ПРОФИЛАКТИКА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ОСТРОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (Клинико-экспериментальное исследование)

summary

Відповідно до мети й завдань дослідження робота носить клініко-експериментальний характер. Дослідження охопило 117 оперованих хворих з різними гострими захворюваннями органів черевної порожнини запального характеру. Всі хворі підлягали спостереженню протягом року після виписки з хірургічного стаціонару для чого в спеціальну форму вносили паспортні дані, за допомогою яких вдавалося підтримувати контакт упродовж тривалого часу. У структурі хворих переважали жінки – 71 (60,68%), чоловіків було 46 (39,22%). Середній вік досліджуваних суб'єктів становив 27,91±4,61 років.

Структура контингенту хворих, залучених у дослідження, відповідала даним літератури (Pomata M. et al. 2006; Rodgers K.E. et al. 2006). Причинами СХ були операції із приводу гострого деструктивного апендициту (65,81%), гострого холециститу та панкреатиту (11,11% і 6,84% відповідно). Менше значення в розвитку СХ мали перфоративна виразка (8,55% випадків) і акушерсько-гінекологічна патологія (4,27% пацієнтів).

При виконанні даного дослідження керувалися загальноприйнятими світовими й українськими нормами здійснення наукових праць. Комісія з біоетики Буковинського державного медичного університету визначила, що здійснене дослідження не суперечить загальноприйнятим біоетичним нормам (протокол №18 від 16.05.2007р.).

З метою поглибленого вивчання патогенезу СХ, а також розробки й удосконалення методів її діагностики, прогнозування, профілактики й лікування, патологічний процес моделювали в експерименті у 57 білих щурів лінії Wistar.

У роботі використані наступні методи: загальноклінічні, мікробіологічні, мікологічні, бактеріологічні, імунологічні, морфологічні, гістологічні, клініко-лабораторні, клініко-біохімічний, експериментального моделювання патологічних процесів.

Стан мікроекології біологічних середовищ організму оцінювали за допомогою індексу сталості (С%), показниками частоти зустрічальності (Рі) і значимості (С), а також коефіцієнтом кількісного домінування (ККД) кожного виду мікроорганізмів (Р.І. Сидорчук, 2006). Чутливість мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів визначали методом двократних серійних розведень.

Визначення загального пула Т- і В-лімфоцитів, а також субпопуляцій Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/цитолітичних лімфоцитів, здійснювали методом непрямої ІФА з використанням моноклональних антитіл до рецепторних білків поверхні CD3, CD4, CD8, CD22.

Визначення IgA, IgM, IgG здійснювали модифікованим методом радіальної імунодиффузії в гелі по G. Mancini. Концентрацію загальних циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) – методом преципітації в розчині поліетиленгліколя. Окисний метаболізм нейтрофілів і моноцитів-макрофагів визначали методом хемілюмінесценції, на хемілюмінометрі "ПХЛ-1" (РФ) у режимі накопичення, при кількості нейтрофілів або моноцитів/макрофагів 2×10⁴ клітин/мл.

Для оцінки порушень фібринолізу оцінювали фібринолітичну активність плазми, перитонеального ексудату, стінки тонкої та товстої кишки і очеревини. При цьому визначали сумарну (СФА), ферментативну (ФФА) і неферментативну фібринолітичну активність (НФА) за допомогою азофібрину "Simko Ltd." (Україна). Стан протеолітичної активності (ПА) плазми крові та гомогенатів тканин по відношенню до різних білкових фракцій оцінювали в реакції з азоальбуміном, азоказеїном і азоколом (азоколагеном) "Биомарк" (Україна). 

Забір матеріалу для патоморфологічних досліджень здійснювався відповідно до стандартних вимог для виготовлення гістологічних препаратів. Фотографування мікропрепаратів проводили за допомогою цифрового мікроскопа й пакета Corel^® Graphics Suite X3^® при збільшенні ´100, ´200, ´400, ´900.

Статистична обробка отриманих баз даних проводилася методами варіаційної статистики з використанням програм Origin^® 7.0 (Microcal Software^™/Origin Labs^®) і Excel^® XP^™ build 10.6612.6625-SP3 (Microsoft^®), Statistica^™ 6.05 (Statsoft^® Inc).

Першим етапом дослідження стало визначення етіологічної ролі змін мікробної контамінації та імунологічної реактивності хворих на гострі запальні процеси очеревинної порожнини. У хворих основної групи, прооперованих із приводу обмежених патологічних процесів (ОПП) очеревинної порожнини запального характеру, концентрація IL-1_β у плазмі крові до початку операції становила 49,31±3,19 пг/мл, що достовірно перевершувало (Р<0,05) дані контролю (37,20±2,79 пг/мл, n=14).

При розповсюдженому (необмеженому) запальному ураженні (НЗУ) очеревини, концентрація IL-1_β досягала 57,11±2,28 пг/мл, n=12), що на 45,2% перевищувало (р<0,005) контроль  на 22,3% ­– показник групи хворих з ОПП. У хворих з ОПП, ріст концентрації TNF_α у плазмі становив 16,5% порівняно із даними контролю (52,48±1,47 пг/мл у контрольній групі й 59,98±1,63 пг/мл у хворих з ОПП, Р<0,05; n=12). При НЗУ рівень TNF_α зростав ще більше, досягаючи 63,08±2,11 пг/мл (Р<0,05; n=12).

Вміст фібронектину плазми хворих на ОПП, перед операцією складав  47,9% від контрольного рівня (96,12±4,27 мкг/мл у контролі й 46,37±3,81 мкг/мл при розвитку ОПП, Р<0,05; n=12).

Концентрація фібронектину плазми хворих НЗУ була в 2,2 рази менше контрольної, що становило 43,98±3,45 мкг/мл (Р<0,05). У хворих з ОПП концентрація ЦІК у плазмі становила 0,39±0,023 УО, що майже удвічі перевищувало контроль (0,20±0,01 УО, Р<0,05; n=12). При НЗУ вміст ЦІК у плазмі крові складав 0,45±0,03 УО (n=12), що більш ніж в 2 рази перевищувало контрольні дані (Р<0,05).

Клітинний спектр ексудату у хворих з ОПП складався з макрофагів, лімфоцитів і поліморфноядерних нейтрофілів, загальна кількість яких досягала 12,41±1,17×10⁶/л, проти 13,72±1,43×10⁶/л у хворих із НЗУ (р>0,05, n=12). Фагоцитарна активність (ФА) перитонеальних макрофагів у хворих групи порівняння складала 53,71±3,25%, у хворих з ОПП – 63,01±4,16% (р>0,05; n=12), у хворих із НЗУ – 68,19±4,27% (р<0,05; n=12). Фагоцитарне число в обох випадках було істотно меншим: 4,93±0,41, n=14; 2,11±0,14, n=12 – у хворих з ОПП (р<0,05) і 2,36±0,21 (n=12) – у хворих із НЗУ (р<0,05).

Важливою особливістю розвитку гострого запалення очеревини в експерименті є ріст коефіцієнта кількісного домінування (ККД) етіологічно значимих видів мікроорганізмів, що володіють вираженим токсиноутворенням і, відповідно, пошкоджуючим впливом на ендотелій: E.coli (з 9,19±0,50 до 11,32±0,51 lg КУО/мл, ККД – 0,09 і 0,14 відповідно), Bacteroides  (з 9,51±0,17 до 10,83±0,34 lg КУО/мл, ккД – 0,10 до 0,13), E.faecalis (з 6,95±0,71 до 9,90±0,41 lg КУО/мл, ККД – від  0,07 до 0,12). Klebsiellae  (від 5,98±0,19 до 6,56±0,49 lg КУО/мл, ККД – від 0,06 до 0,08), Staphylococci (від 6,25±0,41 до 7,15±0,29 lg КУО/мл, ККД від 0,06 до 0,09).

Вивчення мікробіологічного та імунологічного аспектів розвитку гострого запалення очеревини та формування спайкового процесу, показують, що мікроорганізми відіграють провідну роль в ініціації процесу альтерації й запалення очеревини, при цьому найчастіше визначаються алохтонні мікроорганізми, концентрація яких в очеревині досягає етіологічно значимих величин. Вплив мікроорганізмів стимулює синтез факторів неспецифічної резистентності, а також активність локальної імунної відповіді організму, що забезпечує тривалу підтримку запалення.

При узагальненні даних патоморфологічного дослідження вважаємо виправданим виділення двох основних типів спайок: - зрілих, тяжистих, у вигляді щільних сполучнотканинних тяжів, фіброзного або фіброзно-гіалінозного характеру, з рясним проростанням судинних структур і нервів; - і мембранозних (незрілих, площинних), у вигляді площинних утворень, м'яких, що легко розділяються, практично не інервуються та позбавлені судин. Патогістологічна картина варіювала від незрілої грануляційної тканини до ознак дегенеративних змін у тканині сформованих спайок.

В окремих випадках розвиток спайкового процесу набував рис комбінованого фіброзного та жирового переродження. Фіброзно-клітинний спайковий процес поєднувався з формуванням запальної гранульоми, макрофагально-поліморфноклітинною інфільтрацією тканини зрощень. Спостерігали також явища гіалінозу.

Таким чином, для спайкової хвороби властива велика розмаїть патоморфологічної картини. На нашу думку, дане явище зумовлене фазністю розвитку запального процесу, що є принциповим для формування спайок. Провідну роль у прогресуванні СХ грає неспецифічне хронічне запалення гіперпроліферативного характеру, що, однак, у деяких випадках, здобуває характер дегенеративного, атрофічного.

Як свідчать отримані дані, значний (майже в 2 рази) ріст ферментної фібринолітичної активності плазми спостерігається упродовж першої доби експерименту, однак, на відміну від сумарної ФА, у подальшому (через 72 години) спостерігається достовірна (P<0,05) тенденція до зниження зумовленої ензимами ФА плазми крові експериментальних тварин, що свідчить про виснаження факторів фібринолізу, як одного  ймовірних механізмів запобігання утворення зрощень.

Тенденцію до зниження всіх видів ФА, а найбільше ферментної ФА, можна пояснити посиленою утилізацією факторів фібринолізу, що виникає як реакція на розповсюджену мікроциркуляторну коагуляцію запально-реактивного характеру в результаті транслокації збудників і продуктів їхнього метаболізму (токсинів) у кровоносне русло, у першу чергу мезентеріального дерева.  

Значно більш інформативним виявилося визначення динаміки зміни показників фібринолізу. Особливо слід зазначити різке (практично дворазове) зменшення сумарної фібринолітичної активності ексудату при порівнянні показників на початку (12 годин) і наприкінці (72 години) експерименту (P<0,01).

Протеолітична активність (ПА) ексудату відносно низько- і високомолекулярних білків (альбуміну та казеїну) дещо зростала, але через 72 години зменшувалася (P<0,05). Хоча протеоліз колагену й зростав із прогресуванням запального процесу, абсолютний показник інтенсивності протеолізу був найнижчим  (0,19±0,02 Е₄₄₀/мл/годину). Протеоліз високомолекулярних білків був домінуючим у структурі ПА гомогенату тканини очеревини, але наприкінці спостереження ми визначали тенденцію до його зменшення (P<0,05). Незважаючи на початкове збільшення колагенолізу, до 72 годин інтенсивність протеолізу колагену зменшувалася до рівня вихідних величин (відповідно 8,11±0,46 Е₄₄₀/мл/годину й 8,59±0,64 Е₄₄₀/мл/годину, P>0,05).

Визначення динаміки змін ФА та ПА при розвитку гострого запалення очеревини показало, що, незважаючи на зростання параметрів протеолізу в черевній порожнині та в організмі в цілому, надалі, при відсутності адекватної корекції, наступає пригнічення фібринолізу-протеолізу і таким чином, створюються умови для розвитку вираженого спайкового процесу.

При визначенні антибактеріальної та сорбційної активності ентеросгелю, сорбогелю та їх модифікації антисептиком із групи четвертинних амонієвих сполук – декасаном отримані дані, які свідчать, що по впливу на тест-мікроорганізми (E.coli, S.aureus і B.fragilis), декасан є провідним препаратом, що закономірно зумовлено його безпосередньою антимікробною дією. Сорбогель і, особливо, ентеросгель значно (33,2-67,11%) відстають від декасана.

Проте, у всіх випадках і сорбогель, і ентеросгель виявляли достовірну бактеріостатичну активність, що була найменш вираженою відносно бактероїдів, а також зменшувалася із перебігом експерименту, що свідчить про те, що "бактерицидність" сорбентів обумовлена їх сорбційними властивостями, причому найбільшу інтенсивність сорбції сорбогель і ентеросгель проявляють при інкубації впродовж 48 годин, дещо нижчу – протягом доби і фактичне виснаження резервів абсорбції, яке спостерігалося до 72 годин.

Оскільки важлива патогенетична роль у розвитку перитонеального запалення належить мікробному фактору, ми вважали можливим вивчення можливості використання з даною метою отриманих раніше даних по патогенезу СХ. Нами розроблений пристрій (Д. патент UA 14380 U) для пролонгованої санації очеревинної порожнини, що забезпечує не тільки більш ефективну санацію, але й відповідно, купування запального процесу й утворення спайок.

В експерименті, санація розробленим способом із застосуванням сорбенту, модифікованого декасаном, уже під час самої операції покращує даний показник кліренсу майже на 20% у порівнянні з контролем.

З метою клінічної апробації методу профілактики СХ, нами обстежені 117 хворих з різними гострими запальними захворюваннями органів черевної порожнини. Незважаючи на те, що результати, отримані в клініці дещо відрізняються від експериментальних, тенденції виявилися загальними. Найбільший рівень ефективності санації очеревинної порожнини в порівнянні із традиційним чотириразовим промиванням розчинами антисептиків був отриманий у хворих основної групи при санації розробленим способом (P<0,01).

При клінічній апробації розробленого методу санації з використанням модифікованих антисептиком сорбентів і спеціального пристрою в клініці загальної хірургії Буковинського державного медичного університету, встановлене вірогідне покращання безпосередніх результатів лікування таких хворих, що створює більш сприятливий фон для прогнозу спайкових ускладнень. Зокрема, тривалість ліжко-дня у хворих основної групи була меншою майже на два дні (P<0,05), також вірогідно зменшувався час перебування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Найбільш важливим показником, на нашу думку, є істотне (на 36,4%) зменшення часу після операції до появи перистальтичних шумів у хворих із санацією, здійсненою за розробленою методикою.

Під спостереженням упродовж одного року перебував 81 хворий обох груп. Щомісяця фіксували зміни суб'єктивної картини післяопераційного періоду, особливу увагу звертали на наявність симптомів, які можуть асоціюватися зі СХ. Протягом року всі пацієнти заповнювали анкету-опитувальник SF-36 для визначення змін у якості життя. До уваги також приймали наявність або відсутність повторних операцій, пов'язаних з ускладненнями спайкового характеру й госпіталізацію в інші стаціонари (рис. 1).

Кількість повторних оперативних втручань після невідкладних операцій протягом року в досліджуваній групі було фактично у два рази менше ніж у контролі, при цьому операції і у контрольній, і в досліджуваній групах виконувалися у молодих (молодше 25 років) хворих жіночої статі, після перенесених операцій із приводу деструктивного апендициту із залученням у запальний процес очеревини і дренуванням очеревинної порожнини в післяопераційному періоді.

Хворі контрольної групи в 2,5 рази частіше протягом року були змушені звертатися в стаціонар повторно, як правило, у зв'язку з розвитком диспептичних явищ, кишкової непрохідності і больового синдрому. Загалом негативний результат операції, з погляду розвитку СХ, при спостереженні за пацієнтами упродовж року, відзначений на 18,52% частіше у хворих контрольної групи, ніж у дослідній групі.

ВИСНОВКИ

У дисертації наводиться теоретичне узагальнення результатів поглибленого дослідження патогенетичних механізмів формування спайкового процесу та нове вирішення важливого завдання науково-прикладного характеру – попередження розвитку спайкової хвороби після оперативних втручань при гострих запальних захворюваннях органів черевної порожнини, що включає вивчення етіології і механізмів розвитку спайкової хвороби, а також розробку й оцінку ефективності заходів щодо її профілактики.

1.                  Спайкова хвороба ускладнює 38,28% випадків невідкладних оперативних втручань при гнійно-запальних процесах черевної порожнини, при цьому 3,58% хворих протягом року після операції відзначають погіршення якості життя, 9,88% – повторно госпіталізуються, а 3,70% – повторно оперуються у зв'язку із розвитком спайкових ускладнень.

2.                  У структурі хворих на спайкову хворобу превалюють жінки (60,68%), переважна більшість – працездатного віку (96,58%). Серед причин виникнення спайкового процесу найбільше значення мають оперативні втручання із приводу гострого апендициту (65,81%), гострого панкреатиту (6,84%), гострого холециститу (11,11%) і перфоративної виразки шлунку (8,55%).

3.                  Причиною ініціації гострого запалення очеревини, її первинної й вторинної альтерації є вплив мікрофлори й продуктів її метаболізму, найбільше патогенетичне значення мають мікроорганізми, що володіють вираженим токсиноутворенням і, відповідно ушкоджуючим впливом на мезотелий: E.coli (ККД – 0,14), Bacteroides  (ккД – 0,13), E.faecalis (ККД – 0,12). Klebsiellae
(ККД – 0,08), Staphylococci (ККД – 0,09).

4.                  Розвиток гострого запального процесу в черевній порожнині супроводжується вірогідними змінами механізмів і факторів неспецифічної резистентності: ростом концентрації TNF_α на 16,5-45,2% (p<0,05), зниженням концентрації фібронектину на 52,1% (p=0,002) і збільшенням циркулюючих імунних комплексів (P<0,001), що призводить до прогресування запалення і його подальшої модифікації з утворенням внутрішньоочеревинних спайок.  

5.                  При запальному враженні очеревини вірогідно змінюються фактори локальної клітинної імунної відповіді: зростає загальна кількість імунокомпетентних клітинних елементів ексудату (р<0,05), фагоцитарна активність перитонеальних макрофагів незначно підвищується (р>0,05), при цьому вірогідно збільшується фагоцитарне число (р<0,05), на 22,3-45,2% підвищується концентрація прозапального IL-1_β (р<0,01)­­.

6.                  Для патоморфологічної картини спайкової хвороби характерний виражений поліморфізм, що пов'язано з певною фазністю розвитку змін від неспецифічного альтеративного запалення до формування високо диференційованої сполучної тканини аж до змін дегенеративного характеру. Доцільне виділення основних типів спайок: тяжистих (зрілих, диференційованих), у вигляді щільних сполучнотканинних утворень фіброзного або фіброзно-гіалінозного характеру, із рясним проростанням судинних структур і нервів; та мембранозних (площинних, незрілих), у вигляді площинних утворень, м'яких, що легко розділяються, практично не інервованих і позбавлених судин.

7.                  Визначення динаміки змін фібринолітичної і протеолітичної активності біологічних середовищ організму при розвитку гострого запального процесу в черевній порожнині показало, що незважаючи на зростання показників протеолізу в очеревинній порожнині та в організмі у цілому, надалі, при відсутності адекватної корекції, наступає пригнічення фібринолізу-протеолізу і, таким чином, створюються умови для виникнення спайкового процесу.

8.                  Розроблений спосіб профілактики спайкової хвороби після оперативних втручань при гострих гнійно-запальних захворюваннях черевної порожнини має клінічну ефективність, про що свідчить вірогідне зменшення кількості повторних операцій (P<0,01), зниження кількості повторних, протягом року, звернень до стаціонару (на 11,14%, P<0,05), поліпшення якості життя хворих (на 19,36%, P<0,05).