ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА И ПРОГНОЗ ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ

summary

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач було проведено комплексне обстеження 196 дітей (105 хлопчиків, 91 дівчинка) у віці від 0 до 18 років. Дослідження проводилося у відділенні дитячої кардіології і кардіохірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (ІНВХ) і в міському спеціалізованому будинку дитини «Наші діти»                 м. Донецька за період з 2003 по 2007 рр. В основну групу включено 161 дитину (84 хлопчики, 77 дівчаток) які мали порушення ритму серця, що за якісною та кількісною характеристиками були патологічними (Ю.В. Шубик, 2001;                        Л.М. Макаров, 2003), в контрольну – 35 (21 хлопчик, 14 дівчаток) практично здорових однолітків. Діагноз верифікували згідно з міжнародними підходами відповідно до МКХ Х перегляду, Наказу № 54 Міністерства охорони здоров'я України «Про затвердження класифікації захворювань органів системи кровообігу». Дослідження відповідає всім етичним нормам до наукових робіт, про що свідчить висновок етичного комітету Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Комплекс обстеження складався з вивчення скарг, анамнезу захворювання і життя, спадкової обтяженості з серцево-судинних захворювань, загальноклінічних і лабораторних досліджень. Алгоритм діагностики ПРС включав вивчення рівня гострофазових показників, антистрептолізину О, рівня електролитів крові, гормонів щитоподібної залози, МВ-фракції креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази. За показаннями пацієнти були консультовані психоневрологом, ендокринологом, отоларингологом, стоматологом.

Комплексну оцінку стану серцево-судинної системи проводили на підставі даних клінічного огляду (пальпація, перкусія, аускультація), стандартної електрокардіографії в 12 відведеннях, 24-годинного моніторування ЕКГ за методом Холтера, доплерехокардіографії, рентгенографії органів грудної клітки.

Рентгенографію органів грудної клітки виконували на апараті «Prestige S.A.» (General Electric) у лівій прямій і лівій передній косих проекціях.

Стандартну електрокардіографію проводили на електрокардіографах «ЕКИТ-03М2», «ЭКИТ-М2» фірми «Аксион» (Росія), MIDAC-ЕК1Т (Україна) в 12 загальноприйнятих відведеннях (стандартних, посилених від кінцівок і грудних VI-V6). Оцінювали рівень водія ритму серця, ЧСС, ритмічність діяльності серця, збудливість і провідність міокарду, процеси реполяризації міокарду, наявність ознак гіпертрофії різних відділів серця. За нормативи електрокардіографічних показників використовували дані Л.М. Макарова (2002).

24-годинний моніторинг ЕКГ виконували за допомогою апаратів «Кардиотехника 4000АД», «Кардиотехника-04-8» «Кардиотехника-04-АД-3» фірми «Инкарт» (Росія). Дослідження проводили в умовах звичайного режиму життя дитини. Пацієнт та/або його батьки заповнювали щоденник спостереження з відміткою дій і відчуттів обстежуваного, часу засипання і пробудження, прийому їжі та інших фізіологічних актів, часу виконання функціональних проб. Математичну обробку результатів моніторування проводили комп'ютерними програмами для графічного виведення і розшифровки результатів «Newmon», «KT Result». Аналізували максимальні, мінімальні, середньодобові значення ЧСС за добу, день і ніч, варіабельність ритму серця, циркадний індекс, порушення ритму серця з кількісною та якісною характеристикою, зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу, взаємозв'язок цих характеристик між собою, зв'язок виявлених змін з суб'єктивними відчуттями хворого. У ході холтерівського моніторування проводили функціональне тестування з використанням проби з дозованим фізичним навантаженням (проба на велоергометрі, сходова проба).

Оцінку вегетативного гомеостазу проводили за показниками варіабельності ритму серця (ВРС), яку вивчали на апаратах «Кардиотехника 4000АД», «Кардиотехника-04-8» «Кардиотехника-04-АД-3» фірми «Инкарт» (Росія). Визначали спектральні показники серцевого ритму згідно з рекомендаціями Європейської спілки кардіологів і Північно-американської спілки електрокардіостимуляції й електрофізіології (1996). При аналізі ВРС користувалися «короткими записами» протягом 5 хвилин (близько 256 кардіоциклів).

Ультразвукове дослідження серця проводили в «М»-режимі з використанням датчика 3,5 мГц і кутом розгортки 80° на апараті «ACUSON» фірми «АSPEN» (США) за стандартною методикою, рекомендованою Асоціацією фахівців з ехокардіографії (1999).

Тип геометрії міокарду визначали за методикою R.V. Devereux et al., 1994 р. з урахуванням перцентильного розподілу індексу маси міокарду лівого шлуночка (в г/м^2,7) у здорових дітей і підлітків за S.R. Daniels.

Діагноз серцевої недостатності верифікували згідно з міжнародними підходами відповідно до МКХ Х перегляду, класифікації, затвердженої на VI національному конгресі кардіологів України (2000), методичними рекомендаціями Л.Ф.Богмат з співавт. (2006).

Інфікованість внутрішньоклітинними збудниками (Herpes simplex virus, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Chlamydia pneumonia) і наявність активності інфекційного процесу вивчали у 61 дитини основної та у 35 дітей контрольної групи:

§  методом імуноферментного аналізу (ІФА) – специфічні антитіла класу імуноглобулінів G; діагностично значущими титрами IgG вважали 1:32;

§  методом полімеразної ланцюгової реакції – ДНК збудників.

Використовували реактиви ТОВ «Протеиновый контур» (Росія).

Дослідження цитокінового статусу включало визначення плазмової концентрації інтерлейкінів (IL) 1, 2, 4, 6, 8, 10, фактора некрозу пухлини α методом імуноферментного аналізу з використанням наборів реактивів ТОВ «Протеиновый контур» (Росія). Оцінку результатів ІФА проводили на аналізаторі фірми «Sanofi Diagnostics Pasteur» (Франція).

Кількісну оцінку концентрації мозкового натрійуретичного пептиду (нг/мл) в плазмі крові проводили 107 хворим з ПРС і 35 дітям контрольної групи методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням моноклональних антитіл на апаратах «Wellwash 4 Mk 2», «iEMS Incubator/Shaker» і «MULTISKAN ASCENT» виробництва «LABSYSTEMS» (Фінляндія) з використанням тест-системи EIA for BNP-32 (human) Peninsula Laboratories Inc. (USA). Результати реакції враховували на рідері при довжині хвилі 450 нм та обробляли за допомогою програми «Ascent». Статистичну обробку результатів проводили за програмою Stat Soft.

Дані, отримані в результаті проведеного дослідження, оброблено за допомогою методів варіаційної статистики. Для кожного параметра обчислювали значення середньої арифметичної величини М, середньоквадратичного відхилення σ, середньої помилки середньої арифметичної величини m. При порівнянні значень параметрів, отриманих у різних групах обстежуваних дітей, обчислювали значення критерія достовірності різниці величин Ст'юдента t. Величину довірчої помилки Р визначали за таблицею значень критерія Ст'юдента для порівняння двох розподілів. Відмінність між порівнюваними величинами вважали достовірною, якщо значення довірчої вірогідності цієї відмінності перевищувало 96% (р<0,05). Для виявлення взаємозв'язків між параметрами, що вивчаються, проводили кореляційний аналіз із обчисленням коефіцієнтів кореляції r за формулою К.Пірсона. При розробці прогностичних індексів використовували множинно-кореляційний аналіз.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати проведеного обстеження свідчили про те, що, за даними 24-годинної реєстрації ЕКГ, в структурі ПРС у дітей достовірно (р<0,001) переважали порушення утворення імпульсу, які мали 121 (75,2%) пацієнт над порушеннями проведення імпульсу, що реєструвалися у 40 (24,8%) хворих.

Номотопні порушення утворення імпульсу (синусова тахікардія, синусова брадикардія) реєструвалися у 40 (33,1%) обстежених, гетеротопні аритмії (екстрасистолія, ПСТ) – у 81 (50,4%) дитини (табл. 1).

Проведений порівняльний аналіз результатів стандартної ЕКГ і 24-годинного моніторування ЕКГ за Холтером свідчив про значно більшу діагностичну цінність останнього. Так, синусову тахікардію було виявлено при тривалій реєстрації ЕКГ у 18 (11,2%) дітей з ПРС, тоді як на стандартній ЕКГ тільки у 8 (4,9%) пацієнтів. Синусову брадикардію, за даними моніторування ЕКГ за Холтером, встановлено у 22 (13,8%) хворих, за стандартною ЕКГ – у 13 (8,1%) пацієнтів.

Активні гетеротопні порушення утворення імпульсу зареєстровано при ХМ у 81 (50,3%) обстеженого, тоді як на стандартній ЕКГ майже в три рази рідше – у 34 (21,1%, р<0,05) дітей. Серед гетеротопних ПРС найбільш часто реєструвалася суправентрикулярна екстрасистолія: за даними ХМ – у 32 (19,9%) хворих, на стандартній ЕКГ вірогідно (р<0,05) рідше – у 14 (8,7%) пацієнтів. Шлуночкову екстрасистолію при холтерівському моніторуванні ЕКГ було виявлено у 27 (16,7%) дітей, тоді як на стандартній ЕКГ – у 17 (10,6%) обстежених. Пароксизмальну суправентрикулярну тахікардію встановлено за результатами ХМ ЕКГ у 22 (13,6%) пацієнтів, на стандартній ЕКГ пароксизми суправентрикулярної тахікардії реєструвалися в 7 разів рідше – у 3 (1,9%) хворих.