ПЕРЕБІГ, ФАКТОРИ ПРОГРЕСУВАННЯ ТА ЛІКУВАННЯ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ У ДІТЕЙ



title:
ПЕРЕБІГ, ФАКТОРИ ПРОГРЕСУВАННЯ ТА ЛІКУВАННЯ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ У ДІТЕЙ
Альтернативное Название: ТЕЧЕНИЕ, ФАКТОРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-инфекции у детей
Тип: synopsis
summary:

Матеріали та методи дослідження. Проведено спостереження та обстеження 332 дітей: у досліджувану когорту включено 207 дітей з підтвердженим діагнозом ВІЛ-інфекції, інфікованих перинатальним шляхом, які знаходилися під спостереженням в Одеському та Миколаївському обласних Центрах з профілактики та боротьби зі СНІДом протягом 1996–2004 рр; до контрольної групи (КГ) увійшли 125 дітей віком від 12 до 15 міс, народжених не інфікованими ВІЛ жінками. Залежно від перебігу захворювання діти з ВІЛ-інфекцією у досліджуваній когорті розподілені на дві групи – групу 1 (хворі зі швидким темпом прогресування захворювання) і групу 2 (хворі з повільним і відносно повільним темпом прогресування захворювання). Анамнестичні та загальноклінічні дані, показники нервово-психічного розвитку аналізувалися у досліджуваній когорті і у КГ за методом випадок-контроль. Специфічні імунологічні та вірусологічні дослідження проводилися у групах порівняння.


Оцінку ефективності та безпечності специфічної профілактики опортуністичних інфекцій за допомогою TMP/SMX ретроспективно оцінювали у хворих досліджуваної когорти. Групу А утворили 75 хворих, які з 4–6-тижневого до 12-місячного віку приймали з профілактичною метою TMP/SMX у добовій дозі 5/25 мг/кг тричі на тиждень. До групи Б були включені 132 дитини, яким профілактичне лікування не проводилося, призначення лікаря не виконувалися або прийом препарату було припинено у зв’язку з розвитком побічних ефектів. Залежно від темпів прогресування ВІЛ-інфекції при визначенні ефективності та безпечності профілактичного прийому TMP/SMX ВІЛ-інфіковані діти належали до підгруп 1А, 1Б (хворі з швидким прогресуванням захворювання), 2А, 2Б (хворі з повільним та відносно повільним прогресуванням захворювання).


Порівняння імунологічної та клінічної ефективності схем ВААРТ, які під час виконання дисертаційного дослідження були призначені 32 хворим у досліджуваній когорті, проводилося у групах I і ІІ. Група І включала 12 хворих, які отримували стартову схему ВААРТ з використанням двох препаратів з групи нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ) та одного з групи ненуклеозидних інгібіторрів зворотної транскриптази (ННІЗТ) У групі ІІ (20 хворих) як стартова була призначена схема ВААРТ з використанням двох препаратів з групи НІЗТ та одного з групи інгібіторів протеази (ІП). Препарати призначалися згідно з клінічними й імунологічними показаннями відповідно до чинного клінічного протоколу (у вікових дозах, розрахованих на 1 кг маси тіла або 1 м2 площі поверхні тіла).


Статистична обробка результатів проводилася методами параметричної та непараметричної статистики на персональному комп’ютері РС Pentium 4 CPU 2,4 GHz, 512 MB of RAM за допомогою пакета програм STATISTICA 5.0. Прогностична цінність проявів ВІЛ-інфекції та змін загальноклінічних показників для оцінки ризику швидкого прогресування ВІЛ-інфекції у дітей, інфікованих перинатальним шляхом, і ефективність профілактичного призначення TMP/SMX визначалися за принципами доказової медицини (О.Ю.Реброва, 2002; В.В.Власов, 2007).


Результати дослідження та їх обговорення. Більшість хворих на ВІЛ-інфекцію у досліджуваній когорті – це дівчатка (53,62 %; 95 % ДІ 47,21–60,79 %), що збігається з даними літератури про більшу сприйнятливість дівчаток до ВІЛ при трансмісії вірусу від матері до дитини (С. П. Посохова, 2006). Вік хворих на ВІЛ-інфекцію дітей на початку дослідження коливався від 3 міс до 9 років. Також була встановлена перевага мешканців міст серед батьків ВІЛ-інфікованих дітей (62,8 %; 95 % ДІ 56,42–69,58 %), що відбиває статистичні закономірності розвитку епідемії ВІЛ-інфекції в Україні (В. А. Стешенко, 2000). Слід зазначити, що соціальні особливості хворих у досліджуваній когорті були пов’язані з тим, що 11,6 % (95 % ДІ 7,57–16,43 %) дітей знаходилися на піклуванні держави.


При аналізі гестаційного та фізичного розвитку частота їх порушень у дітей в досліджуваній когорті була значно вищою, ніж у КГ. Так, частота народження дітей недоношеними у гестаційному терміні 30–36 тиж у досліджуваній когорті у 4 рази вища, ніж у дітей КГ (19,3 %; 95 % ДІ 13,66–24,34 %). Більш ніж у 4 рази вищою у досліджуваній когорті була частота народження дітей з низькою масою тіла відповідно до гестаційного віку (35,8 %; 95 % ДІ 29,46–42,54 %). Отримані нами результати збігаються з даними літератури, які свідчать, що у ВІЛ-інфікованих жінок спостерігається вища частота передчасних пологів і народження дітей зі ЗВУР (С. П. Посохова, 2006). Встановлено, що у досліджуваній когорті у більшості хворих, які народилися передчасно (80,0 %), недоношеність поєднувалася зі ЗВУР.


Незважаючи на те, що більшість матерів дітей із ВІЛ-інфекцією визнали вживання ін’єкційних наркотиків (40,90 %; 95 % ДІ 34,30–47,70 %), під час вагітності активними споживачами ін’єкційних наркотиків (СІН) були 32,8 %     (95 % ДІ 26,59–39,41 %) жінок, основним шляхом інфікування у досліджуваній когорті був статевий – у 59,9 % (95 % ДІ 53,33–66,67 %) матерів. Вірогідно частіше, ніж матері дітей КГ, ВІЛ-інфіковані жінки визнавали факт паління під час вагітності (51,7 і 15,2 %; р<0,0001). Про низький соціальний статус 53,6 % сімей дітей з ВІЛ-інфекцією свідчили низький рівень доходів, відсутність постійного місця роботи та постійного місця проживання батьків, низький рівень освіти матерів. Вважається, що соціально-економічні характеристики сімей ВІЛ-інфікованих дітей пов’язані як з особливостями епідемії ВІЛ-інфекції в Україні, так і з загальною складною демографічною ситуацією  (В. А. Стешенко, 2000;      Н. Я. Жилка, 2001).


Соціальні особливості ВІЛ-інфікованих жінок, виявлені протягом дисертаційного дослідження, значно вплинули на якість антенатального спостереження, час виявлення ВІЛ-інфекції. Більшість ВІЛ-інфікованих жінок дізналися про свій інфекційний статус під час вагітності (69,1 %; 95 % ДІ 63,76–76,24 %), переважно у її третьому триместрі. У чималої кількості жінок (27,5 %;  95 % ДІ  21,88–34,12 %) ВІЛ-інфекція була виявлена під час пологів. Серед матерів ВІЛ-інфікованих дітей у досліджуваній когорті більшість (59,90 %; 95 % ДІ 53,20–66,43 %) не отримувала медикаментозної профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини під час вагітності. Профілактичне лікування методом однократного призначення невірапіну (NVP) ВІЛ-інфікованій жінці під час пологів і новонародженому або лише новонародженому двократно отримали  24,64 % (95 % ДІ 19,10–30,90 %) хворих. Хоча 32 жінки (15,46 %; 95 % ДІ 10,14– 19,86 %) під час вагітності для профілактики перинатальної трансмісії ВІЛ отримали зидовудин (ZDV), у більшості жінок (84,38 %; 95 % ДІ 71,30–96,70 %) тривалість профілактичного курсу цього препарату становила менш ніж 4 тиж, середня тривалість профілактичного курсу лікування – 19 (95 % ДІ 15–23) днів. Прихильність матерів до профілактичного лікування під час вагітності у ході дисертаційного дослідження не вивчалася. Таким чином, у досліджуваній когорті більшості матерів під час вагітності профілактичне лікування не проводилося або здійснювалося не в повному обсязі, що значно знизило його ефективність.


Більшість хворих дітей у досліджуваній когорті були народжені через природні пологові шляхи або за допомогою кесаревого розтину за акушерськими показаннями. Елективний кесарів розтин як метод профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини був застосований лише у 5,8 % (95 % ДІ 2,76–9,24 %) випадків. Основною причиною щодо використання даного методу профілактики перинатальної трансмісії ВІЛ було те, що приблизно половина (48,31 %; 95 % ДІ  41,19–54,81 %) матерів дітей у досліджуваній когорті не знаходилися під спостереженням у жіночій консультації або у зв’язку зі станом здоров’я матері ризик оперативного втручання перевищував ризик трансмісії ВІЛ дитині. У більшості дітей (93,75 %; 95 % ДІ 90,76–97,24 %) для профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини використовувалося штучне вигодовування.


Характерно, що перебіг вагітності у матерів дітей досліджуваної когорти ускладнювався супровідними захворюваннями, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ), і бактеріальним вагінозом, хронічною плацентарною недостатністю, туберкульозом, анемією, частота яких була значно вищою, ніж у матерів дітей КГ. У 14,01 % (95 % ДІ  9,27–18,73 %) випадків вагітність настала на фоні розвинутих стадій (ІІІ та IV) ВІЛ-інфекції з тяжким ступенем імуносупресії та за наявності значної кількості проявів основного захворювання й опортуністичних інфекцій. Протягом дослідження частка вагітних жінок із клінічними проявами ВІЛ-інфекції збільшилася до 14,01 %, що відбиває тенденції розвитку епідемії ВІЛ-інфекції в Україні (В. А. Стешенко, 2001; D. DeBell, 2005). Роботами численних авторів доведено, що зазначені обтяжливі фактори перебігу вагітності у матерів ВІЛ-інфікованих дітей із високим ступенем імовірності сприяли трансмісії ВІЛ від матері до дитини (A. P. Kourtis, et al., 2001; L. M. Mofenson et al., 1999;                   С. П. Посохова, 2006), а також мали самостійний негативний вплив на стан здоров’я новонароджених. Так, в основній групі ВІЛ-інфікованих дітей при анамнестичному вивченні періоду новонародженості удвічі частіше, ніж у КГ, спостерігалися перинатальні ураження ЦНС (ВШ 2,91; 95 % ДІ 1,63–5,18).  Вірогідної різниці між частотою асфіксії, вроджених вад розвитку і синдрому респіраторного розладу виявлено не було.


Перебіг ВІЛ-інфекції оцінювався ретроспективно (при встановленні інфекційного статусу за допомогою ІФА) і проспективно (при встановленні інфекційного статусу методом виявлення ДНК ВІЛ за допомогою ПЛР). Згідно з класифікацією ВООЗ (2006 р.), ІІІ та IV стадії ВІЛ-інфекції були визначені як розвинуті. Прогресування ВІЛ-інфекції на першому році життя у розвинуті стадії та/або розвиток у малюковому віці тяжкого ступеня імуносупресії було визначено як швидке прогресування захворювання. У досліджуваній когорті швидке прогресування захворювання спостерігалося у 30,43 % (95 % ДІ 23,76–36,24 %) дітей. Кількість хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції у досліджуваній когорті не в повній мірі характеризує перебіг ВІЛ-інфекції у дітей, інфікованих перинатальним шляхом, в Україні. Критерієм включення дітей у досліджувану когорту було лабораторне підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції. Тому народжені ВІЛ-інфікованими жінками діти, які померли на першому році життя без уточненого ВІЛ-статусу, навіть за умови встановлення діагнозу СНІДу за даними автопсії, не були включені в досліджувану когорту. За даними літератури, у       15–25 % дітей, інфікованих шляхом трансмісії ВІЛ від матері до дитини, захворювання швидко прогресує (D. S. Jones et al., 2002). Отримані нами дані свідчать, що у досліджуваній когорті швидке прогресування ВІЛ-інфекції спостерігалося частіше.


Дітей, у яких на першому році життя виникли клінічні прояви розвинутих стадій ВІЛ-інфекції та/або тяжка імуносупресія або які померли на першому році життя внаслідок ВІЛ-інфекції, було визначено як групу зі швидким темпом прогресування захворювання (1-ша група). Хворі, у яких темп прогресування захворювання був повільнішим, були зараховані до 2-ї групи. У частини дітей з 2-ї групи прогресування захворювання у розвинуті клінічні та імунологічні стадії захворювання спостерігалося у віці від 1 до 3 років. Перебіг захворювання у них було оцінено як відносно повільний. У хворих із повільним темпом прогресування ВІЛ-інфекції захворювання прогресувало у розвинуті клінічні та імунологічні стадії у віці від 3 до 5 років і пізніше. Відносно повільне прогресування захворювання спостерігалося у 42,51 % (95 % ДІ 36,26–49,74 %) хворих досліджуваної когорти. У більшості дітей 2-ї групи, інфікованих ВІЛ перинатальним шляхом  (71,50 %;  95 % ДІ 65,88–78,12 %), захворювання прогресувало у розвинуті стадії до 5-річного віку і лише у 7,97 % (95 % ДІ 4,30–11,70 %) хворих у віці 5 років не виявлено  імуносупресії, а клінічні прояви ВІЛ-інфекції відповідали І і ІІ клінічним стадіям захворювання (ВООЗ, 2006 р.), що дозволило охарактеризувати перебіг ВІЛ-інфекції у них як тривало  прогресуючий.


Серед клінічних проявів ВІЛ-інфекції у хворих 1-ї групи протягом першого року життя у більшості дітей були наявні тяжка затримка фізичного розвитку (88,89 %; 95 % ДІ 81,27–96,73 %) або синдром виснаження (51,61 %; 95 % ДІ  38,66–63,34 %), затримка нервово-психічного розвитку (73,02 %; 95 ДІ 62,04–83,96 %). Рідше як у СНІД-індикаторні стани у хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції виявлялися туберкульоз (12,70 %; 95 % ДІ 4,70–21,30 %), сепсис (7,93 %; 95 % ДІ 1,30–14,70 %), пневмоцистна пневмонія (7,93 %; 95 % ДІ 1,30–14,70 %), персистуючий кандидоз (39,68 %; 95 % ДІ 27,90–52,10 %). Отримані нами дані щодо високої частоти порушень фізичного і нервово-психічного розвитку у дітей, інфікованих ВІЛ перинатальним шляхом, при швидкому природному перебігу захворювання аналогічні літературним (T. L. Miller, 2000). Як відомо, за відсутності специфічної профілактики пневмоцистної пневмонії у хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції ризик її розвитку становить  7–20 %        (C. C. Bii al., 2006; R. Zachariah et al., 2007). Наші дані щодо частоти пневмоцистної пневмонії у хворих 1-ї групи ймовірно свідчать про відсутність профілактичного призначення TMP/SMX і суттєві порушення його прийому, оскільки частота виявлення цього захворювання у досліджуваній когорті близька до ризику її розвитку за умови відсутності профілактичного лікування. На першому році життя у хворих 2-ї групи не спостерігалося станів, які характерні для розвинутих стадій ВІЛ-інфекції. Серед клінічних проявів захворювання були наявні персистуюча генералізована лімфаденопатія, гепатомегалія, помірна затримка фізичного розвитку, часті ГРЗ. Подальше прогресування у віці старше 1 року у хворих 1-ї та 2-ї груп мало суттєві відмінності. Так, прояви захворювання у хворих із повільним і відносно повільним темпом прогресування захворювання були більш специфічними для станів, пов’язаних із порушенням функції імунної системи. Як і у пацієнтів 1-ї групи, розвиток захворювання у більшості хворих із повільним і відносно повільним темпом прогресування ВІЛ-інфекції (86,81 %; 95 % ДІ 81,51– 92,49 %) супроводжувався затримкою фізичного розвитку. Частота затримки нервово-психічного розвитку у хворих 2-ї групи була вірогідно нижчою, ніж у 1-й групі (38,89 %; 95 % ДІ 31,03–46,97 %). З віком при природному перебігу ВІЛ-інфекції у хворих 2-ї групи збільшувалася частота опортуністичних інфекцій (27,08 %; 95 % ДІ  19,75–34,25 %). У 3,47 % (95 % ДІ 2,14–5,79 %) хворих 2-ї групи спостерігалися СНІД-індикаторні злоякісні новоутворення.


Проведено оцінку клінічних ознак і проявів ВІЛ-інфекції у дітей першого року життя для визначення ризику швидкого прогресування захворювання. У хворих 1-ї групи були виділені клінічні стани й ознаки, які передували появі СНІД-індикаторних станів. Отримані нами дані свідчать, що клінічні прояви не мають високої діагностичної цінності для прогнозування перебігу захворювання на першому році життя, тому що не демонструють одночасно високої діагностичної чутливості (ДЧ) і діагностичної специфічності (ДС). Так, високу ДЧ було виявлено для розповсюджених форм кандидозу у віці від 0 до 3 міс (0,94), затримки нервово-психічного розвитку (0,87) і спленомегалії (0,86), тимчасом як ДС цих клінічних ознак коливалася від 0,34 до 0,72. Високоспецифічними для виявлення ризику швидкого прогресування ВІЛ-інфекції є синусит або етмоїдит (0,98), інфекційні захворювання сечових шляхів (0,98), захворювання, спричинені групою герпесвірусів у перші 3 міс життя (0,98), збільшення привушних слинних залоз (0,99), інфекційні ураження шкіри (0,94). Менш специфічними, однак статистично значущими у нашому дослідженні, були затримка фізичного розвитку (маса тіла у віці 6 міс нижче 25-го процентиля) (0,86), гострий середній отит (0,83) і пневмонія (0,80). Клінічних ознак, які мають високий ступінь правдоподібності, у нашому дослідженні виявлено не було. Наявність у перші 3 міс життя захворювань, спричинених групою герпесвірусів, та інфекційні ураження шкіри помірно впливають на післятестову імовірність прогнозу швидкого прогресування ВІЛ-інфекції у дітей першого року життя.  Статистично значущою для прогнозу швидкого прогресування захворювання є гепатомегалія, збільшення лімфатичних вузлів і  спленомегалія


У віці 12 міс у 77,03 % (95 % ДІ 71,27–82,23 %) хворих досліджуваної когорти була виявлена анемія; частота анемії є вищою, ніж в інших європейських когортах (A. P. Kourtis et al., 2006). Це може пояснюватися більшою кількістю хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції у досліджуваній когорті, відсутністю практики раннього призначення ВААРТ під час проведення дослідження. У хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції у віці 12 міс у 83,33 % (95 % ДІ 73,72–92,28 %) випадків спостерігалася анемія, у хворих 2-ї групи частота анемії у віці 12 міс була вірогідно нижчою (72,22 %; 95 %  ДІ 64,17–78,69 %), але значно перевищувала частоту анемії у дітей КГ (20,8 %; 95 % ДІ 12,99–27,01 %). Анемія у більшості хворих із ВІЛ-інфекцією мала гіпохромний характер. При аналізі вмісту заліза у сироватці крові його середнє значення у хворих на ВІЛ-інфекцію у віці 12 міс було вірогідно нижчим, ніж у дітей КГ (7,67 і 12,63 мкмоль/л; р≤0,005). Дефіцит заліза у хворих на ВІЛ-інфекцію, ймовірно, пов’язаний з медичними (хронічна діарея, синдром мальабсорбції) та соціально-економічними причинами. Отримані нами дані щодо дефіциту заліза збігаються з даними літератури            (R. E. Kleinman, 1998) про те, що низка клінічних симптомів і проявів ВІЛ-інфекції у хворих  пов’язана з дефіцитом макро- і мікроелементів. За даними літератури, наявність анемії у ВІЛ-інфікованих дітей у перші 3 роки життя корелює з високим ризиком смерті (A. P. Kourtis et al., 2006). Втім, у нашому дослідженні кореляції рівня гемоглобіну з темпом прогресування захворювання виявлено не було. Помірної сили кореляція спостерігалася між рівнем гемоглобіну й абсолютною кількістю CD4+-лімфоцитів  у хворих 2-ї групи у віці 5 років (r= 0,57; р<0,005).


Однією з ознак швидкого прогресування ВІЛ-інфекції є розвиток тромбоцитопенії на першому році життя. У нашому дослідженні у 25,12 % (95 % ДІ 19,10–30,90 %) дітей спостерігалася тромбоцитопенія. На першому році життя вона була виявлена у 15,87 % (95 % ДІ 6,95–25,05 %) хворих з швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції, що було вірогідно частіше, ніж у хворих 2-ї групи (6,92 %; 95 % ДІ 2,83–11,01 %). Однак середня кількість тромбоцитів у віці 12 міс вірогідно не відрізнялася у хворих із різним темпом прогресування захворювання.


При аналізі результатів параклінічного обстеження хворих досліджуваної когорти було показано, що розвиток на першому році життя  лейко-, лімфо- і гранулоцитопенії більш імовірний у хворих зі швидким темпом прогресування ВІЛ-інфекції. Прискорення ШОЕ більш ніж 20 мм/год і лімфопенія продемонстрували у нашому дослідженні прямий помірної сили кореляційний зв’язок зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції (r=0,48 і r=0,25). Як і клінічні ознаки, показники загальноклінічного і біохімічного досліджень не продемонстрували високої діагностичної значущості для прогнозування швидкого прогресування ВІЛ-інфекції на першому році життя. Серед них не було показників, які мали високу ДЧ. Високоспецифічним (0,97–1) було виявлення на першому році життя лейко-, лімфо- та гранулоцитопенії. Високу ДС (0,78) у нашому дослідженні мало збільшення вмісту загального білка у сироватці крові. Лімфопенія, виявлена у ВІЛ-інфікованої дитини на першому році життя, має помірний вплив на післятестову імовірність визначення швидкого прогресування захворювання. Інші лабораторні дослідження при позитивному результаті демонструють незначний вплив або не впливають на післятестову  імовірність визначення швидкого прогресування ВІЛ-інфекції Негативні результати зазначених тестів на першому році життя не позначаються на післятестовій імовірності виявлення повільного або відносно повільного темпу прогресування ВІЛ-інфекції у дітей, інфікованих перинатально.


Середні значення результатів біохімічних досліджень аналізувалися у хворих  обох груп порівняння у віці 12 міс. Зміни біохімічних показників у хворих із повільним і відносно повільним темпом прогресування захворювання оцінювалися також у віці 3 і 5 років. У хворих зі швидким темпом прогресування ВІЛ-інфекції вірогідно вищими були середні значення печінкових ферментів, що може відбивати негативний вплив перинатального інфікування гепатотропними вірусами на швидкість прогресування захворювання. Окрім того, зміна активності печінкових ферментів може бути ознакою приєднання опортуністичних інфекційних захворювань – проявів швидкого прогресування ВІЛ-інфекції.          Вірогідно вищі середні значення активності ЛДГ у хворих 1-ї групи, ніж у 2-й групі у віці 12 міс (707,04 і 612,07 нмоль/(с·л); р≤0,005) можуть свідчить про більшу активність катаболічних процесів і високу швидкість цитолізу CD4+-лімфоцитів у дітей зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції. Вірогідна різниця між показниками (ПОЛ/АОЗ) у дітей 1-ї і 2-ї груп у віці 12 міс пояснюється тим, що часті й тяжкі захворювання бронхолегеневої системи у дітей зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції викликають хронічну гіпоксію та метаболічні зміни, до яких належить інтенсифікація вільнорадикальних процесів, про що свідчить вірогідно вищий рівень середніх значень МДА у віці 12 міс, виявлений у хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції.


За даними літератури та нашого дисертаційного дослідження, порушення фізичного розвитку – це один із найчастіших проявів ВІЛ-інфекції, що має самостійний вплив на прогресування імуносупресії (T. L. Miller, 2000). Найнижча середня маса тіла у віці 12 міс зарєєстрована у групі хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції (7126 г; 95 % ДІ 6701–7541 г). Середня маса тіла у дітей 2-ї групи була вірогідно вищою (9518 г; 95 % ДІ 8919–10118 г), ніж у хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції. У цілому середня маса тіла хворих на ВІЛ-інфекцію обох груп була вірогідно нижчою, ніж у КГ (10309 г; 95 % ДІ 10102–10516 г). Така ж закономірність була виявлена при аналізі середньої довжини тіла у віці 12 міс: статистично вірогідна різниця була між хворими 1-ї і 2-ї груп і хворими КГ. У дітей зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції середня довжина тіла у віці 12 міс становила 67,16 см (95 % ДІ 66,10–68,22 см), у хворих із повільним  і відносно повільним темпом прогресування захворювання – 72,68 см (95 % ДІ 71,40–73,95 см), у дітей КГ – 76,88 см (95 % ДІ 76,2–77,55 см). При аналізі розподілу маси тіла і зросту у віці 12 міс за процентильними коридорами виявлено, що у хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції він мав експоненціальний характер, тимчасом як у хворих 2-ї групи і дітей КГ Гауссовський. Такий розподіл зумовлений різким зрушенням вліво антропометричних показників у хворих 1-ї групи. У 50,94 % (95 % ДІ  38,66–  63,34 %) дітей зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції маса тіла та у 45,45 %   (95 % ДІ 32,72–57,29 %) хворих цієї групи показники зросту були нижче 5-го процентиля. Хоча серед ВІЛ-інфікованих 2-ї групи не було хворих з антропометричними показниками нижче 5-го процентиля, криві розподілу за процентильними коридорами як маси тіла, так і зросту зрушені вліво відносно показників у дітей КГ. Найбільш значуща різниця у віці 12 міс між хворими 2-ї групи і дітьми КГ відмічалася за параметрами маси тіла. У 51,61 % (95 % ДІ 38,66–63,34 %) хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції на першому році життя розвинувся синдром виснаження, який у всіх хворих дітей супроводжувався різкою затримкою нервово-психічного розвитку. За часом виникнення синдром виснаження на першому році життя було визначено як ранній. Згідно з даними літератури, синдром виснаження у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію, асоціюється з високим ризиком смерті (H. Furrer et al., 2001). Синдром виснаження у дітей також є прогностично несприятливим фактором й асоціюється з високим ризиком смерті та тяжкою імуносупресією (H. W. Hsu et al., 2000). Як свідчать отримані нами дані, ранній розвиток синдрому виснаження  значно ускладнює початок ВААРТ,  часто супроводжується тяжкою імуносупресією, асоціюється з високим ризиком смерті хворих.   


У нашому дослідженні затримка росту голови дитини оцінювалася як одна з ознак ВІЛ-енцефалопатії. Середні значення обводу голови порівнювалися у хворих із різними темпами прогресування ВІЛ-інфекції і у дітей КГ при народженні та у віці 6 і 12 міс. Вірогідна різниця між середніми показниками обводу голови у нашому дослідженні була виявлена протягом усього першого року життя як у групах порівняння, так і у хворих на ВІЛ-інфекцію та дітей КГ. Отримані результати свідчать про те, що порушення росту голови пов’язано не тільки з ураженням ВІЛ головного мозку, а й з затримкою фізичного розвитку, яка спостерігається у ВІЛ-інфікованих дітей на першому році життя. Найбільш виражене порушення росту голови відзначалося у дітей зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції, серед яких у віці 12 міс у 76,19 % (95 % ДІ 65,45–    86,55 %) випадків обвід голови був нижче 10-го процентиля, а у 55,56 %  (95 % ДІ 43,74–68,26 %) хворих – нижче 5-го процентиля.


Як свідчать отримані нами дані, більшість психомоторних навичок у дітей зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції розвивалися вірогідно пізніше, ніж у хворих із повільним і відносно повільним темпом прогресування ВІЛ-інфекції та дітей КГ, що стало підставою у віці 12 міс у 73,02 % (95 % ДІ 62,04–83,96 %) хворих 1-ї групи діагностувати затримку нервово-психічного розвитку різного ступеня виразності. Розвиток ВІЛ-енцефалопатії на першому році життя було визначено нами як ранній. На фоні ВААРТ ранній розвиток енцефалопатії може не мати повного зворотного розвитку і стати причиною органічних уражень ЦНС, значно погіршити якість життя дитини. Зв’язок раннього розвитку ВІЛ-енцефалопатії з анте- і перинатальними факторами та перебігом ВІЛ-інфекції на першому році життя вивчався у дисертаційному дослідженні. Ранній розвиток ВІЛ-енцефалопатії відмічався у 73,02 % (95 % ДІ 62,04–84,00 %) хворих досліджуваної когорти. ВІЛ-енцефалопатія при її ранньому розвитку у більшості хворих перебігала за типом  «плато» і підгостро з припиненням набуття нових психомоторних навичок і втратою вже отриманих. Таким чином, при ранньому розвитку ВІЛ-енцефалопатії порушення ЦНС стосувалися не тільки когнітивної сфери, але й характеризувалися тяжкими моторними змінами. До 5-річного віку у 38,89 % (95 % ДІ 31,03–46,97 %) дітей 2-ї групи розвинулися ознаки тяжкої затримки нервово-психічного розвитку або інші симптоми, які дали можливість діагностувати ВІЛ-енцефалопатію. У віці 11–13 міс нервово-психічний розвиток хворих 1-ї, 2-ї груп і дітей КГ оцінювали за допомогою шкали адаптивної поведінки Вайнланда. Аналіз результатів оцінки продемонстрував, що показники хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції вірогідно відрізняються як за окремими доменами і субдоменами шкали, так і за загальною оцінкою від показників дітей із повільним і відносно повільним темпом прогресування захворювання. Загальна оцінка за шкалою Вайнланда вірогідно не відрізняється і у хворих 2-ї групи та дітей КГ. Цей факт підтверджує вплив прогресування ВІЛ-інфекції на стан ЦНС у інфікованих дітей. У більшості хворих виявлено затримку нервово-психічного розвитку, яка, у першу чергу, стосувалася не грубих моторних навичок, а перцепції, мовного розвитку, навичок дрібної моторики.


Антенатальне інфікування було доведено у 15 хворих в досліджуваній когорті (7,25 %; 95 % ДІ 3,52–10,98 %). Група хворих із доведеним антенатальним інфікуванням відрізнялася від досліджуваної когорти вірогідно частішим народженням дітей недоношеними (ВШ 2,78; 95 % ДІ 0,94–8,27), зі ЗВУР (ВШ 4,94; 95 % ДІ 1,52–16,07); переважна більшість (86,67 %) народилися через природні пологові шляхи, а матері не отримували профілактичного лікування протягом вагітності. Під час вагітності у матерів дітей з доведеним антенатальним інфікуванням частіше, ніж у досліджуваній когорті, спостерігалися розвинуті стадії ВІЛ-інфекції (ВШ 16,88; 95 % ДІ 5,03–56,59). Розвинуті стадії захворювання у дорослих супроводжуються високим вірусним навантаженням. Отримані нами результати збігаються з даними літератури (L. M. Mofenson, 1999), що ризик антенатального інфікування прямо пропорційно залежить від рівня вірусного навантаження. Частіше, ніж у досліджуваній когорті, під час вагітності у матерів хворих із доведеним антенатальним інфікуванням діагностувалися хронічна плацентарна недостатність (ВШ 5,38; 95 % ДІ 1,65–12,52), ЗПСШ (ВШ 4,00; 95 % ДІ 1,38–11,61). Це підтверджує результати досліджень, в яких вивчали роль плацентарних факторів у антенатальній передачі вірусу (С. П. Посохова, 2006,     D. Persaud et al, 2000). Швидке прогресування ВІЛ-інфекції серед хворих із доведеним антенатальним інфікуванням спостерігалося вірогідно частіше, ніж у досліджуваній когорті (ВШ 9,14; 95 % ДІ 2,49–33,53). Вірогідно частіше, ніж у досліджуваній когорті, у хворих із доведеним антенатальним інфікуванням на першому році життя відзначалися генералізовані бактеріальні інфекції (ВШ 14,69;  95 % ДІ 3,45–62,51). Як свідчать отримані нами дані, доведене антенатальне інфікування асоціюється з підвищеним ризиком смерті від СНІДу на першому році життя (ВШ 9,19;  95 % ДІ 2,86–29,52).


Стан клітинної ланки імунітету оцінювався за природного перебігу захворювання до початку ВААРТ у дітей зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції у віці 1 року, у хворих 2-ї групи – у віці 1, 3 та 5 років. Динаміка стану клітинної ланки імунітету вивчалася після призначення ВААРТ за різними схемами. Протягом дослідження ступінь імуносупресії оцінювався за двома класифікаціями – CDC (1994) і ВООЗ (2006). Порівняльне вивчення стану імунної системи хворих у досліджуваній когорті за обома класифікаціями свідчить, що оцінка за класифікацією ВООЗ (2006) краще пояснює клінічні прояви захворювання, особливо у хворих малюкового віку, повною мірою характеризує ризик розвитку СНІДу та смерті у наступні 12 міс.


Оцінка клітинної ланки імунітету за класифікацією ВООЗ (2006) у досліджуваній когорті виявила, що імуносупресія (від легкої до тяжкої) була наявна у 58,00 % (95 % ДІ 44,32–71,68 %) дітей у віці 12 міс. У віці 3 і 5 років кількість CD4+-лімфоцитів оцінювалася у хворих із повільним і відносно повільним темпом прогресування ВІЛ-інфекції. У віці 3 років у хворих 2-ї групи імуносупресія була наявна у 78,57 % (95 % ДІ 66,68–91,32 %). Збільшення кількості хворих з імуносупресією з 12 міс до 3 років пояснюється природним прогресуванням ВІЛ-інфекції зі зниженням кількості CD4+-лімфоцитів.


У нашому дослідженні у 5-річних хворих, яким не було призначено ВААРТ, імуносупресія спостерігалася у 57,41 % (95 % ДІ 43,79–70,20 %) випадків. Цей феномен зменшення питомої ваги хворих з імуносупресією можна пояснити тим, що серед дітей, яким до 5 років не було призначено ВААРТ, спостерігається найбільша кількість хворих із тривало непрогресуючим перебігом ВІЛ-інфекції. Серед хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції на першому році життя імуносупресія спостерігалася вірогідно частіше, ніж у 2-й групі (ВШ 4,44; 95 % ДІ 1,34–14,77). У більшості хворих 1-ї групи (61,54 %; 95 % ДІ 43,34–80,66 %) відносна кількість CD4+-лімфоцитів була нижче 25 %. Цих хворих слід зарахувати до групи дітей з тяжкою імуносупресією (за класифікацією ВООЗ, 2006) на підставі наявності розгорнутої клінічної картини захворювання на першому році життя і його швидкого прогресування. Серед хворих із повільним і відносно повільним темпом прогресування захворювання легка і середньотяжка імуносупресія спостерігалася у 39,13 % (95 % ДІ 19,07–58,93 %) дітей. Характеризуючи середні значення показників клітинної ланки імунітету у віці 12 міс у хворих із різним темпом прогресування ВІЛ-інфекції, слід зазначити, що середня абсолютна кількість лімфоцитів у хворих 1-ї і 2-ї груп вірогідно не відрізнялася – 4,17 (95 % ДІ 3,36–4,98) 109/л і 5,01 (95 % ДІ 4,39–5,63)∙109/л (р=0,06), однак, на відміну від групи хворих зі швидким прогресуванням захворювання, серед хворих 2-ї групи не було дітей з лімфопенією. У 16,67 %    (95 % ДІ 1,97–32,03 %) хворих 1-ї групи  лімфопенія поєднувалася з низькою абсолютною кількістю CD4+-лімфоцитів. Значення середньої відносної кількості CD4+-лімфоцитів у віці 12 міс у дітей зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції було вірогідно нижчим, ніж у хворих 2-ї групи, і становило 21,15 % (95 % ДІ 17,36–24,94 %). У 2-й групі цей показник дорівнював 35,08 % (95 % ДІ 29,86–40,30 %). Середня абсолютна кількість CD4+-лімфоцитів у віці 12 міс у дітей 1-ї та 2-ї груп сягала 1275,93∙103 (n=30; 95 % ДІ 916,39∙103–1635,48∙103) і 1699,74∙103 (n=23; 95 % ДІ 1414,65∙103–1984,83∙103) і не мала вірогідної різниці. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, встановлення ступеня імуносупресії у дітей до 5 років базується на визначенні відносної кількості CD4+-лімфоцитів. Однак результати наших досліджень свідчать, що у хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції та лімфопенією оцінка стану клітинної ланки імунітету має бути комплексною з урахуванням даних абсолютної кількості лімфоцитів і CD4+-лімфоцитів.


 


У ході дослідження була проведена статистична оцінка значення виявлення імуносупресії (окрім тяжкої) на першому році життя для прогнозу швидкого прогресування захворювання. Отримані нами дані свідчать, що легка і середньотяжка імуносупресія на першому році життя має низькі ДЧ (0,33; 95 % ДІ 0,16–0,51) і ДС (0,61; 95 % ДІ 0,41–0,81) та не впливає на післятестову імовірність прогнозу швидкого прогресування ВІЛ-інфекції.   

 


Обновить код

Заказать выполнение авторской работы:

The fields admited a red star are required.:


Заказчик:


SEARCH READY THESIS OR ARTICLE


Доставка любой диссертации из России и Украины