АГРЕГАЦИОННЫЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ АНТИАГРЕГАНТАМИ И СТАТИНАМИ

summary

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 114 хворих на ІХС (93 чоловіка та 21 жінка), які проходили лікування в інфарктному відділенні ДУ «Інститут терапії імені Л. Т. Малої АМН України», середній вік яких склав (56,1±5,1) років. Всі пацієнти були розподілені на 2 групи, залежно від клінічної форми ІХС. Першу групу склали 50 пацієнтів (43,9%) із прогресуючою стенокардією напруги (ПСН), у другу групу ввійшли 64 пацієнта (56,1%) зі стабільною стенокардією напруги (ССН) II-III функціональних класів (32,8% та 67,2%, відповідно). Контрольну групу склали 20 чоловік без ознак ІХС, що відповідали за віком та статтю пацієнтам основних груп. Діагноз ПСН був встановлен відповідно рекомендаціям Європейського кардіологічного товариства (2002 р.). Діагноз ССН встановлювали на підставі  рекомендацій Американського товариства кардіологів (2002). При визначенні функціонального класу стабільної стенокардії використовували класифікацію Канадського кардіологічного товариства, модифіковану фахівцями КНЦ РАМН.

Критеріями виключення хворих з дослідження були: наявність елевації сегмента ST або блокади лівої ніжки пучка Гіса, що знову виникла, на ЕКГ, порушення ритму, які вимагають спеціальної медикаментозної корекції, лікування нестероїдними протизапальними засобами. Також були виключені пацієнти із тромбоцитопенією (число тромбоцитів менш 100 000 в 1мм³) та наявністю системних захворювань.

У ході дослідження всім пацієнтам ІХС та особам контрольної групи проводили комплексне обстеження, яке включало оцінку тромбоцитограми, гемостазіологічних показників, а також параметрів ліпідного профілю.

Тромбоцитограму, яка містила в собі кількість тромбоцитів (ТHR), середній об’єм тромбоцита (MPV), ширина розподілу тромбоцитів по об'єму (PDV), тромбокрит (PCT), визначали за допомогою гематологічного аналізатора MS-4 («Франція»).

Характеристику морфологічної структури окремих типів тромбоцитів та міжтромбоцитарних взаємодій проводили за допомогою експрес-методу оцінки морфофункціонального стану тромбоцитів (Ладний А. И., 1988), що включав визначення дискоцитів, активованих, дегранульованих, агрегованих форм та мега-тромбоцитів.

Визначення тромботичного потенціалу крові проводили за допомогою орто-фенантролінового тесту для виявлення РФМК у плазмі.

Агрегаційну активність тромбоцитів оцінювали за допомогою турбідіметричної агрегометрії (Bo G., 1962). В якості індукторів агрегації використовували АДФ у кінцевій концентрації 2,5 мкМ та адреналін у кінцевій концентрації 10 мкМ. Визначення чутливості до аспірину проводили за допомогою методики К.Ф. Котовщикової, а також за власною оригінальною методикою.

Вміст ЗХС, холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХСЛПВЩ) та ТГ визначали ферментативним методом на фотометрі-аналізаторі імуноферментному «Humareader» («Human», Німеччина). Концентрацію холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХСЛПДНЩ) та ліпопротеїдів низької щільності (ХСЛПНЩ) розраховували за формулою W.T. Friedewald.

Статистичну обробку даних проводили методом варіаційної статистики з розрахунком середніх величин, проведенням кореляційного та регресивного аналізу, оцінкою вірогідності різниці показників за критерієм Ст¢юдента з використанням пакета прикладних програм «STATISTIKA 6.0» (StatSoft Inc., США) і Microsoft Excel 2000. Всі значення наведені у вигляді (M±m). Різницю вважали достовірної при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. На першому етапі роботи було вивчено стан тромбоцитарного гемостазу у хворих з різними клінічними формами ІХС. Згідно з отриманими даними найбільша активація тромбоцитарного гемостазу спостерігалася в групі пацієнтів із ПСН, де відзначалося достовірне (відносно групи контролю) підвищення рівня спонтанної – (9,7±0,3)% (р<0,01), індукованої АДФ (75,2±4,1)% та індукованої адреналіном (78,9±4,6)% агрегації тромбоцитів. При цьому відзначалося підвищення ША (0,067±0,003)% хв.^-1, індукованої АДФ (р<0,001) і адреналіном (0,059±0,005) % хв. ^-1 (р<0,001) при одночасному зниженні здатності кліток до дезагрегації (15,4±1,9) % при індукуванні АДФ та (11,8±2,3) % - адреналіном, відповідно. В 15% хворих дезагрегація була повністю відсутня, а в 60% хворих ПСН була відсутня 2-я хвиля агрегації, що вказує на виснаження гранулярного апарата клітин. Крім того, загострення перебігу ІХС супроводжувалося змінами тромбоцитограми, зниженням кількості тромбоцитів (192,9±10,6) х 10⁹/л, збільшенням середнього об'єму тромбоцитів - MPV (12,1±0,1) fl, що є наслідком споживання найбільш активної частини кров'яних пластинок у процесі тромбоутворення та по механізму зворотнього зв'язку, прискоренню тромбоцитопоезу, внаслідок чого в кровотоці з'являються «молоді» тромбоцити, що мають більший об'єм та підвищену агрегаційну активність. Ці дані були порівняні зі зміною якісного складу тромбоцитів, зменшення частки інтактних кліток, дискоцитів (45,2±3,1) %, і істотним зростанням питомого числа сфероцитів (10,5±1,9) %, агрегованих (12,7±1,2) %, дегранульованих (21,6±1,8) % форм і мега-тромбоцитів (6,9±1,4) % (р<0,001 для порівнюваних морфологічних типів відносно групи контролю). Виявлено прямий кореляційний зв'язок між середнім об'ємом тромбоцитів і питомим числом сфероцитів (r = 0,318, р< 0,017) і мега-тромбоцитів (r=0,339, р<0,011).

Висока реактивність тромбоцитів у хворих ПСН поєднувалася з достовірним підвищенням  РФМК у плазмі крові (8,5±0,03) мг/100мл (р<0,001) відносно контролю (1,8±0,04) мг/100мл., а також зростанням рівню фібриногену: (4,73±0,32) г/л проти (2,42±0,27) г/л у контрольній групі (р<0,01), що вказує на інтенсивність зворотнього внутрішньосудинного фібриноутворення.  

У групі хворих ССН були виявлені аналогічні зміни: підвищення спонтанної агрегації (6,4±0,5) % (р<0,01), індукованої АДФ (69,2±4,9)% (р<0,04) та адреналіном (63,8±7,5)% (р<0,02) відносно групи контролю. При цьому, у зазначеній групі хворих також відзначалося виразне порушення процесу дезагрегації клітин (8,51±0,17)% і (3,87±1,18)% для АДФ й адреналін-індукованої агрегації, відповідно. Збільшення агрегаційної активності тромбоцитів у групі хворих ССН супроводжувалося зміною якісного складу тромбоцитів, зменшенням питомої кількості дискоцитів (51,9±1,8) % (р<0,01), збільшенням сфероцитів (14,4±1,6) % (р<0,01), дегранульованих (10,7±1,2) % (р<0,04), агрегованих (16,8±1,4) % (р<0,01) форм і мега-тромбоцитів (4,3±0,7) % (р<0,02). Дані зміни вказують на наявність в кровотоці активуючих факторів, зокрема фібрин-мономеру (5,11±0,68) мг/100мл. Вміст фібриногену в цій групі хворих склав (3,64±0,42) г/л. Все вищесказане свідчить про значну активацію тромбоцитів не тільки у пацієнтів з ПСН, але й в осіб зі стабільним перебігом ІХС. Крім того, гіперфібринемія та високий рівень розчинного фібрин-мономеру сприяють посиленню агрегації тромбоцитів.

Для розробки індивідуального підходу до корекції підвищеної активації тромбоцитів на наступному етапі нашої роботи ми провели оцінку чутливості тромбоцитів до дезагрегантної дії АСК за методом К Ф. Котовщикової, який передбачає використання навантажувальних доз аспірину протягом декількох днів з наступним аналізом агрегатограми. Однак, це не завжди зручно при невідкладних станах і вимагає скасування прийому дезагрегантів перед дослідженням, тому нами була запропонована власна методика визначення чутливості до АСК in vitro (деклараційний патент України на винахід № 11852 u Україна). Відповідно до розробленої нами методики, використання тромбоцитів в якості клітинної тест-системи та адреналіну в якості індуктора агрегації дозволяє визначати індивідуальну чутливості до АСК у відносно короткий термін, що переважає відомі аналоги як по простоті виконання, так і за часом отримання результату (протягом 1 години). Інтегральним показником був обраний сумарний індекс агрегації тромбоцитів (СІАТ).

З метою оцінки ефективності запропонованої нами методики були обстежені рівнозначні групи хворих з різними клінічними формами ІХС.