КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ ПРОГНОЗУВАННЯ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ АНЕМІЇ ВАГІТНИХ ПРИ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ НИРОК : Клинико-патогенетические аспекты прогнозирования, лечения и профилактики анемии беременных при воспалительных заболеваниях почек

summary

Матеріали та методи дослідження. У роботі наведено дані клініко-статистичного аналізу 141 випадку материнської смертності жінок, що мали супутню патологію нирок та клінічні спостереження за 396 вагітними. Основну групу складали 193 пацієнтки з патологією нирок запального генезу, з них:
І групу – 158 (81,9 %) жінок, гестаційний період яких ускладнився розвитком анемії; ІІ групу – 35(18,1 %) вагітних, у яких анемічний синдром не фіксувався. У групу порівняння увійшли 103 вагітні з залізодефіцитною анемією без тяжкої екстрагенітальної патології. Контрольну групу сформували 100 осіб із фізіологічним перебігом гестації. Контрольні дослідження (група донори) виконані у жінок фертильного віку – 50 здорових пацієнток, які відбиралися серед добровольців з попереднім проведенням ретельного опитування та фізичного обстеження. Осіб з анамнезом, або ознаками, що вказували на патологію нирок та іншу тяжку соматичну патологію, ми виключили з контрольної групи. Середній вік обстежених складав 25,19±0,24 роки.

Для вияснення окремих патогенетичних механізмів розвитку та перебігу анемії вагітних при запальних захворюваннях нирок, порушенні її функції ми проводили комплексне клінічне обстеження (на підставі ретельно зібраного анамнезу, фізичного обстеження вагітних) з використанням лабораторних, біохімічних, імунологічних, імуноферментних, імуногістохімічних, імуноморфологічних та інструментальних досліджень.

Показники обміну заліза оцінювали за допомогою використання стандартних наборів «BioSystems» (Іспанія), відповідно до протоколу, на біохімічному аналізаторі «Stat Fax 1904» (USA), визначали концентрацію у сироватці крові сироваткового заліза, загальну залізозв’язувальну здатність сироватки, коефіцієнт насичення трансферину залізом (А. А. Бугланов и др., 1991). Трансферин розраховували за методикою Г. Б. Маликовой и др. (2001). Феритин сироватки крові визначали методом ІФА (відповідно до протоколу) з використанням набору реагентів DRG (USA) на імуноферментному аналізаторі «Тесаn» (Аustria).

Визначення білкового та ліпідного спектру сироватки крові проводили на основі тест-систем на біохімічному аналізаторі «Stat Fax 1904» (USA), з розрахунком ліпопротеїдів дуже низької та низької густини, а також холестеринового коефіцієнту й індексу атерогеності (А. Н. Климов, Н. Г. Никуличева, 1999).

Вивчення стану системи перекисного окислення ліпідів за рівнем малонового альдегіду в еритроцитах периферичної крові проводили на спектрофотометрі СФ-16 проти контрольної проби, яка не містила біоматеріалу (М. С. Гончаренко, А. М. Латинова, 1985) в модифікації І. Ф. Мещишена і Н. В. Васильєвої (раціоналізаторська пропозиція № 11/97 Буковинської державної медичної академії від 26.03.97 року).

Дослідження систем антиоксидантного захисту еритроцитів периферичної крові оцінювали за рівнем відновленого глутатіону за допомогою методики І. Ф. Мещишена, І. В. Петрової (1983), а також активністю ферментів його обміну: глутатіонпероксидази (І. Ф. Мещишен, 1999), глутатіонредуктази, глутатіон-S-трансферази за методом, запропонованим І. Ф. Мещишеним, 1991 р., каталази – за А. Н. Бахом і С. Зубковою (1988).

Визначення концентрації мікроелементів у сечі (Сu, Mg, Zn) проводили шляхом використання атомно-абсорбційної спектрофотометрії, за допомогою С-115-М 1.

Оцінка ритмічної діяльності нирок проводилася на основі дослідження добової сечі, зібраної за методом Зимницького, до та після 1 % водного навантаження. В усіх пробах визначали кількість сечі, концентрацію креатиніну за реакцією з пікриновою кислотою фотометрично, натрій та калій за допомогою ПЛФ-1 та розрахунком їх екскреції на ммоль креатиніну. Результати біоритмологічних досліджень були представлені у вигляді добових хронограм та оброблені методом косінор-аналізу, модель біоритмів будувалася на основі апроксимації добової кривої коливань отриманих показників.

Бактеріальний аналіз сечі проводився згідно загальноприйнятої методики у кожній порції сечі, зібраної через 3 години, та включав подальше вивчення циркадіанного ритму бактеріурії.

Вміст статевих гормонів у плазмі крові: прогестерону, вільного естріолу, плацентарного лактогену – визначали за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА), відповідно до протоколу, набір реагентів ДRG (USA) – на імуноферментному аналізаторі «Тесаn» (Аustria).

Вивчення цитокінового профілю (EPO, TNF-α, ІFN-γ, IL-1α) у плазмі крові вагітних та донорів здійснювали за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА), відповідно до протоколу, з використанням набору реагентів Biomerica EPO ELISA (USA), Diaclone Information (USA). Реєстрація результатів здійснювалася на фотометрі «Multiscan Ascent V1.24» (Фінляндія).

Дослідження рівня екскреції із сечею β₂ – мікроглобуліну проводили методом ІФА з використанням набору реагентів Orgentec ORG5BM, ELISA (Germany). Реєстрація результатів здійснювалася на фотометрі «Уніплан – М, версия 1.04» (Росія).

Оцінка стану гуморальної ланки імунітету на основі дослідження рівнів у сироватці крові Ig A, M, G проведена в динаміці лікування із застосуванням радіальної імунодифузії за G. Manchini et al. (1965).

Вивчення адренергічної регуляції процесів адаптації проводили на основі гістохімічного визначення катехоламінів у еритроцитах, за методикою Г. І. Мардар, Д. П. Кладієнко (1998). Концентрацію КА визначали шляхом комп’ютерно-мікроденситометричного аналізу цифрових копій оптичного зображення фрагментів мазків (фотокамера Olympus C740UZ; мікроскоп ЛЮМАМ-8Р, об’єктив 60^х  – водна імерсія, окуляр 10^х) за допомогою ліцензійної комп’ютерної програми «GIMP», версія 1.2.3 (Spenser Kimball, Peter Muttis – free were), на підставі замірів цитоплазми кожного еритроцита всієї площі мазка за показником «середня яскравість» (в одиницях cередньої яскравості – од. с. я.).

Підготовку плацент до мікроскопічних досліджень здійснювали диференційовано – залежно від вимог конкретної методики. Частину матеріалу фіксували 48 годин у 10 %-му розчині нейтрального забуференого формаліну, після чого проводили зневоднення у висхідній батареї спиртів та парафінову заливку при температурі 64°С. На санному мікротомі робили серійні гістологічні зрізи товщиною 5 мкм. Після депарафінізації зрізів виконували забарвлення гематоксилін-еозином (з оглядовою метою), хромотропом-водним блакитним за методикою Н. З. Слинченка (для ідентифікації фібрину та відкладень солей кальцію при інфрачервоній мікроскопії). Ідентифікація хоріальних ворсин плацент проводилася згідно класифікації M. Castelucci та P. Kaufmann (модифікація І. С. Давиденка).

Визначення плацентарного лактогену у трофобласті хоріальних ворсин проводили, застосовуючи імуногістохімічну методику з первинними поліклональними антитілами проти плацентарного лактогену та стрептавідин-авідинової системи візуалізації первинних антитіл LSAB2 з використанням діамінобензидину для виявлення пероксидазної мітки (DAKO-Cytomation, Denmark-USA). Концентрацію плацентарного лактогену у трофобласті хоріальних ворсин визначали комп’ютерно-мікроденситометричним методом на цифрових зображеннях ділянок гістологічних зрізів плаценти, де виконана імуногістохімічна методика на вказаний гормон плаценти. Для цього за допомогою цифрової фотокамери Olympus C740UZ та мікроскопа ЛЮМАМ-8 (при використанні водно-імерсійного об’єктиву 60^х) отримували цифрові копії зображення, які аналізували з використанням ліцензійної копії комп’ютерної програми «ВидеоТест – Размер 5.0» (ООО Видеотест, Санкт-Петербург, Россия, 2000).

Методика прогнозування імовірності розвитку ускладнень проводилися за допомогою ліцензійного пакету прикладних програм Statistica 5.0 Stat Soft.

Статистичну обробку дослідного матеріалу здійснювали залежно від конкретної частини дослідження. Планування необхідного обсягу спостережень у кожній групі дослідження визначали на підставі обрахунків достатньої кількості для конкретного статистичного методу, при чутливості – 0,80, рівня значимості р=0,05. Крім того, застосовували попередню перевірку даних на нормальність розподілу за допомогою критерію Уілкі-Шапіро, згідно з яким гіпотеза на нормальність розподілу не відхиляється (при р=0,05), у такому випадку використовували параметричні методи статистичного аналізу: непарний та парний двосторонні критерії Стьюдента (для рівних та нерівних дисперсій – перевіряли відповідно до критеріїв Левене та Фішера), параметричний однофакторний дисперсний аналіз, для множинних порівнянь – критерій Ньюмена-Кейлеса, для аналізу зв’язків застосовували бінарний лінійний кореляційний аналіз за Пірсоном, бінарний лінійний регресійний аналіз, множинний лінійний кореляційний аналіз. За необхідністю проводилася інтервальна оцінка. Непараметричні методи статистки використовували при відхиленні гіпотези про нормальність у вибірках (як основний засіб), а також при малочисельних вибірках (як паралельний засіб): критерій Манні-Уітні, парний критерій Уілкоксона. Для встановлення розбіжностей між відсотковим відображенням частоти певної ознаки серед двох статистичних вибірок використовували спеціальний статистичний метод – кутове φі-перетворення Фішера. Більшість статистичних розрахунків здійснювали за допомогою ліцензійної копії комп’ютерної програми Primer оf Biostatistics Version 4.03 (by S. A. Glanz, 1998) та Pаst (O. Hammer, D. Harper, Р. D. Ryan, 2001).

Результати дослідження та їх обговорення. Актуальність обраної теми підтвердило вивчення впливу поєднаної патології на показник материнської смертності (МС). Результати клініко-статистичного аналізу 141 випадку МС показали, що, хоча серед загиблих переважали жінки із супутнім пієлонефритом 102 (72,34 %, р<0,05), гломерулонефрит значно підвищував ризик материнських втрат. Врахування анемії вагітних при патології нирок запального генезу продемонструвало збільшення ризику акушерських кровотеч до 67,44 % при 1,75 % у контролі (р<0,05) та розвитку геморагічного шоку ІІ–ІІІ ступеня важкості до 56,45 % (р<0,05), що зумовило збільшення частоти крововтрати більше 1,5 % від маси тіла, середня крововтрата у цій групі відповідно склала 1829,6±142,59 мл проти 928,3±137,94 мл у жінок без анемії (р<0,001).

Основною причиною смерті жінок із супутньою патологією нирок були апостематозний пієлонефрит (16,13 %) та хронічний гломерулонефрит з нирковою недостатністю (28,57 %), а у ІІІ триместрі – прееклампсія на тлі ураження нирок, екстрагенітальна патологія посіла друге місце, тромбоемболічні ускладнення – третє, кровотечі відповідно – четверте місце.

Врахування анемії змінило структуру причин загибелі. Так у жінок, що страждали на пієлонефрит перше місце зайняли кровотечі, друге – септичні та тромбоемболічні ускладнення, третє – прееклампсія.

Прогнозування кількості гестаційних ускладнень на подальше десятиліття показало чітку тенденцію до підвищення випадків інфекцій сечових шляхів (р>0,05), зростання анемії у вагітних (р>0,05), що вказує на необхідність приділити пильну увагу цій проблемі, частота розвитку прееклампсії (р<0,01), на жаль, немає тенденції до зниження.

Особливістю перебігу запальної патології нирок у вагітних із анемією є біль у ділянці попереку, дизуричні явища, підвищення температури, зміни в крові та сечі за гострого процесу у 69,73 % (р<0,01), проте хронічний перебіг у 13,79 % випадках характеризувався розвитком помірної та тяжкої анемізації вагітних, стійкою лейкоцитурією та бактеріурією. Терміни розвитку анемії залежали від ураження нирок, і формування її, найчастіше відзначалося у третьому триместрі вагітності (51,28 %).

Клінічний перебіг вагітності та пологів у жінок з анемією при запальній патології нирок супроводжувався збільшенням відсотка акушерських та перинатальних ускладнень, а саме: прееклампсії до 34,81 % проти 12,0 % у контрольній групі (р<0,05), загрози переривання вагітності до 62,65 % проти 26,0 % у контролі (р<0,01), хронічної плацентарної недостатності – 31,01 % проти 12,0 % відповідно (р<0,05), частоти передчасного розриву плідних оболонок у 20,89 % проти 12,62 % у жінок із гестаційної анемією, аномалій пологової діяльності до 8,86 % проти 2,0 % у контрольній групі. У 32,28 % жінок із анемією при запальній патології нирок виявлена патологічна крововтрата проти 15,0 % контрольної групи (р>0,05), що підвищувало ризик ускладнень післяродового періоду до 48,73 % проти 7,0 % у контрольній групі, порушувало період адаптації новонародженого (17,61 %), вело до зростання відсотка негативних перинатальних наслідків уже за помірного ступеню зниження гемоглобіну.