Динамика речевых нарушений в процессе реабилитации постинсультных больных

summary

Матеріал дослідження. Для вирішення поставлених клінічних завдань проведено комплексне клініко-інструментальне обстеження 157 хворих після перенесеного інсульту з різними формами порушення мови, що проходили курс відновлювального лікування в Центрі медико-соціальної реабілітації «Здоров'я» м. Черкаси. Вік коливався від 30 до 70 років, середній вік складав 55,4 ± 1,4 роки. Жінок – 69 (43,9%), чоловіків – 88 (56,1%). По характеру інсульту переважав ішемічний інсульт (ІІ) – у 128 (81,5%) хворих, геморагічний (ГІ) – у 29 (18,5%) хворих. Головними чинниками ризику інсульту у обстежених хворих були: артеріальна гіпертонія (66,9%), атеросклероз магістральних артерій (47,8%), цукровий діабет (15,3%), фібриляція передсердя (3,1%).

Порушення мови по типу афазії спостерігалося в 113 хворих, порушення мови по типу дизартрії – у 44 хворих.

У хворих, які перенесли ІІ у 94 (73,4%) були визначені розлади мови у вигляді різних форм афазії, у 34 (26,6%) хворих у вигляді дизартрії. Після перенесеного ГІ  у 19 (65,5%) хворих спостерігалась афазія, у 10 (34,5%) хворих – дизартрія. Хворі були обстежені в терміни від 1 до 12 місяців після перенесеного інсульту, коли вже сформувалися чіткі синдроми мовних розладів.

Методи дослідження.

Клініко-неврологічне обстеження хворих проводилося після ретельного ознайомлення з історією захворювання, медичною документацією і даних неврологічного огляду, результати фіксувалися в спеціальному протоколі.

Характер і локалізація перенесеного інсульту в усіх хворих були верифіковані за допомогою нейровізуалізаційного дослідження.

Під час госпіталізації хворі підлягали стандартній процедурі клінічного обстеження, яка включала оцінку мовних порушень, детальне соматичне і неврологічне дослідження. В основі діагностичної карти був „мовний опитувальник”,  данні об'єктивного та параклінічного обстеження. При оцінці форми афазії враховувалися: швидкість мови, розуміння мови, називання і можливість повторення. Для кількісної оцінки стану хворих і аналізу його динаміки були вибрані стандартизовані шкали, які найчастіше використовуються в подібних дослідженнях за даними літератури (Белова А.Н., Шепетова О.Н., 2002). Динаміку відновлення експресивної і імпресивної сторони мови оцінювали по опитувальнику (Speech Questionnaire по N.D. Lincoln, D. Wade, 1985). Для оцінки неврологічного дефіциту і динаміки неврологічних функцій під впливом реабілітаційного курсу лікування використовували Шкалу чотирьохбальної оцінки неврологічних порушень у постінсультних хворих, що дозволяло визначати ступінь виразності клінічних проявів (Белова А.Н., 2000). Для оцінки ступеня важкості дизартрії використовували шкалу М.А Поваляєвої (2002 рік). Функціональні можливості хворих, психологічний стан та когнітивні функції,  і рівень їх відновлення внаслідок реабілітаційних заходів оцінювались за допомогою функціонального профілю PULSES, індексу Бартела (Белова А.Н., 2000). Дослідження завершувалося нейропсихологічним висновком, формулювалося виявлене у хворого мовне порушення. Крім цього для оцінки мовних порушень використовувалась методика дослідження вищих коркових функцій людини (дослідження праксиса, словесної, слухової і зорової гнозії; дослідження дисграфії, дислексії, дискалькулії). Застосування цих шкал для визначення наслідків інсульту у хворих з мовними порушеннями дозволяло порівнювати зменшення дефіциту після проведення реабілітаційних заходів по відновленню втраченої функції. Ступінь відновлення мови оцінювалася за результатами навчання: значне відновлення, загальне поліпшення, часткове поліпшення, без змін. Стан емоційних порушень визначали за шкалою тривоги Гамільтона (ШТГ) та шкалою депресії Гамільтона (ШДГ).

Обстеження проводилось при надходженні в Центр медико-соціальної реабілітації і через 1 місяць після виконання мовних вправ, що дозволяло оцінити динаміку процесу, а також давало підстави для визначення кореляційного зв'язку  різних шкал у різні фази перебігу захворювання.

Усім хворим виконувалось транскраніальне ультразвукове допплерівське обстеження судин голови та шиї за допомогою апарата «Сономед-300» з лінійними датчиками 2, 4 і 8 Мгц. Проводилося дослідження екстракраніальних відділів внутрішніх сонних артерій (ВСА) і транскраніального кровотоку в середній мозковій артерії (СМА), передній мозковій артерії (ПМА) і задній мозковій артерії (ЗМА), внутрішньочерепних відділах хребетної артерії (ХА) (сегмент V4) та основній артерії (ОА). Для визначення функціонування очноямкового анастомозу і ступеня його участі в КК проводилася періорбітальна допплерографія, інсонація кровотоку по надблокових артеріях із проведенням компресійної проби. Оцінювали лінійну швидкість кровотоку (ЛШК), коефіцієнт асиметрії (КА), показники резистивності судин (індекс циркуляторного опору (RI), індекс Стюарта (ІSD) пружноеластичних можливостей), резерв вазоділятації (Рц СО₂), індекс цереброваскулярної реактивності (ЦВР).

Відновлювальний комплекс мовної реабілітації був розроблений з урахуванням: віку, форми та ступеня прояву мовних порушень, міри прояву неврологічного дефіциту і локалізації патологічного процесу, фізичної і психологічної активності пацієнта, а також з урахуванням результатів ультразвукового допплерівського обстеження судин голови та шиї, особливо при середньому і важкому ступені важкості афазії та дизартрії. 

Відновлювальна терапія афатичних розладів здійснювалася у формі індивідуальних (по 35-40 хвилин) занять, проведених не рідше 5-ти раз у тиждень у період проходження основного реабілітаційного курсу. Кожному хворому підбирався індивідуальний комплекс методик в залежності від форми афазії. У хворих з  порушеною моторикою  перевага віддавалася сенсорним і візуальним методам. При порушенні сенсоріки наголос робився на методах тренування звуковимовлення.

Для визначення достовірності результатів дослідження проводили статистичну обробку даних з використанням програм "Ехсе1" і "Stаtіstіса" (Vегsіоn 6.0) у середовищі Windows-98 на персональному комп'ютері. При обробці параклінічних даних проводилося визначення середніх значень і їхніх дисперсій. Результати представлені у вигляді середньої (М), ± помилки середньої (m). Для порівняння отриманих результатів використовували параметричний критерій Стьюдента і непараметричний критерій Вілконсона. Усі розподіли перевірялися на нормальність за допомогою коефіцієнта асиметрії і коефіцієнта ексцесу. Розходження вважали статистично значущими при р < 0,05.

Для визначення напрямку і сили зв'язку між величинами використовували методи лінійного і нелінійного кореляційного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення.

У структурі афатичних порушень у хворих, які перенесли ІІ та ГІ, переважали афазії з ураженням експресивної сторони мови – моторна афазія (МА) – у 33 (29,2%),  аферентна моторна афазія (АМА) – у 36 (31,8%), транскортикальна моторна афазія (ТМА) – у 6 (5,3%). Тотальна афазія (ТА) зберігалася у 13 (11,5%) хворих, сенсорна афазія (СА) та амнестична афазія (АА) були більш рідкими формами і діагностувалися у 10 (8,8%) і 4 (3,6%). У 11 (9,7%) афатичні синдроми у класичному виді виділити не вдалося, порушення мови в них були визначені як змішані афазії (Зм/А), що мали ознаки сполучення АМА і СА, АА, ТМА. При оцінці ступеня важкості мовних порушень відзначено, що у хворих, які перенесли ГІ переважав легкий ступінь важкості (у 52,63%), у хворих, які перенесли ІІ, виражена ступінь важкості спостерігалася частіше, ніж у хворих які перенесли  ГІ – у 30,85% у порівнянні з 15,78%. Імовірно, це зв'язано з тим, що вогнище крововиливу розташовувалося в підкіркових відділах і не поширювалося на кіркові мовні зони. При оцінці ступеня важкості мовних порушень в залежності від форми афазії було виявлено, що легкий ступінь був характерний для АМА (19,46%) і АА (2,65%), помірна важкість переважала у хворих з МА (21,23%), важкий ступінь мовних порушень був рівномірно представлений у хворих з МА (6,1%), ТА (6,2%), АМА (4,4%), СА (4,4%) и Зм/А (4,4%). Оцінка виразності порушення комунікативних можливостей пацієнтів з урахуванням розладів експресивної і імпресивної сторони мови по «Опитувальнику мови» виявила, що найбільш значно комунікативні функції були порушені при ТА, СА і ТМА.

   Аналіз структури афатичних розладів у 94 хворих, які перенесли ІІ в лівій півкулі показав, що у 27 хворих з тотальним інфарктом у басейні СМА тотальна афазія спостерігалася найбільш часто – у 10 (44%) хворих, другою по частоті була МА – у 6 (26%) хворих, рідше спостерігалося формування інших афатичних синдромів – АМА – у 3 (13%), СА – у 4 (9%), ТМА – у 2 (4%) і Зм/А – у 2 (4%). При інфарктах, що розвинулися в басейні передніх кіркових гілок у 30 хворих ми спостерігали МА – у 14 (46,7%) і АМА – у 16 (53,3%). При інфарктах у басейні задніх кіркових гілок у 28 хворих відзначено формування більш широкого спектра афатичних синдромів: МА – у 5 (16,7%), АМА – у 10 (36,7%), АА – у 3 (13,3%), СА – у 2 (6,7%), ТА – у 1 (3,3 %) і Зм/А – у 7 (23,3%). Рідкіше ми спостерігали формування афатичних синдромів при інфарктах у басейні ПМА – у 5 хворих, у 3 (67%) з яких він носив характер ТМА, у 2 (33%) – АМА. Розвиток афатичних синдромів при інфарктах у басейні ЗМА ми спостерігали у 4 хворих, що характеризувалися як СА – у 1, АА – у 1 і Зм/А – у 2 хворих.

   У 19 хворих, які перенесли ГІ по типу внутрішньомозкової гематоми з локалізацією в ділянці підкіркових гангліїв ліворуч, розвинені афатичні синдроми супроводжувалися переважним порушенням моторної функції мови: МА – у 8 (42,1%), ТМА – у 1 (5,2%), АМА – у 5 (26,3%), ТА – у 2 (10,5%). У 3 (15,8%) хворих визначалася СА, при цьому особливість полягала в тому, що цим трьом хворим було проведено хірургічне видалення гематоми. У хворих, пролікованих консервативно, сенсорних порушень мови у відновлювальному періоді інсульту не спостерігалося.

   Ми провели зіставлення стану повсякденної активності і функціональних можливостей обстежених хворих з характером афатичних порушень. Виявлено, що найбільші функціональні можливості за індексом Бартела зберігалися у хворих з АА (86,2±2,0 балів). Найбільш значне обмеження повсякденної активності спостерігалося у хворих з ТА (66,0±3,4 балів), МА (71,4±2,2 балів) і ТМА (72,0±0,3 балів). Стан функціональних можливостей, оцінюваний за допомогою профілю PULSES в залежності від форми афазії, було порівняно з індексом Бартела. При цьому найбільш високий загальний стан до лікування відзначався в хворих з АА (11,5±2,2 бали), а найбільш низький у хворих з ТА (20,75±2,5 бали) і ТМА (20,37±1,3 бали). При оцінці за профілем PULSES в залежності від віку і характеру інсульту виявлено, що високі функціональні можливості зберігалися тільки у хворих молодого віку (30-39 років) після ГІ – 9,0±0,15, в порівнянні з ІІ – 6,0±0,22  балів, p < 0,05. Достовірних розходжень між іншими віковими групами не виявлено.

   Дослідження емоційної сфери за допомогою шкал тривоги і депресії Гамільтона було проаналізовано в залежності від форми афазії і віку хворих. Виявлено, що зі збільшенням віку післяінсультних хворих спостерігається посилення симптомів тривоги. Розходження в рівні тривожності спостерігалися  також в залежності від форми афатичного синдрому. У хворих з ТА, ТМА і СмА рівень тривожності був більше 20 балів, що характеризувався як «тривожний стан». Депресивні порушення виявлялися у хворих з найбільш грубими порушеннями комунікативних мовних можливостей і досягали ступеня «великого депресивного епізоду» у хворих з ТА, СА, МА і СмА. У хворих з АА і ТМА явища депресії були відсутні.

   Порушення мови після перенесеного інсульту по типу дизартрії вивчено нами в 44 хворих. В залежності від локалізації інсульту виділені: кіркова дизартрія (КД) – у 8 (18,2%), підкіркова дизартрія (ПкД) – у 8 (18,2%), мозочкова дизартрія (МД) – у 4 (9%), бульбарна дизартрія (БД) – у 14 (31,8%) і псевдобульбарна дизартрія (ПбД) – у 10 (23%) хворих. При оцінці ступеня важкості дизартрії за шкалою Поваляєвої відзначено, що БД і ПбД носили переважно помірний і виражений характер, для КД і МД більше був характерний легкий ступінь виразності. Оцінка функціонального статусу по профілю PULSES також виявила кращі функціональні можливості у хворих із МД (13,6±0,2 балів) і КД (12,4±0,2 балів). Показники повсякденної активності за індексом Бартела у хворих з дизартрією відповідали легкій або помірній залежності, були більш високими в хворих, які перенесли ІІ, і в середньому вище, ніж у хворих з афазіями – 75,4±0,3 и 71,5±0,1 балів відповідно. При оцінці емоційної сфери у цієї групи хворих відзначено, що тривожний стан при порушеннях мови по типу дизартрії менш виражений, ніж при афазіях – 13,41±2,1 і 16,69±1,7 балів відповідно. При цьому наявність тривожного стану була виявлена тільки у хворих з  КД і ПкД. Аналогічна тенденція спостерігалася і при оцінці за шкалою депресії. Депресивний епізод виявлений тільки у хворих з КД (39,06±1,4 балів) і ПкД (10,17±1,6 балів).

Аналіз результатів церебральної допплерографії у відновлювальному періоді інсульту дозволяє констатувати, що порушення гемоциркуляції носять універсальний характер і діагностуються у вигляді гіперперфузії – у 66 (42%) хворих, асиметрії кровотоку – у 116 (74%) хворих, гіпоперфузії – у 55 (35%) хворих.

Для оцінки динаміки відновлення мови і загальних функціональних можливостей хворі з афатичними розладами були розділені на дві групи в залежності від стану магістральних артерій голови, ступеня ураження їх атеросклеротичним процесом, стану судин вілізієва кола (ВК) і КК. Першу групу склали 60 хворих з класичним варіантом будівлі ВК, відсутністю гемодинамічно значущих стенозів сонних артерій і задовільним КК. В другу групу включені 34 хворих з ознаками іпсілатерального стенозуючого атеросклеротичного процесу сонних артерій і атиповою будовою ВК. Зниження швидкісних параметрів кровотоку як по каротидному, так і по вертебральному руслу відзначалося практично у всіх хворих, однак атипова будова ВК була несприятливою у функціональному плані і супроводжувалася більш вираженими змінами ЛШК переважно у сифоні ВСА, СМА і ПМА. Збільшення циркуляторного опору характеризувалося підвищенням індексу RI до 0,94±0,07. Опір кровотоку був найбільш значно підвищений в судинах каротидного басейну у хворих другої групи. В результаті проведеного дослідження у хворих з атеросклеротичним стенозом сонних артерій і атиповою будовою ВК було виявлено істотне підвищення ЛШК у басейнах сифона ВСА, СМА, ПМА – 51,2±4,4 см/с, в порівнянні з класичним варіантом будівлі ВК – 57,5±3,6 см/с і збільшення показників RI, що свідчило про утруднення церебрального кровотоку і погіршення кровопостачання мозку. При порушені функціонування анастомозу через передню сполучну артерію (ПСА) відзначалося функціонування задньої сполучної артерії (ЗСА), що супроводжувалося збільшенням ЛШК до 42,2±4,1 см/с у ЗМА та ОА.

У результаті дослідження хворих з афатичними порушеннями виявлено вихідне підвищення ЛШК, що свідчило про утруднення церебрального кровотоку і погіршення кровопостачання мозку. Відзначалася асиметрія ЛШК у басейні ВСА, її гілках – СМА, ПМА, ЗМА в правій і лівій гемісферах. Виразність КА змінювалась в залежності від форми афазії. Найбільш високий КА був виявлений у хворих з ТА (до 47%), АА і Зм/А (по 54 %). При дослідженні басейну СМА у хворих з СА, ТМА, АМА результати по окремих судинних басейнах найчастіше виходили недостовірними, p>0,05. Ознаки стенозуючого процесу (посилення ЛШК, підвищення ISD, зниження Рц СО2, зниження показників ЦВР) відзначалися переважно на іпсілатеральному боці поразки в 18% хворих, в меншому ступені на контрлатеральному боці – 10% хворих.

Нами відзначалося, що після проведеної мовної терапії у хворих, котрі перенесли ІІ, допплерографічні параметри значно поліпшувалися в групі хворих зі збереженим КК, у порівнянні з другою групою хворих, де КК був неефективним. 

Показники ЦВР визначалися по басейну СМА. Відзначалося підвищення індексу ISD у всіх хворих з мовними порушеннями. Однак, при неефективному  КК, зміни були більш грубими у хворих з ТА. Після проведеного курсу відновлювального лікування показник ISD прийшов до норми тільки у хворих з Зм/А (2,6 – 2,2) при збереженому КК по ПСА.

При дослідженні вентиляційної проби на гіперкапнію (РцСО2) у хворих з афатичними мовними порушеннями, тільки при АМА і СА, а так само при збереженому КК, гіперкапнічна реакція судин залишалася в межах норми (Рц СО2 = 1,2-1,3, при нормі 1,2-1,4). При неефективному КК гиперкапнічна реакція судин була підвищена у хворих з ТМА і СА (Рц СО2 = 1,5-2,0, при нормі 1,2-1,4).

Індекс ЦВР був низьким у хворих із СА (36-37%), а при неефективному КК – у хворих з МА (37-39%), ТА (36-37%). Після проведеного курсу відновлювального лікування ЦВР значно покращилася у хворих з АА і МА (до 52-56%).

При порушенні функціонування анастомозу через ПСА відзначалося функціонування ЗСА, що супроводжувалося збільшенням ЛШК у ЗМА і ЗА. Клінічно у хворих розвивався стійкий неврологічний дефіцит. У хворих зі збереженим КК відзначено: зниження індексу RI (з 0,59±0,24 до 0,51±0,22), збереженість резерву вазодилятації, підвищення індексу ЦВР. При неефективному КК показники циркуляторного опору підвищувалися переважно в судинах вертебробазилярного басейну (з 0,51±0,15 до 0,56±0,1 і з 0,64±0,24 до 0,94±0,07).

При класичному варіанті будови судин ВК поряд з істотним зниженням ЛШК у досліджуваному басейні відзначалося підвищенням індексу RI, зниженням показників ЦВР і Рц СО2 на іпсілатеральному боці, на контрлатеральному — збільшення ЛШК по ПМА або по ЗМА, підвищення індексу ISD, без зміни індекс RI. При збереженому КК – відзначалося його прискорення по ПМА до 56,2 см/с. При неефективному КК – відзначалося прискорення ЛШК по СМА (до 41,3 см/с) і по ЗМА (до 42,5 см/с), а так само збільшення показників циркуляторного опору в порівнянні з хворими в яких КК був збереженим.

Спочатку найбільш високий індекс ISD відзначався переважно в хворих із СА (3,7±0,21), а при  неефективному КК – у хворих з ТА (3,8±0,15). Результати у хворих з МА були недостовірними (р>0,05). Індекс ЦВР був низьким поза залежністю від стану ВК у хворих із СА (від 35±3,20% до 37±0,40%). При неефективному колатеральному кровообігу індекс ЦВР був низьким у хворих з МА (до 37±4,10%), ТА (до 39±3,50%). Після проведеного курсу відновлювального лікування ЦВР значно покращилася у хворих з АМА (до 44±1,70%).

Таким чином, у хворих, які перенесли мозковий інсульт, із збереженим КК по ПСА відзначалася більш виражена динаміка відновлення мовної функції після курсу мовної терапії, що супроводжувалася зниженням ЛШК, зниженням індексу RI, збереженням резерву вазодилятації, підвищенням індексу ЦВР.

У хворих з ГІ, при збереженому КК по ПСА, відзначалося зниження ЛШК по СМА (з 45,4±2,8 до 43,2±2,1). При неефективному КК – відзначалася тенденція, навпаки, до збільшення ЛШК (з 36,5±3,2 до 41,2±2,7).

Результати динаміки мовних розладів після відновлювального лікування свідчили, що найбільш високі показники експресивної і імпресивної мови після лікування відзначалися у хворих з АА – до 16,5 балів, з ТМА – до 15,4, з АМА – до 15,25, з МА – до 15,79, а також змішаних формах: у хворих з  ТМА+АА – 17,0, із СА+АМА – до 16,0 балів. Найменші – у хворих з ТА і СА+МА – до 9,0 балів.

Динаміка відновлення неврологічних функцій була наступною: збереження геміплегії й афатичних порушень - у 2 (1,7%), часткове відновлення геміплегії до грубого або помірного парезу - у 50 (44,2%), часткове відновлення грубого парезу до помірного або легкого - у 10 (18,5%), повне відновлення неврологічного дефіциту - у 21 (18,6%) хворого.

При оцінці виразності неврологічного дефіциту до лікування відзначено, що найменший ступінь неврологічних порушень (за 4-х бальною шкалою неврологічних функціональних порушень) відзначався у післяінсультних хворих з АМА – до 22,7 балів; ТМА і МА – по 22,6-22,5 балів. Грубий неврологічний дефіцит відзначався при ТА – до 18,4 балів. Після відновлювального лікування найменший ступінь неврологічних порушень відзначався у післяінсультних хворих з АА – до 28,0 балів; ТМА – до 25,1 бала. Грубий неврологічний дефіцит зберігався також у хворих з ТА – до 17,4 балів.

Оцінка безпосередніх наслідків інсульту (функціональний стан за шкалами Бартеля, Pulses) показала, що здатність до самообслуговування і його обсяги значно відрізнялись в залежності від типу інсульта, віку хворих, типу мовних порушень.