ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ У ПОЄДНАННІ З ХРОНІЧНИМ ПІЄЛОНЕФРИТОМ : ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ больных хроническим панкреатитом в сочетании с хроническим пиелонефритом

summary

Матеріали і методи. Під нашим спостереженням знаходились 108 хворих на ХП у стадії загострення (за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду код K86.1) у поєднанні з ХПНФ у стадії нерізкого загострення (за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду код N11.0). Серед хворих було 64 (59,3%) жінки і 44 (40,7%) чоловіки. Вік хворих — від 20 до 63 років. Біліарний ХП було діагностовано у 67 (62,0%) хворих, а алкогольний ХП — у 41 (38,0%) хворого.

Наші хворі, крім ХП та ХПНФ, мали низку супутніх захворювань. У 42 (38,9%) хворих діагностовано хронічний безкам'яний холецистит поза загостренням, у 5 (4,6%) хворих — холестероз жовчного міхура, у 20 (18,5%) хворих — жовчнокам'яну хворобу, але у 12 (11,1%) хворих жовчний міхур вже було видалено саме у зв'язку з жовчнокам'яною хворобою. Холецистектомія була проведена не менш, ніж за 1 рік до включення хворого до нашого дослідження. Хронічний гепатит (алкогольний чи неспецифічний реактивний гепатит) з мінімальною активністю діагностували у 56 (51,9%) хворих (при виявленні позитивних маркерів вірусів В, С, Епштейн-Барр, цитомегаловіруса пацієнтів у дослідження не включали), хронічний гастрит, дуоденіт — у 51 (47,2%) хворого, пептичну виразку шлунка чи ДПК поза загостренням — у 15 (13,9%) хворих, гастроезофагеальну рефлюксну хворобу — у 31 (28,7%) хворого, хронічний ентерит — у 46 (42,6%) хворих, хронічний коліт — у 41 (38,0%) хворого, синдром подразненої кишки — у 12 (11,1%) хворих, хронічний бронхіт поза загостренням — у 18 (16,7%) хворих, ішемічну хворобу серця — у 22 (20,4%) хворих, гіпертонічну хворобу — у 8 (7,4%) хворих, цукровий діабет — у 16 (14,8%) хворих. Артеріальна гіпертензія, як прояв ХПНФ, була виявлена у 42 (38,9%) хворих.

Обстежені 30 практично здорових, стать та вік яких були порівнянні з тими ж показниками обстежених хворих. Так, серед здорових було 18 жінок (60,0%) та 12 чоловіків (40,0%) у віці від 18 до 60 років (контрольна група).

Вираженість суб'єктивних проявів ХП і ХПНФ оцінювали за допомогою напівкількісної шкали та показника середнього ступеня тяжкості (ССТ) (С.Н. Лапач, 2000; Ю.Е. Лях, 2006). Хворим виконували загальний аналіз крові, сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, копроскопію, біохімічне дослідження крові (показники загального білка та його фракцій; загального, прямого та непрямого білірубіна; сечовини; креатиніну; активність амінотрансфераз) за традиційними методиками.

Для оцінки наявності та ступеня «ухилення» ферментів у кров проводили наступні дослідження: визначення активності a-амілази крові та сечі, панкреатичної ізоамілази (Р-ізоамілази) крові та сечі, ліпази крові, рівня імунореактивного трипсину (ІРТ) крові натщесерце (М.М. Богер, 1982). Крім того, ми оцінювали реакцію зовнішньої панкреатичної секреції на харчове навантаження. Для цього хворі приймали стандартний сніданок, який складався з 100 г білого хліба, 20 г вершкового масла, 100 г сиру, 200 мл чаю з 5 г цукру. Потім через 30 та 60 хвилин оцінювали дебіти уроамілази (відповідно Д2 і Д3), коефіцієнти індукції ендогенного панкреозиміну (К1 і К2). Базальний дебіт уроамілази (Д1) оцінювали до прийому стандартного сніданку (М.Ф. Лендьел, 1985). Ці дослідження проводили при надходженні хворих у клініку та при виписці (через 17–21 день).

Для діагностики зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, крім копроскопії, до та після стаціонарного лікування проводили також дослідження панкреатичної еластази-1 у калі (M.T. Cartmell, 2005; J.M. Lohr, 2007). Крім того, ми проводили при виписці 86 хворим з клініки пряме, тобто зондове дослідження зовнішньосекреторної функції ПЗ за допомогою еуфілін-кальцієвого тесту та двоканального гастродуоденального зонда оригінальної конструкції (Н.Б. Губергриц, 2000), визначали об'єм 5 порцій дуоденального вмісту, дебіт-години бікарбонатів, a-амілази, Р-ізоамілази, трипсину та ліпази.

Показники a-амілази та Р-ізоамілази в крові, сечі та дуоденальному вмісті вивчали за допомогою наборів Lachema (Чехія) на біохімічному аналізаторі Vitalab Flexor-2000 (Нідерланди). Показники ліпази крові та дуоденального вмісту оцінювали за допомогою наборів Sentinell (Італія) на тому ж біохімічному аналізаторі. Рівень ІРТ у крові визначали з використанням наборів CIS (Франція), а активність трипсину в дуоденальному вмісті оцінювали ручним методом Гросса (М.М. Богер, 1982). Рівень бікарбонатів у дуоденальному вмісті визначали методом зворотнього титрування (М.М. Богер, 1982). Для визначення фекальної панкреатичної еластази-1 використовували набори Schebo (Германія) та імуноферментний аналізатор Sanofi (Франція). Для оцінки ендокринної функції ПЗ до та після лікування в стаціонарі вивчали показники глюкози вміст імунореактивного інсуліну в крові (набори Immunotech, Чехія–Франція).

Сонографію ПЗ, печінки, жовчного міхура, селезінки, нирок проводили до та після лікування в стаціонарі на апараті ALOKA SSD-630 (Японія). Проводили також ультразвукову гістографію в ділянці голівки ПЗ з визначенням показників L (оцінюється автоматично), однорідності (N), гістографічного коефіцієнта (K_gst) (Н.Б. Губергриц, 2002).

Для верифікації діагнозу ХПНФ при надходженні до стаціонару 42 (38,9%) хворим провели внутрішньовенну екскреторну урографію. 46 (42,6%) хворим провели радіоізотопну ренографію. В 76 (70,4%) хворих виконано бактеріологічне дослідження сечі.

Психосоматичний статус хворих оцінювали за допомогою наступних тестів: питальника САН (самопочуття-активність-настрій), методики Спілбергера-Ханіна, методики оцінки рівня суб'єктивного контролю, модифікованого кольорового тесту Люшера, психогеометричної методики (В.И. Симаненков, 1999; D.L. Kasper, 2005). Ці тесті проводили до та після лікування в клініці.

Крім обстеження хворих до та після стаціонарного лікування, ми спостерігали їх на протязі року після виписки з клініки для з'ясування частоти загострень як ХП, так і ХПНФ. Крім того, через рік після стаціонарного лікування хворі відповідали на питальник САН.

Всім хворим було призначено дієту в межах стола №5п за М.І. Певзнером, а також заборонено вживання алкоголю. Хворим призначали антибактеріальні засоби у зв'язку з загостренням ХП та ХПНФ. В залежності від вираженості загострення ХП призначали зінацеф у поєднанні з метрагілом чи обмежувалися призначенням прийому per os метронідазолу. Хворі отримували спазмолітики (дуспаталін, а при необхідності — но-шпу). При наявності гастроезофагеального рефлюкса призначали мотіліум. Обов'язковим було призначення антисекреторних препаратів — блокаторів протонової помпи (омепразол або ланзопроазол). Пацієнти отримували креон, доза якого залежала від ступеня зовнішньосекреторної недостатності ПЗ. При наявності симптомів інтоксикації хворі отримували інфузіонну терапію. При необхідності призначали також анальгетики. При наявності цукрового діабету хворі отримували цукрознижуючі засоби (глюкофаж). Для лікування артеріальної гіпертензії призначали інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (престаріум).

Тільки загальноприйняту терапію, описану вище, отримували 52 (48,1%) хворих. Ці пацієнти склали групу порівняння. Крім того, їм призначали також відвар ведмежих вушок. До основної групи увійшли 56 (51,9%) хворих. Вони, крім традиційної терапії, отримували АГТП солідаго композитум С по 2,2 мл внутрішньом'язово (по 1 ампулі) 1 раз в 3 дні №10 (7 ін'єкцій хворі отримували в стаціонарі, а останні 3 — після виписки). Курси лікування солідаго композитум С повторювали 1 раз в 3 місяці, тобто кожний хворий основної групи отримав по 4 курси лікування АГТП на протязі року. Хворим основної групи призначали еглоніл (сульпірід) по 50 мг 3 рази на день протягом 3 тижнів.

Виконували статистичну обробку отриманих даних: обчислювали середню арифметичну (М), її помилку (m), середнє квадратичне відхилення (s), проводили кореляційний аналіз та визначали коефіцієнти лінійної (r) та непрямої (h) кореляції. Вірогідність відмінності середніх величин двох вибірок оцінювали на підставі критерію Ст'юдента (t). Проводили кластерний аналіз (С.Н. Лапач, 2000; Ю.Е. Лях, 2006). Статистичну обробку виконували на комп'ютері ІВМ РС Pentium III з використанням стандартних пакетів програм Microsoft Exсеl.

Отримані результати та їхнє обговорення. Для ХП у стадії загострення в сполученні із ХПНФ у стадії нерізкого загострення в 57,4% випадків був характерним больовий синдром помірної інтенсивності; в 50,9% випадків біль локалізувався в епігастрії та обох підребер'ях. Більш, ніж у половини хворих біль ірадіював за типом «повного поясу». У більшості випадків переважав постійний біль у животі, який підсилювався після прийому їжі (в 67,6% випадків). Крім того, характерним був помірний біль у попереку (в 66,7% випадків). Диспептичні явища також більш, ніж у половини хворих були помірними, причому найбільш характерною була постійна нудота, яка турбувала 53,7% пацієнтів. Клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності ПЗ мали місце в 11,1% випадків, внутрішньосекреторної недостатності ПЗ — у 7,4% випадків. Дизуричні явища відзначали всі пацієнти. За даними анамнезу ХП був безперервно- або часторецидивуючим в 31,1% випадків, а ХПНФ мав торпідний перебіг в 39,8% випадків.

Найбільш характерним пальпаторним симптомом при сполученні ХП із ХПНФ була болісність у проекції голівки та тіла ПЗ (у 55,6% випадків). Нижній полюс правої й/або лівої нирки пальпувався в 14,8% випадків (при наявності нефроптозу), симптом Пастернацького був позитивним у 63,9% випадків.

При сполучених захворюваннях у всіх випадках виявлялася протеінурія не більше 0,6 г/л і збільшена кількість лейкоцитів в осаді сечі, яка не перевищувала 20-25 у полі зору, а також велика кількість солей. Діагноз ХПНФ підтверджувався характерними показниками дослідження сечі за Нечипоренком, а також наявністю переважно критичної бактеріурії.

При вивченні рівня загального білка крові у всіх хворих показники знаходилися в межах норми. Помірна диспротеінемія (альбуміни не нижче 42%, g-глобуліни не більше 24%), була виявлена у 28 (25,9%) хворих. Показники загального білірубіну були підвищені (не більше 32 мкмоль/л) у 17 (15,7%) хворих, прямого білірубіну (не більше 7 мкмоль/л) — у 13 (12,0%) хворих, активність аланінамінотрансферази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ) була підвищена, але не більш ніж в 3 рази, у 56 (51,9%) хворих.

При проведенні копроскопії стеаторея була виявлена у 14 (13,0%) хворих, креаторея — у 10 (9,3%) хворих, амілорея — у 9 (8,3%) хворих.

В 75,9% випадків у хворих із сполученням ХП і ХПНФ показники фекального еластазного тесту були знижені, але важка панкреатична недостатність діагностувалася тільки в 13,0% випадків.

Для пацієнтів був характерним феномен «ухилення» ферментів у кров, який найбільш чітко виявлявся за показниками ІРТ крові, Р-ізоамілази сечі та крові, а також ліпази крові. Так, рівень ІРТ крові був збільшений при надходженні в клініку в 69,4% випадків, активність Р-ізоамілази сечі була підвищеною в 66,7% випадків, Р-ізоамілази крові — в 62,0% випадків, ліпази крові — в 58,3% випадків. В той же час, активність a-амілази крові була підвищена тільки в 13,0%, а a-амілази сечі — в 19,4% випадків. В 64,8% випадків визначалися неправильні співвідношення між дебітами уроамілази та коефіцієнтами індукції ендогенного панкреозиміну після прийому стандартного харчового навантаження (Д3>Д2, К2>К1).

За даними прямого (зондового) дослідження зовнішньої секреції ПЗ мало місце достовірне зниження показників обсягу дуоденального вмісту, дебіт-годин бікарбонатів, трипсину, ліпази та Р-ізоамілази після введення стимуляторів панкреатичної секреції. Переважним типом секреції ПЗ був нижній обтураційний тип — він мав місце в 44,2% випадків. Цукровий діабет діагностували в 14,8% випадків.

При сонографії ПЗ у хворих із сполученням ХП і ХПНФ визначалися типові ознаки ХП у стадії загострення. Кальцифікація паренхіми ПЗ виявлялася в 20,4% випадків, кальцинати в головній панкреатичній протоці — в 11,1% випадків, розширення цієї протоки — в 17,6% випадків. Характерною була зміна показників ультразвукової гістографії ПЗ: підвищення L, зниження N та K_gst. Сонографічними симптомами ХПНФ, які найбільш часто зустрічалися при комбінованих захворюваннях, були деформація чашечно-лоханочної системи нирок (в 63,0% випадків) і сольовий діатез (в 97,2% випадків). При екскреторній урографії та радіоізотопній ренографії визначалися характерні ознаки ХПНФ.

Для хворих із сполученням ХП і ХПНФ було характерним зниження самопочуття, активності, настрою, високий рівень ситуаційної (у 51,9% випадків) та особистісної (у 54,6% випадків) тривожності, низький рівень суб'єктивного контролю (у 55,6% випадків), низькі активність і мотивація досягнень, самооцінка, зниження здатності до концентрації, невпевненість у собі (у 57,4% випадків), схильність до іпохондрії (в 48,1% випадків) і депресії (в 41,7% випадків). У чверті пацієнтів виявлені симптоми канцерофобії різної вираженості.

За даними кореляційного аналізу доведено взаємозв'язок клінічних проявів ХП і ХПНФ при їх сполученні (кореляція між ССТ абдомінального болю та болю у попереку — h=+0,39); симптоми обох захворювань впливали на самопочуття пацієнтів (кореляція між ССТ абдомінального болю та самопочуттям — r=-0,56; між ССТ болю в попереку та самопочуттям — r=-0,35), а виразність клініки ХП при його поєднанні з ХПНФ визначалася переважно ступенем зовнішньосекреторної недостатності ПЗ і феномену «ухилення» ферментів у кров.

У хворих із сполученням ХП у стадії загострення та ХПНФ у стадії нерізкого загострення частота зникнення або зменшення болю в животі після лікування, яке включає солідаго композитум С і сульпірід, була в 1,27 рази більше, ніж після традиційної терапії, а ССТ абдомінального болю до моменту виписки із клініки — в 1,18 рази нижче. Стійкість результатів терапії в основній групі — 96,4%, а в групі порівняння — 88,5%, тобто в 1,09 рази нижче.

ССТ диспепсії у пацієнтів із сполученою патологією після терапії із включенням сульпіріда та солідаго композитум С був в 1,17 рази нижче, ніж після традиційного лікування. Частота зникнення і зменшення диспептичних явищ після лікування в основній групі була в 1,45 рази вище, ніж у групі порівняння.

ССТ болю в попереку при сполученні ХП і ХПНФ до моменту виписки із клініки хворих, що одержували сульпірід та АГТП, була в 1,40 рази нижче, ніж після проведення курсу традиційного лікування, а ССТ дизурічних явищ — в 1,67 рази нижче, астенії — в 1,95 рази нижче, пальпаторної болісності в проекції ПЗ — в 1,20 рази нижче. Симптом Пастернацкого після лікування в основній групі виявлявся позитивним в 1,50 рази рідше, ніж у групі порівняння.

Ефективність основного варіанта терапії у хворих із поєднаними захворюваннями відносно нормалізації результатів аналізу сечі була в 1,17 рази вище, ніж традиційного лікування. Підвищені показники АЛТ та АСТ зберігалися після лікування в 25,0% випадків в основній групі і в 40,4% випадків у групі порівняння.

У хворих із сполученням ХП і ХПНФ легка панкреатична недостатність і нормальна функція ПЗ за даними вивчення показників фекальної панкреатичної эластазы-1 після терапії з використанням АГТП і сульпирида виявлялася в 1,16 рази частіше, ніж після загальноприйнятого лікування. Навпаки, панкреатична недостатність більш вираженого ступеня (важка та помірна) після основного варіанта лікування діагностувалася в 1,37 рази рідше, ніж у хворих групи порівняння.

Феномен «ухилення» ферментів у кров у хворих із сполученою патологією більш виражено піддавався лікуванню з використанням солідаго композитум С і сульпіріду. Це лікування сприяло корекції вихідно неправильних співвідношень між дебітами уроамілази та коефіцієнтами індукції ендогенного панкреозиміну. Після введення стимуляторів панкреатичної секреції, дебіт-години бікарбонатів, трипсину, ліпази, Р-ізоамілази, об’єм дуоденального вмісту у хворих, що отримували солідаго композитум С та сульпірід, ставали істотно вище, ніж у групі порівняння. Основний варіант лікування мав переваги відносно корекції нижнього обтураційного типу панкреатичної секреції, тому що такий тип після проведення запропонованого нами лікування виявлявся в 1,31 рази рідше, ніж після традиційного лікування.

Основний варіант лікування у пацієнтів із ХП і ХПНФ був більш ефективним відносно зменшення вираженості загострення ХП із урахуванням динаміки наступних сонографічних симптомів захворювання: збільшення ПЗ або її частини, нечіткість й/або нерівність контурів органа, неоднорідність структури ПЗ, зниження її ехогеності, розширення вірсунгіанової протоки. Причому, розширення головної протоки ПЗ при включенні до лікування АГТП та сульпіріду виявлялися в 1,38 рази рідше, ніж в групі порівняння. У відношенні інших сонографічних симптомів ХП обидва варіанти лікування мали подібну ефективність. Терапія з використанням АГТП і сульпіріду вірогідно поліпшувала показники ультразвукової гістографії ПЗ, сприяла зменшенню частоти та виразності сольового діатезу.

Комбінація традиційної терапії з АГТП і сульпірідом поліпшувала самопочуття, активність та настрій хворих із сполученою патологією в більшій мірі, ніж загальноприйняте лікування. Частота високої ситуаційної тривожності в основній групі до моменту виписки хворих із клініки була в 1,44 рази нижче, а високої особистісної тривожності — в 1,52 рази нижче, ніж у групі порівняння. Іпохондричний настрій після розробленого нами лікування визначався в 1,79 рази рідше, а симптоми депресії — в 2,15 рази рідше, ніж після традиційної терапії.

Після лікування із включенням солідаго композитум С і сульпіріду частота загострень ХП була в 1,35 рази, а ХПНФ — в 2,31 рази менше, ніж після загальноприйнятого лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і практичне вирішення актуальної наукової задачі в галузі медицини: виділення особливостей клініки та перебігу, функціональних та структурних порушень ПЗ, особливостей психосоматичного статусу хворих на ХП в поєднанні з ХПНФ, підвищення ефективності лікування сполученої патології на підставі включення до нього комбінації АГТП солідаго композитум С та сульпіріду (еглонілу).

1.    Для ХП в сполученні з ХПНФ в 57,4% випадків характерний больовий синдром помірної інтенсивності, який локалізується переважно в епігастрії та обох підребер’ях і має ірадіацію за типом «повного поясу». Диспептичні явища в більшості хворих також помірні. ХП має безперервно- або часторецидивучий перебіг в 31,1%, а ХПНФ — торпідний перебіг в 39,8% випадків.

2.    В 75,9% випадків у хворих із сполученням ХП і ХПНФ за даними фекального еластазного тесту має місце зовнішньосекреторна недостатність ПЗ, але важкий ступінь цієї недостатності діагностується тільки в 13,0% випадків. Характерними є феномен «ухилення» ферментів у кров, прямі та побічні ознаки утруднення відтоку панкреатичного секрету, в 44,2% випадків виявляється нижній обтураційний тип зовнішньої секреції ПЗ. За даними сонографії структурні зміни ПЗ та нирок є типовими для ізольованих ХП та ХПНФ.

3.    Для хворих із сполученням ХП і ХПНФ характерне зниження самопочуття, активності, настрою, високий рівень ситуаційної (у 51,9% випадків) та особистісної (у 54,6% випадків) тривожності, низький рівень суб'єктивного контролю (у 55,6% випадків), низькі активність і мотивація досягнень, самооцінка, зниження здатності до концентрації, невпевність у собі (у 57,4% випадків), схильність до іпохондрії (в 48,1% випадків) і депресії (в 41,7% випадків). У чверті пацієнтів виявляються симптоми канцерофобії.

4.    За даними кореляційного аналізу доведено взаємозв'язок клінічних проявів ХП і ХПНФ при їх сполученні; симптоми обох захворювань впливають на самопочуття пацієнтів, а виразність клініки ХП при його поєднанні з ХПНФ визначається переважно ступенем зовнішньосекреторної недостатності ПЗ і феномену «відхилення» ферментів у кров.

5.    У хворих із сполученням ХП та ХПНФ частота зникнення або зменшення болю в животі після лікування, яке включає солидаго композитум С і сульпірід, в 1,27 рази більше, ніж після традиційної терапії, ССТ абдомінального болю до моменту виписки із клініки — в 1,18 рази нижче, ССТ болю в попереку — в 1,40 рази нижче, дизурічних явищ — в 1,67 рази нижче.

6.    Ефективність запропонованого варіанту терапії у хворих із поєднаними захворюваннями відносно нормалізації результатів аналізу сечі в 1,17 рази вище, відносно усунення феномену «відхилення» ферментів у кров, корекції нижнього обтураційного типу панкреатичної секреції також суттєво вище, ніж традиційного лікування. Після лікування з включенням АГТП і сульпіріду легка панкреатична недостатність і нормальна функція ПЗ за даними фекального еластазного тесту виявляються в 1,16 рази частіше, ніж після загальноприйнятого лікування. Терапія з включенням АГТП та сульпіріду має переваги з урахуванням динаміки сонографічних симптомів ХП (в т. ч. при розширенні панкреатичної протоки) та сольового діатезу, впливу на психосоматичні розлади. Після лікування із включенням солідаго композитум С та сульпіріду частота загострень ХП в 1,35 рази, а ХПНФ — в 2,31 рази менше, ніж після загальноприйнятого лікування.