КОРЕКЦІЯ ІШЕМІЧНО-РЕПЕРФУЗІЙНОГО ПОШКОДЖЕННЯ ПЕЧІНКИ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ОБТУРАЦІЙНУ ЖОВТЯНИЦЮ : КОРРЕКЦИЯ ишемической-реперфузионного повреждения печени при хирургическом лечении больных обтурационной желтухи

summary

Матеріали і методи дослідження. Робота ґрунтується на аналізі результатів лікування 140 хворих на обтураційну жовтяницю (ОЖ). Жінок було 86, а чоловіків − 54. Вік обстежуваних хворих коливався від 18 до 87 років. При госпіталізації хворим проводили клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження, включаючи ультразвукове дослідження, фіброгастродуоденоскопію, при потребі –рентгенівську комп’ютерну томографію, що дозволило нам з’ясувати діагноз і встановити причину ОЖ. Етіологічними чинниками ОЖ були: постхолецистектомічний синдром, холедохолітіаз − у 12 хворих, ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит, холедохолітіаз − у 115 хворих і стриктура холедоха − у 13 хворих. Усім хворим виконано одно- і двоетапні методи оперативного втручання: у 108 пацієнтів проведено холецистектомію, холедохотомію з наступною літоекстракцією і внутрішнім дренуванням холедоха, у 11 хворих операція закінчувалась зовнішнім дренуванням холедоха, у 12 хворих холедохолітотомія закінчувалась внутрішнім дренуванням холедоха, 6 пацієнтам проводили черезшкірну-черезпечінкову холангіостомію і 3-м – пункційну холецистостомію. Для діагностики функціонального стану печінки нами вивчено рівень загального білірубіну за допомогою набору реактивів для визначення загального та прямого білірубіну в сироватці крові за методом Ендрашика (Recommendation on a Uniform Bilirubin Standard, 1962). Ферментативний спектр охоплював визначення активності аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ) за допомогою набору реактивів за методом Райтмана − Френкеля (Reitman S., Frankel S., 1957). Лужну фосфатазу (ЛФ) визначали за допомогою набору реактивів за методом, запропонованим Kind J. (Kind J., 1954). Рівень маркера пошкодження печінки liver fatty acids binding proteins (L-FABP) визначали за допомогою імуноферментного аналізатора Stat-Fax-303 з використанням набору реактивів фірми Ну Cult biotechnology (Голландія, 2004). Для з’ясування активності ендогенних вільнорадикальних процесів у печінці ми визначали рівень спонтанної (СХЛ) та ініційованої хемілюмінесценції (ІХЛ) плазми крові хворих на ОЖ за Капелько В.И.

Хворі були рандомізовано розподілені за тривалістю ОЖ на 3 групи: гостра – до 10 діб (57 хворих); тривала – 11-30 діб (56 хворих); хронічна – понад 30 діб (27 хворих) (Аріпов У.А., 1971) та за рівнем білірубінемії: на І групу − білірубін до 100 мкмоль/л, II групу − білірубін 101-200 мкмоль/л, III групу − білірубін 201-300 мкмоль/л і IV групу − білірубін >300 мкмоль/л (Зіневич В.П., 1986). Клінічно тяжкість печінкової недостатності (ПН) оцінювали за класифікацією Шевченко С.І. (1998), згідно якої виділяють стадії компенсації, субкомпенсації та декомпенсації.

Для визначення ефективності лікувальної тактики хворі були поділені на 2 групи. В першу групу (контрольну) увійшли 68 пацієнтів з ОЖ, яким проводили традиційне, загальноприйняте лікування. Другу групу (основну) склали 72 хворих, до програми традиційного лікування яких включено корвітин по 0,5 г за 2 години до операції і через 2, 12, 22 години після декомпресії жовчних проток (ЖП), в тому числі із застосуванням двохетапного хірургічного методу лікування.

Експериментальні дослідження виконані на 54 білих щурах лінії Вістар. Усіх тварин поділено на 3 групи: І група − тварини з експериментально змодельованою ОЖ, тривалість холестазу 7 діб; ІІ група − тварини з ОЖ тривалістю 7 діб, після ліквідації холестазу через 3, 24 і 48 годин; ІІІ група − тварини з ОЖ тривалістю 7 діб, після ліквідації холестазу і з корекцією корвітином через 3, 24 і 48 годин. Оцінювали морфологічний стан паренхіми печінки на основі гістологічного дослідження препаратів, пофарбованих гематоксилін-еозином.

Комісія з питань біоетики Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського (протокол № 13 від 18.04.2007р.) порушень морально-етичних норм при виконанні досліджень не виявила.

Для оцінки достовірності отриманих результатів дослідження нами застосовувався варіаційно-статистичний метод аналізу, який проведено за допомогою персонального комп’ютера ІВМ РС Pentium III 600 MHz та прикладної програми для роботи з електронними таблицями Microsoft^® Excel 2000 в середовищі Windows 98 Second Edition (США, 1998). Достовірність одержаних результатів визначали, використовуючи критерій Стьюдента. Зміни вважали статистично достовірними при Р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення.

            Відомо, що основним пошкоджувальним фактором при ішемічно-реперфузійному синдромі є вільні радикали кисню, утворення яких різко зростає в умовах після ліквідації холестазу. Основним генератором вільнорадикальних окисних сполук в умовах ішемії і реперфузії є нейтрофільні гранулоцити (Іnaven W., 1990). Результатом взаємодії вільних радикалів кисню між собою та біологічними мембранами є вільнорадикальне перекисне окислення. Методом хемілюмінесценції з'ясували активність окислювальних процесів у сироватці крові хворих на ОЖ.

            Динаміка окислювальних процесів у пацієнтів на гостру ОЖ вказує на раннє їх зростання на 3-тю і 24 години післяопераційного періоду у хворих з білірубінемією понад 200 мкмоль/л. Це дозволяє нам ствердити, що при гострій ОЖ відразу після ліквідації холестазу в печінці активуються процеси реперфузійного ушкодження, пік активності яких відмічено на 24 годину післяопераційного періоду. У пацієнтів із білірубінемією до 200 мкмоль/л рівень деструктивних процесів був менш виражений. У пацієнтів із тривалою ОЖ з рівнем білірубінемії до 100 мкмоль/л динаміка активності процесів окислення характеризувалась достовірним зростанням показників на 3-тю постдекомпресійну годину порівняно з доопераційним рівнем (Р<0,05). Разом з тим, пікової величини показники хемілюмінесценції досягли на 24 годину післяопераційного періоду, достовірно переважаючи перед- та післяопераційний (на 3-тю годину) рівні (Р<0,05). В подальші дні показники вільнорадикального окислення поступово знижувались. Таку ж тенденцію відмічено і в решти хворих із тривалою ОЖ. Характеризуючи динаміку окислювальних процесів у пацієнтів із хронічною ОЖ, нами відмічено зростання реперфузійного пошкодження до 24 години постдекомпресійного періоду, з подальшим поступовим зниженням показників його активності. Причому величина активності окислювальних процесів залежала від рівня білірубінемії, а час відновлення деструктивних процесів – від тривалості жовтяниці, оскільки відновні процеси в післяопераційному періоді у хворих на гостру, тривалу ОЖ відбувались швидше порівняно з хронічною ОЖ. Цей процес можна пояснити активацією запальної відповіді при хронічній ОЖ в післяопераційний період. Динаміка дослідження окислювальних процесів дає нам можливість стверджувати, що ішемічно-реперфузійний синдром має місце при лікуванні хворих на ОЖ. Ці процеси активуються після декомпресії ЖП і наростають до 24 години післяопераційного періоду.

Для оцінки деструктивно-запальних процесів у печінці ми провели експеримент на щурах. На першу добу постдекомпресійного періоду відмічено прогресування деструктивних процесів як в центральних ділянках часточок, так і в портальних трактах. По периферії некротизованих гепатоцитів наявні скупчення макрофагів і нейтрофільних гранулоцитів, що вказує на реактивну запальну відповідь організму. Портальні поля розширені, набряклі, інфільтровані здебільшого нейтрофільними гранулоцитами. Окрім цього, в клітинному інфільтраті зустрічаються макрофаги, лімфоцити, еозинофільні лейкоцити та поодинокі лізовані еритроцити.

            Для визначення ступеня гепатоцитолізу, виявлення прихованого, або латентного перебігу ПН (при нормальних або близьких до них біохімічних показниках) ми проводили визначення рівня L-FABP в сироватці крові пацієнтів. L-FABP (liver fatty acids binding proteins) – це внутрішньоклітинні протеїни з молекулярною масою близько 15000, зв'язані жирними кислотами, яким властивий високий ступінь тканинної специфічності з винятковою локалізацією в гепатоцитах людини, і є їх маркером пошкодження.