ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИБС У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ И ЗНАЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ АКШ ДЛЯ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

summary

Матеріал і методи дослідження. Дослідження виконане на підставі тривалого (дворічного) спостереження за 169 хворими з післяінфарктним кардіосклерозом (через 3 місяці від розвитку ІМ), які проходили лікування у відділенні інфаркту міокарда та відновлювального лікування ННЦ «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» за період 2000-2006 рр. та ретроспективного аналізу даних обстеження хворих за період 1996-1999 рр.

Аналізували клінічний перебіг захворювання з оцінкою кінцевих точок і якості життя протягом дворічного спостереження.

Залишкову працездатність визначали на підставі результатів навантажувального тесту на велоергометрі (ВЕМ), тредмілі. ВЕМ - дослідження проводили на велоергометрі “ВЕ-02” із записом ЕКГ на 6-ти канальному самописці “Bioset” (Німеччина) в 12-ти стандартних відведеннях, відповідно до загальноприйнятої методики (ВООЗ, 1974). Тредміл-тест здійснювали за допомогою комп'ютерної стрес-тест системи “Cardio Control”. Пацієнтам обох груп, у яких перебіг ІХС ускладнився розвитком  серцевої недостатності СН II-A ст. проводили тест - проба з 6- хвилинною ходьбою відповідно до рекомендацій Нью-Йоркської Асоціації серця (NYHA), як найбільш безпечну й адекватну їхньому стану форму фізичного навантаження.

Для оцінки основних параметрів гемодинаміки проводили ехокардіографічне дослідження в М- і В-режимах на апараті цифрової системи ультразвукової діагностики “SA-9900” (компанія Medison CO, Ltd., Корея). Обчислювалися наступні кількісні показники: ЛП (см), КДР (см), КСР (см), Тмшп у діастолі (см), Тзст у діастолі (см), КДО (мл), ІКДО (мл/м²), КСО (мл), ІКСО (мл/м²), УО (мл), ФВ (%), ММЛШ (г), ІММЛШ (г/м²) за формулами, закладеними в комп'ютерну програму.

Проводили Холтерівський моніторинг з використанням двоканальних рекордерів і реєстрацією відведень, які відповідали точкам V₂ й V₅ стандартної ЕКГ. Комп'ютерний аналіз отриманих результатів (кількість епізодів ішемії міокарда, тривалість добової ішемії, максимальна депресія сегмента ST) виконувався за допомогою апарату фірми «Сusto» (Німеччина).

Для оцінки якості життя  хворим після операції АКШ було застосоване анкетування за програмою SF-36. Анкети заповнювалися на підставі відповідей хворих на 36 запитань. Оцінка здійснювалася за допомогою визначення шкал у межах від 0 до 100 балів до операції АКШ і через два роки після її проведення.

Результати дослідження математично оброблялися за допомогою програмного забезпечення персонального комп'ютера з використанням системи збору даних “ACCESS”, а також програм порівняння середніх величин, середньоквадратичного відхилення, оцінки t - критеріїв Ст’юдента “Statistics for WINDOWS”.

Основну групу склали 108 хворих, яким, крім медикаментозної терапії, було виконано операцію АКШ; до контрольної групи (КГ) увійшов 61 пацієнт, де застосовувалося лише медикаментозне лікування. Порівнювані групи не відрізнялися за основними клініко-функціональними характеристиками, параметрами внутрішньосерцевої гемодинаміки та Холтерівського моніторингу, даними КАГ. Середній вік хворих склав 57,80,9 та 54,61,75 років у групі АКШ і КГ відповідно.

Питома вага повторних ІМ в анамнезі в групі АКШ склала 33%, у КГ — 26%. Частота високого, (III-IV) ФК стенокардії склала 86% в основній групі, у контрольній — 80%. За кількістю епізодів ішемії міокарда, максимальної депресії сегмента ST, тривалістю добової ішемії обидві групи були порівнянні. Зокрема, кількість епізодів ішемії за добу в оперованій групі: 4,161,14; в КГ — 4,000,48; тривалість добової ішемії відповідно 80,6721,25 хв. та 62,1011,64 хв.; максимальна депресія сегмента ST відповідно 1,730,18 мм та 1,980,12 мм.

 Супутня артеріальна гіпертензія (АГ) спостерігалася приблизно у 70% хворих групи АКШ та 75% КГ.

СН II-A ст. зустрічалася приблизно у чверті хворих обох груп. При цьому, показники фракції викиду (ФВ) ЛШ у них перевищували 45%. У пацієнтів обстежених груп мало місце збільшення обсягів ЛШ: КДО 184,76,6 мл, ІКДО 87,93,1 мл/м²; КСО 93,17,3 мл, ІКСО 44,33,5 мл/м² в оперованій групі і 198,8 9,9 мл, 94,74,7 мл/м², 107,76,3 мл, 51,33,0 мл/м² у контрольній групі відповідно, з великим систолічним залишком (КСО/УО 0,8).

 Серед переважної більшості пацієнтів обох груп знаходили три та більше судинних уражень. Наявність оклюзій і субоклюзій мала місце практично у всіх пацієнтів (94% в основній та 100% у контрольній групі). Досить часто діагностувалося ураження стовбура ЛКА — у 18% хворих оперованої групи та 16% групи контролю.

В обстеження не включали пацієнтів з СН II-Б - СН III ст., порушеннями мозкового кровообігу в анамнезі, цукровим діабетом I типу, значними порушеннями опорно-рухового апарату, аліментарним ожирінням II ст. і вище, дестабілізацією супутніх захворювань.

     У гострому періоді ІМ тромболітична терапія була застосована до 18,7% пацієнтів основної групи й 26,2% контрольної групи. Стентування обстеженим хворим не проводилося. Гепарин та низькомолекулярні гепарини вводили 84,6% хворих у групі АКШ й 80,3% групи контролю. Пацієнти отримували стандартну терапію із застосуванням бета-блокаторів (метопролол — 57,294,63 мг, бісопролол – 4,061,38 мг), ІАПФ (еналаприл — 15,871,53 мг), дезагрегантів (аспірин — 220,212,4 мг, клопідогрель —75 мг), нітратів пролонгованої дії (нітросорбід – 62,611,65 мг, кардікет —233,41 мг), статинів (сімвастатин — 21,52,33 мг). За показаннями, частина хворих приймали сечогінні, антиаритмічні препарати, антагоністи альдостерону.

Відбір хворих на коронароангіографію здійснювали в стаціонарі протягом 3-6 тижнів з моменту розвитку ІМ, зважаючи на особливості клінічного перебігу захворювання, результати навантажувального тестування хворих, що дозволяли віднести їх до групи середнього та високого ризику. Пацієнтам коронароангіографія проводилася у відділі інтервенційної кардіології та рентген-хірургії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» (керівник професор Соколов Ю.М) або в відділенні рентген-хірургічних методів діагностики захворювань серця і судин Національного інституту серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова (керівник професор Панічкін Ю.В.).

Операція АКШ або АКШ із аневризмектомією у переважної більшості хворих проводилася у відділенні хірургічних методів лікування коронарної недостатності Національного інституту серцево-судинної хірургії (керівник професор Руденко А. В.).

Приблизно в половині випадків було застосовано метод АКШ на «працюючому серці», з накладенням артеріальних шунтів. Більш ніж у половини пацієнтів накладено три й більше шунтів (середня кількість — 2,80,11).

Результати дослідження та їхнє обговорення. Після операції АКШ, у найближчий термін (7-10 днів), хворі поступали у відділення інфаркту міокарда та відновлювального лікування Інституту кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска для наступного обстеження й лікування. Частину хворих після стаціонару направляли на санаторний етап реабілітації.

Подальше спостереження й обстеження пацієнтів відібраних груп здійснювали протягом двох років з оцінкою основних кінцевих точок, особливостей клінічного перебігу захворювання, якості життя, показників внутрішньосерцевої гемодинаміки й навантажувальних проб.

Після операції АКШ протягом 3-х місяців у жодного хворого стенокардія не відновлювалася. Однак, уже до кінця першого року спостереження у 15% хворих, при збільшенні фізичного навантаження, відзначалися ангінозні болі. Питома вага хворих (до 15%) зі стенокардією зберігалася також до кінця другого року спостереження.

Аналіз даних анкетування якості життя хворих у форматі SF-36 після операції АКШ, свідчить про підвищення рівня фізичного функціонування на 41%. Останній показник визначав рівень, на якому стан здоров'я пацієнта дозволяє виконувати фізичні навантаження такі як самообслуговування, ходьба та здолання сходів, можливість піднімати й нести певну вагу, нахилятися, переносити значні фізичні навантаження. Поліпшення на 48,6% показника RP свідчить не тільки про підвищення фізичних можливостей пацієнтів, але й про поліпшення їхнього соціального функціонування. Ці дані підтверджують збільшення на 44% показника SF, який, власне, встановлює рівень, на якому фізичний та емоційний стан обмежує соціальну активність хворого.

 Найменші зміни відбулися в оцінці пацієнтами загального стану свого здоров'я (показник GH) — збільшення на 27,4% і на 28,9% показника VT, що характеризує приплив життєвих сил, підвищення енергійності й життєздатності. У цілому, показник загального фізичного здоров'я підвищувався на 43,9%, показник загального психічного здоров'я — на 31,7%.