Request a thesis СТАН ЧУТЛИВОСТІ ТКАНИН ДО ІНСУЛІНУ У ХВОРИХ З ПОРУШЕННЯМ ТОЛЕРАНТНОСТІ ДО ГЛЮКОЗИ ТА ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2 ТИПУ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Робота виконана на базі відділення профілактичної діабетології Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМНУ.

Обстежено 105 осіб віком від 29 до 72 років, із них 27 чоловіків та 78 жінок, які були розподілені на чотири групи відповідні за статтю та віком (табл. 1): хворі з порушенням толерантності до вуглеводів (ПТГ/ЦД 2 типу) у поєднанні з артеріальною гіпертензією (ПТВ АГ), віком 56,2±1,9 роки (тут та надалі данні подані як середнє ± стандартна похибка). Друга група складалась із хворих з порушенням толерантності до вуглеводів без АГ (ПТВ), віком 51,9±2,6 роки; третя група включала хворих з АГ без порушення вуглеводного обміну, віком 57,9±1,6 роки; та в четверту, контрольну групу ми включили осіб, у яких не виявили ані порушень толерантності до глюкози, ані підвищеного артеріального тиску, тобто практично здорових, віком 50,5±1,7 роки.

В дослідженні приймали участь пацієнти тільки з вперше визначеним ЦД 2 типу або з ПТГ, які не приймали цукрознижуючих таблетованих препаратів або інсуліну, а також хворі з АГ, що не приймали антигіпертензивних препаратів. Також з групи досліджених виключались пацієнти з перенесеними інфарктами міокарду, інсультами та клінічними ознаками ІХС. Даний підбір хворих для дослідження пояснювався необхідністю вивчення стану чутливості тканин до інсуліну без дії екзогенних чинників, які б могли вплинути на секрецію інсуліну або на стан ІР. Оскільки наше дослідження вивчало рівень прозапальних цитокінів, в дослідження не включались пацієнти з гострими або важкими хронічними запальними процесами та злоякісними новоутвореннями, щоби виключити можливість спотворення результатів.

Таблиця 1

Клінічна характеристика обстежених осіб

Показники	ПТВ АГ	ПТВ	АГ	Здорові
n	29	15	29	32
ЦД 2/ПТГ	15/14	6/9
Чол./Жін.	10/19	5/10	6/23	6/26
САТ (мм рт.ст.)	151,76±3,40*^∆	116,20±2,46	147,83±3,89*^∆	115,56±2,05
ДАТ (мм рт.ст.)	87,93±1,90*^∆	77,73±1,76	88,17±2,13*^∆	73,68±1,39
ІМТ (кг/м²)	33,13±0,96*^∆	30,25±0,93*	31,26±0,62*	26,34±0,72

Примітки: ∆ – p<0,05 порівняно з групою ПТВ;

* – p<0,05 порівняно з групою здорових осіб;

САТ – систолічний артеріальний тиск;

ДАТ – діастолічний артеріальний тиск.

Обстежені особи були розподілені також за ознаками МС. Діагноз МС визначався нами згідно рекомендаціям АТР III [2001]. Таким чином 55 особам був виставлений діагноз МС – з них 14 чоловіків та 41 жінка, та 18 осіб не мали в сукупності трьох будь-яких ознак МС, з них 7 чоловіків та 11 жінок. Вік відповідно дорівнював у хворих з МС 55,7±1,4 роки та у пацієнтів без МС 56,7±2,2 роки. Причому в групі з МС у 18 (32,7%) хворих був наявний ЦД 2 типу, 16 (29,1%) мали ПТГ та у 47 із 55 (85,4%) фіксувався підвищений артеріальний тиск (АТ). В той же час в групі пацієнтів без МС цукровий діабет спостерігався у 3 (16,6%) хворих, ПТГ мали 7 (38,8%) осіб, та підвищений АТ мали 11 (61%) обстежених. Також визначалось значне збільшення індексу маси тіла (ІМТ), індексу абдомінального ожиріння (ІАО) та об’єму живота (ОЖ) у хворих з МС по відношенню до таких у пацієнтів без МС та здорових осіб (табл. 2).

Таблиця 2

Антропометричні показники у хворих з МС та без МС

Показники	МС	Без МС	Контроль
n	55	18	32
ІМТ (кг/м²)	32,40±0,57*^	29,96±0,94*	26,34±0,72
ІАО	0,95±0,01*	0,93±0,02*	0,85±0,01
ОЖ (см)	108,36±1,29*^	102,50±1,43*	90,59±2,21

Примітки: * – р<0,05 порівняно з групою здорових осіб;

^ – р<0,05 порівняно з групою без МС.

У обстежуваних забирали кров під час проведення орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ) (за рекомендаціями ВООЗ) натщесерце, через 60 та 120 хвилин після прийому глюкози з подальшим визначенням рівня глюкози, інсуліну в плазмі венозної крові. Рівень глюкози в плазмі венозної крові визначали глюкозооксидазним методом [Ефімов А.С. та ін., 2004]. Імунорадіометричне визначення інсуліну в плазмі венозної крові проводилося за допомогою набору Immunotech Insulin IRMA (Чехія).

Для оцінки стану чутливості тканин до інсуліну були використані наступні розрахункові показники: індекс НОМА = I х G / 22,5, де І – рівень інсуліну натще, G – рівень глюкози крові. Чим вищий індекс НОМА, тим нижча чутливість тканин до інсуліну [Matthews D.R., 1985]. Формула QUICKI = 1/(log G + log I) [Katz A., 2000] та QUICKI’ = 1/(log G + log I)/22,5 [Ybarra J., 2002] чим вищий індекс, тим вища чутливість тканин до інсуліну. Формула Matsuda: 10.000/корінь квадратний з (I₀ x G₀) х (I_серх G_сер), (де I₀та G₀– рівні інсуліну та глюкози натще відповідно, а I_серта G_сер – середнє значення рівня інсуліну та глюкози під час проведення ОГТТ) [Matsuda M., DeFronzo R., 1999]. Додатково стан чутливості тканин до інсуліну вивчався нами із залученням інтегрального показника – площі під кривою інсуліну, яка обчислювалась за допомогою статистичної програми NCSS.

Для визначення змін в ліпідному обміні всім обстеженим хворим з цукровим діабетом та контрольним групам визначали вміст загального холестерину (ХС) та тригліцеридів (ТГ) у плазмі венозної крові на автоматичному аналізаторі Livia, рівень ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) – на автоматичному аналізаторі Bayer-express 560 за допомогою реагентів Pliva Lachema (Чехія); рівні ліпопротеїдів низької (ЛПНЩ) та дуже низької (ЛПДНЩ) щільності розраховувалися за наступними формулами: ЛПДНЩ = ТГ/2,22; ЛПНЩ = ХС – ЛПВЩ – ЛПДНЩ (ммоль/л).

Для вивчення можливих маркерів системного запалення визначався вміст адипоцитокінів в плазмі венозної крові. Рівні ІЛ-6 та ФНП-б визначались імуноферментним методом ELISA з використанням наборів Diaclon (Франція).

Для подальшої терапії АГ, ми відібрали 23 пацієнта з МС, яким проводилось лікування моксонідином (фізіотенс, Solvаy Pharma, Германія) в дозі 0,2-0,4 мг/добу в один або два прийоми. Повторне обстеження проводили через 9,2±0,6 тижнів лікування. Для остаточного аналізу було відібрано 14 хворих віком 56,1±2,9 роки, у 7 з них був наявний ЦД 2 типу, у 4 спостерігалось ПТГ та у трьох – МС без порушення вуглеводного обміну. Окрім призначеного антигіпертензивного препарату, інші медикаментозні засоби не приймались. Із немедикаментозних методів корекції МС та порушень вуглеводного обміну призначалась дієтотерапія та дозоване фізичне навантаження. До та після лікування проводилось зважування пацієнтів з розрахунком ІМТ, визначення вмісту глюкози та інсуліну в плазмі венозної крові, ліпідного спектру крові, концентрації ІЛ-6 та ФНП-б.

Статистичний аналіз здійснювали за допомогою описової та варіаційної статистики при застосуванні стандартного пакету програми аналізу даних Microsoft Excel на комп’ютері Pentium IV. Вірогідність різниці визначали за допомогою t-критерію Стьюдента та t-критерію Стьюдента для парних значень при оцінці ефективності лікування. Різниця вважалась вірогідною за р<0,05 та при 0,05<р<0,1 відзначалась тенденція до вірогідності різниці. Також використовувався кореляційний аналіз показників Пірсона. Окрім цього використовувався пакет аналізу SPSS 14,0 для здійснення регресійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Стан чутливості тканин до інсуліну у хворих з порушенням толерантності до глюкози або цукровим діабетом 2 типу з артеріальною гіпертензією та без артеріальної гіпертензії. За результатами нашого дослідження (табл. 3) ми спостерігали вірогідне збільшення рівня глюкози крові в групі хворих з ПТВ з АГ та в групі ПТВ без АГ, що є логічним, однак звертає на себе увагу те, що рівень глюкози в групі пацієнтів з АГ без ПТВ, хоча і не перевищував прийнятої норми глюкози крові, але був вірогідно вищим за такий рівень у здорових осіб, що може непрямо вказувати на початковий розвиток ІР периферійних тканин.

Одночасно нами визначено, що поєднання ПТВ з АГ супроводжується найбільш виразною гіперінсулінемією як базальною, так і через 2 години ОГТТ, що вказує на підсилення проявів інсулінорезистентності при ПТВ в поєднанні з АГ. У той же час, при ПТВ та АГ, як окремих нозологічних одиницях, базальний рівень інсуліну не відрізнявся від такого у здорових осіб. Це може пояснюватись тим, що концентрація інсуліну крові коливається в широких межах та залежить від багатьох факторів. Однак, рівень інсуліну через дві години після навантаження глюкозою вірогідно вищий, ніж у здорових осіб не тільки у хворих з ПТВ, але і у хворих з АГ без порушення толерантності до вуглеводів, хоча пік концентрації інсуліну через 1 годину суттєво не відрізнявся між всіма групами пацієнтів. Це може свідчити про те, що при таких патологічних станах, як АГ та ПТВ, порушенню ритму секреції інсуліну передує стан зниження чутливості тканин до інсуліну [Kriketos A.D. et al., 2004]. Разом з тим, отримані результати не дозволяють висловити одностайної думки про стан чутливості тканин до інсуліну у хворих із ПТВ з АГ та ПТВ без АГ. Тому для подальшої оцінки чутливості тканин до інсуліну ми використали розрахункові індекси.