VACANCIES AND COOPERATION

Матеріал та методи досліджень. Дана робота базується на вивченні клінічних, рентгенологічних та електроміографічних особливостей та ортопедичного лікування 83 хворих на дитячий церебральний параліч з розладами функцій нижніх кінцівок, в яких проводились оперативні втручання, спрямовані на усунення деформацій і порушення функції колінного суглоба. Дані пацієнти перебували на лікуванні у відділенні захворювань суглобів у дітей та підлітків ІТО АМНУ в період з 1986 по 2006 рік. Вік хворих складав від 4 до 34 років.

Серед даної клінічної групи хворих з геміпарезом було 13 (16%), з нижнім спастичним парапарезом – 49 (59%) і з тетрапарезом – 21 (25%) осіб. При обстеженні пацієнтів на дитячий церебральний параліч і вирішенні в подальшому тактики їх лікування вони були розподілені не тільки за формами (геміпарез, парапарез та тетрапарез), але і за сегментом ураження нижньої кінцівки. В першу групу увійшло 28 пацієнтів, серед них 7 хворих з геміпарезом, 19 з парапарезом і 2 з тетрапарезом, в яких переважало ізольоване ураження колінного суглоба. Другу групу склали 32 хворих – 2 пацієнти з геміпарезом, 19 з парапарезом і 11 з тетрапарезом з контрактурами колінного і гомілково-ступневого суглоба. До третьої групи увійшли 23 пацієнти на ДЦП, а серед них 4 хворих з геміпарезом, 11 з парапарезом і 8 з тетрапарезом, в яких ми спостерігали поєднання ураження кульшового, колінного і гомілково-ступневого суглобів.

Застосовувались клінічний, рентгенологічний, електроміографічний методи досліджень.

Клінічний метод дослідження включав оцінку м’язового тонусу, ходи пацієнта та визначення кутів контрактур в кульшовому, колінному та гомілковоступневому суглобах.

Рентгенологічно всі хворі були обстежені на апараті Multux UP. Розмір плівки відповідав розміру об’єкта, тобто 18x20, 24x30, 30x40 см.

Електроміографічні дослідження м’язів нижніх кінцівок було виконано на електроміографі “Neuroscreen” (США) у 40 дітей та підлітків, хворих на ДЦП. Всім пацієнтам проводилось обстеження м’язів нижніх кінцівок до початку оперативного лікування. У 30 пацієнтів проведені аналогічні дослідження протягом 6 місяців після проведених оперативних втручань. Крім того, проведені аналогічні обстеження контрольної групи з 12 здорових пацієнтів.

Реєстрацію та аналіз сумарної електроміограми максимального довільного скорочення виконували з двох сторін з наступних м’язів: m. rectus femoris, m. biceps femoris або m.semimembranosus, m. tibialis anterior і m. gastrocnemius, а також клінічно визначалась сила м’язів за системою М0–5. Тестування м’язів проводили за стандартними методиками.

Проводили кількісний аналіз сумарної електроміограми максимального довільного скорочення за наступними параметрами: середня амплітуда та активність.

Для об’єктивної кількісної оцінки спастичного стану м’яза використовували часовий параметр ЕМГ, який був тривалістю спастичного скорочення м’язу. Це в певній мірі відображало стан підвищеної збудливості нервових структур сегментарного апарату. До раніше описаної методики відведення і реєстрації ЕМГ слід додати, що електричну активність записували при чутливості 100 мкВ і розгортці 1000 ms. Реєстрацію ЕМГ проводили в трьох послідовних пробах. Перед кожною пробою робилась пауза. Для характеристики спастичної готовності м’яза у хворого в трьох пробах визначали сумарну тривалість ЕМГ (Темг).

Результати досліджень та їх аналіз:

Діагностика даної патології потребує комплексного обстеження, яке включає клініко-неврологічний, рентгенологічний та електроміографічний методи. Вивчення анамнезу захворювання показало, що у більшості пацієнтів тривалий термін консервативного лікування привів до виникнення згинальних контрактур колінних суглобів і обмежив відновлення їх функції та опороздатності нижніх кінцівок. За нашими спостереженнями, він в середньому тривав 7-8 років. Основною причиною цього, на нашу думку, є відсутність спільної схеми діагностики і лікування хворих на дитячий церебральний параліч, основаної на об’єктивних критеріях для спеціалістів, які займаються медичною реабілітацією даної категорії хворих.

Подальше вдосконалення профілактики розвитку та лікування деформацій нижніх кінцівок у хворих з дитячим церебральним паралічем неможливе без обґрунтованої спеціалізованої ортопедичної допомоги з урахуванням неврологічного статусу.

Нами розроблено комплексну бальну систему оцінки функціонального стану нижніх кінцівок у хворих дитячим церебральним паралічем, яка об’єднує погляди на дану проблему невролога, реабілітолога та ортопеда.

При оцінці м’язового тонусу застосовували модифіковану шкалу Ашворса. Оцінювали ступінь підвищення м’язового тонусу від 0 до 4.

Оцінка рівня рухових порушень також проводилась від 0 до 4 балів, але окремо для геміпарезу, нижнього спастичного парапарезу та спастичного тетрапарезу.

Третьою складовою функціональної оцінки стану нижніх кінцівок у пацієнтів з ДЦП ми ввели найбільш об’єктивний і спільний для спеціалістів всіх профілів, які займаються лікуванням цієї групи хворих, показник – суму кутів контрактур в сагітальній площині нижньої кінцівки. Оцінювали величину всіх кутів контрактур в сагітальній площині кульшового, колінного і гомілково-ступневого суглобів також від 0 до 4 балів. 0 балів – 0° – 20°, 1 бал – 20° – 40° , 2 бала – 40° – 60° , 3 бала – 60° – 80°, 4 бали – більше 80°.

Відновлення функції колінного суглоба у хворих з дитячим церебральним паралічем є складною і не до кінця вирішеною проблемою. Важливим клінічним і рентгенологічним проявом обмеження функції суглоба є високе стояння надколінка (patella alta). На наш погляд, проведення консервативного, фізіотерапевтичного лікування згинальних контрактур колінного суглоба у хворих з ДЦП при високому стоянні надколінка абсолютно безперспективне. В той же час перед нами стало питання: який рівень стояння надколінка вважати за такий, що підлягає оперативному лікуванню.

Розроблено власний рентгенологічний метод визначення рівня стояння надколінка, при якому, на відміну від існуючих методів, використовувалися постійні для різних вікових груп чіткі рентгенологічні орієнтири: центр надколінка, нижній край медіального виростка стегнової кістки, верхівка голівки малогомілкової кістки, вісь великогомілкової кістки.

В процесі роботи визначено норму індексу рівня стояння надколінка, яка склала 1,5–1,6 ± 20 %. В 2 випадках показники перевищили норму, що було пов’язано з наявністю у пацієнта високого стояння надколінка, яке було підтверджене розрахунками за іншими методами. Проаналізувавши отримані дані, визначили, що індекс рівня стояння надколінка, при розрахунках за власним методом, не залежить від віку пацієнта та кута згинання в колінному суглобі.

Власний метод, крім переваги спостереження пацієнтів в динаміці, дав нам також можливість проведення розрахунку ступеня низведення надколінка при високому його стоянні у хворих з ДЦП за відповідною формулою.

Розроблена математична модель колінного суглоба та проведені розрахунки доводять пряму лінійну залежність втрати плеча сили в колінному суглобі від висоти стояння надколінка, що дозволяє обґрунтувати вибір метода лікування.

Розроблена схема обстеження та лікування дає змогу на основі об’єктивних критеріїв оцінити функціональний стан нижніх кінцівок у хворих на ДЦП, встановити показання до оперативного чи консервативного лікування. Дотримуючись даної схеми обстеження, ми вважаємо за необхідне з 3-річного віку проводити пацієнтам наступні об’єктивні методи дослідження: клінічні (бальну систему оцінки функціонального стану нижніх кінцівок), рентгенометричний метод дослідження колінних суглобів у боковій проекції з визначенням рівня стояння надколінка, електроміографічні дослідження стану м’язів нижніх кінцівок при наявності контрактур незалежно від віку пацієнтів. За вищезгаданою схемою на першому етапі проводиться консервативне лікування в спеціалізованому закладі охорони здоров'я, при неефективності останнього протягом 6–12 місяців необхідно проводити комплекс вищеописаного обстеження і встановлювати обсяг оперативного втручання. Прямим показанням до проведення операції низведення надколінка є встановлений індекс висоти стояння надколінка вище 1,7 і функціональний стан нижніх кінцівок вище 4 балів при геміпарезі та 5 балів при парапарезі та тетрапарезі.

Вдосконалена технологія оперативного низведення надколінка дає можливість за рахунок стабільної фіксації уникнути втрати інтраопераційної корекції, скоротити терміни іммобілізації і наступної реабілітації пацієнтів.

Модифікована міотенопластика подовження згиначів гомілки зменшує спастичність м’язів, що підтверджується аналізом часового параметра м’язового скорочення інтерференційної ЕМГ.

Аналізуючи результати електроміографічних досліджень, слід зазначити, що показник активності максимальної ЕМГ дозволяє об’єктивно оцінювати функціональну спроможність м’яза. В загальній групі хворих на ДЦП виявлено зниження максимальної загальної біоелектричної активності (параметри активності) до операції та в ранні терміни (до 3 місяців) після оперативного втручання. В динаміці у хворих на ДЦП, прооперованих на сухожильно-м’язовому комплексі нижньої кінцівки, в термін більший за 3 місяці виявлено тенденцію до збільшення показника активності та амплітуди максимальної ЕМГ на розгиначах стопи. Показник активності після оперативного лікування збільшувався на m. tibialis anterior, що пов’язане з покращенням функції даного м’яза після усунення еквінусної деформації стопи. На нашу думку, використання часового параметру ЕМГ(Темг) методом виклику спастичного скорочення м’яза подразненням підошви стопи може опосередковано оцінювати спастичну готовність м’яза у хворого на ДЦП.

Аналізуючи результати лікування хворих на дитячий церебральний параліч, ми розподіляли їх не тільки за формами (геміпарез, парапарез та тетрапарез), але і за сегментом ураження нижньої кінцівки. До першої групи увійшли 28 пацієнтів, в яких переважало ізольоване ураження колінного суглоба, другу групу склали 32 хворих з контрактурами колінного і гомілково-ступневого суглоба і до третьої групи увійшли 23 пацієнти ДЦП з ураженням кульшового, колінного і гомілково-ступневого суглобів.

Проведений аналіз лікування 13 хворих (16%) показав, що контрактури тільки в колінному суглобі при геміпарезі було діагностовано у віці 7,1 років (від 6 до 8 років).

Самостійне ураження колінного суглоба при даній формі ДЦП ми спостерігали в 7 пацієнтів (54%). Середній термін консервативного лікування склав 7,8 років (від 5 до 10 років), а вік проведення оперативного лікування в середньому складав 14,8 років. Функціональний стан до проведення оперативного лікування в середньому 4,8 балів, а середня величина контрактури становила 15,7° (від 0 до 25°).

Даній групі пацієнтів для усунення контрактури колінного суглоба проведено, як самостійне оперативне втручання, дозоване подовження згиначів гомілки – в 5 випадках, низведення надколінка – в 2 випадках. В терміни від 6 до 24 місяців після проведеного оперативного лікування функціональна оцінка стану нижніх кінцівок склала в середньому 2,4 бали.

При геміпарезі і одночасних контрактурах в колінному і гомілково-ступневому суглобах діагностовано і розпочато консервативне лікування в середньому у віці 8,5 років (від 7 до 10 років). Термін проведення консервативного лікування був дещо тривалішим, ніж в попередньої групи пацієнтів, і склав в середньому 9 років (від 7 до 11 років). Відповідно і вік проведення оперативного втручання був дещо вищим і склав в середньому 17,5 років. Величина контрактури в колінному суглобі в середньому становила 20°. Оцінка функціонального стану нижніх кінцівок до оперативного лікування склала 5,5 балів.

У 2 пацієнтів даної групи одночасно виконувались оперативні втручання, спрямовані на усунення згинальної контрактури і відновлення функції колінного суглоба, а також еквінусного положення в гомілково-ступневому суглобі.

У віддалений термін спостереження після оперативних втручань оцінка функціонального стану нижніх кінцівок становила 3,5 балів.

Група пацієнтів, в яких одночасно з контрактурою колінного суглоба необхідно було усувати контрактуру в кульшовому і гомілково-ступневому суглобах, складала 4 хворих. На момент оперативного втручання вона була найбільш старшою за віком, в середньому 18,8 років (від 15 до 22 років), незважаючи на те, що вік, в якому діагностовано появу згинальної контрактури в колінному суглобі, був найнижчим і в середньому становив 6 років. Відповідно в даної групи пацієнтів спостерігався найбільш тривалий термін консервативного лікування – 11,5 років. Величина контрактури в колінному суглобі складала 16,3°. Функціональний стан нижніх кінцівок до проведення оперативних втручань становив 7 балів.

В даній групі пацієнтів усунення контрактур в трьох суглобах проводилось в максимально стислі терміни, і в першу чергу усувалась контрактура в кульшовому суглобі, а в подальшому, одночасно або з інтервалом, контрактури в колінному і гомілково-ступневому суглобах.

У двох пацієнтів для вирівнювання довжини кінцівок при звиху кульшового суглоба в терміни від 6 до 10 місяців проведено в одному випадку подовження гомілки, а в іншому – вкорочення стегнової кістки на протилежному боці.

В терміни спостереження від 6 місяців до 17 років після оперативних втручань оцінка функціонального стану нижніх кінцівок становила 3,7 балів.

У хворих з парапарезом контрактури тільки в колінному суглобі були вперше діагностовані в середньому у віці 6,1 років (від 4 до 8 років). Як самостійне ураження колінного суглоба при даній формі ДЦП спостерігалось у 19 пацієнтів. Середній термін консервативного лікування складав 5,7 років (від 1 до 12 років). Оперативне лікування контрактур проводилось в середньому у віці 11,8 років (від 5 до 19 років). Функціональний стан нижніх кінцівок до проведення оперативного втручання становив в середньому 6,7 балів, а величина контрактури в градусах – 19,8° (від 5 до 35°).

В даної групи пацієнтів для усунення згинальної контрактури колінного суглоба дозоване подовження згиначів гомілки, як самостійне оперативне втручання, виконано в 11 випадках. Також у 3 випадках, як самостійне втручання, виконано операцію низведення надколінка, а поєднання вищезгаданих операцій – в 5 випадках.

У термін спостереження від 6 до 24 місяців після оперативних втручань функціональна оцінка стану нижніх кінцівок становила в середньому 3,1 балів.

При даній формі ДЦП і одночасному ураженні колінного і гомілково-ступневого суглобів контрактури діагностовано у віці 5,8 років (від 3 до 7 років). Середній термін консервативного лікування становив 7,1 років (від 2 до 15 років). Вік проведення оперативного втручання в середньому становив 12,9 років (від 4 до 22 років). Величина контрактури була в середньому 22,4° (від 5 до 45°).

Як і при геміпарезі, в даної групи пацієнтів, яка налічувала 19 хворих, проводились одночасно оперативні втручання для усунення контрактур в колінному і гомілково-ступневому суглобах. Термін між операціями на правій і лівій нижніх кінцівках не перевищував 15 днів. Від 6 до 24 місяців після проведеного оперативного лікування оцінка функціонального стану зменшилась з 7,1 до 3,4 балів.

При парапарезі і одночасному ураженні кульшового, колінного і гомілково-ступневого суглобів (11 пацієнтів) консервативне лікування розпочиналось у віці 5,6 років (від 4 до 7 років) і термін проведення його складав 7 років (від 3 до 13 років). Оперативні втручання проводились в середньому у віці 12,6 років (від 8 до 18 років). Величина контрактури в колінному суглобі була в середньому 24,5° (від 10 до 40°). Функціональна оцінка стану нижніх кінцівок була найвищою при даній формі ДЦП і складала 8,7 бала.

Оперативне лікування в більшості випадків проводилось в 3-4 етапи.

У термін від 6 до 24 місяців після проведених оперативних втручань оцінка функціонального стану нижніх кінцівок склала 4,1 бали, тобто, незважаючи на множинність контрактур, ми отримали позитивні функціональні результати лікування. Величина контрактури в колінному суглобі після проведеного лікування становила в середньому 2,3°.

У пацієнтів ДЦП з формою тетрапарезу самостійне ураження колінного суглоба нами спостерігалось у двох пацієнтів. Консервативне лікування контрактур колінного суглоба розпочато в даному випадку у віці 9 років. У віці 12 років через наростання величини контрактур хворі втратили можливість самостійно пересуватися. Оцінка функціонального стану нижніх кінцівок до операції становила 8,7 балів, а величина контрактур в колінних суглобах становила в середньому 31,6° (від 15 до 45°).

В одному випадку пацієнту одночасно з обох сторін проведено дозоване подовження згиначів гомілки, а залишкові контрактури в колінних суглобах усунено консервативно. В другому випадку одночасно виконано операцію низведення надколінка.

Через 24 місяці після оперативного лікування функціональний стан кінцівок оцінено в 3,5 балів. Пацієнти отримали можливість частково самостійно пересуватись. Залишкові контрактури в колінних суглобах були в межах 8,3°, а рівень стояння надколінків становив 1,65.

У 11 пацієнтів з тетрапарезом і одночасним ураженням колінного і гомілково-ступневого суглобів діагностовано і розпочато консервативне лікування в найбільш ранньому з усіх груп віці – 4,7 років (від 3 до 6 років). Оперативне лікування також розпочато в 9,1 років і відповідно термін консервативного лікування був найкоротшим і склав 4,3 роки (від 1 до 14 років). Середня величина контрактури в даній групі була найбільшою серед всіх груп і складала 25,5° (від 15 до 50°).

Функціональна оцінка стану нижніх кінцівок була в середньому 7,7 балів.

В даній групі пацієнтів дозоване подовження згиначів гомілки, низведення надколінка і операція Стреєра виконувались одночасно з інтервалом між правою і лівою кінцівкою до 15 днів. У термін спостереження до 24 місяців функціональна оцінка стану нижніх кінцівок становила в середньому 3,8 балів.

При тетрапарезі і одночасному ураженні кульшового, колінного і гомілково-ступневого суглобів розпочато консервативне лікування контрактури колінного суглоба у віці 6,5 років (від 4 до 8 років). Оперативне лікування в даної групи з 8 пацієнтів розпочато у віці 13,2 років, отже, середній термін консервативного лікування склав 6,7 років (від 2 до 10 років). Величина контрактури в колінному суглобі була 21,4° (від 10 до 30°). Функціональний стан нижніх кінцівок, як і в попередньої групи, був найвищим і складав 8,8 балів.

Оперативне лікування, як і при парапарезі, проводилось в такій же послідовності: кульшові суглоби, а в другому етапі, залежно від можливості одночасно усунути контрактури в колінних суглобах, виконували або одночасно операції по дозованому подовженню згиначів гомілки, або операції Стреєра з обох сторін і консервативне усунення залишкових згинальних контрактур в колінних суглобах. Третім етапом виконувались операції низведення надколінка. В інших випадках в другому етапі операції дозованого подовження згиначів гомілки, операція Стреєра і низведення надколінка на одній кінцівці виконувались одночасно. Третім етапом аналогічні оперативні втручання проводились на протилежній кінцівці.

В результаті лікування в терміни від 6 до 24 місяців функціональний результат стану нижніх кінцівок становив 3,8 балів, тобто в даній групі пацієнтів нами отримано найбільше зниження оцінки (на 5 балів). Величина контрактури в колінному суглобі після проведеного лікування склала 4,3° (від 0 до 10°).

Загальна бальна оцінка функціонального стану нижніх кінцівок у хворих з дитячим церебральним паралічем проводилась до початку лікування та після нього.

Аналіз результатів лікування показав, що у хворих з геміпарезом середній бал функціонального стану після лікування знизився на 2,6 бали, у хворих з нижнім спастичним парапарезом на 3,9, а у хворих з тетрапарезом на 4,4 бали.

Отримані дані переконливо свідчать про покращення функціонального стану нижніх кінцівок хворих з ДЦП після проведеного нами оперативного і консервативного лікування. Даний результат ми пояснюємо підвищенням ефективності діагностичних та лікувальних заходів, які передбачають комплексну діагностику із застосуванням клінічного, рентгенологічного і електроміографічного методів дослідження та диференційований підхід до лікування залежно від важкості захворювання з використанням новітніх методик.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі вирішене актуальне завдання – покращення результатів лікування хворих на дитячий церебральний параліч з порушенням функції колінного суглоба шляхом підвищення ефективності клінічного, рентгенологічного і електроміографічного методів дослідження, розробки системи відновного лікування та реабілітації цієї категорії хворих та застосування диференційованого підходу до лікування залежно від тяжкості захворювання з використанням нових методів.

1. Розроблена бальна система оцінки функціонального стану нижніх кінцівок включає основні неврологічні та ортопедичні обстеження хворих на ДЦП, що дозволяє покращити діагностику та об’єктивізувати оцінку результатів лікування хворих на дитячий церебральний параліч.

2. На основі рентгенометричного способу визначення рівня стояння надколінка (патент України на корисну модель №15610) розроблений метод розрахунку ступеня низведення надколінка дозволяє інтраопераційно контролювати параметри корекції і тим самим покращити результати лікування хворих з дитячим церебральним паралічем.

3. Розроблена математична модель колінного суглоба та проведені розрахунки доводять пряму лінійну залежність втрати плеча сили в колінному суглобі від висоти стояння надколінка, що дозволяє обґрунтувати вибір метода лікування.

4. Показник активності максимальної ЕМГ дозволяє об’єктивно оцінювати функціональну спроможність м’яза. Середній показник активності ЕМГ збільшується після операції від 91,11 до 181,50 ms/s, а показник амплітуди – від 0,28 до 0,31 mv.

5. Розроблено систему діагностики, яка включає клінічне, рентгенометричне та неврологічне дослідження, що дозволяє на основі об’єктивних критеріїв оцінити функціональний стан нижніх кінцівок у хворих ДЦП на етапах лікування. Функціональний стан нижніх кінцівок у хворих на ДЦП з оцінкою 4 бали і індексом висоти стояння надколінка 1,7 є прямими показаннями до проведення оперативних втручань.

6. Модифікована міотенопластика подовження згиначів гомілки зменшує спастичність м’язів, що підтверджується аналізом часового параметра м’язового скорочення інтерференційної ЕМГ, який знижується від 1573,3±51,3 (до операції) до 1300,2±62,8 (після операції), і обумовлена зменшенням кількості м’язових волокон після оперативного лікування.

7. Вдосконалена технологія оперативного низведення надколінка дає можливість за рахунок стабільної фіксації уникнути втрати інтраопераційної корекції, скоротити терміни іммобілізації і послідуючої реабілітації пацієнтів.

Розроблена комплексна система діагностики та відновного лікування дозволяє в усіх пацієнтів досягнути позитивних результатів. Так, функціональний стан нижніх кінцівок у хворих з геміпарезом до лікування становить в середньому 5,6, а після лікування – 3,0 бали; у хворих з нижнім спастичним парапарезом до лікування – 7,3 та після лікування – 3,4 бали, а найбільший приріст функції відбувається у групі хворих з тетрапарезом – від 8,1 до 3,7 бали відповідно.