ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ПРИ ГОСТРОМУ ТА ХРОНІЧНОМУ ПІЄЛОНЕФРИТІ У ДІТЕЙ СТАРШОГО ШКІЛЬНОГО ВІКУ : ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ состояния вегетативной нервной системы при остром и хроническом пиелонефрите у детей старшего школьного возраста

summary

Матеріали та методи дослідження. В ході роботи обстежено 131 дитину віком від 12 до 15 років з діагнозом гострого чи хронічного пієлонефриту. Первинне обстеження здійснювалось під час перебування дітей на нефрологічних ліжках педіатричного відділення, обстеження в динаміці – на базі нефрологічного кабінету консультативної поліклініки  Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні. Контрольну групу склали 35 соматично здорових дітей відповідного віку і статі. Верифікація діагнозу пієлонефриту проводилась у відповідності з існуючими стандартами МОЗ України, з обов’язковим визначенням у кожної дитини стану тубулярних функцій.

         З інструментально-апаратних методів за клінічними показаннями проводили ультразвукове дослідження нирок та сечового міхура, інших органів черевної порожнини. Проводилась радіонуклідна ренографія з J¹³¹ гіпураном, з рентгеноконтрастних методів застосовувалась екскреторна урографія та мікційна цистографія. Усім дітям, незалежно від клінічних показань, виконувалась ЕКГ з допомогою 12-канального електрокардіографа, під’єднаного до комп’ютерного електрокардіографічного комплексу “Cardio” (Україна), який здійснює автоматичний аналіз ЕКГ. Необхідність суцільного охоплення дослідної групи ЕКГ-обстеженням була зумовлена тим, що ряд електрокардіографічних показників необхідні для проведення тестування за О.М. Вейном.

         Із специфічних методів дослідження стану вегетативної нервової системи застосовувались: тестування за О.М. Вейном, перевірка окосерцевого рефлексу (Ашнера-Даніні), аналіз варіабельності серцевого ритму з допомогою КІГ, визначення рівнів ВМК у добовій сечі.

         Анкетування за О.М. Вейном проводилось згідно варіанту методики, адаптованого для дітей (спільні методичні рекомендації групи вчених Московського НДІ педіатрії та дитячої хірургії на чолі з проф. Н.А. Белоконь та Всесоюзного центру вегетативної патології у дорослих та дітей (керівник – проф. О.М. Вейн). Часова глибина анамнестичної частини анкетування складала 3 місяці.

         Аналіз варіабельності серцевого ритму здійснювався з допомогою КІГ на електрокардіографічному комплексі “Cardio” (Україна). КІГ у всіх хворих поєднувалась із кліноортостатичною пробою.

Для вивчення медіаторної ланки ВНС досліджували вміст в добовій сечі ванілілмигдальної кислоти (4-гідрокси-3-метокси-мигдальної кислоти) – кінцевого продукту катехоламінового обміну. Дослідження проводилось методом хроматографії-спектрофотометрії з допомогою тест-систем фірми BioSystems (Іспанія) у відповідності із стандартною методикою.

Дітей з хронічним пієлонефритом було розподілено на дві статистично однорідні групи. Дітям першої групи (32 дитини) в комплексній терапії на протязі 6 місяців призначався фозиноприл. Группу порівняння склали 35 дітей, співставимих за віком, статтю, діагнозом, вихідним вегетативним тонусом, функцією нирок.

Для вихідного вегетативного тонусу визначався відносний ризик розвитку захворювання за методом B. Woolf. Як і більшість дослідників, ми вважали ризик виникнення захворювання суттєвим при RR>2,0.

Статистичний аналіз отриманих даних проводився із застосуванням загальноприйнятих методів варіаційної статистики. Використовувався пакет аналізу даних Microsoft Excel.

Результати власних досліджень та їх обговорення. При оцінці вихідного вегетативного тонусу у дітей з гострим пієлонефритом було встановлено, що серед дітей даної групи переважає симпатикотонія, яку було виявлено у 66,7 % обстежених.

Сила симпатичного тонусу при гострому пієлонефриті пов’язана із активністю запального процесу в нирках, оскільки ступінь лейкоцитурії корелює з показниками КІГ (r_ІН=0,46; p<0,05) і кількістю симпатикотонічних ознак за даними анкетування (r=0,40; p<0,05).

Показник відносного ризику Вульфа для симпатикотонії при гострому пієлонефриті виявився рівним 8,01. Тому можна вважати, що персистуюча гіперсимпатикотонія відіграє роль одного з факторів ризику гострого пієлонефриту у дітей даної вікової групи, що необхідно враховувати при формуванні групи дітей, загрозливих по розвитку мікробно-запальної патології нирок.

При аналізі кількості симпатикотонічних ознак ми встановили наявність прямого кореляційного зв’язку із швидкістю клубочкової фільтрації (r=0,31). Отже, при гострому пієлонефриті спостерігається збільшення діурезу під впливом симпатичної активації. Таким чином, у обстежених дітей мала місце захисно-пристосувальна дія симпатикотонії на діурез, біологічний сенс якої, зокрема, може полягати у попередженні застою сечі при гострому пієлонефриті.

З іншого боку, симпатична гіперактивність при гострому пієлонефриті виявилась тісно пов’язаною із порушеннями канальцевих функцій, що було доведено при співставленні ряду симпатичних показників з параметрами радіонуклідної ренографії та проби Зимницького, а також із сольовим складом добової сечі. У дітей з гострим пієлонефритом було встановлено наявність достовірних зворотних кореляційних зв’язків між кількістю симпатикотонічних ознак за О.М. Вейном, часом напівочищення крові від ізотопу Т_½ (r=-0,45) та часом максимального накопичення ізотопу T_max (r=-0,44). Таким чином, у дітей із вихідною симпатичною гіперактивністю спостерігались негативні зміни у судинному та секреторному сегментах ренограм, що вказує на негативний вплив вихідної симпатикотонії на процеси канальцевої секреції у дітей з гострим пієлонефритом.

Порівняльний аналіз даних, одержаних з допомогою КІГ (табл. 1) та шляхом анкетування за О.М. Вейном свідчить про однонаправленість змін, виявлених незалежно цими двома методами, що підтверджує достовірність одержаних результатів.

 Вміст ванілілмигдальної кислоти в сечі дітей з гострим пієлонефритом виявився рівним в середньому 5,00 мг/л або 4,99 мг/добу, у дітей контрольної групи – 3,12 мг/л або 3,76 мг/добу.

Як і у випадку гострого пієлонефриту, для хронічного також проводився аналіз відносного ризику розвитку захворювання за методом B. Woolf. Коефіцієнт відносного ризику Вульфа RR для симпатикотонії виявився рівним 2,75 і для ваготонії – 4,21. Тому можна стверджувати, що як надлишкова симпатикотонія, так і, особливо, надлишкова ваготонія можуть розглядатись в якості факторів ризику розвитку хронічного пієлонефриту.

При аналізі вихідного вегетативного тонусу у дітей з хронічним пієлонефритом було виявлено його виражену гетерогенність: одностайне переважання симпатикотонії, як це спостерігалось при гострому процесі, в даному разі не мало місця. Для поглибленого вивчення предикторів формування вегетативного тонусу у дітей з хронічним пієлонефритом було розглянуто зв’язок вегетативних параметрів з наявністю нейрогенних розладів сечовипускання, які у наших хворих були одним з найвагоміших причинно-значимих чинників розвитку вторинного пієлонефриту.