КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ФОРМУВАННЯ ТА ПЕРЕБІГУ РОЗАЦЕА У ЖІНОК ТА ЧОЛОВІКІВ, ЇХ ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА РОЗРОБКА ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО АЛГОРИТМУ ЛІКУВАННЯ : Клинико-патогенетические особенности формирования и течения розацеа ЖЕНЩИН И МУЖЧИН, ИХ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РАЗРАБОТКА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО алгоритма лечения

summary

Матеріал та методи дослідження. У дисертаційній роботі представлено дані обстеження та лікування   160 хворих на розацеа, серед них - 80 жінок та 80 чоловіків віком від 21 до 75 років, що лікувались в Київській клінічній міській шкірно-венерологічній лікарні та міжрайонному шкірно-венерологічному диспансері № 4  м. Києва у 2003-2007 рр. Контрольну групу становили  130 здорових осіб відповідного віку.

Рівень гіпофізарних гормонів: фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнезуючого (ЛГ), пролактину (ПРЛ) та статевих гормонів: вільного тестостерону (Тв), естрадіолу (Е₂) та прогестерону (П) в сироватці крові визначали імуноферментним методом (тест-системи фірми Equipar (Італія), фотометр- MSR- 1000, фірми Syntron, США.

Дослідження кровотоку в екстракраніальних судинах голови та шиї проведено за допомогою ультразвукової діагностичної системи Sonoline-Elegra (Siemens) із визначенням лінійної (ЛШК) та об’ємної швидкостей кровотоку (ОШК) в загальних (ЗГСА), зовнішніх ЗСА) та внутрішніх сонних артеріях  (ВСА), основних (ОА) та хребтових (ХА)  артеріях праворуч і ліворуч, та їх діаметрів. 

Дослідження кровообігу в лицевій вені   виконували  за допомогою ультразвукової діагностичної системи Voluson-730 Expert (Німеччина),  визначали внутрішній діаметр судини, пікову систолічну, кінцеву діастолічну та середню швидкості кровотоку.

Дослідження кровоносних мікросудин бульбарної кон’юнктиви (БК) проведено на мікросудинах поверхневого шару  в прелімбальній та проміжній зонах за допомогою щільової лампи Zeiss SL 160 зі збільшенням від 1х5 до 1х32 та стереоскопічного мікроскопу МCСO за методикою, розробленою Верещакою В.В. із співавторами, 2007. Судинні показники оцінювались напівкількісним методом за тією ж методикою. Оцінка  гемомікроциркуляції включала визначення судинних  та позасудинних  порушень. Гістологічне дослідження біоптатів шкіри проводили за загальноприйнятими методиками із забарвленням гематоксилін – еозином  та за Ван-Гізоном.

Імуногістохімічне (ІГХ) дослідження проводилося за стандартною авідин-біотиновою пероксидазною методикою з використанням Vectastain ABC Elite rabbit та mouse kit (Vector, Burlingame, CA).  Отриману експресію оцінювали напівкількісним методом (Malstrum P.U., 1998). 

Електронно-мікроскопічне дослідження біоптатів шкіри проводили з використанням електронного мікроскопу ЕМ-125К.

Морфометричні дослідження здійснювали з використанням системи аналізу зображень та комп’ютерної програми “Quickphoto MICRO 2,2-P0008.jpg” до мікроскопу «Olympus ВХ-40». Використовуючи об’єктив із збільшенням х 20, в гістологічному препараті підраховували середню кількість гемокапілярів у сосочковому шарі дерми в квадраті на площі 100 мкм ² – судинний коефіцієнт (СК ). 

Визначення кількості лімфоцитів з антигенними детермінантами CD3+, CD4+, CD8+, CD16+  проводили на цитофлюорометрі FACStar Plus (Becton-Dickinson, США). Оцінка проліферативної здатності лімфоцитів вивчали в реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) з ФГА та з тканиною шкіри; внутрішньоклітинний кисневозалежний метаболізм нейтрофілів (Нф) та моноцитів (Мц) -  за НСТ-тестом з урахуванням резервних можливостей клітин. Концетрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методом Digeon M. (1977), рівень  С-реактивного білку  - імуноферментним методом.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проводили на персональному комп’ютері із застосуванням IBM PS (програма Excel) та з використанням ліцензованої програми Statistica 6.0. Обчислювали значення середньої арифметичної (М), середнього квадратичного відхилення (σ) помилки визначення середнього квадратичного (m). Рівень вірогідності розходжень (Р) між порівнювальними групами визначали за допомогою параметричного t-критерію Ст’юдента, кореляційний аналіз проводився з обчисленням коефіцієнта кореляції (r). Рівень вірогідності розходження (Р) між порівнювальними групами непараметричних показників визначали за методом альтернативного варіювання Ойвіна, 1960. 

Результати дослідження та їх обговорення. Під нашим наглядом знаходилися  160 хворих на розацеа: 80 жінок та 80 чоловіків. Серед жінок із судинною формою захворювання 23,8% знаходилися в активному репродуктивному періоді, 66,5% - в пізньому репродуктивному та менопаузі, 9,5% - в постменопаузі.

 Запальна форма розацеа зустрічалася у 38,6%  жінок активного репродуктивного періоду, 47,4% - пізнього репродуктивного та менопаузи, 10,5% - в постменопаузі.

 Серед судинних форм у хворих на розацеа чоловіків   45% випадків припадає на вік до 45 років, 40% - 45-59 років, 10%  - від 60 років. Серед запальних форм розподіл за віком практично не відрізнявся від судинних: до 45 років - 47,5%, 45-59 років - 40%, від 60 років -12,5%. 70% пацієнтів із ринофімою  мали вік понад 60 років. Статистично достовірні  відмінності у хворих  чоловіків зареєстровані у віці до 35 років, коли судинна форма розацеа зустрічалася у 2,5 рази частіше за запальну, та в 35-40 років, коли кількість запальних форм  у 2,5 рази була вищою за судинні.

В цілому серед хворих до 45 років жінок було 41 особа (51,8%), що в 1,4 раза більше ніж  чоловіків відповідного віку (29 осіб  - 36,6 %), Р < 0,05.

Тривалість захворювання до року відмічена у 14.3%  жінок та 10%  чоловіків.   Тривалість захворювання від 1 до 5 років реєструвалась достовірно частіше у жінок  - 47,5% проти 31,3% у чоловіків, Р < 0,05. В цій групі хворих  у жінок запальні форми переважали над судинними в 1,6 рази, у чоловіків – в 3,2 рази. Протягом 5-10 років хворіли 42,5%  чоловіків   та  27,5% жінок, Р < 0,05. В цій віковій групі   у чоловіків   судинна форма зустрічалася в 2 рази частіше за запальну (відповідно 65,0% та 32,5%), Р < 0,05.

 У жінок з тривалістю захворювання понад 10 років у 2, 7 рази переважали судинні форми над запальними (відповідно 23,8% та 8,8%); у чоловіків інфільтративно-продуктивна форма зустрічалася в 4,5 рази частіше за запальну, та в 2,3 рази - за судинну.

 Спадкова обтяженість у обстежених хворих достовірно частіше визначалась у  жінок: у 32 (40%)  проти 14 (17,5% )  - у чоловіків, Р < 0,05.

У хворих на розацеа жінок розвиток запальних форм спостерігався в 71,3%  всіх випадків захворювання, в 2,7 рази перевищуючи аналогічний по-казник судинних форм(26,3%), Р< 0,05. У всі вікові періоди кількість запальних форм перевищувала кількість судинних: в активному репродуктивному періоді в 3,8 рази (23,8% та 6,3%), пізньому репродуктивному та менопаузі – в 2,2 рази (32,5% та 15,0%), в постменопаузі – в 3 рази (15,0% та  5%).

У хворих на розацеа чоловіків  40% склали запальні форми, по 20% судинна та інфільтративно-продуктивна форми. Запальні форми переважали над судинними у віці до 45 років ( в 1,9 рази), в 45-60 років – в 2,1 рази.

Розподіл хворих на розацеа за запальними формами виявив , що у  хворих на розацеа жінок  найбільший відсоток складають папульозні форми (57,8%), що в 1,45 рази перевищують аналогічний показник у чоловіків (40%), Р < 0,05.  Конглобатні форми розвивалися частіше у чоловіків - 10% проти 1,8% у жінок.

У жінок папульозні форми переважали над папуло-пустульозними в активному репро-дуктивному періоді в 2 рази, в постменопаузі– втричі (10,5% та 3,5%). В пізньому репродук-тивному періоді та перименопаузі їх кількість практично не відрізняється: 22,7% та 24,6%.  

Отже, у хворих на розацеа  жінок серед запальних форм переважають більш легкі– папульозні (57,8%), а у чоловіків– більш тяжкі папуло-пустульозні та конглобатні ( 65%).

У хворих на розацеа жінок   серед супутньої патології найчастіше реєструвалися вегето-судинна дистонія (61,3%), хронічний холецистит (52,5%), варикозне розширення вен нижніх кінцівок (48,8%), гіпертонічна хвороба І-ІІ ступеня (46,3%). При цьому вегето-судинна дистонія у хворих жінок зустрічалася в 1,8 разів частіше ніж у чоловіків (33,8%), Р < 0,05; хронічний холецистит – у 1,46 рази частіше ніж у чоловіків (36,3%), Р < 0,05.

Достовірно більший відсоток - 51,3%  жінок  проти 20%  чоловіків страждали на мігрень, Р < 0,05. У хворих на розацеа чоловіків частіше ніж у жінок  у 1,36 разів виявлялися хронічні гастрити та гастродуоденіти (63,8% проти 47,5%), Р < 0,05.  Алергія (харчова, медикаментозна, контактні дерматити, тощо) супроводжувала перебіг розацеа у 42,5% жінок (в 1,4 рази частіше) та в 28,8% чоловіків.

У 35% хворих на розацеа жінок виявлялося порушення менструального циклу, фібро- міома – у 22,5%,   патологія яєчників у 23,7%.  Достовірно вищою  (33,3% проти 19,3%)  була розповсюдженість мастопатій у хворих на судинну форму проти запальної, Р < 0,05. 

У  21,3% хворих на розацеа чоловіків  діагностован хронічний простатит. Доброякісна гіперплазії передміхурової залози виявлена в 4 рази частіше при інфільтративно-продуктивній формі  ніж при судинній  та запальній, Р < 0,05.   

У хворих на розацеа жінок  найбільше впливовими тригерними (згідно наших досліджень) факторами є : вживання гарячих напоїв (71,3%), стрес (67,5%) та алкоголь (66,3%).   Погіршення перебігу захворювання після тривалої інсоляції відмічали 57,1% пацієнток із судинною формою та 52,6% жінок із запальними формами.

У чоловіків    найчастіше негативно на перебіг розацеа впливають вживання алкоголю (73,8%) та  гарячих напоїв (57,5%), гіперінсоляція (61,9%).  Негативний вплив інсоляції частіше відмічали хворі на інфільтративно-продуктивну форму (85,0%).  Стрес, як тригерний фактор, визначили тільки 38,8% хворих чоловіків, що в 1,7 рази нижче за аналогічний показник у    жінок,

Р < 0,05.           Вплив температури навколишнього середовища на перебіг захворювання відмічали 52,5%  жінок та 42,5%   чоловіків.

При судинній формі переважна більшість пацієнток (71,4%) мали суху шкіру .  При запальній формі розацеа 28,1% пацієнток мали жирну шкіру, 36,8% - комбіновану, 21,1% - суху, 14,0% - нормальну. Чутлива шкіра визначалась у 52 (65%) хворих на розацеа жінок. 

 Серед хворих на розацеа чоловіків 50% мали жирну шкіру, 23,8% - нормальну, 15,0% - комбіновану, 11,3% - суху. Підвищену чутливість шкіри відмічали 33 (41,7%) хворих на розацеа чоловіків, що було достовірно нижчим за аналогічний показник у жінок (65%), Р < 0,05.

Кліщ Demodex folliculorum  виявлявся достовірно частіше на шкірі хворих на розацеа чоловіків - 54 (67,5%)  проти  41 (51,3%) хворих на розацеа жінок, Р < 0,05. У віях хворих  чоловіків кліщ виявлявся у 31,3% проти 22,5% у  жінок .

Найважливішими клінічними проявами при розацеа вважаються поява припливів, розвиток еритеми та запальної висипки в уражених зонах.

  На тривалість припливів до години вказали 57 (71,3%) хворих жінок та 48 (60,0%) чоловіків.

Найчастіше у хворих на розацеа жінок  еритема локалізувалася в ділянках щік (85,9%).  Періорбітальна ділянка вражалася тільки у 3,8% хворих. Розповсюдження еритеми на все обличчя було реєстровано у 20 (25%)   жінок. 

У хворих на розацеа чоловіків   локалізація еритеми визначалась в ділянках щік (77,5%) та носу (71,3%).   Еритема розповсюджувалася на все обличчя у 28 (35,0%) хворих.  На відміну від жінок у 3  (3,8%) хворих чоловіків еритема виявлялася поза межами обличчя  ( у 2 –х  - в зоні грудей, у одного – на темені в зоні облисіння).

В цілому локалізація розташування запальних елементів співпадала з локалізацією еритеми. Розповсюдження елементів висипки на все обличчя у хворих на запальну та інфільтративно-продуктивну форми відмічалося у 16 (28,1%) хворих жінок та 28 (46,7%) хворих чоловіків , Р < 0,05.

Розвиток телеангіектазій відмічено   у 63 (78,8%) хворих на розацеа чоловіків   та у 54 (67,5%)  жінок. Набряк шкіри  зустрічався у 35 (43,8%) хворих жінок та 47 (58,8%) чоловіків,   був характерним для запальних форм. Достовірно частіше (в 1,7 рази) гіперплазія сальних залоз виявлялась у хворих на розацеа чоловіків – у 53 (66,7%) проти 32 (40,0%) у жінок . Лущення шкіри  визначалось  у 53,8% чоловіків та 45%   жінок.

Морфологічні, імуногістохімічні та електронномікроскопічні дослідження проведені 18 хворим на розацеа.   Контрольну групу досліджень  склали біоптати шкіри обличчя 10 пацієнтів, забрані під час   операцій.

При запальній формі  в епідермісі визначалися порушення процесів ороговіння у вигляді дискератозу та пара кератозу. У дермі  визначались вогнища розпушення, гомогенізації волокон сосочкового шару, з обов΄язковою наявністю різного ступеня виразності лімфоїдно-гістіоцитарної інфільтрації з переважною її локалізацією поблизу придатків шкіри. У вогнищах запальної інфільтрації виявлялась велика кількість тонкостінних кровоносних капілярів із нерівномірним їх наповненням та гіперплазія сальних залоз.

При   інфільтративно-продуктивній формі розацеа  визначались мінімально виражені запальні зміни у вигляді дрібних вогнищевих скупчень лімфоїдних клітин у глибоких шарах дерми, які не мали зв’язку з придатками шкіри, реєструвалися великі вогнища мало – та безклітинного склерозу. Звертали на себе увагу явища ангіоматозу дерми з ектазією кровоносних судин (венул та капілярів), часто з потовщенням їх стінок.

При імуногістохімічному дослідженні експресія судинного ендотеліального фактора росту (VEGF) виявлялася у вигляді коричневих дрібних гранул у цитоплазмі та гомогенного забарвлення ядер клітин епідермісу, а також у вигляді коричневого гомогенного забарвлення периваскулярного простору в дермі.