ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ ТРОМБОЗОВ НА ФОНЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ : ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ АРТЕРІАЛЬНИХ ТРОМБОЗІВ НА ТЛІ ОБЛІТЕРУЮЧИХ ЗАХВОРЮВАНЬ НИЖНІХ КІНЦІВОК

summary

Матеріали і методи дослідження. Основу роботи становлять дані обстеження й хірургічного лікування 340 пацієнтів з гострими артеріальними тромбозами нижніх кінцівок. Осіб чоловічої статі було 298 (87,6±1,8%), жіночої - 42 (12,4±1,8%).

Всі тромбози ми розглядали не як самостійне захворювання, а як ускладнення різних артеріопатій. Найбільша кількість тромбозів – 285 (83,8%) обумовлена облітеруючим атеросклерозом. На другому місці – 26 (7,6%) облітеруючий тромбангіїт судин нижніх кінцівок. На третьому місці – 18 (5,3%) діабетична ангіопатія та на четвертому місці – 11 (3,3%) системні захворювання й васкуліти.

Строки від початку захворювання до надходження пацієнтів у стаціонар коливалися від 2-х годин до 21 доби, найбільша кількість пацієнтів надійшла в строки до 3-х діб - 246 (72,4±2,4%). Однак велика кількість пацієнтів надійшла через тиждень і більше. У строки від 7 діб до 3-х тижнів надійшло 94 (27,6±2,4%) пацієнти. Від такого показника, як давнина захворювання, залежить ступінь гострої ішемії (показник рангової кореляції Спірмена між ступенем гострої ішемії і давниною захворювання р=0,8p=, що вказує на сильний кореляційний зв'язок між ознаками). Найбільша кількість хворих з давниною захворювання більше тижня надійшла із тяжким ступенем гострої ішемії, II Б і більше. Це пояснюється основними патогенетичними механізмами синдрому гострої ішемії, а саме: «вичерпанням» колатерального резерву й утворенням продовженого тромбозу.

Для порівняльного аналізу результатів лікування хворих з гострими тромбозами магістральних і периферичних артерій всіх пацієнтів було розподілино на дві групи - контрольну й основну.

У першу (контрольну) ввійшли 160 пацієнтів, що були проліковані з 1992 року по 2000 рік. Другу (основну) групу склали пацієнти, що перебували на лікуванні у відділенні судинної хірургії ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України з 2000 року по 2006 рік. При виборі методу хірургічного лікування у хворих основної групи ґрунтувалися на вироблений нами діагностичний алгоритм. На підставі цього алгоритму визначали диференційовані показання до того або іншого методу хірургічного лікування.

Всі види хірургічного лікування було розподілено на три: 1) операції тромбектомії; 2) реконструктивні операції; 3) регіонарний тромболізис.

Для ефективності аналізу результатів лікування ми розділили основну групу на дві підгрупи. До 1-ї підгрупи ввійшли 59 (32,8%) пацієнтів із тромбозами аортоклубового сегмента. 2-гу підгрупу склали 121 (67%) пацієнт із тромбозами периферичної локалізації, до якої увійшли тромбози поверхнево-стегнової артерії (ПСА) й тромбози підколінно-гомілкового сегмента (ПГС).

Всім хворим проведені всебічні лабораторні обстеження, що відображають функціональний стан органів і систем. Клініко-лабораторні обстеження включали: загальний аналіз крові та сечі; біохімічний аналіз крові; коагулограму; час згортання та тривалість кровотечі; креатинфосфокіназу крові; ліпідний профіль. Всі обстеження проведені у лабораторії фундаментальних досліджень ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України за стандартними методиками.

Нами проведено детальне обстеження згортаючої і фібринолітичної систем крові та виявлена різниця показників у хворих з різними ступенями гострої ішемії. Матеріалом для дослідження були проби венозної крові, взятої в хворих у процесі обстеження. В усіх хворих були вивчені основні показники коагулограми, котрі характеризують фази процесу згортання крові. У хворих, яким проводили тромболітичну терапію, здійснено спостереження за цими показниками в динаміці.

Для верифікації рівня тромботичного процесу, стану центральної й регіонарної гемодинаміки, ступеня м'язового ураження застосовували комплекс інвазивних і неінвазивних методів діагностики: ультразвукова допплерографія з триплексним скануванням, ангіографія, реовазографія, електронейроміографія, електрокардіографія, ехокардіографія, рентгенографія.

Дуплексне та триплексне сканування виконували на сонографі «Sonoline Elegra Edvansed» фірми «Siemens» (Німеччина). Ультразвукову допплерографію з поверховим виміром систолічного регіонарного тиску (СРТ) і розрахунком кісточково-плечового індексу (КПІ) визначали на апараті «Dop Skan Plus» (США). Застосування дуплексного та триплексного сканування судин дозволяло діагностувати характер структурних змін в артеріях, виявляти стенози навіть у зоні тромбозу. Для дослідження магістральних артерій нижніх кінцівок використовували датчики 5-15 Мгц.

Всі ангіограми, за винятком інтраопераційних ангіограм, виконували на апараті «Siemens angiostar plus» (Німеччина) з телевізійною установкою й рухаючим столом. Ангіографію виконували за методикою Сельдингера трансфеморальним або трансаксилярним доступом. Хворим, яким передбачалася тромболітична терапія, виконували пункцію загальної стегнової артерії в антеградному напрямку, з наступною ангіографією й установкою катетера безпосередньо до тромбу. При ангіографічному дослідженні застосовувалися препарати, що містять йод: ультравіст, урографін-76%, верографін-76%, тріомбраст-76%.

Реовазографію виконували як самостійно, так і з нітрогліцериновою пробою. За допомогою цього методу визначався функціональний резерв колатерального кровотоку та відповідно виставлялися показання до поперекової симпатектомії після проведеного тромболізису.

Для об'єктивної оцінки життєздатності м'язової тканини та ступеня ураження нервово-м'язового комплексу ми застосували метод електронейроміографії. З цією метою використовували голчасті електроди. Електричні потенціали м'язових волокон реєструвалися й оброблялися на чотириканальному електроміографі “Reporter” італійської фірми “EsaoteBiomedica”, що дозволило візуалізувати потенціал рухової одиниці, порівнювати й накопичувати матеріал.

Електрокардіографію й ехокардіографію виконували для детального виявлення ступеня серцевої патології.

Використання комплексу неінвазивних та інвазивних методів дослідження дозволило здійснити об'єктивну оцінку поширеності тромботичого ураження артерій нижніх кінцівок, уточнити рівень тромбозу та стан шляхів відтоку, ступінь і межу ішемічного м'язового ушкодження, а також виявити супутні захворювання й оцінити загальний стан хворого.

При проведенні аналізу одержаних результатів дослідження використовувалися методи біостатистики й методи математичного моделювання.

Результати дослідження та їх обговорення. При виборі методу хірургічного лікування хворих у контрольній групі ми ґрунтувалися в основному на клінічних проявах захворювання. У таблиці 1 представлено характер операцій і їх результат.