МЕДИКО-СОЦІАЛЬНА ЕКСПЕРТИЗА ОБМЕЖЕНЬ ЖИТТЄДІЯЛЬНОСТІ У ПСИХІЧНО ХВОРИХ (ДІАГНОСТИКА, КЛІНІКА, РЕАБІЛІТАЦІЯ)



title:
МЕДИКО-СОЦІАЛЬНА ЕКСПЕРТИЗА ОБМЕЖЕНЬ ЖИТТЄДІЯЛЬНОСТІ У ПСИХІЧНО ХВОРИХ (ДІАГНОСТИКА, КЛІНІКА, РЕАБІЛІТАЦІЯ)
Альтернативное Название: Медико-социальная экспертиза ОГРАНИЧЕНИЙ Жизнедеятельности у психически больных (ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ)
Тип: synopsis
summary:

Аналіз даних літератури з проблеми ОЖ та СН у психічно хворих при проходженні МСЕ та розробці ІПР представлений у першому розділі дисертації, показав необхідність проведення наукових досліджень у цьому напрямку та створення відповідної науково-методичної бази. За результатами дослідження було висунуто наступні дослідницькі гіпотези: 1. Медико-соціальні наслідки психічних розладів призводять до виникнення ОЖ хворих, а їх взаємозв’язок – до СН пацієнтів; 2. Відсутність методичного забезпечення визначення ОЖ на етапі МСЕ та у ЛПЗ унеможливлює розробку адекватної потребам пацієнта ІПР. Виходячи із вищезазначених гіпотез сформульована мета й завдання дослідження, а також розроблений його дизайн (матеріал, структура й обсяг вибірки, принципи формування груп хворих, процедура та методи дослідження й аналізу отриманих даних), які наведені у другому розділі.


Дослідження здійснене упродовж 2003–2008 рр. у декілька етапів, хід яких послідовно відображено у третьому, четвертому та п’ятому розділах дисертаційної роботи.


Першим етапом стало вивчення думок експертів МСЕК стосовно таких понять як ОЖ, СН, соціальне функціонування (СФ). Метою цієї частини дослідження було виявлення ставлення експертів до вищезгаданих медико-соціальних та експертних категорій, оцінювання частоти їх використання при проведені МСЕ та урахування при формуванні й контролі проведення ІПР. У опитуванні взяв участь 51 експерт. Із них: голови МСЕК – 23 (45,1 ± 4,9 %), експерти 28 (54,9 ±
± 4,9 %) осіб. Спеціалізовану підготовку з МСЕ мали 40 (78,4 ± 4,11 %), не мали – 11 (21,5 ± 4,11 %) експертів.


Другим етапом дослідження став аналіз МСЕС. Дослідження показників інвалідності, реабілітації та відновлювального лікування проводилось за сприянням Управління медико-соціальної експертизи МОЗ України та МСЕК № 2 м. Києва. Проаналізовано діяльність МСЕК за 2002–2004 рр., з метою вивчення порядку формування рішення МСЕК щодо відповідності міжнародним підходам, а саме врахування медичного, соціального та професійного критеріїв ОЖ, встановлення групи інвалідності, розробки ІПР. Із загальної вибірки були виключені МСЕС пацієнтів з діагнозом розумова відсталість (F70–F79). З метою оцінювання формування СН й ОЖ при психічних розладах проаналізовано 300 МСЕС за період 1995–2005 рр., за допомогою спеціальної карти дослідження. Результати аналізу основних показників інвалідності, структури психічних розладів та складу хворих, які оглянуті у 2002–2004 рр. у МСЕК порівнювалися з загальними даними по Україні та м. Києву. Доведено, що вибірка уможливлює вивчення проблеми, а результати дослідження слід вважати такими, що репрезентативно відображають генеральну сукупність.


Третім етапом стало клініко-психопатологічне та медико-експертне дослідження пацієнтів, які знаходились у Київської міської клінічної психіатричної лікарні (КМКПЛ № 1) з метою лікування або обстеження з подальшим направленням на МСЕ для встановлення, переогляду або подовження групи інвалідності. Хворі відбиралися за принципом випадкового вибору, коли всі одиниці генеральної сукупності мали рівну можливість потрапити до вибірки. Для вирішення задачі типологізації психічних розладів було обстежено 538 пацієнтів у період проходження стаціонарного лікування і реабілітації. До складу вибірки включалися усі пацієнти в міру їхнього надходження у відділення КМКПЛ № 1 з діагностичною і лікувальною метою. Загальна характеристика досліджених пацієнтів викладена у другому розділі дисертації. Обстежено 327 пацієнтів (досліджувана група) та 211 пацієнтів (група порівняння). У досліджуваній групі реабілітаційні заходи розроблялись відповідно законодавчого та інструктивно-методичного забезпечення з оцінюванням соціального, медичного та професійного критеріїв ОЖ та проводились на підставі власних розробок згідно міжнародних підходів. У групі порівняння реабілітаційні заходи проводилися відповідно законодавчих та інструктивно-методичних актів регулюючих розробку та проведення ІПР в Україні.


Узагальнення сучасної практики визначення ОЖ пацієнтів у психіатричних закладах наведено у третьому розділі.


Проаналізовано диференціацію складників ОЖ лікарями МСЕК та формулювання експертного рішення. У контексті оцінки здоров’я порушення як втрату або аномалію психологічної, фізіологічної, анатомічної структури чи функції розглядають – 14 (27,4 ± 4,4 %) експертів, наявністю аномалії психологічної, фізіологічної, анатомічної структури чи функції – 8 (15,7 ± 3,6 %), розлад психологічної, фізіологічної, анатомічної структури чи функції – 36 (70,6 ± 4,5 %), дефектом психологічної, фізіологічної, анатомічної структури чи функції 12 (23,5 ±
±
4,2 %) експертів. Отже, експерти, здебільш звужують поняття “порушення” та припускаються помилок уже на перших етапах експертизи. В цілому порушення встановлюється 34 (66,7 ± 4,7 %), ОЖ – 37 (72,6 ± 4,5 %), СН – 35 (68,6 ± 4,6 %), рівень СФ 16 (31,4 ± 4,6 %) експертами. При формуванні експертного порушення на органному (функціональному) рівні виявляють – 38 (74,5 ± 4,3 %), індивідуальному – 35 (68,6 ± 4,6 %), соціальному – 30 (58,8 ± 4,9 %) експертів. Тобто, у практиці аналіз “глибини” рівня порушення експертами є недостатнім (р<0,01).


Поєднувальною ланкою між порушенням і СН є категорія ОЖ. Розподіл визначення ОЖ при формуванні висновку виглядав наступним чином: ОЖ, які виникають внаслідок проблем у самообслуговуванні 45 (88,2 ± 3,2 %), пересуванні 36 (70,5 ± 4,5 %), орієнтації 40 (78,4 ± 4,1 %), контролі над поведінкою 42 (82,3 ±
± 3,8 %), трудовій діяльності (навчанні) 49 (96,1 ± 1,9 %), спілкуванні 38 (74,5 ±
± 4,3 %). Більшість експертів розглядають у МСЕ категорії, які характеризують ОЖ, проте категоріям пересування, спілкування та орієнтації приділяється менша увага, незважаючи не те, що ці категорії є базовими при формуванні рішення щодо можливості вести незалежній спосіб життя (р<0,01).


Під СН розуміють недолік, який витікає з порушення та ОЖ, призводить до часткової/повної втрати людиною здатності виконувати звичайну для неї роль у житті (залежно від віку, статі, тощо). Встановлено, що при МСЕ розцінюються ті ОЖ які призводять до СН у сфері професійної діяльності – 20,3 % та зайняття звичайною діяльністю – 17,7 %. Усі категорії, за якими повинна визначатися СН, оцінюють лише 24,7 % експертів (р<0,01).


В цілому при формуванні висновку враховуються: клініко-експертний діагноз 40 (78,4 ± 4,1 %); ОЖ та група інвалідності у 48 (94,1 ± 2,3 %). Доведено, що часткове ігнорування таких складових як: СФ – 42 (82,3 ± 3,8 %), зв’язок з причиною інвалідності – 43 (84,3 ± 3,6 %), ступінь втрати професійної працездатності – 43 (84,3 ± 3,6 %) призводить до експертних помилок (р<0,01) при розробці ІПР, а сама програма реабілітації розробляється лише 39 (76,4 ± 4,2 %) експертами. Доведено, що неповнота рішення обмежує можливість обґрунтування спеціального і медичного догляду та необхідності побутового обслуговування (р<0,01), що здійснюється лише в 74,5 ± 4,3 % експертиз (р<0,01).


За результатами аналізу медичних, соціальних та професійних критеріїв ОЖ при формуванні висновку виявлено, що 78,4 % експертів їх повністю відображають, а 21,6 % – частково. Визначають провідний синдром – 86,2 %, ускладнення – 84,3 %, ефективність лікування – 74,5 % експертів. У 51,0 % випадків психологічна установка не розглядається експертами як обов’язкова складова рішення. Соціальні критерії вказує 35,2 % експертів (р<0,01), професійні – 47,0 % (р<0,01). При цьому аналіз усіх соціальних критеріїв не проводиться (р<0,01). Так, незважаючи на те, що ці показники характеризують життя пацієнта транспортні комунікації враховують 7,8 %, комунальну інфраструктуру та джерела прибутку – 41,2 % та 60,8 % експертів відповідно.


Виявлено, що 45 (83,3 ± 3,7 %) експертів поряд із клінічним діагнозом оцінюють здатність пацієнта вести незалежний спосіб життя. Водночас відображати лише клінічний діагноз вважають за доцільне 6 (11,1 ± 3,1 %) експертів (свій варіант відповіді навели – 3 (5,5 ± 2,2 %) опитаних). Крім того, 42 (82,3 ± 3,8 %) експертів вказали на необхідне при визначені здатності пацієнта до незалежного способу життя крім особистого досвіду спиратися на відповідну методику. Виключно на власний досвід спираються – 6 11,7 ± 3,2 %, іншій варіант вирішення навели – 3 (5,8 ± 2,3 %) експертів. Поряд з тим встановлено, що здатність пацієнта вести незалежний спосіб життя взагалі не береться до уваги 9 (17,6 ± 3,8 %) експертами, інколи – 11 (21,5 ± 4,1 %), часто – 19 (37,2 ± 4,8 %), завжди –
12 (23,5
± 4,2 %) експертами (р<0,01).


У дослідженні вивчено ставлення експертів до гарантії щодо достовірності висновку МСЕ. Так, досвід та кваліфікація експерта в якості гарантії достовірності висновку визнавалися 6 (11,7 ± 3,2 %), обсяг і кількість проведених медичних досліджень – 6 (11,8 ± 3,2 %), розширення складу комісії 4 (7,8 ± 2,7 %), повторний огляд 35 (68,7 ± 4,6 %) експертами (р<0,01). Отже, більшість експертів віддає перевагу повторному огляду у МСЕК як гарантії достовірності експертного висновку. Проте, як свідчить аналіз МСЕС, повторний огляд пацієнта за умови незмінного складу МСЕК без залучення соціального працівника, юриста та реабілітолога призводить до формування експертного “кліше”, коли нюанси соціально-побутового та професійного функціонування хворого вилучаються з поля зору експертів. Чинник “шаблонності” має місце при проведенні повторних експертиз у хворих з хронічним перебігом захворювання.


В якості критеріїв тривалості інвалідності експерти визначають тяжкість: психічного стану 1 (1,5 ± 1,2 %); психічного стану при наявності дефекту
(69,6
± 2,9 %); психічного стану та соціальні аспекти 7 (10,9 ± 3,1 %); ступеня обмеження працездатності 4 (6,2 ± 2,4 %); психічного стану, ступеня обмеження працездатності та соціальні аспекти 44 (68,7 ± 4,6 %), інше 2 (3,1 ± 1,7 %). Отже, більшість експертів в якості критерію тривалості інвалідності вбачають сукупність тяжкості психічного стану та соціальних аспектів і ступінь обмеження працездатності. Такий підхід до визначення тривалості інвалідності відповідає міжнародним нормам та безумовно є найбільш соціально спрямованим. В свою чергу 31,3 % експертів не враховують усі показники тривалості інвалідності при проведенні МСЕ (р<0,01).


За результатами аналізу практики обґрунтування та формулювання медико-соціального експертного рішення (висновку) у МСЕС виявлено, що метою проходження МСЕ у 42 (13,9 ± 3,5 %) випадків є оцінювання наявності ознак інвалідності (первинне прийняття МСЕК рішення про встановлення групи інвалідності), у 258 (84,4 ± 3,6 %) – повторний переогляд, 2,0 (0,7 ± 0,8 %) – закінчення терміну інвалідності, 3,0 (1,0 ± 1,0 %) – терміновий переогляд.


За структурою психічні розлади (у МСЕС) розподілилися наступним чином: органічні, у тому числі симптоматичні, F00–09: деменція, (усі форми
F00–F03) – 40 (13,3 ± 3,4 %); інші психози органічного походження F04–09 –
68 (22,7 ± 4,2 %), шизофренія, шизотипові та маячні розлади F20–29 – 148
(49,3 ± 5,0 %), епілепсія G40–41 – 44 (14,7 ± 3,5 %).


За даними МСЕС при описі психічного стану експертами у структурі психопатологічних синдромів серед позитивних синдромів переважно діагностувалися формальні розлади мислення – 35,1 %, маячні думки – 21,5 % та галюціна­торний синдром – 11,8 % (р<0,05). Аналіз ступеня вираженості свідчить, що структура позитивних синдромів представлена помірним ступенем і лише формальні розлади мислення – 76,2 % діагностувалися у вираженому ступені (р<0,05). Отже в умовах МСЕ диференціація за ступенем вираженості синдромів, які характеризує клінічну картину розладу, ускладнена, а діагностика класичних “пролікованих” синдромів не викликає особливих труднощів. В структурі негативних синдромів переважала діагностика деменції, амнезії та апатії (р<0,05).
В основному діагностуються негативні синдроми у вираженому ступені, а в деяких випадках (амнезія – 56,5 %, та парамнезія – 63,2 %) – у помірному (р<0,05). Таким чином, аналіз негативних синдромів в умовах МСЕ, так само як і у випадку з позитивними синдромами, ускладнений, а класичні негативні син­дроми при наявності психічного дефекту, не викликають труднощів.


У структурі загальних психопатологічних синдромів переважають депресії та невротичні розлади (р<0,05). В цілому загальні психопатологічні синдроми представлені тривогою – 21,7 %, депресією – 27,9 % та неврастенічними реакціями – 31,2 % (р<0,05). При цьому діагностуються помірний та легкій ступень вираженості. Така ситуація пояснюється тим, що з переліченими синдромами у помірному та легкому ступені враженості пацієнти можуть тривалий час не звертатися до лікаря.


За даними МСЕС у більшості інвалідів встановлено відсутність: самооцінки – 74,7 % (р<0,01), критики – 89,3 % (р<0,01) та суїцідальних тенденцій 75,7 %. Проте, вивчення даних параметрів проводиться без допомоги спеціальної методики, а лише за суб’єктивним досвідом експерта та медичною документацією стаціонарного обстеження. Проте, за час що минає після психологічного дослідження у ЛПЗ, психологічний стан змінюється що не враховується при МСЕ та розробці реабілітаційних заходів (р<0,01).


За результатами аналізу надання рекомендацій із медичної реабілітації встановлено, що вони призначалися: у вигляді лікування в психоневрологічному диспансері та ЛПЗ у 23 (7,7 ± 2,7 %), як нагляд в психоневрологічному диспансері – 24 (8,0 ± 2,7 %), як нагляд психіатра – 164 (54,7 ± 5,0 %), як підтримувальна терапія – 9 (3,0 ± 1,7 %) експертиз. Відсутність рекомендацій з медичної реабілітації виявлена у 80 (26,7 ± 4,4 %) експертиз, у 3,0 % інвалідів призначена підтримувальна терапія, що в сучасній психіатричній реабілітації не розглядається як реабілітаційний захід. Доведено, що формування частини МСЕС стосовно рекомендацій з медичної реабілітації не відповідає міжнародним підходам. Дана частина МСЕС обмежується рекомендацією щодо місця, де повинна проводиться реабілітація, або фахівцем, яким вона має здійснюватися. Отже, по-суті експертна частина справи щодо рекомендацій з медичної реабілітації для психіатра та реабілітолога не містить необхідної інформації. Не вказується як захворювання може викликати ОЖ та не визначається що має стати „мішенню” реабілітації, тобто на якій проблемі мають особливо зосереджуватися психолог, психотерапевт.


Структура рекомендацій з соціально-трудової реабілітації у МСЕС виглядала наступним чином: виражене зниження об’єму життєдіяльності, надомна праця / лікувально-трудові майстерні – 12 (4,0 ± 2,0 %), “може знаходитися в будинку-інтернаті” / рекомендації відсутні – у 7 (2,3 ± 1,5 %), непридатний до праці – 35 (11,7 ± 3,2 %), непридатний до регулярної праці – 10 (3,3 ± 1,8 %), надомна праця / праця у лікувально-трудових майстернях – 179 (59,7 ± 4,9 %), непридатний до праці, виражене зниження об’єму життєдіяльності –
9 (3,0 ± 1,7 %), потребує постійного стороннього догляду і нагляду –
30 (10,0 ± 3,0 %), протипоказана праця на висоті, біля вогню, водоймищ, рухомих механізмів, з електроприладами високої напруги 18 (6,0 ± 2,4 %).


Отже, рекомендації з соціально-трудової реабілітації по суті не являють собою висновок про умови і характер праці та формуються всупереч підходам, прийнятим у світовій практиці. Так, у 4,0 % інвалідів встановлено виражене зниження об’єму життєдіяльності. Проте, не вказано до чого у категорії трудової діяльності експерт зафіксував таку здатність – виконання трудових обов’язків, об’єм або термін виконання праці, кваліфікації, тощо. Крім того, не вказано, що обумовлює зниження” (клініко-психопатологічна симптоматика, втрата трудових навиків, психопатологічний дефект особистості чи інше). В цілому рекомендації є загальними і здебільшого стосуються лише здатності до праці, потреб у сторонньому догляді та нагляді, протипоказань до праці. Хоча дані рекомендації відповідають інструктивно-методичної базі, якою регламентується діяльність МСЕК, проте вони не несуть для пацієнта користі, не забезпечують реального відновлення втрачених трудових здібностей.


За результатом аналізу встановлення групи інвалідності та її впливу на динаміку СН психічно хворих визначено, що показники “результат переогляду інвалідів на психічні та поведінкові розлади” і “дійсний показник інвалідності” з розрахунку на усе доросле населення працездатного віку, істотно не різняться по усім МСЕК. Така ситуація цілком закономірна та є наслідком того, що усі МСЕК України працюють у одному інструктивному полі. З одного боку, це позитивний факт який свідчить про високий рівень організації та контролю виконання Управлінням МСЕ МОЗ України своїх рішень та вказівок, з іншого це вказує на системність помилок у роботі МСЕК.


Про загальний характер системних недоліків свідчать і показники відновлюваного лікування. Так, інвалідам, які були направлені на відновлюване лікування та повторно оглянуті у МСЕК, здебільшого призначалася така ж або більш тяжка група інвалідності (р<0,01). Це стало наслідком: а) відсутності ретельного вивчення потреб інвалідів при розробці, впроваджені та контролі реабілітаційних заходів; б) відсутності комплексної системи аналізу потреб інвалідів, яка б ґрунтувалася на визначені ОЖ та СН і була єдиною для ЛПЗ і МСЕК; в) відсутності роз’яснень інструктивно-методичного забезпечення, яке б запобігало вільному трактуванню понять “часткова” та “повна” реабілітація, а також основних категорій життєдіяльності.


За результатами обстежень пацієнтів досліджуваної групи, виявлено, що термін перебування на інвалідності до дев’яті років спостерігався у 57,2 %, а відсутність динаміки інвалідності – у 54,2 %. У групі порівняння відповідно у 56,8 % та 59,4 % пацієнтів. В свою чергу у 29,5 % пацієнтів досліджуваної групи термін інвалідності склав 10–19 років, а підвищення групи інвалідності відмічено у 28,1 % пацієнтів. У групі порівняння відповідно у 28,7 % та 22,8 % пацієнтів.
В цілому розподіл пацієнтів за терміном перебування та динамікою інвалідності свідчить про загальний характер системних недоліків не лише у МСЕ, а й загалом у психіатричній галузі. Це підтверджується тим, що інвалідам, направленим на відновлюване лікування, здебільшого призначалася аналогічна або більш тяжка група інвалідності (р<0,01). Це є наслідком відсутності ретельного аналізу потреб інвалідів при розробці та контролі реабілітаційних заходів.


За результатами аналізу встановлення групи інвалідності доведено, що група інвалідності терміном на два роки призначалася 19 (2,7 ± 1,6 %) інвалідам, терміном один рік – 8 (6,3 ± 2,4 %), безстроково – 273 (91,0 ± 2,9 %) інвалідам. Даний показник аналізувався у тісному зв’язку з показником втрати професійної працездатності. Встановлення другої групи інвалідності безстроково відповідає інструкції щодо встановлення групи інвалідності. Проте для частини інвалідів даний крок є соціально дезадаптуючим. Так, інваліди другої групи у 70,5 % випадків втрачали професійну працездатність від 66 до 85 відсотків. Інвалідів другої групи умовно можна виділити в окрему категорію, яка більш, ніж інваліди першої та третьої груп потребує якісних реабілітаційних заходах. Адже, на відміну від інвалідів третьої групи, у яких в основному збережені усі навички, що надають змогу вести незалежний спосіб життя, інваліди другої групи їх частково втрачають. Саме цьому, в деяких випадках встановлення другої групи інвалідності призводить до повної втрати соціальних та трудових навичок, ведення рентного способу життя та дезадаптації.


За аналізом МСЕС в цілому ефективність реабілітації оцінена як низька (р<0,01). Переважно за загальну ефективність реабілітації приймається стабілізація процесу (р<0,01) та подовження ремісії (р<0,01) що є лише медичним аспектом реабілітації.


Проаналізовано практику обґрунтування експертного діагнозу, виявлено найбільш поширені варіанти формування висновку згідно нормативно-інструктивної бази. Виділені наступні основні варіанти обґрунтування експертного рішення:


1.  Тяжкість та прогредієнтність перебігу психічного захворювання, наявність дефекту особистості, асоціальна поведінка. Значне зниження об’єму життєдіяльності (інструкція МОЗ України від № 16.01/20 від 28.12.1991 р.;


2.  Часті декомпенсації стану психічного здоров’я, наявність помірно виражених функціональних порушень психіки, зниження об’єму життєдіяльності (інструкція МОЗ України № 183 від 07.04.2004 р.) при 3 групі інвалідності;


3.  Наявність виражених функціональних порушень психіки на тлі психопатоподібного дефекту, зниження об’єму життєдіяльності, соціальна дезадаптація (інструкція МОЗ України № 183 від 07.04.2004 р.) при 2 групі інвалідності;


4.  Наявність глибокого слабоумства, втрата навичок самообслуговування, зниження об’єму життєдіяльності, соціальна дезадаптація (інструкція МОЗ України № 183 від 07.04.04 р.) при 1 групі інвалідності.


У цілому формування експертного рішення за формою наближається до міжнародних підходів, де у діагнозі відображаються ОЖ та СН. Проте, інструкція про встановлення груп інвалідності МОЗ України № 183 від 07.04.2004 р. хоча і включає пояснення (параметри оцінки) щодо даних категорій, не містить розробленого алгоритму аналізу чинників, які призводять до ОЖ та СН. Оцінка вагомості чинника та ступеня йогу впливу на формування СН є прерогативою суб’єктивного досвіду експерта (р<0,01). Тому у більшості експертних рішень за допомогою опитування та медичної документації лише формально фіксується зниження або втрата об’єму життєдіяльності (р<0,01).


У досліджуваній групі на підставі міжнародних принципів визначення ОЖ виявлені чинники, які призводять до дисфункції ролей у суспільстві та обмежують життєдіяльність. Проведено корекцію ІПР у 138 пацієнтів досліджуваної групи у віці до 29 років. Відновлено соціальні навички та здатність виконувати соціальні ролі на рівні, якій передував хворобі у 105 пацієнтів (76,9 %) (р<0,05). Водночас, у групі порівняння у віці до 29 р. зі 100 пацієнтів здатність виконувати соціальні ролі у суспільстві відновлено лише у 34 (34 %).


В обох групах переважали пацієнти з інвалідністю групи інвалідності
(45,3 ± 4,9 % та 47,9 ± 5,0 %) й хворі без інвалідності (відповідно – 35,8 ± 4,7 % та 27,4 ± 4,4 %
(р<0,05)). Після проведення реабілітаційних заходів в обох групах проаналізовано ОЖ за медичним, соціальним та професійним критеріями. За структурою інвалідності пацієнти досліджуваної групи після реабілітації розподілилися наступним чином: без інвалідності – 140 (42,8 ± 4,9 %), критеріям третьої групи відповідали – 76 (23,2 ± 4,2 %), другої – 93 (28,4 ± 4,5 %), першої – 18 (5,0 ± 2,3 %). У групі порівняння структура інвалідності не змінилася. Отже, визначення медичних, соціальних та професійних складових ОЖ та врахування їх при розробці та реалізації ІПР надає можливість істотно змінити показник інвалідності серед психічно хворих у бік менш тяжких груп інвалідності, а в окремих випадках й повністю відновити соціальний статус пацієнта.


Оцінювання медико-соціальних критеріїв обмеження життєдіяльності у психічно хворих наведено у четвертому розділі.


Досліджено медичні критерії обмеження життєдіяльності, які призводять до СН хворих. Структура позитивних синдромів показує, що загалом у хворих обох груп переважали депресивний синдром, розгубленість, депресивно-параноїдний синдром у помірному ступені вираженості (р<0,01). Така ситуація склалася внаслідок того що, легкий ступінь вираженості синдромів не завжди призводить до ОЖ і не спонукає пацієнтів звернутися за медичною допомогою (р<0,05).
В свою чергу, помірний ступень враженості синдромів призводив до ОЖ, що заважало пацієнту виконувати соціальні ролі у суспільстві та призводило до СН (р<0,05). Синдроми у значному та дуже значному ступені вираженості діагностувалися рідше, оскільки пацієнти знаходилися під впливом психофармакотерапії (р<0,05).


Серед негативних синдромів переважала зміни особистості астенічного типу, зниження енергетичного потенціалу та регрес особистості (р<0,01) у значному ступені вираженості. Реактивну лабільність у різному ступені вираженості у вигляді психічного дискомфорту (“сумнів”, “нетерпіння” тощо) діагностовано у первинних пацієнтів, в яких психопатологічна симптоматика не загострювалася. Зміни особистості психопатоподібного типу діагностувалося у вигляді астенічних та істеричних рис (що свідчило про доброякісний процес) у вигляді брутальних дій та паранойяльності (що вказувало на поглиблення вираженості). В свою чергу, у хворих з тривалим строком психічного розладу визначено глибокий ступінь дефіцітарних розладів. Встановлено, що астенізація особистості впливала на діяльність та спосіб життя, перешкоджаючи пристосуванню у суспільстві (р<0,05). Зниження енергетичного потенціалу проявлялося стійкою втратою працездатності та продуктивності праці, зокрема неможливістю набувати нові знання та творчо виконувати роботу (р<0,01).


Зниження рівня особистості у вигляді бездіяльності та розгальмованості проявлялися неможливістю виконувати усі соціальні ролі (р<0,01).


У складі показників медичного критерію, які обмежують життєдіяльність пацієнтів, вивчено рівень критики та самооцінки. У пацієнтів досліджуваної групи зниження критики встановлено у – 48,6 %, у групі порівняння та за даними МСЕС у більшості пацієнтів відсутність критики фіксувалася у 69,2 % та 89,4 % (р<0,01). Доведено, що гипердіагностика станів, коли критика вважається відсутньою заважає пацієнтам отримувати відповідний обсяг реабілітаційних заходів.
У досліджуваній групі низький рівень самооцінки виявлено у 45,6 %, у групі порівняння – 67,8 %, за даними МСЕС – 86,0 % пацієнтів (р<0,01). Встановлення “зниженої” самооцінки та розробка відповідної ІПР призводить до втрати пацієнтами фактичної уяви про свої можливості. Так звані “пасивні” реабілітаційні заходи, спрямовані лише на пристосування пацієнта, руйнують збережений потенціал особистості (р<0,01), формують установчу поведінку (р<0,01) та призводять до соціальної дезадаптації (р<0,01).


Результати дослідження медичних показників, які призводять до ОЖ, дали можливість стверджувати, що нині як в умовах МСЕ, так і в психіатричному стаціонарі диференційна діагностика клініко-психопатологічної симптоматики, рівня критики та самооцінки за ступенем вираженості є недостатньою, а іноді зовсім не проводиться. Необхідність діагностики ступеня вираженості медичних показників обумовлюється тим, що на їх підставі визначається ОЖ на момент обстеження, а також прогнозується їх виникнення за умов прогредієнтності захворювання. Причиною не диференціювання показників за ступенем вираженості в умовах стаціонарного лікування є розгляд їх лише як таких, які відображають клінічну картину психічного розладу, а їх реабілітаційна навантаженість ігнорується.


Досліджено соціальні критерії обмеження життєдіяльності та їх вплив на функціонування пацієнтів у суспільстві. Основну частину обстежених пацієнтів склали хворі з середньою, незакінченою вищою та вищою освітою.
У досліджуваній групі до розвитку психічного розладу освіту отримали 252 пацієнта (84,0 ± 3,6 %), після розвитку – 48 (16,0 ±3,6 %), у групі порівняння відповідно 145 (72,5 ± 4,4 %) та 55 (27,5 ± 4,4 %) пацієнтів. Взаємовідносини у родині пацієнтів переважно є незадовільними або задовільні. За результатами контролю ефективності ІПР у досліджуваній групі визначено зниження рівня дисфункції до мінімального щодо виконання сімейної ролі, зокрема – участі у сімейних справах упродовж попереднього місяця (р<0,01). Виконання сімейної ролі при оцінюванні соціального статусу є основним показником, оскільки участь у сімейному житті пов’язано з емоційною підтримкою пацієнта, що допомагає йому адаптуватися до соціальних вимог та стримує розвиток дезадаптації. Виявлено мінімальний рівень дисфункції (РД) виконання батьківської ролі (зацікавленість по відношенню до дитини, турбота та піклування про дитину протягом останнього місяця) (р<0,01). Встановлено високу емоційну значущість даного показника, якій стає стримуючим чинником у розвитку соціальної дезадаптації, а іноді є єдиним вагомим фактором, який емоційно підтримує пацієнтів.


Визначено дисфункцію на рівні мінімальної щодо виконання ролі у подруж­ньому житті (емоційне відношення до дружини / чоловіка) протягом останнього місяця (р<0,01). За результатами аналізу взаємовідносин пацієнтів у родині з’ясовано, що за суб’єктивною думкою пацієнтів та родичів оцінка відносин у родині істотно не різнилась. Близькі родичі в цілому відносились до пацієнтів із розумінням їх хворобливого стану та у спілкуванні і поведінці не загострювали уваги на його психічному розладі, вважаючи, що це буде запобігати внутрішньо сімейним конфліктам. У той же час, така позиція родичів сприймалася пацієнтами як “холодність” чи “нечутливість” до їх стану, що призводило до характеристики відносин у родині як незадовільних (р<0,01).


У пацієнтів групи порівняння соціальні ролі мали очевидний або серйозний рівень дисфункції (р<0,01). Встановлено, що на реабілітаційному етапі пацієнти не завжди могли сприйняти чи навчитися комунікативним навичкам та навичкам незалежного існування, які передбачала ІПР. Аналізуючи помилки, які призвели до низької ефективності ІПР у групі порівняння, визначено, що вона не базувалася на обов’язковому аналізі рівня освіти, залишкових знань (у широкому сенсі) та комунікативних здібностей. Також не проводилася оцінка можливості сприйняття та використання пацієнтом у житті тих навичок, набуття яких передбачено ІПР (р<0,01).


Джерелами існування пацієнтів, що обстежувалися в умовах ЛПЗ, були наступні: оплату за працю отримували 60 (20,0 ± 4,0 %), пенсію за віком
12 (4,0 ± 1,9 %), пенсію за інвалідністю та (або) знаходились на утримані родичів чи інших осіб – 210 (70,0 ± 4,5 %), інші джерела існування мали 18 (6,0± 2,3 %) пацієнтів. За даними МСЕС основним джерелом існування є пенсія за інвалідністю – 300 (100 %). Така ситуація свідчила про установчу поведінку хворих щодо отримання соціальної допомоги. За міжнародними підходами надання соціальної допомоги психічно хворим (встановлення групи інвалідності МСЕК) є безумовно державним захистом пацієнтів, проте, при відсутності механізму оцінювання можливостей пацієнта щодо працевлаштування та отримання допомоги, призводить до формування рентної установки та трудової дезадаптації.


За результатами аналізу правопорушень встановлено, що у досліджуваній (50,8 %) та порівняної (44,3 %) групах пацієнти скоювали правопорушення проти суспільного порядку та проти державного чи особистого майна. З’ясовано, що пацієнти, які скоїли правопорушення, здебільшого знаходились у стадії загострення психічного розладу. За результатами контролю ефективності ІПР у пацієнтів обох групах, які скоїли правопорушення, виявлені завищені показники рівня дисфункції по усіх соціальних ролях (р<0,01). У зв’язку з цим вважаємо за необхідне щоб інформація щодо скоєння правопорушення, наявності судимості, фактів примусового лікування окремо диференційовано враховувалася задля поліпшення розробки окремих етапів ІПР.


В обох групах діагностовано контекстуальні чинники, які у різному ступені обмежували життєдіяльність пацієнтів та призводили до виникнення СН. Основними контекстуальними чинниками визначено проблеми пов’язані з: соціальним оточенням (χ2 = 20,9 р < 0,01) та первинною підтримкою оточуючих (χ2 = 22,7
р < 0,01), трудовою діяльністю (найчастіше у вигляді трудової дезадаптації
2 = 9,8 р < 0,05)), безробіттям (χ2 = 7,9 р < 0,05), сімейними хворобами (χ2 = 16,5 р < 0,05), інвалідністю (χ2 = 17,4 р < 0,05). Вказані контекстуальні чинники впливали на зниження трудової активності (р<0,01), призводили до погіршення взаємовідносин з членами родини (р<0,01), підвищували частоту суспільно небезпечних дій (р<0,01).


Досліджено професійні критерії обмеження життєдіяльності та їх роль у виникненні трудової дезадаптації. Встановлено, що трудова дезадаптація є одним з провідних чинників, яки призводить до СН (р<0,05). ОЖ внаслідок втрати здатності у повному обсязі виконувати трудові обов’язки розвивається поступово (р<0,05). У досліджуваній групі після проведення ІПР 10,7 % пацієнтів відновили здатність працювати без зміни професії або змінивши її на рівнозначну. У групі порівняння даний показник склав лише 3,8 %, що свідчить про низьку ефективність та незадовільну якість ІПР. Причини цього полягають у: по-перше – відсутності у складі МСЕК при розробці ІПР фахівця, який зміг би оцінити збереженість чи втрату професійних навичок пацієнта; по-друге – відсутності у ЛПЗ можливості залучати фахівців з тієї чи іншої спеціальності у ІПР; по-третє, спрямованості ІПР виключно на поліпшення медичних показників.


Вивчався показник кваліфікації праці пацієнтів у виробничій сфері. Даному показнику приділялася увага з тієї причини, що більшість пацієнтів легше адаптуються у виробничій сфері, ніж у сфері послуг. Після проведення ІПР змогли адаптуватися до рівня висококваліфікованої праці 9,5 % пацієнтів досліджуваної групи та 3,8 % групи порівняння. До кваліфікованого рівня праці – 24,2 % та 17,1 % відповідно. В свою чергу лише 8,0 % пацієнтів досліджуваної групи та 3,0 % пацієнтів групи порівняння відновили здатність цілком виконувати трудові функції та певний обсяг роботи. З усіх пацієнтів досліджуваної групи 68,2 % не могли працювати, з них не виконували певний обсяг роботи – 65,0 %. У групі порівняння даний розподіл становить відповідно 72,5 % та 76,5 % пацієнтів.
В цілому трудова діяльність у досліджуваній групі відповідала очевидному / серйоз­ному рівню дисфункції (р<0,05), а в групі порівняння – серйозному / максимальному (р<0,05). Зниження рівня кваліфікації праці у пацієнтів на психічні розлади здебільшого було закономірним процесом, оскільки, з одного боку, спостерігався вплив дефіцітарной симптоматики, а з іншого – втрата професійних навичок, що сукупно призводило до неспроможності виконувати певний обсяг роботи.


 


На підставі результатів дослідження, викладених у третьому та четвертому розділах дисертації, науково обґрунтована та розроблена диференційована система визначення ОЖ та СН у психіатричній практиці, яка наведена у п’ятому розділі.

 


Обновить код

Заказать выполнение авторской работы:

The fields admited a red star are required.:


Заказчик:


SEARCH READY THESIS OR ARTICLE


Доставка любой диссертации из России и Украины