ПОКАЗАНИЯ и выбор методов лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Тип:
synopsis
summary:
Матеріали та методи дослідження. Основою роботи для вирішення поставлених завдань став аналіз експериментального дослідження на 24 собаках (Комітетом з біоетики встановлено, що проведені дослідження не заперечують основним біоетичним нормам. Протокол №7 від 18.04.07). У зв’язку з відсутністю ефективної моделі ТГВ задніх кінцівок, розроблено методику моделювання, що є найбільш простою та наближеною до умов клініки. Суть її полягала в тому, що на загальну клубову вену на відстані 3-4 см одна від одної накладали дві гумові лігатури, які розв’язуються шляхом потягування за один із кінців. Кінці лігатур виводили через контрапертуру на черевну стінку та фіксували до апоневрозу. Було виділено 3 групи собак по 8 тварини у кожній, яким на другу добу після моделювання тромбозу однієї задньої кінцівки видаляли гумові лігатури та виконували у першій групі - тромбектомію, у другій групі реґіонарний тромболізис, та у третій групі - поєднання тромбектомії та реґіонарного тромболізису. Всім тваринам проводили допплерографію глибоких вен та висхідну флебографію обох задніх кінцівок. Для вивчення динаміки морфо-функціональних змін глибоких вен у собак проводилось гістологічне та електронно-мікроскопічне дослідження венозної стінки. З цією метою були вилучені сегменти глибоких вен через 7 та 14 діб після оперативного лікування, відповідно по 8 тварин у кожній групі. Для контролю на контрлатеральній задній кінцівці проводили доплерографію та висхідну флебографію, забір матеріалу.
Наявність тромбу, його локалізацію та поширення, характер венозного кровотоку у всіх тварин визначали за допомогою допплерівського сканування на апараті Huntleigh multidopplex з частотою датчика 8 Мгц. Висхідну флебографію задніх кінцівок виконували на рентгенівському апараті Siemens Sireskop 2000 з записом на відеоплівку.
Матеріал фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, зневоднення проводили в батареї спиртів з наступною заливкою в парафінові блоки. Потім матеріал різали товщиною 8-10 мк, фарбували гематоксилін-еозином та за Ван Гізон. Для електронно-мікроскопічного дослідження шматочки тканини вени фіксували у 2,5% розчині глутаральдегіда на фосфатному буфері (рН – 7,2-7,4) і дофіксовували в 1% розчині OsО4. Матеріал зневоднювали в спиртах зростаючої концентрації і поміщали в аралдит. Морфологічні структури контрастували в процесі зневоднювання матеріалу насиченим розчином уранілацетата, а на зрізах - цитратом свинцю. Зрізи товщиною 40-60 нм, отримані на ультратомі УМТП-3, вивчали в електронному мікроскопі ТЕСЛА БС-500. Були вивчені: інтактний ендотелій (контроль), ендотеліоцити і диференціюючі клітини мезенхіми (ендотеліоцитоподібні клітини) ділянок реендотелізації судини, що збереглися після проведених маніпуляцій.
Для впровадження у клінічну практику отриманих в експерименті даних, а також вивчення показів і вибору методу оперативного лікування були покладені результати комплексного обстеження та лікування 102 хворих з ТГВ нижніх кінцівок. Вік пацієнтів коливався від 17 до 73 років, причому найбільш часто захворювання зустрічалось у віці від 17 до 60 років – 74 хворих (72,5%), тобто у найбільш працездатної частини населення. Меншу кількість пацієнтів становили особи похилого віку – 28 (27,4%).
При вивченні анамнезу та клініки ТГВ нижніх кінцівок визначено сприяючі фактори, в яких переважали травми та іммобілізація кінцівок (20,8%), хірургічні операції (11,9%) та ПТФС (17,9%), ожиріння (16,4%). Нерідко тромбоз розвивався під час вагітності (8,9%) та у післяпологовому періоді (13,4%). Пухлини внутрішніх органів сприяли виникненню тромбозу у 10,4% випадках. У решти хворих (34,4%) причина ТГВ не була встановлена. Необхідно відмітити, що 64 (40%) хворих поступили в період від 10 годин до 3 діб, 26 (32%) на 4-7 добу, інші 12 (28%) – у період захворювання від 8 до 12 діб.
У 83,2% хворих початок захворювання був гострим з появи болю в м’язах кінцівки, що посилювались при фізичному навантаженні. Зміну кольору шкірних покровів на синюшний було відмічено у 62% пацієнтів. Набряк кінцівки виявлено у 100% хворих з клубово-стегновою локалізацією тромбозу, та у 76,8% з стегново-підколінним та гомілковим тромбозом. Позитивний симптом Moses спостерігали у 32,4% хворих і Homans у 44% при гомілковій локалізації, при клубово-стегновому тромбозі у 77,8% хворих визначався позитивний симптом Homans. У 2 (2%) хворих з синьою флегмазією виявлено трофічні зміни дистальних відділів кінцівки у вигляді некрозів пальців та бульозно-некротичних змін на гомілці. У 16,8% пацієнтів початок був без яскраво виражених симптомів.
Ми використовували наступні методи дослідження хворих: ультразвукове дуплексне сканування, висхідну та тазову рентгеноконтрастну флебографію, іліокаваграфію. Всім пацієнтам при поступленні у відділення з метою визначення, локалізації, протягу та емболонебезпечності тромбозу глибоких вен, встановлення приблизного «віку» тромбів та екстравазальної компресії виконувалось дуплексне сканування вен на апараті Shimadzu 2000 з режимом кольорового дуплексного сканування за допомогою лінійного та конвексного датчика. Для стандартизації величини діаметра вени і рефлюкса крові дослідження виконували у вертикальному положенні. Дослідження вен гомілки та у хворих з обмеженими можливостями до пересування та у випадках імплантації тимчасового кава-фільтра проводили в горизонтальному положенні пацієнта.
Cтатистична обробка отриманих результатів проведена в пакеті “STATISTICA 5.5”. Достовірність різниці значень між незалежними якісними величинами визначали в даному пакеті за формулою E. Weber
Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження динаміки морфо-функціональних змін венозної стінки через 7 та 14 діб після лікування ТГВ в експерименті показало, що головну роль в процесі репаративної реакції судинної стінки займають ендотеліальні та гладком’язеві клітини. Всі види лікування експериментального ТГВ приводили до часткової деструкції збережених ендотеліоцитів. Зміни ультраструктурної організації таких клітин стосуються структур, відповідальних як за енергетичний, так і за пластичний обмін цих клітин. Однак ступінь виявлених змін залежав від методу лікування. Зазначена спрямованість деструктивних змін пов'язана з тим, що вплив тромболітичного препарату відбувався на фоні вже активованої тромбектомією тканини. Внаслідок такої попередньої стимуляції знижувалась проникність збережених ендотеліоцитів, що приводило до захисту базальної мембрани від пошкодження тромболітиком. Крім того, загибель клітин при поєднаній маніпуляції відбувалася переважно за допомогою апоптоза, а не некрозу, що сприяло зниженню рівня запальної реакції в терміни спостереження 7 та 14 діб. Інакше кажучи, при комбінації тромбектомії та регіонарного тромболізису ендотеліальні клітини демонстрували особливу стійкість до ушкодження й високу активність внутрішньоклітинних репаративних процесів. Вираженість порушень ендотеліальної функції має прямий зв’язок з частотою ретромбозу у післяопераційному періоді. Досліди показали більш швидке відновлення функції ендотеліоцитів після комбінації тромбектомії з тромболізисом, у порівнянні з проведенням даних методів лікування самостійно, та відповідно кращі результати. При гістологічному дослідженні виявлено, що лише при поєднаному лікуванні найбільше зберігаються структурні елементи венозної стінки та клапанний апарат вени. Тому, застосування тромбектомії у поєднанні з тромболітичною терапією сприяло найбільш швидкій адаптації, клітинній перебудові й відновленню збережених ендотеліоцитів через 7 та 14 діб після лікування.
