ЗАСТОСУВАННЯ НОВИХ ГЕПАТОПРОТЕКТОРІВ ДЛЯ КОРЕКЦІЇ ПОРУШЕНИХ ОБМІННИХ ПРОЦЕСІВ В КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА ПСОРІАЗ : ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ гепатопротекторов для коррекции нарушений обменных процессов в комплексной терапии больных псориазом

summary

Матеріали і методи. За період з 1997 по 2003 роки нами було проведене  клініко-лабораторне обстеження та лікування 138 хворих на псоріаз, які знаходились на амбулаторному лікуванні при 2-ій міській поліклініці та стаціонарному – у Львівському обласному шкірновенеричному диспансері. Серед  них  жінок – 56, чоловіків – 82,  віком від 10 до 78 років (у середньому вік хворих – 43,4 роки). Контрольна група складалась з 26 здорових осіб. Для вирішення поставлених завдань хворі на псоріаз були всебічно обстежені, за показами проконсультовані суміжними спеціалістами. Комісією з біомедичної етики Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького встановлено, що дисертаційні дослідження виконані з дотриманням основних положень та норм біоетики ( протокол 39 від 14.04.06р.).

Всі лабораторні дослідження проводились на базі 2-ї міської клінічної поліклініки м. Львова. Визначали показники білкового обміну, а саме: вміст загального протеїну, сечовини, альбумінів у сироватці крові, процентне співвідношення білкових фракцій, рівень тимолової проби; ліпідного - вміст загальних ліпідів, в-ліпопротеїдів, тригліцеридів, холестеролу; вуглеводневого - концентрацію глюкози, серомукоїдів; активність аланінаміно- та аспартатамінотрансфераз (АлАТ, АсАТ), амілази сироватки крові; вмісту жовчних пігментів, зокрема, концентрацію білірубіну. Визначення біохімічних тестів проводилося на концентраційному фотоелектричному колориметрі КФК – 2 Загорського оптико-механічного заводу (виробничого об’єднання «ЗОМЗ»). При біохімічних дослідженнях використовувались різні набори реактивів. Зокрема, вміст загального протеїну, активність трансаміназ вимірювався за допомогою набору реактивів виробництва “SIMKO Ltd, активність амілази, холестеролу, сечовини, рівень тимолової проби, білірубіну визначалися з використанням набору реактивів БІО-Lachema-Тест виробництва ЧНДР (БРНО): AMS, CHOL-150,ТG, Urea- 450, TTT-150, Bil st.

           Принцип визначення загального білка в сироватці крові базувався на основі біуретової реакції [Базарнова М.А., Морозова В.Т., Меншиков В.В. 1990, Золотницкая Р.П., Делекторская Л.Н. и др. 1987]. Визначення білкових фракцій сироватки крові здійснювались за методом Ома і Маккорда [Горячковський А.М. 1994, Денисюк В.К. 1992]. Тимолова проба розраховувалася  турбодиметричним методом за Маклаганом з визначенням ступеня помутніння при взаємодії сироватки з насиченим розчином тимолу у вероналовому буфері [Денисюк В.К. 1992, Меншиков В.В. 1987]. Принцип визначення вмісту сечовини здійснювався диацетилмонооксимним методом [Меншиков В.В. 1987, Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф 1999]. Вміст загального білірубіну в сироватці крові визначався за методом Ієндрашика [Богданов В.К., Ротарь Г.М. 2000]. В основі наборів для визначення активності аланінаміно-трансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ) закладений уніфікований динітрофенілгідразиновий метод Райтмана-Френкеля [Базарнова М.А., Морозова В.Т., Меншиков В.В. 1990]. Активність амілази  визначалася за допомогою амінокластичного методу за Каравеєм зі стійким нерозчинним субстратом [Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф 1999]. Рівень серомукоїдів сироватки крові визначають турбодиметричним методом [Горячковський А.М. 1994]. Визначення вмісту глюкози в сироватці крові здійснювалося глюкозоксидазним методом [Балаховский И.С. 1987, Денисюк В.К. 1992]. Визначення вмісту загальних ліпідів у сироватці крові проводилося за допомогою кольорової реакції з сульфофосфаніловим реактивом [Богданов В.К., Ротарь Г.М. 2000]. Рівень b -ліпопротеїдів визначався за допомогою експрес-методу, який базується на реакції гепарину з сироваткою крові при наявності хлориду кальцію [Золотницкая Р.П., Делекторская Л.Н. и др. 1987]. Визначення концентрації тригліцеридів у сироватці крові здійснювалося колориметричним методом [Базарнова М.А., Морозова В.Т., Меншиков В.В. 1990]. Концентрація холестеролу в сироватці крові визначалася на основі методики Ілька [Богданов В.К., Ротарь Г.М. 2000].

           Перевірку гіпотез і оцінку кількості хворих проводили за допомогою статистичної теорії вибіркового методу [Лапач С.Н., Губенко А.В., Бабич П.Н. 2001]. Для встановлення можливого взаємозв’язку між показниками біохімічного аналізу крові ми підраховували коефіцієнт кореляції [Довжанський С.И.1990, Лапач С.Н., Губенко А.В., Бабич П.Н. 2001]. 

          Оцінка стану псоріатичної хвороби здійснювалася  через Індекс площі та важкості псоріазу  РАSI (Psoriasis area and severity index) та його регресію [Джон Пегано 2001]. В якості критерію оцінки вихідного стану та ефективності лікування враховувались терміни припинення свіжих висипань, периферичного росту, зменшення інтенсивності забарвлення елементів висипу, початок регресу, розсмоктування папул, зменшення інфільтрації в їх основі, лущення. Динаміка патологічних зсувів реєструвалася на 4, 10, 15, 20- й день. Клінічні результати лікування оцінювались за наступними критеріями: 100 % відповідає чистій шкірі; 85% - значне поліпшення клінічного та лабораторного стану; 50 % - середнє поліпшення; < 50% - незначне поліпшення; без змін; загострення  [Джон Пегано 2001].  

 Результати роботи та їх обговорення. Виявлено, що ПХ частіше зустрічається в осіб у віці 40-50 років. Домінуючою у 81% пацієнтів була середньої тяжкості типова, поширена (у 95%), зимова (у 59 випадках) форма патологічного процесу. Давність захворювання обстежених коливалася в межах від 3 місяців до більше 40 років. Передумовою дебюту хвороби нерідко були стресові ситуації (38%), а подальшого прогресування – мікробно-вірусні фактори (9%) та обмінно-ендокринні порушення - у 12%. Проведені клінічні дослідження довели, що поєднане порушення серцево-судинної, гепатобіліарної систем та травного каналу при псоріазі є обтяжливим чинником, що істотно впливає на тяжкість перебігу дерматозу. Перебіг захворювання у 78% випадків характеризувався схильністю до частих загострень без стійкої ремісії тривалий час у 21%.

Аналізуючи дані анамнезу, власних спостережень ми прийшли до висновку, що хоча на псоріаз страждають люди всіх вікових груп і клініка цього захворювання у похилих і молодих пацієнтів не має суттєвих відмінностей, проте існує ряд особливостей перебігу псоріазу в осіб старшого віку. На наш погляд, це обумовлено різноманітними структурними і функціональними змінами, які притаманні старіючому організму, особливо, змінами обмінних процесів. Для порівняння особливостей клінічного перебігу псоріатичної хвороби в осіб старшого віку у порівнянні з молодшими пацієнтами ми обстежених хворих розділили на 2 групи. У першу групу входило 109 осіб у віці до 60 років, у другу,  відповідно, 29 хворих, яким більше 60 років.

Псоріатична хвороба в осіб похилого віку характеризується більш важким перебігом, затяжними рецидивами (від 3 до 4 місяців), вираженими суб’єктивними відчуттями (96,6% до 59,6%), наявністю супутніх захворювань, особливо травного каналу, гепатобіліарної та серцево-судинної систем.

          Проведене дослідження загального аналізу крові показали, що в усіх хворих на псоріаз найбільш часто спостерігалися зміни, які побічно свідчили про гіперергічну природу дерматозу, а саме: еозинофілія (у 38 випадках), збільшення паличкоядерних нейтрофілів (у 31) переважали у прогресуючій стадії захворювання; прискорення ШОЕ у 16-17 % осіб  – як у прогресуючій, так і в стаціонарній стадіях.

           Щоб простежити органічний зв’язок динаміки патологічного процесу на шкірі з функціональними порушеннями в гепатобіліарній системі було проведено комплексне біохімічне обстеження хворих на псоріаз та здорових осіб, яким визначали окремі показники білкового, ліпідного, вуглеводневого, ферментного та пігментного обмінів.

           Оцінюючи білковоутворювальну функцію печінки у хворих на псоріаз зауважили, що показники  вмісту загального білка (у 32%) та альбумінів (у 22%) виходили за межі нижньої границі норми, особливо у стаціонарній стадії дерматозу. Паралельно з цим у процентному відношенні спостерігалось збільшення вмісту a₂-(в 1,3 рази)  та g- (в1,1 рази) глобулінів сироватки крові (Р<0,05). Паралельно з цим реєструвалась тенденція до збільшення процентного вмісту a₁-глобулінів у хворих, причому в 15% показники виходили за межі норми. При статистичному зниженні вмісту b-глобулінів, окремі показники залишалися в межах норми. Переважаючі зміни у відсотковому співвідношенні альбумін-глобулінової фракцій сироватки крові у хворих на псоріаз знаходились, у більшості випадків, в прямій залежності від давності, розповсюдженості чи активності  патологічного процессу і обумовлені, на нашу думку, імунною реакцією ретикулоендотеліальної тканини з плазматичною інфільтрацією, як вияв мезенхімально-запального синдрому.

         Верифікацію диспротеїнемії у хворих на псоріаз ми проводили за допомогою тимолової проби, яка є побічним індикатором мезенхімально-запального синдрому печінки, в багатьох випадках єдиним. Виявили збільшення її рівня в 2 рази порівняно з контрольною групою здорових осіб (Р<0,05). При з’ясуванні  взаємозалежності  причин порушення функціонального стану печінки і шкірного процесу  на прикладі  тимолової  проби  ми  встановили,  що  у 10  хворих  її  рівень  сягав  за  межі  6 од., у  41 особи  (29,71 %) -  реєструвався  вище  4 од.   На прикладі обстеження 78% осіб з прогресуючою стадією дерматозу, ми ще раз пересвідчились, що рівень тимолової проби стає позитивним раніше інших показників біохімічного дослідження та клінічних ознак ураження печінки. Частіше  підвищення  рівня  тимолової  проби  вище  границь  норми  спостерігався  у  стаціонарній  стадії (27,78%),  ніж  у  прогресуючій (20,97%)  та  в  осіб  з  давністю  захворювання  більше 5 років. 

 Отриманий показник вмісту сечовини, як основного продукту обміну пуринових основ, що входять до складу білків нуклеопротеїдів, у сироватці крові кореляційно збільшувався в 1,1 – 1,2 рази разом з рівнем a₂- та г-глобулінів порівняно з відповідним у здорових осіб (Р<0,05). Помірне зростання концентрації  сечовини у прогресуючій та стаціонарній стадіях захворювання вказує на хронічний  характер псоріазу.   

         У амбулаторно-клінічній практиці важливим є визначення взаємовідносин між окремими показниками ліпідного обміну печінки. При всіх стадіях лускатого лишаю в обстежених показники вмісту загальних ліпідів сироватки крові значно не відрізнялися від аналогічних показників у здорових осіб, причому жоден з них не виходив за межі норми. Рівень холестеролу збільшився приблизно в 1,2 рази. У цей же час концентрація тригліцеридів зросла в залежності від стадії захворювання в 1,3-1,5. У 81 % пацієнта рівень в-ліпопротеїдів достовірно зменшився, виходячи за межі коливань показників у здорових осіб, особливо в прогресуючій стадії псоріазу (Р<0,01).

           Встановлено, що при збільшенні рівня тригліцеридів в 1,5 раз  сироватки крові хворих на псоріаз спостерігається відповідно в стільки ж раз зменшення вмісту в-ліпопротеїдів, серомукоїдів. Окрім цього, гіпертригліцеридемія реєструвалася паралельно з підвищеною активністю трансаміназ та рівня тимолової проби сироватки крові хворих на псоріаз.

 Визначення активності індикаторних ферментів печінки в сироватці крові хворих проводилось з метою верифікації печінково-клітинної недостатності. Показники активності АлАT зросли в 1,6 -1,8 рази, AсАT - в 1,7-2 рази, причому у прогресуючій стадії спостерігався більший показник АлАТ, а в стаціонарній - АсАТ. Зауважили синхронну пряму залежність між збільшенням показників активності трансаміназ, особливо АсАТ в 2 рази, та рівнем тимолової проби. У 70 % хворих, особливо в прогресуючій стадії, коефіцієнт де Рітіса АсАТ /АлАТ ‹ 1 (а саме 0,88), що є характерною ознакою раннього ураження печінки запального характеру. Найістотніші зміни реєстрували у хворих на псоріаз з тяжкими клінічними формами. Достовірне зростання показників трансаміназ спостерігалося не лише у крові хворих на псоріаз із супутньою патологією гепатобіліарної системи, а й у яких за результатами клінічного та спеціального обстежень не виявлено порушень печінки, що є об’єктивним підтвердженням гепатобіліарного генезу гіперферментемії при цьому дерматозі.

          Активність амілази сироватки крові у хворих на псоріаз збільшувалась в  1,2 – 1,3  рази, при цьому статистично різниця з показниками у здорових осіб була достовірною (Р<0,01). У  прогресуючій  стадії  лускатого лишаю частіше реєструвався процент показників поза межами норми у сторону його  збільшення,  ніж  у  стаціонарній – 19,35% і відповідно  16,44%. У ході досліджень була встановлена      закономірність майже однакового збільшення в 1,2–1,3 рази активності амілази, рівня a₂-глобулінів та концентрації глюкози сироватки крові хворих на псоріаз у залежності від стадії, поширеності та давності дерматозу.

  Отже,  збільшення  у хворих на псоріаз активності  трансміназ та амілази, сироватки крові, порівняно зі середньостатистичним  показником  у  здорових осіб, зниження коефіцієнта де Рітіса  вказує на  зміну клітин печінки та підшлункової залози в обстежуваних,  наявність у них затяжного запального процесу, що, в свою чергу, могло бути провокуючою причиною виникнення псоріатичного процесу, або його  загострення   та  потребує застосування  відповідно  терапевтичної корекції.

            Для оцінки  вуглеводневого  обміну  печінки  у хворих на  псоріаз визначався рівень глюкози сироватки крові, концентрація якої у дослідній групі  хворих помірно зростала в 1,2  рази, причому у стаціонарній стадії  псоріазу у 8 осіб виходила за верхню межу норми, але статистична різниця з показниками у здорових осіб не була достовірною (Р>0,05). У ході досліджень спостерігалася чітка обернена залежність збільшення рівня глюкози від відповідного зменшення в 1,2 рази концентрації загального білірубіну сироватки крові хворих.

            Для оцінки дезорганізації сполучної тканини печінки визначався показник вмісту серомукоїдів в сироватці крові у хворих на псоріаз.  Виявили  загальне  зниження  їх рівня  в 1,3 – 1,5 рази, порівняно з  показником у  здорових  осіб  (Р<0,01), причому в стаціонарній стадії дерматозу в 88% осіб  виявився показник нижче межі норми (у прогресуючій – 66 ).

Для оцінки пігментного обміну печінки у хворих на псоріаз  визначався рівень загального білірубіну сироватки крові. При загальній тенденції  до статистичного  зниження  концентрації  білірубіну  сироватки  крові хворих на псоріаз лише 2,9% показників знаходились за межами нижньої границі норми і статистична різниця з  показниками  у  здорових  осіб  не  була  достовірною ( Р >0,05 ). Отже, пігментоутворювальна  функція  печінки не є важливою ланкою загального патогенетичного механізму розвитку псоріатичної хвороби, проте повинна враховуватися при комплексній оцінці загального стану печінки.

          У ході роботи виявлено корелятивний зв’язок між змінами деяких біохімічних показників, що відображають функціональний стан печінки на всіх етапах розвитку псоріатичної хвороби.

       Саме сильні корелятивні зв’язки між зміною біохімічних показників вказують на те, що при псоріазі існує певна стадійність взаємопов’язаних порушень, яка, як показали наші дослідження, співпадає з клінічним перебігом, що дозволило вважати їх патогенетичними (зокрема у прогресуючій стадії: найбільш виражений зворотній взаємозв’язок (-0,9) спостерігається між серомукоїдами та тимоловою пробою, а прямий (+0,7) - між показниками рівня в-ліпопротеїдів та серомукоїдів, тимолової проби та активністю АлАТ; у стаціонарній: вміст б2-глобулінів тісно одновекторно (+0,7) корелюють з г-глобулінами, а тригліцериди зворотнім сильним зв’язком (від -0,6 до -0,7) взаємодіють з загальними ліпідами, альбумінами, серомукоїдами; б1-глобуліни з альбумінами (-0,6). Слабкі та середньої сили корелятивні зв’язки з наближенням до слабких різного характеру були виявлені між іншим біохімічними показниками сироватки крові хворих, що не дає можливості встановити закономірності та вказує на багатогранність і складність метаболічних порушень при псоріазі.

                Найбільші зрушення вказаних біохімічних показників спостерігалися при виявленні супутньої патології серцево-судинної, гепатобіліарної систем та травного каналу, тривалості псоріазу понад 5 років і поширеністю патологічного процесу більше 50% площі ураження шкірного покриву. Вираженість змін деяких порушень обмінних процесів корелювала з клінічними проявами дерматозу (перебігом, тривалістю захворювання і поширеністю патологічного процесу), що дозволило вважати їх  патогенетичними.

          Отже, згідно наших спостережень, у хворих на псоріаз, особливо без вираженої супутньої патології, першочергово відреагували такі показники біохімічного дослідження сироватки крові, як: рівень серомукоїдів, тимолової проби, в-ліпопротеїдів, трансаміназ. Зниження вмісту серомукоїдів, як маркерів біологічного розпізнавання, внаслідок постійної стимуляції їх рецепторної ділянки токсинами, гормонами стресу, мікроорганізмами, лікарськими речовинами вказує на порушення регулювання росту, диферен-ціації клітин, що веде до пошкодження внутрішніх органів, які містять сполучну тканину, зокрема печінки. Момент початкової функціональної недостатності гепатобіліарної системи відображається паралельним збільшення рівня тимолової проби та активності печінкових ферментів, особливо АлАТ у прогресуючій стадії, що підкреслює найбільшу активність метаболічних процесів. Виявили синхронне зменшення рівня в-ліпопротеїдів, особливо в прогресуючій стадії дерматозу. Припускаємо, що патогетичною ланкою в розвитку псоріатичного хвороби, як колагенозу слід вважати активацію утворення серомукоїд-в-ліпопротеїдних комплексів з аутоімунними властивостями та скеруванням розвитку псоріатичного процесу за типом аутоімунного. Якщо кількість циркулюючих комплексів стає надмірним, а печінка не в стані очистити від них організм, то антигени будуть циркулювати через легені, серце, нирки, шкіру, приводячи, в кінцевому результаті, до синдрому поліорганної недостатності. Подальші виявлені зміни біохімічних показників сироватки крові хворих на псоріаз, які відображають функціональний стан печінки, вказували на тотальне ураження її паренхіми хронічним процесом запального характеру. Це, в свою чергу, пересвідчує нас у належності псоріатичної хвороби до групи колагенозів та на тісний зв’язок комплексу “шкіра-печінка-шкіра”, а отже – патогенетичній необхідності застосування лікувально-профілактичних заходів щодо нормалізації функції гепатобіліарної системи.

          Враховуючи дані наших  досліджень, ми прийшли до висновку, що визначення запропонованих нами біохімічних показників сироватки крові, а саме : вмісту  загального  білку  процентного  співвідношення  альбумінів та  глобулінової  фракції,  рівня  тимолової  проби,  активності  трансміназ (АлАТ,АсАТ), амілази, рівня  тригліцеридів та в-ліпопротеїдів, вмісту серомукоїдів, концентрації сечовини та білірубіну - є доцільним для характеристики функціонального стану печінки у таких хворих, прогнозування клінічного перебігу патологічного процесу на шкірі та динаміки лікування.

Для усунення виявлених метаболічних порушень в гепатоцитах, стимуляції дезінтоксикаційної у хворих на псоріаз патогенетично обґрунтовано ми апробували  застосування поряд з призначенням засобів “базової”  терапії  нових  моногепатопротекторних  препаратів рослинного  походження:  фламікар,  силібор та комбінованого фітоконцентрату „Світанок” (НВТОВ „Екомед"). Фітопрепарати забезпечують  найбільш  природній  захист організму, володіють значно меншим спектром побічних ефектів, доброю переносимістю, що дозволяє призначати їх тривалий час.

Всіх хворих (138) було розбито на 4 групи : 1 –  хворі , що отримували поряд з загальноприйнятою та дієтотерапією гепатопротектор фламікар (31 ), 2 – силібор (34) , 3 – „Світанок” (40) та  4 –  контрольна група. Хворі останньої групи отримували системну базову і місцеву терапію залежно від стадії процесу, клінічного різновиду, сезонності псоріатичної хвороби з включенням застережень стосовно дієти.

Традиційна схема лікування включала призначення десенсибілізуючих препаратів (30% розчин натрію тіосульфату, глюконат кальцію); антигістамінних (дімедрол, діазолін, супрастин, лоратидин) – при вираженому свербіжі; діуретиків (гіпотіазид, тріамтерен) – при ексудативній вираженості псоріатичного процесу; нестероїдних протизапальних засобів (індометацин, диклофенак) – при артропатичному псоріазі; вітамінів груп А,В,С,Д,Е. Із фізіотерапевтичних процедур застосовувались магнітотерапія,  УФ – опромінення. Найбільш широко із місцевих протизапальних препаратів використовувались 2 –  5% саліцилова  мазь, 1% – сірчано-саліцилова (при локалізації пошкодження  на волосистій частині голови). У деяких випадках при генералізації псоріатичного процесу  застосовувалися  кортикостероїдні мазі.

    Фламікар - 5 % сироп поліекстракту із плодів горобини звичайної (Sorbus aucuparia). Препарат призначався для лікування хворих на псоріаз з першого дня загальноприйнятої терапії по такій схемі: у 1  день вранці після сніданку – по 5 мл (1 чайна ложка), запиваючи водою; на 2 день вранці та в обід після їди – по 5 мл, запиваючи водою; на 3 день вранці, в обід і третій раз – не пізніше 18  год після їди по 5 мл, запиваючи водою. У разі відсутності явищ дискомфорту надалі препарат призначався по 10 мл (1 десертна ложка ) 3 – 4 рази на день з достатньою кількістю води. Курс лікування 3 –  4 тижні.

    Силібор – препарат, що містить суму в флавоноїдів з плодів розторопші п’ятнистої ( Silibum  Marianum ). Силібор призначався хворим лускатим лишаєм не залежно від стадії захворювання  по 1 таблетці 3 рази денно до  їди на протязі 1 місяця.

   Враховуючи, що при обстеженні хворих на псоріаз було виявлено широкий  спектр  супутньої патології  внутрішніх  органів,  зміну показників  функціональної  активності печінки та й з метою  порівняння  ефекту  застосування  комбінованого  гепатопротектора  ми  апробувавли  рослинний  концентрат  „Світанок”, до  його  складу  входить  24 біологічно активні речовини, добуті з рослинної  речовини. Гепатопротектор  „Світанок” – це біологічно сумісний, економічно вигідний засіб, який не пошкоджує слизову травного каналу і призначався  по  30 – 30 крапель  на  2 – 3 столових  ложки  води  за  20  хвилин  до чи через 20 хвилин  після  їди  2 – 3  рази  щоденно.       

           Фітопрепарати добре сприймалися, однак у перші дні прийому у 13 хворих, особливо 1 і 3 груп, спостерігалися диспепсичні явища, які пройшли на 3 - 4 день прийому.

Розподіл по кількості днів-спостережень та ліжко- днів хворих на псоріаз у залежності від методів терапії, на нашу думку, дав достовірну картину різниці тривалості перебування обстежених під наглядом при застосуванні різних гепатопротекторів з однієї  сторони та оцінку дії останніх з другої.

           У хворих на псоріаз найбільша кількість днів спостереження при застосуванні базової терапії припадала на групу, яка спостерігалася більше 30  днів ( в середньому 32 ). Включення гепатопротекторів у комплексну терапію хворих на псоріаз дає можливість зменшити їх перебування під спостереженням в середньому до 27 днів у 1-й, 29-30 - у 2-й та 26-27 – у 3-й. 

    Враховуючи стадійність псоріатичної хвороби, слід відмітити, що при  застосуванні лише базової терапії у групі осіб з прогресивним характером захворювання основний процент пацієнтів (83,3 %) лікувався в середньому протягом 38 – 39 днів. Оцінюючи ефективність впливу апробованих  гепатопротекторів виявили найбільше зменшення тривалості спостереження у 1 групі хворих до 27 днів.

   У стаціонарній стадії псоріазу тривалість перебування під наглядом найменша  у  3  групі обстежених, складаючи більше,  як  у 51%  осіб у середньому 24 дні. У 66,7 % хворих, які  застосовували фламікару комплексному лікуванні, кількість днів-спостережень реєструвалась в межах  20 – 25  днів. Проведений  аналіз  даних хворих 2  групи  свідчить про те, що 44 % пацієнтів з включенням  гепатопротектора  силібору  лікувалися в межах  25 – 30  днів ( в середньому 29 ). У той же час, у  контрольній групі основна кількість хворих підлягали спостереженню 30 – 31  день.

  Із вказаного слід зробити висновок, що включення гепатопротекторів у комплексну терапію хворих на псоріаз дає можливість зменшити їх перебування під спостереженням, що приносить певний економічний ефект (зменшення затрат при перебуванні одного пацієнта на стаціонарному лікуванні від 40 до 80 гривен у залежності від стадії дерматозу та вибору гепатопротектора). Крім цього, хочемо зауважити, що нами відмічався ліпший ефект застосування гепатопротектора фламікару у прогресуючій стадії псоріатичної хвороби та у категорії хворих у віці менше 60 років у вигляді зменшення кількості днів-спостережень до 27. Препарат „Світанок” має особливо вагомий вплив на хворих зі стаціонарною стадією  псоріазу та пацієнтів понад 60-и  років, зменшуючи кількість їх перебування  під наглядом до 23 – 24. На нашу думку, це зумовлено наявністю багатогранних метаболічних порушень при тривалому патологічному процесі та вікових змін старіючого організму, що потребує довгострокового застосування саме комбінованих гепатопротекторів.

 У процесі роботи ми аналізували динаміку висипань у хворих на псоріаз залежно від виду запропонованої терапії. Оцінюючи отримані дані, ми ще раз переконалися в доцільності застосування гепатопротекторів, особливо комбінованих типу „Світанок”, у комплексній  терапії хворих на псоріаз, оскільки у даної категорії осіб динаміка псоріатичного процесу, починаючи від стабілізації висипань, у середньому на 4 – 6 днів випереджала відповідні показники у  пацієнтів із загальноприйнятим лікуванням.

    Аналізуючи дані клінічних результатів комплексної терапії із застосуванням  гепатопротекторів,  ми виявили у 36 хворих клінічне одужання, значне покращення  – у 37 та покращення у 26. Загалом позитивна динаміка відмічалась у 94,3 % випадків.  У той же час погані показники були зареєстровані у 27,2 % хворих, що отримували  лише загальноприйняте лікування. Найкращі клінічні результати виявились у хворих знову ж  таки 3 групи обстежених (із застосуванням „Світанку”). Дещо поступались показники першої та другої груп. На отримані дані першої групи пацієнтів  із ( застосуванням  фламікару ), на нашу думку, вплинула наявність у ній  переважаючої кількості хворих із прогресивною стадією псоріазу ( 90,3 % ) та 2 обстежених  із  обтяженим  анамнезом (важка артропатична форма захворювання, тривале  вживання великих доз алкоголю).

     При порівняльній лабораторній характеристиці впливу фітогепатопротекторів спостерігалася наближено однакової сили дія фламікару та „Світанку” на білково- та ферментоутворювальну функції печінки. Показники пігментносинтезуючої, ліпідної та вуглеводневої обмінної ланок краще реагували на застосування в комплексній терапії  комбінованого гепатопротектора „Світанку”. При оцінці впливу силібору виявили частковий ефект нормалізації деяких показників ліпідного та пігментного  обмінів.

    Окрім цього, ми зауважили, що у загальному лікування в осіб молодшого (<60  років) та старшого (>60років) віку за ефективністю суттєво не вирізнялося. Проте, відсоток пацієнтів молодшого віку, які досягли повного клінічного одужання переважав над  старшими (35,8 % відповідно до 13,8 % ). Значне покращення виявлялось у два  рази частіше в пацієнтів похилого віку. Це означає, що у переважній більшості випадків процес лікування у них завершувався на цьому етапі лікування. Слід звернути увагу на те, що застосування гепатопротекторів у комплексній  терапії псоріатичної хвороби збільшило відсоток клінічного одужання пацієнтів, особливо старшого віку. Окрім цього, спостерігалось переважання ефективного впливу комбінованого гепатопротектора  „Світанок” у   вказаної групи пацієнтів.

    Аналізуючи  вище сказане,  ми  ще  раз  переконалися  у  раніше  припущеному, що ряд структурних та функціональних змін старіючого  організму  впливають не лише на клінічні особливості псоріазу, а  й  на   очікувані  результати  лікування.  

     Провести об’єктивну порівняльну оцінку клінічної ефективності лікування  хворих на псоріаз дозволило співставлення показників індексу PASI та  його регресія у процесі використання різних методів терапії вказаного дерматозу. До  початку лікування у вивчених клінічно-терапевтичних групах середні показники індексу PASІ не мали вірогідних різниць (Р>0,05),  що говорить про відносну  однорідність клінічної картини захворювання у всіх хворих. Після проведеного лікування найбільше середнє значення  індексу PASI спостерігалось у групі хворих, які  отримували загальноприйняте лікування. Трохи нижче цей показник був у хворих  ІІ  клінічно-терапевтичної групи (із застосуванням силібору). Найменший середній  рівень PASI відмічався у хворих, котрі в комплексній терапії застосовували  гепатопротектор „Світанок” – 5,1±0,6, тобто ці дані свідчать про те, що у вказаних пацієнтів  після закінченням лікування поширеність та ступінь тяжкості шкірного процесу  були найнижчими. Перша група хворих займала проміжне місце між ІІ  і ІІІ .

    Більш повне уявлення про ефективність застосування нами методів терапії для  лікування псоріатичної  хвороби ми отримали при порівнянні регресії індексу PASI.  Після лікування традиційними методами у групі порівняння регресії індексу PASI була мінімальною. Лікування хворих ІІІ групи запропонованим методом дозволило  досягти максимальної клінічно-терапевтичної ефективності – 78,9±0,8.

    Під впливом терапії із застосуванням гепатопротекторів функція печінки майже повністю нормалізувалася. Про це свідчить відсутність кореляційного зв’язку та статистичної  достовірності різниці із показниками у здорових осіб вмісту загального білку, альбумінів, глюкози, загального білірубіну, рівня тимолової проби, активності амілази, трансаміназ, концентрації тригліцеридів, холестеролу сироватки крові (у всіх випадках Р>0,05). Концентрація в-ліптопротеїдів статистично відрізнялася від показників отриманих у групі здорових осіб,  проте, залишався в межах нормальних коливань   ( Р < 0,05 ).

Таким чином, проведені нами клініко-лабораторні спостереження підтерджують високу ефективність застосування фітогепатопротекторів „Світанку”, фламікару, у меншій мірі силібору, для оптимізації комплексної терапії хворих на  псоріаз. Це дає можливість рекомендувати їх  для широкого тривалого використання в дерматологічній практиці з метою підвищення ефективності лікування, зменшення частоти рецидивів, нормалізації та профілактики функціональних порушень гепатобіліарної системи, зниження ризику розвитку побічних ефектів при застосуванні системної терапії. Це, в свою чергу, підвищує соціально-економічну цінність запропонованого терапевтичного підходу, оскільки під впливом лікування зменшується перебування хворого в стаціонарних умовах та збільшується профілактична здатність вказаного методу, а, отже й підвищується якість життя пацієнта.

                                                    ВИСНОВКИ

       У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове рішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на псоріаз, особливо похилого віку,  із застосуванням, поряд з базовою терапією, гепатопротекторів природного походження.

1. Аналіз результатів обстеження 138 хворих на псоріаз у віці від 10 до 78 років вказував на наявність дифузної форми дерматозу у 110 (81,9%) осіб, обмеженої – у 7(5,1), псоріатичної артропатії –  у 13(9,4%), псоріатичної еритродермії – у 5(3,6%). Серед обстежених домінували пацієнти у віці 40 – 50 років (29,09%). Найбільший процент звернень осіб був зареєстрований з тривалістю дерматозу до 5 років (33,3%) . Відповідні дослідження вказували, що у Львівському регіоні на сучасному етапі почастішали важкі форми псоріатичної хвороби. Прослідковується тенденція омолодження контингенту хворих на псоріаз.

2. Встановлено, що передумовою дебюту виникнення псоріазу у 38,4% обстежених хворих були різні стресові ситуації. Доведено, що чинниками ризику клінічного прогресування дерматозу та загострення шкірного псоріатичного процесу у 89 хворих різних вікових категорій були численні інфекційні захворювання та запальні процеси внутрішніх органів, зокрема у 11% – загострення хронічної патології печінки, що підтверджує вагоме значення відповідних факторів у ланцюзі патогенезу псоріазу.

3. У переважній більшості обстежених хворих на псоріаз різних вікових груп встановлено порушення ряду показників білкового, ліпідного, вуглеводневого та ферментного обміну. При цьому, виразність відповідних змін корелювала з поширеністю шкірного псоріатичного процесу та терміном тривалості перебігу дерматозу, а також наявністю патології ряду внутрішніх органів, зокрема, шлунково-кишкового тракту, гепатобіліарної та серцево-судинної систем, що вказує на наявність системності порушень в організмі при псоріазі.

3.1. Встановлено порушення ряду показників білкового обміну у хворих на псоріаз, що характеризуються достовірним зниженням вмісту загального білку та альбумінів сироватки крові, збільшенням процентного вмісту  б2- та  г-глобулінів. Підтвердженням диспротеїнемії в обстежених пацієнтів є також виявлене збільшення у 2 рази рівня тимолової проби. Можливо гадати, що відповідні порушення є наслідком пошкодження паренхіми печінки запального характеру та гіперпродукції імуноглобулінів, як явища вторинної аутоагресії по відношенню до змінених білків сироватки крові.

3.2. При визначенні у хворих на псоріаз активності індикаторних ферментів печінки встановлено підвищення активності АлАТ (в 1,6 – 1,8 рази), АСТ (в 1,7 – 2 рази), а також зменшення показника де Рітіса (0,88). Характер змін показників відповідних ферментів вказує на ураження печінки запального характеру та гепатобіліарний генез гіперферментемії при цьому дерматозі. Активність амілази сироватки крові у хворих збільшувалась в  1,2 –1,3  рази. Окрім цього, виявлено, що показники активності трансаміназ та амілази в обстежених корелюють в залежності від стадії перебігу, поширеності та давності псоріатичного процесу.

3.3. У хворих на різні стадії перебігу шкірного псоріатичного процесу   (прогресуюча, стаціонарна, регресуючи) встанолено зростання концентрації три-гліцеридів в 1,5 – 1,8 рази, холестеролу в 1,2 рази при одночасному суттєвому зменшенні концентрації в-ліпопротеїдів у 81% обстежених, що є свідченням метаболічних змін в ліпідному складі сироватки крові при псоріазі. В обстежених пацієнтів спостерігається  загальне зниження  рівня серомукоїдів в 1,5 рази, що  вказує на пошкодження внутрішніх органів, які містять сполучну  тканину, зокрема печінки.

4. Доведено корелятивний звязок тяжкості та характеру зрушень ряду біохімічних показників, які відображають функціональний стан печінки у хворих на псоріаз в залежності від стадії перебігу шкірного псоріатичного процесу та терміну тривалості дерматозу. Аналіз результатів відповідних досліджень свідчать про багатогранність та широкий спектр метаболічних порушень в організмі хворих на псоріаз, що розширює уявлення про патогенез дерматозу.

       5.  Запропоновано алгоритми дослідження  функціонального стану печінки у хворих на псоріаз, які включають визначення комплексу таких біохімічних показників: вмісту загального білка, співвідношення альбумінової та глобулінової фракцій, рівня тимолової проби, активності АлАТ та АСТ, рівня тригліцеридів, в-ліпопротеїдів,  вмісту  серомукоїдів, концентрації сечовини та  білірубіну  сироватки  крові. Ступінь порушень відповідних показників функціонального стану печінки у хворих на псоріаз може слугувати додатковим діагностично-прогностичним критерієм активності подальшого клінічного перебігу дерматозу, що має врахуватись при розробці тактики комплексної патогенетичної терапії, спрямованої на їх корекцію.

        6. Запропонована орієнтова схематична модель патогенезу псоріазу як системного захворювання, що грунтується на встановленому комплексному порушенні ряду біохімічних показників в організмі хворих та встановленому взаємозв’язку цих порушень з активністю шкірного псоріатичного процесу.

        7. Розроблений удосконалений, патогенетично комплексний метод лікування псоріазу, який паралельно з проведенням базової комплексної терапії передбачає індивідуалізоване призначення хворим сучасних вітчизняних гепатопротекторних лікарських препаратів природнього походження, спрямованих на корекцію порушень в гепатобіліарній системі організму: білкового, ліпідного, вуглеводневого,  ферментного та пігментного обміну. Використання запропонованого методу терапії дозволяє корегувати ряд системних порушень в організмі хворих на псоріаз, а також сприяє прискоренню регресу шкірної псоріатичної висипки на 47 –  56%, зменшенню кількості ліжко-днів на 15 – 25%  та подовження терміну ремісії.