Гемодинамические и иммуновоспалительные механизмы хронической сердечной недостаточности с метаболическим синдромом у больных ишемической болезнью сердца и инсулинонезависимым сахарным диабетом и их терапевтическая коррекция : ГЕМОДИНАМІЧНІ ТА ІМУНОЗАПАЛЬНІ МЕХАНІЗМИ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ І ІНСУЛІНОНЕЗАЛЕЖНИЙ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТА ЇХ ТЕРАПЕВТИЧНА КОРЕКЦІЯ

summary

       Матеріали і методи дослідження. Обстежено 108 хворих ІХС і ЦД з ХСН і МС, які знаходилися на лікуванні в 27-й клінічній лікарні м. Харкова. Середній вік в першій групі  з 79 (73,15%) хворих ІХС – 61,9±1,02 років, і в другій групі з 29 (26,85%) пацієнтів з інсулінонезалежним цукровим діабетом – 62,76±1,8 років. Контрольну групу склали 20 осіб без ознак ХСН і компонентів МС, серед них 12  жінок і 8 чоловіків, середній вік – 59,3±1,6 років. При обстеженні хворих діагноз встановлювали на підставі скарг, чинників судинного ризику, кардіологічного анамнезу хвороби, об'єктивного обстеження, лабораторних і інструментальних методів обстеження, які включали: ЕКГ в стандартних відведеннях, рентгенологічні дослідження структури і функції серця, судин, визначення ознак венозного застою. Всім пацієнтам проводилася ЕхоКГ для визначення показників гіпертрофії і дилатації ЛШ, характеру ремоделювання ЛШ: КСР, КДР, КДО, КСО, ФВ, ТМЗСЛШд, ТСМШПд, ММЛШ, ударного об’єму, хвилинного об’єму серця; а також розміру аорти і лівого передсердя, стану клапанів серця.

       У частини хворих проводилося холтерівське моніторування ЕКГ для виявлення частоти ішемічних епізодів, «німої ішемії» міокарда. В роботі використана класифікація Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA, 1964) з урахуванням рекомендацій Українського товариства кардіологів (2000). Також  були враховані робочі критерії експертів Національного інституту здоров'я США [Adult Treatment Panel III (ATP III, 2001)].

       Діагноз ХСН встановлювався на основі комплексного клінічного обстеження з урахуванням скарг (задишка і слабкість при фізичному навантаженні, серцебиття, ортопноє, нічна пароксизмальна задишка, непродуктивний кашель, що виникає в положенні лежачи і/або при фізичному навантаженні, ніктурія, відчуття тяжкості в правому підребер'ї, набряки), даних анамнезу (у тому числі – сімейний анамнез: виявлення спадкової схильності до ожиріння, цукрового діабету, ІХС, АГ; соціальний анамнез: особливості способу життя, харчові і шкідливі звички), об'єктивних (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) і додаткових (лабораторних і інструментальних) методів дослідження. ФК ХСН визначався за результатами тесту з фізичним навантаженням (NYNA).

       Для визначення сироваткових концентрацій цитокінів – ФНП-a, ІЛ-1b були використані імуноферментні набори реагентів «ProCon-TNF» і «ProCon-IL1b» виробництва ТОВ «Протеїновий контур» (Росія).

       Визначення рівня загального холестерину і ХС-ЛПВЩ проводили пероксидазним методом з використанням набору реактивів «Cholesterol Liquicolor» (фірма «Human», Німеччина) у плазмі крові, стабілізованої гепаріном або ЕДТА. Рівень ТГ визначали ферментативним колориметричним методом з використанням набору реактивів «Triglycerides GPO» («Human», Німеччина).

       Визначення інсуліну в сироватці крові проводили радіоімунним методом з використанням набору реактивів «Ріо-ІНС-ПГ-¹²⁵I» (Унітарне підприємство «Госпрозрахункове дослідне виробництво Інституту біоорганічної хімії Національної академії наук Білорусі», Мінськ).

       Для визначення інсулінорезистентності використовували індекс НОМА, і якщо він був більше 2,7, то у хворого встановлювалась інсулінорезистентність. Одним з маркерів ІР є співвідношення глюкози до інсуліну натщесерце при значенні менше 6, абдомінальне ожиріння – розцінюють відношення ОТ/ОС - > 0,95 у чоловіків і 0,80 у жінок при індексі маси тіла >25 кг/м². Наявність порушень вуглеводного обміну вимірювали за наслідками орального глюкозотолерантного тесту.

       Інструментальні методи включали рентгенологічне дослідження, ЕКГ та ЕхоКГ.

       Клініко-інструментальне обстеження хворих проводили двічі, під час госпіталізації і через 4 - 6 тижнів для оцінки ефективності терапії. Лікування хворих проводилося індивідуально, з диференційованим підходом до застосування комбінації препаратів: інгібіторів АПФ (лізиноприл), антагоністів рецепторів ангіотензину II (ірбесартан, апровель), b-адреноблокаторів, серцевих глікозидів, пролонгованих нітровазодилататорів, селективних антагоністів імідозолінових рецепторів (моксонідин, фізіотез), періндоприл (престаріум) з індапамідом (аріфон), статинів, триметазидину (предуктал MR), пентоксифілліну ретарду (вазоніт) на фоні базової терапії ХСН (діуретики, аспірин).

       В дослідження не включалися хворі з гострими або хронічними запальними захворюваннями, нирковою недостатністю, онкологічними захворюваннями і інсулінозалежним цукровим діабетом.

       Математична обробка результатів проведена на комп’ютері «Pentium IV» за допомогою програмного пакету «Statistika» (StaSoft Inc, США). Були обчислені середні значення (М), дисперсія, стандартне відхилення, медіана (m), вірогідність і рівень значимості (p). Для порівняльного аналізу вибірок з нормальним  розподілом, достовірність відмінностей підтверджувалася критерієм Стьюдента (t), різницю вважали достовірною при p < 0,05. При аналізі вибірок, що не відповідають законам Гауссівського розподілу, використовувався непараметричний парний тест Вілкоксона (p). Для оцінки ступеня взаємозв'язку між вибірками використовувався коефіцієнт кореляції (r). 

       Результати досліджень і їх обговорення. Морфофункціональні показники ішемічного ремоделювання міокарда були вивчені при кількісній ехокардіографії у хворих на ІХС з ХСН і МС (1-а група  79 хворих (73,15%) і хворих на ЦД з ХСН і МС (2-а група 29 хворих (26,85%), де виявлені істотні порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки. Вони виявлялися в збільшенні розмірів кінцеводіастолічного об'єму, кінцевосистолічних розміру і об'єму, ММЛШ, ІММЛШ, 1ТС МЛШ, ТСМШП, як в першій групі, так і в другій. Окрім цього, відзначена низька фракція викиду у хворих другої групи (р<0,05).

       Порівняння показників процесу ремоделювання у хворих ЦД з ХСН і МС залежно від величини ФВ показало, що процес носив адаптивний характер при збереженій систолічній функції ЛШ, а при ФВ<45% процес ремоделювання носив дезадаптивний характер. Про це свідчать початкові значення показників кардіогемодинаміки серця при ЦД з ХСН і МС і гіпертрофією міокарда. Звертає увагу, що у цих хворих разом зі збільшенням ММЛШ відбувається зменшення товщини його стінки, яке свідчить про більш виражене порушення компенсаторних механізмів на фоні порушень скорочення міокарда. Зрозуміло, високий артеріальний тиск, ожиріння на фоні розвитку атеросклеротичного кардіосклерозу призводять до ремоделювання міокарда та, поза сумнівом, посилюють  міокардіальну дисфункцію.

       В результаті аналізу отриманих в ході дослідження даних нами було знайдено, що показники центральної гемодинаміки змінюються залежно від  функціонального класу ХСН по NYHA. Для діагностики і прогнозу у хворих ХСН з МС дуже важливими є показники ехокардіографії, тому що їх збільшення прямо пов'язане з ремоделюванням лівого шлуночка. Показники погіршувалися в міру збільшення тяжкості ХСН – в першій групі у ІІ ФК КДО дорівнювало 144,9+7,06 мл, у III ФК – 159,75+16,66 мл; ММЛШ в ІІ ФК– 428,6+27,95 г, в ІІІ ФК – 445,2+69,5 г; ФВ в II ФК –  53,3+1,37%, в ІІІ ФК – 44+2,57%; ІММЛШ в II ФК – 253+15,64 г/м, в III ФК – 260,3+40,24 г/м; 2 H/D в II ФК– 0,48+0,01 см, в III ФК – 0,55+0,04 см.

       Таким чином, зіставлені показники систолічної функції ЛШ при збільшенні показників центральної внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих, де присутні високий артеріальний тиск і ожиріння свідчать про те, що ознаки дисфункції (із збільшенням КДО і КСО ЛШ,  ММЛШ, ІММЛШ, 2 H/D, зменшенням фракції викиду) тісно взаємопов'язані з ураженням міокарда ЛШ з наростанням гіпертрофії і дилатації порожнини серця, які призводять до ремоделювання лівого шлуночка. Ці дані дають можливість правильно оцінити стан і прогноз хворих з ХСН і наявністю супутніх компонентів метаболічного синдрому (АГ і ожиріння), дають уявлення про залежність ураження серця від ступеня порушення ФВ або функціонального класу ХСН, віку, статі, підвищення показників центральної гемодинаміки, наявності ремоделювання міокарда ЛШ, дозволяють призначити правильну і своєчасну комплексну терапію, що позитивно впливає на найтонші механізми структурно-функціональної деградації серця та інші органи і системи.

       Мали місце зміни сироваткової активності ФНП-a і ІЛ-1b в обох групах хворих, а також значні зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки (КДР, КСР, КДО, КСО, ММЛШ, ІММЛШ, 2 H/D) у порівнянні з контрольною групою.

       При зіставленні показників структури і функції міокарда в обстежених групах хворих були відсутні відмінності між ФВ, КСР, КСО, ММЛШ. Також виявлено, що у хворих на ЦД з ХСН з метаболічним синдромом в П ФК всі показники перевищували норму, окрім КСР і ФВ. При хронічній серцевій недостатності ІІІ ФК значення КДР, КСР, ФВ, КСО, КДО, ММЛШ, ІММЛШ, 2 H/D, рівень цитокінів ФНП-a і ІЛ-1b, систолічний і діастолічний артеріальний тиск достовірно відрізнялися від норми.

       При III ФК ХСН у хворих на ЦД з серцевою недостатністю і метаболічним синдромом (2-а група в порівнянні з 1-ю) визначені більш високі значення КДР, КСР, КДО, КСО, ФВ, ММЛШ, ІММЛШ, цитокінів ФНП-a, ІЛ-1b (p<0,05) і низький рівень 2 H/D  і недостовірні незначні зміни  ММЛШ.

       При  порівнянні  показників  геодинаміки  і  прозапальних  цитокінів  у  хворих

1-ої групи з ФВ >45%, з 2-ою групою знайдені значні відмінності розмірів і об'ємів камери лівого шлуночка в систолу і діастолу (КДО, КСО, КДР, ММЛШ, ІММЛШ, ФНП-a, ІЛ-1b (p<0,05), що вказує на більш важкий перебіг ХСН при метаболічному синдромі у хворих на цукровий діабет. При ЦД з серцевою недостатністю і МС погіршувалися показники гемодинаміки та ФНП-a і ІЛ-1b у порівнянні з 1-ою групою, що вказує на більш значне ремоделювання міокарда і більш важку дисфункцію лівого шлуночка.  Порівняння показників гемодинаміки і цитокінів у хворих з ЦД і серцевою недостатністю з метаболічним синдромом залежно від рівня ФВ показало, що при ФВ < 45% процес ремоделювання з наявністю вираженої гіпертрофії лівого шлуночка і дилатації серця. Звертає увагу той факт, що при ЦД з серцевою недостатності і МС разом із збільшенням ММЛШ і ІММЛШ з високим рівнем КДР, КСР, КДО, КСО ї 2 H/D відбувалося відносне зменшення товщини його стінки, що свідчить про більш виражене порушення компенсаторних механізмів на фоні порушень скорочення міокарда. Це свідчить, що наявність ЦД з МС приводять до ремоделювання міокарда, і, поза сумнівом, посилюють міокардіальну дисфункцію та появу низької глобальної скоротливості міокарда лівого шлуночка.

       Отримані нами результати вказують на пряму кореляцію рівня цих цитокінів ФНП-a, ІЛ-1b  з  КДО,  КСО,  ММЛШ  і  ІММЛШ,  що  й  свідчить  про  їх  участь  в ремоделюванні міокарда лівого шлуночка при серцевій недостатності у хворих з метаболічним синдромом та МС і ЦД 2-го типу.

       Структурно-функціональний стан міокарда в 1-й групі у 16 пацієнтів супроводжувався наявністю систолічної дисфункції міокарда (ФВ<45%), а в 2-й групі 12 пацієнтів мали ФВ <45%.

       Звертало на себе увагу збільшення показників об'ємів і розмірів лівого шлуночка в систолу і діастолу (ММЛШ і ІММЛШ), причому в групах хворих з ФВ < 40% значно більш виражене (p<0,05). Також виявлялося зменшення товщини стінки лівого шлуночка, яке відбувається паралельно із збільшенням ММЛШ. Можна сказати, що у хворих з ФВ < 45% спостерігалися більш виражені показники дилатації та гіпертрофії лівого шлуночка. Одночасно у обстежених було відзначено достовірне (p<0,05) збільшення рівнів ФНП-a, ІЛ-1b. При цьому зростання цих показників було більш вираженим у хворих з ФВ <45%, що свідчить про активацію експресії цитокінів у міру наростання систолічної дисфункції  лівого шлуночка і підвищення ФК ХСН.

       При порівнянні груп хворих в залежності від віку < 69 і > 70 років визначалися більш високі значення в 1-й групі хворих (<69 років) по КДО (p<0,05), КСО (p<0,05), ММЛШ (p<0,05), ІММЛШ (p<0,05), ФВ (p<0,05) і високі значення ФНП-a у порівнянні з контрольною групою, але у хворих < 69 років спостерігалися менш високі показники порівняно з > 70 років, а рівень ІЛ-1b практично не змінювався у хворих < 69 років і > 70 років, але залишався високим у порівнянні з таким у контрольній групі.

       В групі хворих 70 років і старше були достовірні відмінності між хворими ХСН з ЦД і МС. У них були високі значення як по ФНП-a (p<0,05), так і по ІЛ-1b (p<0,05), де значення ФНП-a перевищувало норму в 2 рази. Також у хворих > 70 років були відзначені більш високі значення КДР (p<0,05), КСО (p<0,05), ММЛШ (p<0,05), ІММЛШ (p<0,05), знижене значення 2 H/D (p<0,05), також знижувалася  ФВ у хворих > 70 років, але не достовірно в порівнянні з < 70 років.

       Таким чином, згідно отриманих даних нами були відзначені більш виражені процеси порушення геометрії лівого шлуночка і збільшення його маси та  індексу, а також активація ФНП-a, ІЛ-1b, що спостерігалось в більш старшій віковій групі (> 70 років).

       В отриманих нами результатах звертає на себе увагу той факт, що у хворих на ІХС з ХСН з метаболічним синдромом при КДР>5,5 см спостерігалися достовірно (p<0,05) більш високі значення КСР, КСО, ММЛШ, ІММЛШ, ФНП-a і ІЛ-1b, а у хворих ЦД з серцевою недостатністю і МС при КДР>5,5 см виявилися достовірно (p<0,05) більш високі показники КСР, КСО, ММЛШ, низький рівень 2 H/D і високі рівні цитокінів ФНП-a і ІЛ-1b.

       При   порівнянні   хворих  з  ХСН  і  МС  з  цукровим  діабетом  при  КДР>5,5 см спостерігалися достовірно більш високі значення ФНП-a (p<0,05) та ІЛ-1b (p<0,05), ММЛШ, КСО і більш низькі ФВ і 2 H/D у хворих, що перенесли інфаркт міокарда.

       Таким чином, центральні кардіогемодинамічні маркери ремоделювання міокарда у хворих на ХСН з метаболічним синдромом залежать від показників систолічної дисфункції (функції глобального скорочення міокарда), дилатації та гіпертрофії міокарда лівого шлуночка КДО, ММЛШ, ІММЛШ, 2H/D.

       Результати нашого дослідження свідчать про те, що у хворих на ХСН з гіпертонічною хворобою і ожирінням, атеросклерозом, тобто з супутнім метаболічним синдромом морфологічні зміни серця розвиваються переважно за  варіантом концентричного гіпертрофічного ремоделювання міокарда і ексцентричної гіпертрофії.

       Частота виявлення ІР у хворих хронічною серцевою недостатністю з АГ і надмірною масою тіла склала близько 64%, при цьому у 52% хворих ІР супроводжувалася проявами порушення вуглеводного обміну. 

       У хворих з індексом НОМА > 2,7 встановлювалась підвищена маса тіла, ЗХС, гіпертригліцеридемія, ХС-ЛПДНЩ, ІР, максимальне АД і гіперактивація цитокінів. ІР була пов'язана із збільшенням показників ІМТ і ОТ/ОС. Поза сумнівом, за наявності абдомінального ожиріння, ІР може бути провідною патогенетичною ланкою в розвитку гіперліпідемії, порушенні вуглеводного обміну та системи гемостазу і, нарешті, АГ. ІР асоціюється в основному з гіпертригліцеридемією, пов'язаною із зниженням рівня ХС-ЛПВЩ, що підвищує рівень найбільш атерогенних ХС-ЛПНЩ.

       При аналізі центральної гемодинаміки, антропометричних показників, вуглеводного і ліпідного обмінів, а також цитокінового статусу у хворих старше 70 років в 1-й групі достовірно змінювалися ІРІ-1, ІРІ-2, ІРІ-S і ФНП-a і ІЛ-1b (p<0,05) і були асоційовані з тяжкістю ФК ХСН (3,0±2ю,1 в порівнянні з 2,0±0 у молодшій групі).

       У 2-й групі достовірні відмінності залежно від віку у хворих старше 70 років були відмічені у таких показників, як глюкоза через 1 годину після ТТГ, ІРІ-0, ІРІ-1, ІРІ-2, ІРІ-S, ЗХС, ФНП-a, ІЛ-1b. Індекс перебігу ФК хронічної серцевої недостатності у них дорівнював 3,2±0,3, а у молодших - 2,8±0,3, що узгоджується з даними літератури.

       У хворих віком до 70 років відмічене виражене ожиріння (ІМТ=36,39±1,02 кг/м2), а  у хворих віком понад 70 років ІМТ дорівнював 34,29±0,67 (p<0,05), тоді як ФВ не залежала від віку і її значення були менше 49%, що може бути пов'язане і з ожирінням, ІР, АГ, гіперактивацією цитокінів і гіпертригліцеридемій, а також з високими значеннями ММЛШ, ІММЛШ, КДО, КСО, КДР.

       Концентрація інсуліну достовірно збільшувалася при АГ, де зміни при гіперінсулінемії стали вищими. Рівень інсуліну через 2 години достовірно збільшувався в групах з поєднаною АГ, гіперінсулінемією і виявився вищим, ніж у хворих з двома компонентами МС. 

       Базальний рівень інсуліну тісно корелював з такими показниками як ІМТ, рівень абдомінального ожиріння, ОТ/ОС, рівень ЗХС (r = 0,28) у меншій мірі з ІРІ-0, ДАТ, САТ (r =0,21). Негативно корелював рівень інсуліну натщесерце з концентрацією ХС-ЛПВЩ.

       Також була відмічена кореляція з ММЛШ, ІММЛШ, КДО, ФВ, ФНП-a, ІЛ-1b. АГ в переважній більшості випадків (98%) пов'язана з різними компонентами метаболічного синдрому, причому збільшення частоти його компонентів  пов’язано з тканинною інсулінорезистентністю. Абдомінальне ожиріння супроводжується значним порушенням ліпідного, вуглеводного обмінів з вираженою артеріальною гіпертонією, геометрією міокарда ЛШ, з гіперактивацією цитокінів ФНП-a і ІЛ-1b. Інсулінорезистентність у поєднанні в тому або іншому варіанті з артеріальною гіпертензією, ожирінням, дисліпідемією і порушенням толерантності до глюкози або інсуліннезалежним цукровим діабетом з активністю цитокінового статусу є єдиною зв'язуючою ланкою, яка і порушує морфофункціональну структуру міокарда лівого шлуночка і веде до прогресування серцевої недостатності.

       Метаболічний синдром  проходить в своєму розвитку певні стадії, які можуть бути виявлені за допомогою методу, де компенсована гіперінсулінемія визначається тільки у вигляді збільшення величини ІРІ-S, а ІРІ-2 після ТТГ і концентрація гормону повертається до нормальних показників. У другій стадії - субкомпенсована   гіперінсулінемія   пов'язана  не  тільки  підвищенням ІРІ-S, але і

ІРІ-2. У той же час, нормальний рівень ІРІ натщесерце свідчить про те, що гіперінсулінемія не постійна. У третій стадії (стадії декомпенсації) гіперінсулінемія носить постійний характер, що може виявитися недостатнім для підтримки нормального обміну глюкози.

       Протягом першого тижня комбінованого лікування початкова кількість нападів стенокардії трохи зменшилася в 2-й групі, а в 1-й – зменшилася в значній мірі, а також як суб'єктивні, так і об'єктивні показники з тестом 6-и хвилинної ходьби.

       В результаті лікування ХСН з МС відмічене зменшення ФК ХСН з 2,4±1,2 до 1,52±0,08 (p<0,05), а в 2-й групі – з 3,0±0,48 до – 2,6±0,01 (p<0,05). Одночасно покращали показники гемодинаміки в 1-й групі хворих: ЧСС знижувалася приблизно на 23,3% (p<0,05), САД – на 13,5% (p<0,05), ДАТ – на 12,8% (p<0,05), що свідчить про економнішу роботу серця, стабілізації і тенденції до поліпшення його функції.

       Динаміка показників ЕхоКГ підтверджує поліпшення функції міокарда у хворих 2-ої групи (КДР – на 11,4 % (p<0,05), КСР – на 10,1% (p<0,05), збільшення показників ФВ на 9,2% (p<0,05). Значення ММЛШ достовірно зменшилися як в 1-й, так і в 2-й групі майже в 2 рази.

       Лізиноприл позитивно впливав на динаміку захворювання, особливо при АГ і гіпертригліцеридемії, спостерігалася тенденція підвищення рівня глюкози крові, позитивні зміни структурно-функціонального стану міокарда, що опосередковано вказує на поліпшення прогнозу хворих АГ з ожирінням. Він також надавав антиоксидантну і нефропротекторну дію у хворих з недостатністю кровообігу і супутнім ЦД, відбувалося зниження ФК ХСН.

       Звертає на себе увагу те, що комбінація препаратів мала позитивний вплив на вуглеводний і ліпідний профілі як в 1-й, так і в 2-й групах. Тенденція до зниження рівня глюкози відзначалася в 1-й і в 2-й групах (р>0,1). При цьому позитивний ефект комбінації ІАПФ, b-блокаторів, ангіотензина, антагоністів альдостерона, інгібітора ФНП-a (пентоксифіллін-ретард)) в лікуванні ХСН і МС і їх ефективності в дії на клінічні симптоми і подальший прогноз. У 1-й групі хворих показано достовірне зниження ЗХС, ТГ, ХС-ЛПНЩ і тенденція до підвищення значень ХС-ЛПВЩ (р > 0,1).

       ФНП-a в 1-й групі зменшився майже в 4 рази; ІЛ-1b також зменшився майже в 4 рази порівняно з початковими значеннями.  У 2-й групі ФНП-a після лікування зменшився майже в 5 разів; ІЛ-1b зменшився порівняно з початковими значеннями майже в 3 рази.

       Результати дослідження свідчать про те, що застосування пентоксифілліна в добовій дозі 120 мг 2 раза на добу (ретардний вазоніт) з ІАПФ (лізиноприл), симвастатин і триметазидин MR на фоні базисної терапії (β-адреноблокатори, аспірин, нітрати, діуретики, антагоністи альдостерона) в лікуванні ХСН з МС  дозволяють коригувати дисбаланс в системі цитокінів, підвищують толерантність до фізичних навантажень за даними 6-и хвилинного тесту з ходьбою, знижують ФК ХСН. Клінічна ефективність обумовлена їх здатністю впливати на процеси ремоделювання і ГМЛШ з помітним поліпшенням структурно-функціонального стану міокарда, що підтверджувалося зменшенням розмірів і об'єму ЛШ і поліпшенням скорочення міокарда ЛШ, а також поліпшенням гемодинамічних властивостей міокарда.

       Завдяки застосуванню лізиноприла посилився антигіпертензивний ефект, який проявив метаболічну нейтральність до вуглеводного і ліпідного обмінів і продемонстрував позитивний вплив на здатність лівого шлуночка скорочуватися у пацієнтів з ХСН і МС.

       Ми використали декілька диференційних підходів до лікування хронічної серцевої недостатності з метаболічним синдромом. На фоні базисної терапії (аспірин, нітрати, спіронолактон і при необхідності серцеві глікозиди) впродовж 4-6 тижнів хворі 1-ї групи одержували комбіновану терапію – ірбесартан  (апровель)+ триметазидин   +симвастатин, хворі 2-ї групи одержували комбіновану терапію – моксонідин (фізіотенз), триметазидин і симвастатин, 3-ї групи –  комбінацію періндоприла з індапамідом, триметазидином і симвастатином.

       Комбінована терапія ірбесартаном надавала істотну порівняльну антигіпертензивну дію  незалежно від початкового характеру і позитивно впливала на клінічний стан, що виявлялося в зменшенні задишки, стомленості, серцебиття, кашлю, застійних явищ у легенях, зменшенні розмірів печінки. На її фоні достовірно покращувався ФК ХСН,  зменшилися значення ЕхоКГ, що відображають структурно-функціональний стан міокарда ЛШ.  

       У хворих з ексцентричним типом ГМЛШ достовірно зменшувалися ММЛШ і ІММЛШ, що свідчить про кардіопротекторний ефект ірбесартана: зменшення маси міокарда в середньому на 9,9% (p<0,05), хорошу переносимість препарату, відсутність порушень вуглеводного і ліпідного обмінів.

       У комбінації з іншими лікарськими препаратами ірбесартан зменшував рівень глюкози натщесерце та величину індексу НОМА. Відмічалася позитивна дія на ліпідний спектр, зменшення активації цитокінів ФНП-a і відсутність побічних ефектів. Ірбесартан в комбінації з триметазидином і симвастатином надавав достатню гіпотензивну дію (САТ знизилася на 16%, ДАТ – на 14%, інсулін натщесерце – на 22%),  незалежно від початкового характеру метаболічних порушень і приводив до зниження ММЛШ, КДО, КСО, КДР, КСР і поліпшення глобального скорочення міокарда ЛШ.

       Як диференційна терапія нами проведена комплексна терапія (моксонідин-фізіотенз, триметазидин і симвастатин) при лікуванні хворих ХСН з МС на фоні β-адреноблокаторів (метапролол, карведілол, бісопролол), фуросеміда або верошпірона, аспірина, нітратів і серцевих глікозидів за потребою. Враховуючи позитивний ліпідознижуючий, імунопротизапальний і метаболічний ефекти симвастатина у хворих з ознаками МС, особливо у осіб ЦД ІІ типу, статистично достовірно знижувався ризик розвитку важких серцево-судинних захворювань з відсутністю гіперхолестеринемії або клінічних ознак ІХС.

       Комбінація периндоприла з індапамідом,  триметазидином і симвастатином в динаміці лікування ХСН з МС робила достатньо виражений сприятливий вплив на гіпертензію і ліпідний спектр крові, що узгоджується з даними інших авторів. На фоні комбінованої терапії був відмічений антигіпертензивний ефект зниження САТ і ДАТ, зменшення показника дилатації і гіпертрофії міокарда ЛШ (КДО, КСО, КДР, КСР, ММЛШ, ІММЛШ, 2H/D) з відсутністю негативних і побічних явищ. Була відмічена метаболічна нейтральність цієї комбінації периндоприла та індапаміда з достовірним зниженням ЗХС, ХС-ЛПНЩ на фоні комбінації з симвастатином впродовж 4-6 тижнів з хорошим перенесенням хворими.

       Індапамід не робив істотного впливу на вміст глюкози натщесерце або при проведенні ТТГ і разом з цим сприяв нормалізації реакції інсуліну на навантаження глюкозою. Це, в цілому, свідчило про його позитивне застосування у хворих при порушенні вуглеводного обміну без ризику посилювання яких-небудь порушень. Також у дозі 2,5 мг індапамід і 4-8 мг периндоприла 1 раз на добу ефективно знижувалося САТ і ДАТ з поліпшенням морфофункціонального  стану міокарда ЛШ. При цьому він не знижував толерантність до глюкози, а в комбінації з периндоприлом 4-8 мг 1 раз на добу зменшував сумарний ризик смерті від серцево-судинних ускладнень, розвитку ІМ і раптової зупинки серця.

       В 3-ій групі хворих така комбінація ліків показала високий антигіпертензивний ефект – зниження САТ і ДАТ. Показники морфофункціонального стану міокарда і гемодинаміки достовірно знижувалися до нормальних значень і збільшувалася ФВ. Достовірно знижувалися також УО, МО, 2H/D, ТМЗСЛШд зі зниженням інсуліну в крові натщесерце та експресії ФНП-a і ІЛ-1b. За даними 6-и хвилинного тесту ходьби відмічалося підвищення толерантності до фізичного навантаження (p<0,05).

ВИСНОВКИ

       1.ХСН у хворих на ІХС і ЦД з МС характеризувалася раннім розвитком ремоделювання міокарда ЛШ з формуванням концентричної і ексцентричної гіпертрофії серця і активацією прозапальної цитокінової ланки (ФНП-a, ІЛ-1b), які залежали від ступеню порушення вуглеводного обміну.

       2.Особливостями розвитку структурно-функціональних змін міокарда ЛШ при ХСН  у хворих на ІХС і ЦД з МС являється розвиток діастолічної дисфункції міокарда на етапі формування концентричної гіпертрофії міокарда з наступним приєднанням систолічної дисфункції при виникненні і прогресуванні ексцентричної  гіпертрофії міокарда.

       3.Хронічна серцева недостатність у хворих на ІХС і ЦД з МС супроводжувалась активацією прозапального ланцюга системи цитокінів з підвищенням плазмового рівня ФНП-a, ІЛ-1b. Активність прозапальних цитокінів відповідала тяжкості ФК ХСН, ступеню гіпертрофії міокарда, дилатації порожнин серця, порушенню вуглеводного обміну, інсулінорезистентності, дисліпідемії і ожирінню з досягненням максимуму при цукровому діабеті.

       4.Гіперінсулінемія супроводжувалася важкими порушеннями систолічної дисфункції ЛШ на фоні його гіпертрофії і дилатації, обумовлюючи як тяжкість метаболічного синдрому, так і розвиток процесів ремоделювання міокарда, що  призводило до прогресування  ХСН.

       5.Використання цілеспрямованого специфічного лікування основних складових метаболічного синдрому сприяло нормалізації вуглеводного і ліпідного обмінів і зниженню ступеню інсулінорезистентності з регресією ступеню порушеного ремоделювання міокарда ЛШ і зменшенню проявів ХСН.

  6.Фармакотерапевтичні ефекти препаратів з різним механізмом дії на фоні базисної терапії у хворих ХСН з МС призводили до нормалізації структурно-функціонального стану міокарда ЛШ, показників систолічної функції (зменшуючи КДР, підвищуючи ФВ) і зменшення ступеню ремоделювання міокарда за рахунок зменшення ММЛШ і ТМЗСЛШ, що супроводжувалось нормалізацією АТ та покращенням клінічного стану хворих.

       7.У хворих ХСН з МС застосування лізиноприла, пентоксифілліна, симвастатина, триметазидина або включення в терапію АРА П (ірбесартана) і моксонідина покращило функціональний стан міокарда і його ремоделювання, супроводжувалось зниженням активності цитокінів у крові і показників ліпідного і вуглеводного обмінів, а також поліпшенням клінічного самопочуття та зниженням ФК ХСН.