НЕВИРІШЕНІ ПИТАННЯ ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ, ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ РАН : Нерешенные вопросы острых заболеваний органов брюшной полости, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран

summary

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на основі аналізу результатів хірургічного лікування 15341 хворих на ГЗОЧП, проведення 35719 різних методів досліджень з 1987 по 2006 роки в хірургічному відділенні 1 МКЛ м. Вінниці (клінічна база кафедри загальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова). Вік хворих коливався від 16 до 76 років.

Дослідження проведені у два етапи.

На першому етапі (1987 – 1999 рр.) ретроспективно проаналізовано 11572 хворих на ГЗОЧП (ГА – 8280, ШКК – 1775, ЗК– 907, ПВ – 610). За методом динамічних рядів та експоненційного згладжування – трендова модель Холта (1988) виявлено 20 факторів ризику ГЗОЧП та їх сукупність, які б впливали на частоту та структуру захворювань.

Для вивчення ускладнень основної невідкладної хірургічної патології органів черевної порожнини проаналізовано 4452 історій хвороб: на ГА – 3733, ШКК – 365, ЗК – 239, ПВ – 115.

Для вивчення ускладнень у післяопераційний період у хворих з невідкладною хірургічною патологією органів черевної порожнини проаналізовано 4092 історій хвороб: на ГА - 3373, ШКК – 365, ЗК – 239, ПВ – 115.

Для пошуку впливу перепадів добової температури повітря, атмосферного тиску, вологості, за матеріалами Вінницької обласної метеостанції, на  виникнення  ГА, ПВ, ЗК застосували графічний аналіз розподілень значень добових перепадів температур за методом Box&Whisker Plot, методи непараметричної статистики Колмогорова - Смірнова, Манна - Уітні, Краскала - Уоліса (обробку та аналіз результатів досліджень проводили на кафедрі соціальної медицини та організації охорони здоров'я Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова за консультативною допомогою проф. О.М. Очередька). Дослідженню підлягали значення добових перепадів температури повітря, атмосферного тиску та вологості за 6 років (1987-1992) – 2154 (контрольна група) та 109 випадків (дослідна група).

На другому етапі (2000 - 2006 рр.) вивчали динаміку ГЗОЧП та її ускладнень у 1933 хворих: на ГА – 1609, ЗК – 197, ПВ – 127 пацієнтів.

Для визначення впливу геомагнітного поля та активності Сонця на виникнення досліджуваних ГЗОЧП ми використали відповідні дані відділу геомагнетизму інституту геофізики ім. С.І. Суботіна НАН України м. Києва (завідувач, доктор геологічних наук Орлюк М.І.) та результати клініко-статистичного аналізу хірургічного лікування 715 пацієнтів на ГЗОЧП за 2004 рік. З них на ГА – 252 (35,24 %), ПВ – 19 (2,66 %), ЗК – 35 (4,9 %), гострим холециститом (ГХ) – 199 (27,83 %), гострим панкреатитом (ГП) – 172 (24,06 %), гострою кишковою непрохідністю (ГКН) – 38 (5,31 %).

Бактеріологічне дослідження вмісту апендикса проведено у 102 хворих, ексудату черевної порожнини – у 82 хворих з різними формами ГА. Забір матеріалу проводили під час операції: ексудат – відразу після розкриття черевної порожнини, слизову оболонку апендикса – з кукси відростка відразу після його ампутації. Для визначення кількості мікроорганізмів використовували загальновизнані методики, для виявлення росту бактероїдів - неоміциновий агар (BBL), облігатно-анаеробної мікрофлори - тіогліколеве середовище з інкубацією в анаеростаті протягом 4-х діб при температурі 37⁰ С. Дослідження проводили у бактеріологічному відділі Вінницької клініко-діагностичної лабораторії обласної лікарні ім. М.І. Пирогова, а їхній аналіз - на кафедрі мікробіології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (завідувач проф. Г. К. Палій), при консультативній допомозі д.мед.н., доцента С.А. Іванової. Загалом проведено 736 бактеріологічних досліджень.

Для імунологічних досліджень забір матеріалу проводили зіскрібанням скальпелем слизового шару стінки кукси відразу після ампутації відростка. Вивчали показники локального імунітету: sIgA, IgG, IgA, IgM, лізоцим методом радіальної імунодифузії за Манчині. Загалом проведено 160 імунологічних досліджень.

Для оцінки функціонального стану ВНС ми використовували стандартний вегетативний тест (СВТ) з визначенням коефіцієнта «К» як показника  співвідношення пара- і симпатичного відділів вегетативної нервової системи шляхом визначення електропровідності репрезентативних акупунктурних зон за допомогою методик Nacatani (1977)  в модифікації проф. В.Г. Макаца  (1997).  Для  цього  використовували 12 пар симетричних акупунктурних зон, з них 6 ручних, у ділянці променево-зап’ястних суглобів і 6 на ногах, у ділянці гомілково-ступневих суглобів. Електропровідність акупунктурних зон визначалася у мкА за допомогою мікроамперметра “Віта-01-М”. При цьому значення коефіцієнт «К» відповідали: значній парасимпатикотонії (К до 0,75), вираженій парасимпатикотонії (К = 0,76 - 0,86), функціональній компенсації парасимпатикотонії (К = 0,87 - 0,94), функціональній рівновазі симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС (К = 0,95 - 1,05), функціональній компенсації симпатикотонії (К = 1,06 - 1,13), вираженій симпатикотонії (К = 1,14 - 1,26), значній симпатикотонії (К = 1,27 і більше).   

СВТ до операції проведено у 144 хворих на ГЗОЧП: ГА – 80, ПВ – 32, ЗК - 32 (1728 досліджень) і в якості порівняння − у 50 здорових людей (600 досліджень) та 32 хворих на гострі гнійно-запальні захворювання (ГГЗЗ) (384 досліджень). Всього проведено 2712 досліджень.

Після операції для корекції стану ВНС ми використовували біофізичні методи: зональна біогальванізація (30-40 хв.), фототерапія післяопераційної рани некогерентним світлом апаратом "Біоптрон" (сертифікат відповідності №961678 серія ДЄ. Держ. комітет України техн.рег.) (6 хв.), віброакустичний вплив на післяопераційну рану апаратом "Вітафон" (свідоцтво про державну реєстрацію № 1626/2003 Держ. департ. МОЗ України від 27. 03.03) (10 хв.н), надвенне інфрачервоне опромінення крові світлодіодним апаратом "Геска" (держ. ліцензія № 42/97-217-0423) (10 хв.), комплекс вищеперерахованих засобів згідно схеми.

Методика зональної біогальванізації застосована у 92 хворих на ГЗОЧП: ГА – 32, ПВ – 29, ЗК – 31 (всього 8832 дослідження СВТ). Досліджували стан ВНС на 1, 3, 5, 7 доби післяопераційного періоду до- та після корекції. Електрод донор (Д+) розташовували на післяопераційну рану поверх пов'язки, а електрод акцептор (АЕ) – позаду на рівні відповідного сегмента хребта.

Вплив фототерапії (400 – 2000 нм) післяопераційної рани некогерентним світлом апаратом "Біоптрон" на стан ВНС після операції вивчали у 32 хворих на ГА на 1, 3, 5, 7 доби до та після корекції (всього 3072 дослідження СВТ). Перше опромінення проводили в операційній під час зашивання операційної рани, наступні – під час перев’язок протягом 6 хв.

Вплив надвенного інфрачервоного опромінення крові апаратом “Геска” на стан ВНС після операції вивчали у 32 хворих на ГА – на 1, 3, 5, 7 доби до та після корекції (всього 3072 дослідження СВТ). Опромінення проводили протягом 10 хв. круговими рухами по шкірі в пахвинних ділянках (при ГА та серединних доступах – у правій, при ЗК – з відповідної сторони).

Вплив віброакустичної терапії післяопераційної рани апаратом "Вітафон" на стан ВНС після операції вивчали у 32 хворих на ГА – 1, 3, 5, 7 доби до та після корекції (всього 3072 дослідження СВТ). Після перев’язки віброфони розташовували безпосередньо на асептичну пов’язку на відстані мінімум 2 см один від одного в одній площині, експозиція 10 хв.

Комплекс біофізичних (апаратні + зональна біогальванізація) методів застосовували  щоденно  згідно  схеми.  У день  операції під час зашивання проводили опромінення операційної рани некогерентним світлом ("Біоптрон"). На першу добу після операції – надвенне інфрачервоне опромінення крові ("Геска") з наступною (через 10 хв.) біогальванізацією післяопераційної рани. На другу добу віброакустичну терапію післяопераційної рани ("Вітафон"). На третю – опромінення післяопераційної рани апаратом "Біоптрон" з наступною (через 10 хв.) зональною біогальванізацією. На четверту добу опромінення апаратом “Геска” з наступним (через 10 хв.) використанням віброакустичного апарата “Вітафон” на післяопераційну рану. На п’яту – опромінення післяопераційної рани апаратом "Біоптрон" з наступною (через 10 хв.) зональною біогальванізацією післяопераційної рани. На шосту добу опромінення апаратом "Геска" з наступним (через 10 хв.) застосуванням  віброакустичного апарата “Вітафон”. На сьому-восьму добу застосування апарата "Біоптрон" з наступною (через 10 хвилин) зональною біогальванізацією. Вплив комплексу біофізичних засобів на стан ВНС вивчали після операції на 1, 3, 5, 7 доби до та після корекції при ГА – у 33 хворих (3168 досліджень), ПВ – у 16 (1536 досліджень), ЗК – у 31 (2976 досліджень СВТ) пацієнта.

В якості контролю провели дослідження стану ВНС у 32 хворих на ГА на 1, 3, 5, 7 доби (1536 досліджень СВТ) зі стандартним, загальноприйнятим лікуванням.

Для порівняння аналогічні дослідження стану ВНС були проведені у 32 хворих (3072 дослідження СВТ) на ГГЗЗ м'яких тканин інших локалізацій, яким застосовували комплекс біофізичних методів для корекції та у  31  хворого (1488 досліджень СВТ) на  ГГЗЗ з традиційним лікуванням без застосування біофізичних методів. Всього проведено 13776 досліджень СВТ.

Вивчення адаптаційних реакцій і Л/С коефіцієнта як одних із показників опірності організму, за лейкограмою методом Гаркаві (1978) з градацією показників на сприятливі реакції (тренування, спокійної активації, підвищеної активації), несприятливі (гострого стресу, хронічного стресу) проводили до операції, а також до трьох та після трьох діб після операції у 165 хворих на ГЗОЧП: на ГА – у 70, ЗК – у 50, ПВ – у 45. Адаптаційні реакції – всього 463 дослідження, Л/С коефіцієнт – всього 463 дослідження, у 32 хворих на ГА з традиційним лікуванням (96 досліджень).

На нашу думку серед безпосередніх причин гнійно-запальних ускладнень з боку післяопераційних лапаратомних ран у хворих на ГЗОЧП можуть бути  вузлики  лігатур,  які  при  традиційних  методах  зашивання розташовані над

апоневрозом, під жировою клітковиною. Внаслідок уповільнених регенеративних властивостей останніх (Бурых Н.П., 1998), значно затримується капсуляція вузликів. Тому удосконалення методів зашивання тканин в зоні операційних ран має важливе значення в профілактиці ускладнень.