ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВПЕРШЕ ДІАГНОСТОВАНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ З ПОРУШЕННЯМИ ФУНКЦІЇ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ ТА ГЕМОДИНАМІКИ : ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ впервые диагностированным туберкулезом легких с нарушения функции внешнего дыхания и гемодинамики

summary

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 110 хворих на ВДТБ, віком від 17 до 69 років (середній вік 37,4 ± 1,2 років). В 1-й підгрупі чоловіків було 39 (83,0 %), жінок 8 (17,0 %), в 2-й підгрупі чоловіків було 28 (84,8 %), жінок 5 (15,2 %), в ІІ групі чоловіків було 24 (80,0 %), жінок 6 (20,0 %).

До критеріїв виключення пацієнтів із групи обстеження відносили: хворі старше 70 років, супутня патологія з боку інших органів і систем, за винятком специфічної та неспецифічної патології бронхів. Із групи обстеження були виключені пацієнти, у яких в анамнезі визначалися наявність бронхіальної астми, алергії, кардіогемодинамічної патології у дитинстві. Також були виключені пацієнти, які палили більше 10 пачко-років, працювали в шкідливих умовах.

Всім хворим проводилося загальноклінічне, лабораторно-інструментальне обстеження. Активність запального процесу вивчали за лейкоцитарним індексом інтоксикації (ЛІІ, у. о.), який дорівнює відношенню відсоткового числа нейтрофілів до суми інших клітин лейкоцитарної формули.

Стан слизової оболонки бронхів вивчали під наркозною анестезією фібробронхоскопом фірми “Olympus” (Японія) та бронхоскопом Фріделя.

Спірографія проводилася на комп’ютерному комплексі “SpiroCom” комплектації НТЦ “ХАІ-Медіком”. За допомогою реєстрації кривої потік-об’єм форсованого видиху проводили оцінку таких показників, як життєва ємність легень (ЖЄЛ, %), об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁, %), індекс Тіффно (ІТ, %), пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШ, %), максимальна об’ємна швидкість видиху на рівні 25, 50, та 75 % (МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅).

За допомогою комплексу “ReoCom” комплектації НТЦ “ХАІ-Медіком” за методикою W. Кubісек (1966) в модифікації Ю.Т. Пушкаря (1977) здійснювали оцінку наступних показників гемодинаміки: частота серцевих скорочень (ЧСС, за 1 хв.), систолічний артеріальний тиск (АТ сист., мм рт. ст.), діастолічний артеріальний тиск (АТ діаст., мм рт. ст.), середній динамічний тиск (АТ сер., мм рт. ст.), загальний периферичний опір судин (ЗПОС, дин×см^-5×с), ударний індекс (УІ, мл/м²), серцевий індекс (СІ, л/хв×м²). Тип кровообігу визначали за класифікацією, запропонованою Г.І. Сидоренко (1994).

Для визначення тиску в легеневій артерії користувались непрямим кількісним методом шляхом реєстрації електрокардіограми з визначенням легеневої гіпертензії за С.А. Душаніним (1969). Оцінювали такі показники як систолічний тиск (Р сист.), середній динамічний тиск (Р сер.), діастолічний тиск (Р діаст.).

Використання зазначених методів дослідження гемодинаміки, зокрема розрахунку показників тиску в легеневій артерії непрямим кількісним методом, є адекватними завданням, оскільки за мету була поставлена не кількісна оцінка змін аналізованих показників, а їх динаміка в процесі спостереження та лікування. За даними багатьох досліджень, які були проведені в попередні роки, була підтверджена їх інформативність. Згідно із завданням та результатами роботи, з метою оцінки характеру гемодинамічних змін, можуть бути також використані і інші методи дослідження.

Оцінку бронхоспастичного компоненту в генезі бронхіальної обструкції проводили за допомогою запису спірограми з реєстрацією ОФВ₁ до і через 15-30 хвилин після інгаляції бронхолітика 50 мкг фенотеролу в одній інгаляційній дозі.

Всіх обстежених було розподілено на групи: І групу склали 80 хворих (72,7 %) на ВДТБ з порушеннями ФЗД, в ІІ групу увійшли 30 хворих (27,3 %) на ВДТБ з нормальною бронхіальною прохідністю. Для вивчення ефективності лікування хворі І групи були розділені на дві підгрупи: 1-у підгрупу склали 47 хворих (58,7 %), яким на тлі хіміотерапії в якості патогенетичного лікування бронхообструктивного синдрому призначався бронхолітик ІБ+ФТ; в 2-у підгрупу увійшло 33 хворих (41,3 %), яким лікування бронхообструктивного синдрому було призначено, але вони його з різних причин не одержували, і тому отримували лише антимікобактеріальні препарати.

Всім хворим на ВДТБ, віднесеним до 1-ої клінічної категорії обліку хворих, здійснювалась стандартна антимікобактеріальна терапія відповідно до наказу № 385 МОЗ України від 09.06.2006 р. Ступінь вентиляційної недостатності та тип порушень визначали за класифікацією, запропонованою Р.Ф. Клементом і співавт. (1986). При зниженні ОФВ₁ на 10-30 % від належної величини ОФВ₁ діагностували бронхообструктивний синдром І ступеня, 31-50 % - ІІ ступеня, понад 50 % - ІІІ ступеня та більше 70 % - ІV ступеня.

З метою ліквідації бронхіальної обструкції призначався бронхолітичний препарат ІБ+ФТ по 2 інгаляційні дози 3-4 рази на добу протягом 2-3 місяців під контролем стану ФЗД. Всім хворим 1-ої підгрупи також застосовували муколітик амброксол гідрохлориду у дозі 30 мг тричі на день протягом двох місяців. При тяжкому ступені бронхообструкції додавали інгаляційний глюкокортикостероїд 100 мкг флутіказон пропіонату в одній інгаляційній дозі по 2 інгаляційні дози 2 рази на добу до переходу в помірний ступінь. Пацієнти ІІ групи отримували лише основний курс хіміотерапії.

Результати та їх обговорення. Інфільтративний туберкульоз легень зустрічався з однаковою частотою в обох групах – у 50 пацієнтів (62,5 %) І групи та у 18 пацієнтів (60,0 %) ІІ групи. Проте, серед пацієнтів І групи достовірно частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи, було діагностовано дисемінований туберкульоз: 23 (28,8 %) проти 4 (13,3 %), відповідно; (Р<0,05).

На початку лікування деструкції в легенях спостерігались у 41 пацієнта (87,2 %) 1-ої підгрупи та у 28 (84,8 %) – 2-ої підгрупи, що достовірно частіше, ніж серед пацієнтів ІІ групи – 19 (63,3 %) (Р<0,05 в обох випадках). Серед пацієнтів І групи специфічний процес в легенях був поширеним достовірно частіше, ніж серед пацієнтів ІІ групи (59 проти 13; Р<0,05).

МБТ були виявлені у 41 пацієнта (87,2 %) 1-ої підгрупи та у 28 пацієнтів (74,8 %) 2-ої підгрупи, що достовірно частіше, ніж у хворих ІІ групи – 18 (60,0 %) (Р<0,05 в обох випадках). У 20 пацієнтів (42,5 %) 1-ої підгрупи та у 13 (39,4 %) – 2-ої підгрупи бактеріовиділення було масивним, що достовірно частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи – 4 (13,3 %) (Р<0,05 в обох випадках).

Аналіз скарг дозволив з’ясувати, що пацієнти І групи достовірно частіше відзначали наявність кашлю: у 44 пацієнтів (93,6 %) 1-ої підгрупи та 31 (93,9 %) – 2-ої підгрупи в порівнянні з ІІ групою - 22 (73,3 %) (Р<0,05 в обох випадках). Кашель з виділенням харкотиння відмічався в 1-й підгрупі у 42 пацієнтів (89,4 %) та у 28 (84,8 %) – 2-ої підгрупи, що частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи - 20 (66,7 %) (Р<0,05 в обох випадках). Задишку було діагностовано у 38 пацієнтів (80,9 %) 1-ої підгрупи та у 28 (84,8 %) – 2-ої підгрупи.

Розподіл пацієнтів за наявністю інтоксикації в залежності від розповсюдженості специфічного процесу дозволив встановити, що даний симптом мав місце серед пацієнтів І групи у 4 (5,0 %) – з вогнищевим туберкульозом, у 14 (17,5 %) – з інфільтративним обмеженим процесом, у 36 (45,0 %) – з інфільтративним розповсюдженим та у 23 (28,7 %) – з дисемінованим. Серед пацієнтів ІІ групи симптоми інтоксикації діагностовано у 9 (30,0 %) – з інфільтративним обмеженим процесом, у 9 (30,0 %) – з інфільтративним розповсюдженим та у 4 (13,3 %) – з дисемінованим.

Аналіз рівня інтоксикації за лейкоцитарним індексом інтоксикації (ЛІІ) в усіх групах пацієнтів в середньому не перевищував верхньої межі норми, проте, у пацієнтів І групи з розповсюдженим процесом в легенях був близький до неї: з інфільтративним розповсюдженим – ЛІІ (2,8 ± 0,02) у. о., з дисемінованим – (3,0 ± 0,04) у. о., що достовірно вище, ніж при вогнищевому і інфільтративному обмеженому туберкульозі (1,5 ± 0,01) у. о. та (2,3 ± 0,1) у. о.; відповідно (Р<0,05 в усіх випадках). У пацієнтів ІІ групи визначалось достовірне підвищення ЛІІ з інфільтративним розповсюдженим процесом до (2,2 ± 0,1) у. о. та з дисемінованим – до (2,6 ± 0,1) у. о., що вище, ніж при інфільтративному обмеженому (1,9 ± 0,1) у. о. (Р<0,05 в обох випадках).

При аускультації легень дихання зі свистом вислуховувалось лише у 22 пацієнтів (27,5 %) І групи. У 42 пацієнтів (52,5 %) І групи вислуховувались сухі хрипи, що достовірно частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи - 7 (23,3 %) (Р<0,05).

Таким чином, у хворих на ВДТБ з порушеннями ФЗД спостерігалася більш несприятлива клінічна симптоматика з наявністю розповсюджених деструктивних форм туберкульозу, бактеріовиділенням, вираженими інтоксикаційним синдромом і активністю запального процесу.

Аналіз показників ФЗД у пацієнтів І групи дозволив встановити їх залежність від клінічної форми. Так, при дисемінованому туберкульозі ЖЄЛ була зниженою до (61,5 ± 5,1) %, що нижче ніж при інфільтративному на 15,2 % та вогнищевому 31,9 % (72,6 ± 2,9) % і (90,3 ± 5,9) %, відповідно (Р<0,05 в обох випадках); ОФВ₁ – до (56,5 ± 4,4) %, що нижче на 14,1 % і 34,4 %, ніж при інфільтративному та вогнищевому (65,8 ± 2,4) % і (86,2 ± 3,9) %, відповідно (Р<0,05 в обох випадках); ПОШ – до (51,4 ± 4,1) %, що нижче на 17,8 % і 35,8 %, ніж при інфільтративному та вогнищевому (62,5 ± 2,5) % і (80,1 ± 5,2) %, відповідно (Р<0,05 в обох випадках); ІТ – до (47,1 ± 2,8) %, що нижче на 14,7 %і27,9 %, ніж при інфільтративному та вогнищевому (55,2 ± 1,4) % і (65,4 ± 1,9) %, відповідно (Р<0,05 в обох випадках); МОШ₂₅ – до (38,5 ± 3,1) %, що нижче на 16,3 % і 41,5 %, ніж при інфільтративному та вогнищевому (46,0 ± 2,0) % і (65,8 ± 4,8) %, відповідно (Р<0,05 в обох випадках); МОШ₅₀ – до (34,3 ± 3,1) %, що нижче на 21,3 % і 46,5 %, ніж при інфільтративному та вогнищевому (43,6 ± 2,2) % і (64,2 ± 5,0) %, відповідно (Р<0,05 в обох випадках); МОШ₇₅ – до (38,8 ± 3,0) %, що нижче на 14,5 % і 40,3 %, ніж при інфільтративному та вогнищевому (45,4 ± 2,1) % і (65,1 ± 4,1) %, відповідно (Р<0,05 в обох випадках).

Рестриктивний тип діагностовано у 17,5 % пацієнтів, обструктивний і змішаний типи ВН різних ступенів тяжкості зустрічалися у 40,0 % і 42,5 %, відповідно.

Таким чином, по мірі зростання тяжкості процесу від вогнищевого до дисемінованого визначалось погіршення бронхіальної прохідності. Встановлено, що рестриктивний тип мав місце при дисемінованому та поширеному інфільтративному туберкульозі, а обструктивні зміни були пов’язані з патологією дрібних бронхів (56,1 %) і, меншою мірою, з генералізованою обструкцією (31,8 %).

Серед 66 пацієнтів з виявленою обструкцією бронхів фармакологічна проба з фенотеролом була позитивною у 46 пацієнтів (69,7 %), що свідчило про високу частоту розвитку бронхоспазму.

Бронхологічне дослідження дозволило виявити ураження слизової оболонки бронхів у 52 пацієнтів (65,0 %) І групи та у 16 (53,3 %) – ІІ групи. Серед хворих обох груп переважали катаральні ендобронхіти: у 20 пацієнтів (24,9 %) І групи та у 11 (36,6 %) – ІІ групи; атрофічний ендобронхіт мав місце лише у 4 пацієнтів (4,9 %) І групи. Туберкульоз бронхів у хворих І групи діагностувався у 2,3 рази частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи (23,8 % проти 10,0 %; Р<0,05). У 11 пацієнтів (13,7 %) І групи визначалося поєднання туберкульозу бронхів і неспецифічного ендобронхіту. При визначенні розповсюдженості процесу встановлено, що у пацієнтів І групи двостороння розповсюдженість ендобронхіту зустрічалась частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи (16,2 % проти 9,9 %; Р<0,05).

Встановлено, що найчастіше специфічні і неспецифічні ураження бронхів зустрічалися у хворих на інфільтративний туберкульоз (35,5 %) та дисемінований (20,9 %). При цьому у 31 пацієнта (28,2 %) з інфільтративним процесом спостерігався неспецифічний ендобронхіт, що достовірно частіше, ніж з дисемінованим – 11 (10,1 %) (Р<0,05); тоді як у 10,8 % пацієнтів з дисемінованим процесом в легенях визначався туберкульоз бронхів та у 6,4 % поєднаний перебіг туберкульозу бронхів і ендобронхіту, що достовірно частіше, ніж при інфільтративному (7,3 % та 3,6 %, відповідно; Р<0,05 в обох випадках).

Співставлення результатів ендоскопічного обстеження і ФЗД дозволило встановити, що у 65,0% хворих на ВДТБ з ураженням слизової оболонки бронхів виявляються порушення функції зовнішнього дихання. Катаральний ендобронхіт мав високу частоту при всіх типах вентиляційної недостатності: при рестриктивному типі він визначався у 7,4 % пацієнтів, при обструктивному – у 7,5 % та змішаному – у 10,0 %. Ендобронхіт гнійного характеру визначався у 3 (3,7 %) пацієнтів при обструктивному типі та 5 пацієнтів (6,3 %) при змішаному типі, що достовірно частіше, ніж при рестриктивному типі – 1 (1,2 %) (Р<0,05). Атрофічний ендобронхіт переважав при змішаному типі (3,7 %). Туберкульоз бронхів констатовано у 9 пацієнтів (11,2 %) при обструктивному типі та у 9 пацієнтів (11,2 %) при змішаному типі, що достовірно частіше, ніж при рестриктивному типі – 1 (1,3 %) (Р<0,05 в обох випадках). Поєднаний перебіг специфічного і неспецифічного ураження бронхів спостерігався лише при обструктивному та змішаному типах (6,2 % і 7,5 %, відповідно).

Таким чином, при приєднанні до туберкульозу легень ураження слизової оболонки бронхів спостерігалося погіршення ФЗД та більш тяжкий перебіг захворювання.

При аналізі результатів, отриманих у ході дослідження стану гемодинаміки, встановлено, що у пацієнтів І групи визначалося зниження її показників, які можуть вказувати на зниження резервів міокарда. Так, ударний індекс у пацієнтів І групи був зниженим до (37,0 ± 1,3) мл/м², що достовірно нижче на 16,1 %, ніж у пацієнтів ІІ групи (44,1 ± 2,6) мл/м² (Р<0,05); серцевий індекс – у пацієнтів І групи до (1,9 ± 0,1) л/хв.×м², що достовірно нижче на 20,8 %, ніж у пацієнтів ІІ групи (2,4 ± 0,2) л/хв.×м² (Р<0,05). При цьому у пацієнтів І групи визначалось збільшення загального периферичного опору судин до (2376,1 ± 99,3) дин×см^-5×с, що на 25,7 % достовірно вище, ніж у пацієнтів групи ІІ (1764,7 ± 118,5) дин×см^-5×с (Р<0,05).

Аналіз гемодинамічних показників у пацієнтів І групи в залежності від клінічної форми показав, що найбільші зміни визначались у хворих на дисемінований та інфільтративний туберкульоз. Так, у цих пацієнтів при дисемінованому процесі загальний периферичний опір був збільшеним до (2805,1 ± 142,7) дин×см^-5×с, при інфільтративному – до (2288,1 ± 132,5) дин×см^-5×с, що на 43,1 % і 30,3 %, відповідно, вище, ніж при вогнищевому (1594,9 ± 35,0) дин×см^-5×с (Р<0,05 в обох випадках). Зниження таких показників як, ударний індекс при дисемінованому – до (28,7 ± 0,8) мл/м² при інфільтративному – до (38,9 ± 1,9) мл/м², відповідно, що на 34,3 % і 10,9 %, відповідно, нижче, ніж при вогнищевому (43,7 ± 2,5) мл/м² (Р<0,05 в обох випадках); серцевий індекс при дисемінованому – до (1,5 ± 0,05) л/хв.×м², при інфільтративному – до (2,0 ± 0,2) л/хв.×м², що на 40,0 % і 20,0 %, відповідно, нижче, ніж при вогнищевому (2,5 ± 0,04) л/хв.×м² (Р<0,05 в обох випадках). Зростання ЧСС визначалось при дисемінованому процесі - до (74,7 ± 2,6) за 1 хв., при інфільтративному - до (78,0 ± 1,8) за 1 хв., що на 12,7 % і 16,3 %, відповідно, вище, ніж при вогнищевому (65,3 ± 0,7) за 1 хв. (Р<0,05 в обох випадках), що вказувало на найбільше навантаження на серце у хворих на дисемінований туберкульоз легень.

Для з’ясування причини зниження резервів міокарда були співставлені показники гемодинаміки у хворих на ВДТБ з різним рівнем інтоксикації і активності запального процесу та розповсюдженістю туберкульозу. Було встановлено, що у пацієнтів всіх груп зі зростанням рівня інтоксикації і активності запального процесу та розповсюдженості туберкульозу в легенях спостерігалось достовірне зниження показників гемодинаміки з переважанням гіпокінетичного типу кровообігу, в порівнянні з обмеженими формами туберкульозу, де переважали еукінетичний тип – при вогнищевому туберкульозі та гіперкінетичний тип – при інфільтративному обмеженому. Проте, у пацієнтів І групи інтоксикація і активність запального процесу при інфільтративному розповсюдженому та дисемінованому процесах були більш виразними, по відношенню до пацієнтів ІІ групи.

Таким чином, зниження резервів міокарда пов’язане з розповсюдженістю специфічного процесу та рівнем інтоксикації, що проявлялось кардіотоксичною дією туберкульозної інфекції на серцево-судинну систему.

Вивчення стану гемодинаміки дозволило встановити у пацієнтів зі змішаним та обструктивним типами більш тяжкі зміни, ніж у пацієнтів з рестриктивним типом. Так, загальний периферичний опір був збільшеним при змішаному типі до (2778,1 ± 107,7) дин×см^-5×с, при обструктивному – до (2415,5 ± 163,5) дин×см^-5×с, що вище, ніж при рестриктивному (1309,7 ± 85,5) дин×см^-5×с (Р<0,05 в обох випадках).

При цьому визначалось достовірне зниження показників насосної функції серця: ударний індекс при змішаному - до (29,4 ± 0,6) мл/м², при обструктивному - до (36,8 ± 2,2) мл/м², що нижче, ніж при рестриктивному (52,8 ± 2,7) мл/м² (Р<0,05 в обох випадках); серцевий індекс при змішаному - до (1,5 ± 0,03) л/хв.×м², при обструктивному - до (1,9 ± 0,2) л/хв.×м², що нижче, ніж при рестриктивному (3,1 ± 0,2) л/хв.×м² (Р<0,05 в обох випадках).

Таким чином, у хворих на ВДТБ зміни в гемодинаміці пов’язані не лише з наявністю вентиляційної недостатності, але і з її типом, що проявлялось погіршенням насосної функції, функціонального стану серцево-судинної системи по мірі зростання тяжкості ВН від рестриктивного типу до змішаного.

Аналізуючи типи кровообігу, встановлено, що серед пацієнтів І групи гіпокінетичний тип спостерігався достовірно частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи (у 35 пацієнтів (74,5 %) 1-ої підгрупи та у 25 (75,8 %) – 2-ої підгрупи проти 13 (43,3 %) – ІІ групи (Р<0,05 в обох випадках). Гіперкінетичний тип достовірно частіше мав місце серед пацієнтів ІІ групи ( у 10 пацієнтів (33,3 %) проти 8 пацієнтів (17,0 %) 1-ої підгрупи та 5 (15,1 %) – 2-ої підгрупи (Р<0,05 в обох випадках). Еукінетичний тип достовірно частіше мав місце серед пацієнтів ІІ групи (у 7 пацієнтів (23,4 %) проти 4 (8,5 %) – 1-ої підгрупи та 3 (9,1 %) – 2-ої підгрупи (Р<0,05 в обох випадках).

Встановлено, що гіпокінетичний тип кровообігу спостерігався при інфільтративному розповсюдженому та дисемінованому туберкульозі: у 37 (46,2 %) і 23 (28,8 %), відповідно, пацієнтів І групи та у 9 (30,0 %) і 4 (13,3 %), відповідно - ІІ групи. Гіперкінетичний тип мав місце при обмеженому інфільтративному туберкульозі у 13 пацієнтів (16,3 %) І групи та у пацієнтів ІІ групи при обмеженому інфільтративному туберкульозі у 9 (30,0 %) і при вогнищевому – у 1 (3,4 %). Еукінетичний тип діагностовано серед пацієнтів обох груп з вогнищевим туберкульозом: у 7 (8,7 %) – І групи та у 7 (23,3 %) – ІІ групи.

Таким чином, у хворих на ВДТБ гіпокінетичний тип кровообігу зумовлений розповсюдженістю специфічного процесу, рівнем інтоксикації, що має кардіотоксичну дію туберкульозної інфекції на серцево-судинну систему, а також тяжкістю вентиляційних порушень. При обмеженому туберкульозі легень переважними типами кровообігу були гіперкінетичний та еукінетичний, що вказувало на компенсаторну реакцію організму на підвищене навантаження на серцево-судинну систему.

Встановлено, що у хворих на ВДТБ тиск в легеневій артерії залежить від наявності порушення ФЗД, типу та ступеня тяжкості вентиляційної недостатності. Серед пацієнтів І групи у 32 (40,0 %) – визначалося підвищення тиску в легеневій артерії, а легенева гіпертензія при цьому носила помірний характер. У пацієнтів ІІ групи дані показники залишалися в межах нормальних значень.

Так, у пацієнтів І групи визначалося підвищення Р сист. до 33,2 мм рт. ст., що вище на 44,3 %, ніж у пацієнтів ІІ групи (23,0 мм рт. ст.; Р<0,001); підвищення Р діаст. до 13,8 мм рт. ст., що вище на 33,9 %, ніж у пацієнтів ІІ групи (10,3 мм рт. ст.; Р<0,001) та Р сер. до 20,7 мм рт. ст., що вище на 40,8 %, ніж у пацієнтів ІІ групи (14,7 мм рт. ст.; Р<0,001).

Встановлено, що підвищення тиску в легеневій артерії залежало від типу вентиляційної недостатності. Так, Р сист. у пацієнтів при обструктивному типі ВН був підвищеним до 34,7 мм рт. ст., при змішаному - до 35,3 мм рт. ст., що на 47,6 % та 50,2 %, відповідно, вище ніж при рестриктивному (23,5 мм рт. ст.; Р<0,001). Визначалось підвищення Р діаст. при обструктивному - до 14,0 мм рт. ст., при змішаному - до 14,6 мм рт. ст., що на 34,6 % та 40,3 %, відповідно, вище ніж при рестриктивному (10,4 мм рт. ст.; Р<0,001) та Р сер при обструктивному - до 21,6 мм рт. ст., при змішаному - до 22,2 мм рт. ст., що на 43,0 % та 47,0 %, відповідно, вище, ніж при рестриктивному (15,1 мм рт. ст.; Р<0,001). При цьому тиск в легеневій артерії підвищувався по мірі зростання ступеня тяжкості вентиляційної недостатності.

Залежно від комплексу проведеної терапії отримано суттєву кількісну та якісну різницю у регресії патологічної симптоматики та ефективності лікування.

Терміни припинення бактеріовиділення у хворих на ВДТБ залежали від наявності порушень функції зовнішнього дихання та комплексу проведених лікувальних заходів. Припинення бактеріовиділення було досягнуто у всіх хворих 1-ої підгрупи, в середньому за (1,8 ± 0,2) місяці. В 2-ій підгрупі припинення бактеріовиділення було досягнуто у 25 пацієнтів (89,2 %) , в середньому за (2,7 ± 0,3) місяці. У хворих ІІ групи в цілому припинення бактеріовиділення було досягнуто у всіх хворих, в середньому за (1,5 ± 0,1) місяці.

У ІІ групі загоєння каверн було досягнуто у всіх хворих, а середній термін їх загоєння склав (3,3 ± 0,2) місяці. У 1-ій підгрупі в цілому загоєння каверн було досягнуто у 39 пацієнтів (95,1 %), а середній термін їх загоєння склав (3,7 ± 0,2) місяці. У 2 хворих (4,9 %) була досягнута лише часткова, але досить виражена регресія порожнин розпаду – зменшення їх розмірів і загоєння частини порожнин, що супроводжувалось розсмоктуванням інфільтративних і м’яковогнищевих утворень. Серед пацієнтів 2-ої підгрупи загоєння каверн було досягнуто у 24 (85,7 %), а середній термін їх загоєння склав (4,5 ± 0,2) місяці. У 4 хворих (14,3 %) була досягнута лише часткова регресія порожнин розпаду на тлі помітного розсмоктування інфільтративних і м’яковогнищевих утворень.

Таким чином, у пацієнтів ІІ групи припинення бактеріовиділення відбувалося швидше, але достовірно не відрізнялося від такого для 1-ої підгрупи. Проте, у пацієнтів 1-ої підгрупи середній термін припинення бактеріовиділення склав (1,8 ± 0,2) місяці, що було достовірно коротше на (0,9 ± 0,1) місяці, ніж у пацієнтів 2-ої підгрупи (2,7 ± 0,3) місяці (Р<0,05). Середній термін загоєння деструкцій у хворих на ВДТБ, які отримували бронхолітик, склав (3,7 ± 0,2) місяці, що достовірно коротше на (1,2 ± 0,03) місяці, ніж у пацієнтів 2-ої підгрупи (4,5 ± 0,2) місяці, і суттєво не відрізнявся від аналогічного терміну хворих ІІ групи (3,3 ± 0,2) місяці.

Середній термін перебування хворих в стаціонарі 1-ої підгрупи склав (4,2 ± 0,2) місяці, що достовірно коротше на (1,4 ± 0,1) місяці, ніж перебування пацієнтів 2-ої підгрупи – (5,7 ± 0,2) місяці (Р<0,05), що є наслідком нормалізації ФЗД, бронхіальної прохідності і стану гемодинаміки, та на (0,6 ± 0,1) місяця довше, в порівнянні з пацієнтами ІІ групи (3,6 ± 0,3) місяці.

Повне зникнення симптомів інтоксикації по закінченню лікування настало у 44 пацієнтів (95,7 %) 1-ої підгрупи, у 27 хворих (87,1 %) 2-ої підгрупи та у 21 (95,5 %) – ІІ групи. По закінченню курсу лікування кашель зберігався у 7 пацієнтів (14,8 %) 1-ої підгрупи та у 2 (6,7 %) – ІІ групи, що достовірно рідше, ніж у пацієнтів 2-ої підгрупи – 18 (54,5 %) (Р<0,05 в обох випадках). Набагато повільнішою була регресія задишки, особливо у пацієнтів 2-ої підгрупи. Так, по закінченню лікування повне зникнення задишки настало у 30 пацієнтів (78,9 %) 1-ої підгрупи, що достовірно більше, ніж у пацієнтів 2-ої підгрупи – 5 (17,8 %) (Р<0,05).

Таким чином, регресія специфічного процесу та зникнення клінічної симптоматики значно уповільнюється у пацієнтів 2-ої підгрупи і суттєво швидше відбувається при застосуванні бронхолітичної терапії.

По закінченню стаціонарного лікування у 46,8 % пацієнтів 1-ої підгрупи визначалась нормалізація бронхіальної прохідності. Кількість хворих з тяжким ступенем обструктивного типу зменшилась в 2 рази, змішаним - 1,2 рази; з помірним ступенем – в 1,7 і 1,8 рази, відповідно; з легким – в 1,5 і 1,2 рази, відповідно. Кількість хворих з рестриктивним типом зменшилась в 2 рази. Покращання стану ФЗД у хворих з рестриктивим типом у пацієнтів цієї підгрупи можливо пов’язана з протизапальною властивістю та дією на мікроциркуляцію комбінованого бронхолітика. Ці зміни відбувались паралельно з покращанням показників функції зовнішнього дихання . Так, визначалось достовірне зростання ОФВ₁ від вихідного рівня на 28,8 % (82,4 ± 2,3) % проти (67,6 ± 3,2) % (Р<0,05), ПОШ – на 33,0 % (84,6 ± 6,1) % проти (63,6 ± 3,1) % (Р<0,05), МОШ₂₅ – на 51,0 % (76,0 ± 5,2) % проти (50,3 ± 4,0) % (Р<0,05), МОШ₅₀ – 50,0 % (69,9 ± 5,3) % проти (46,6 ± 4,1) % (Р<0,05), МОШ₇₅ – на 43,4 % (71,0 ± 4,5) % проти (49,5 ± 4,1) % (Р<0,05). У пацієнтів 2-ої підгрупи спостерігалась тенденція до погіршення показників ФЗД, що проявлялось зростанням ЖЄЛ на 7,4 % та ІТ на 2,9 %.

Результати проведених досліджень дають підстави для такого висновку, що бронхолітик іпратропіум броміду і фенотеролу має виражену бронхорозширювальну дію при туберкульозі легень із супутнім порушенням ФЗД, що проявляється значним покращанням бронхіальної прохідності та послабленням клінічних симптомів захворювання, що в кінцевому результаті підвищує ефективність антимікобактеріальної терапії.

У хворих на туберкульоз легень з вентиляційними порушеннями, при застосуванні бронхолітичного препарату на тлі хіміотерапії по закінченню лікування спостерігалося зростання ударного індексу – на 7,7 % (40,1 ± 6,6) мл/м² проти (37,0 ± 1,3) мл/м² (Р<0,05); серцевого індексу – на 17,4 % (2,3 ± 0,1) л/хв.×м² проти (1,9 ± 0,1) л/хв.×м² (Р<0,05) та зниження загального периферичного опору на 15,3 % (2013,7 ± 124,3) дин×см^-5×с проти (2376,1 ± 99,3) дин×см^-5×с (Р<0,05).

У пацієнтів із вентиляційними порушеннями, які отримували лише антимікобактеріальні препарати, в процесі лікування достовірного зростання показників гемодинаміки не відбувалось. Так, по закінченню курсу лікування склалась така картина: ударний індекс зріс на 1,5 % (37,6 ± 1,8) мл/м² проти (37,0 ± 1,3) мл/м² (Р>0,05); серцевий індекс зріс на 5,0 % (2,0 ± 0,1) л/хв.×м² проти (1,9 ± 0,1) л/хв. ×м² (Р>0,05). При цьому тенденцію до їх покращання можливо пояснити зниженням інтоксикаційної симптоматики.

У пацієнтів без вентиляційних порушень гемодинамічні показники, в цілому, як на початку, так і в процесі лікування були близькими до нормальних значень.

Серед пацієнтів 1-ої підгрупи у регуляції кровообігу в процесі лікування зміни були більш виразними у пацієнтів 2-ої підгрупи. Так, в цій підгрупі по закінченню курсу терапії діагностовано зниження в 1,4 рази кількості хворих, у яких на початку лікування визначався гіпокінетичний тип (53,2 % проти 74,5 %; Р<0,05) і у 2,6 рази, у яких на початку лікування визначався гіперкінетичний тип (6,4 % проти 17,0 %; Р<0,05), та зростання в 4,7 рази пацієнтів з еукінетичним типом (40,4 % проти 8,5 %; Р<0,05). У пацієнтів 2-ої підгрупі спостерігалось зростання кількості пацієнтів в 3,3 рази з еукінетичним типом (30,3 % проти 9,1 %; Р<0,05), а кількість з гіпокінетичним типом залишалась майже незмінною (60,6 % проти 75,8 %; Р>0,05), з гіперкінетичним типом – знизилась в 1,6 рази (9,1 % проти 15,1 %; Р<0,05).

У пацієнтів ІІ групи в процесі лікування визначалось достовірне зростання кількості пацієнтів з еукінетичним типом в 2,7 рази (63,3 % проти 23,4 %; Р<0,05) та достовірне зменшення кількості пацієнтів з гіпокінетичним типом в 1,8 рази (23,4 % проти 43,3 %; Р<0,05) і з гіперкінетичним типом в 2,5 рази (13,3 % проти 33,3 %; Р<0,05).

Таким чином, у хворих на ВДТБ антимікобактеріальне лікування, знижуючи інтоксикаційну симптоматику та активність запального процесу, сприяло покращанню стану гемодинаміки, зменшуючи кількість гіпокінетичного типу кровообігу. Бронхолітична терапія у пацієнтів з порушеннями функції зовнішнього дихання, покращуючи бронхіальну прохідність, сприяла прискоренню цих процесів.

Порівняння показників тиску в легеневій артерії у пацієнтів І групи по закінченню лікування виявило достовірне їх зниження у пацієнтів, які отримували курс бронхолітичної терапії. Так, у пацієнтів 1-ої підгрупи зареєстровано достовірне зниження Р сист. на 16,4 % від вихідного рівня (28,1 ± 0,6) мм рт. ст. проти (32,8 ± 1,1) мм рт. ст. (Р<0,05), що на 23,1 % достовірно нижче, ніж у пацієнтів 2-ої підгрупи (34,6 ± 1,5) мм рт. ст. (Р<0,05); Р діаст. – на 7,1 % (12,6 ± 0,6) мм рт. ст. проти (13,9 ± 0,7) мм рт. ст. (Р<0,05), що на 11,1 % нижче, ніж у пацієнтів 2-ої підгрупи (14,0 ± 0,6) мм рт. ст. (Р<0,05); Р сер. – на 9,04 % (18,8 ± 0,3) мм рт. ст. проти (20,6 ± 0,9) мм рт. ст. (Р<0,05), що на 12,2 % нижче, ніж у пацієнтів 2-ої підгрупи (21,1 ± 0,9) мм рт. ст. (Р<0,05). У пацієнтів 2-ої підгрупи в той же час відзначалась тенденція до підвищення Р сист. на 5,8 % від вихідного рівня (34,6 ± 1,5) мм рт. ст. проти (33,6 ± 0,9) мм рт. ст. (Р>0,05), Р діаст. – на 3,7 % (14,0 ± 0,6) мм рт. ст. проти (13,7 ± 0,5) мм рт. ст. (Р>0,05) та Р сер. – на 2,9 % (21,1 ± 0,9) мм рт. ст. проти (20,8 ± 0,9) мм рт. ст. (Р>0,05).

Проведені дослідження дозволяють зробити висновок, що патологічні зміни гемодинаміки, викликані порушеннями функції зовнішнього дихання у хворих на ВДТБ, є зворотними, і ефективна терапія приводить до покращання бронхіальної прохідності, нормалізації стану гемодинаміки та зниженню тиску в легеневій артерії. Використання бронхолітичного лікування на тлі хіміотерапії у хворих на ВДТБ з порушеннями функції зовнішнього дихання має значний позитивний вплив на перебіг туберкульозного процесу, сприяє скороченню термінів припинення бактеріовиділення, прискоренню загоєння порожнин розпаду та скороченню термінів перебування хворих у стаціонарі, що значно підвищує ефективність лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової та практичної задачі фтизіатрії – розроблена методика лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із порушеннями функції зовнішнього дихання та гемодинаміки шляхом включення на тлі хіміотерапії комбінованого бронхолітичного препарату, що дозволяє за рахунок нормалізації показників кардіореспіраторної системи досягти скорочення термінів припинення бактеріовиділення, загоєння деструкцій та стаціонарного етапу лікування.

1. Для вперше діагностований туберкульоз легень характерними є порушення гемодинаміки. Ступінь їх змін прямо залежить від ступеня тяжкості бронхообструктивного синдрому та розповсюдженості туберкульозного процесу. При бронхообструктивному синдромі та розповсюдженому вперше діагностованому туберкульозі легень переважає гіпокінетичний тип кровообігу. Обмежений процес супроводжується гіперкінетичним та еукінетичним типами, як прояв компенсаторної реакції організму.

2. У 65,0 % хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із бронхообструктивним синдромом спостерігається ураження слизової оболонки бронхів, яке у 16,2 % хворих носить двосторонній характер. У хворих на вперше діагностований туберкульоз легень з нормальною бронхіальною прохідністю ураження слизової оболонки спостерігається у 53,3 %, а двостороння розповсюдженість – в 9,9 % випадків.

3. У 72,2 % хворих на вперше діагностований туберкульоз легень спостерігається порушення функції зовнішнього дихання: рестриктивний тип – у 17,5 % пацієнтів, обструктивний – у 40,0 % і змішаний – 42,5 % хворих. Застосування комбінованого бронхолітичного препарату іпратропіум броміду і фенотеролу у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із порушеннями функції зовнішнього дихання в 46,8 % випадків приводить до повної нормалізації бронхіальної прохідності.

4. Зменшення виразності клінічних ознак, нормалізація або суттєве зменшення порушень функції зовнішнього дихання, тенденція до зниження тиску в судинах малого кола кровообігу та перехід від гіпокінетичного до гіпер- або еукінетичного типу кровообігу під впливом комбінованого бронхолітичного препарату іпратропіум броміду і фенотеролу дозволяють рекомендувати його у комплексній терапії хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із порушеннями функції зовнішнього дихання.

5. У пацієнтів, які отримували курс бронхолітичної терапії спостерігається скорочення середніх термінів припинення бактеріовиділення на (0,9 ± 0,1) місяця, загоєння деструкцій - (1,2 ± 0,03) місяця та перебування хворих у стаціонарі - (1,4 ± 0,1) місяця.