КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ : КЛІНІКО-ГЕМОДИНАМІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ ПРИ НЕДИФЕРЕНЦІЙОВАНІЙ ДИСПЛАЗІЇ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ У ХВОРИХ З ВАРИКОЗНОЮ ХВОРОБОЮ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК

summary

Матеріали і методи дослідження. В дослідження включено 211 хворих з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок (58 чоловіків і 153 жінки) у віці від 16 до 74 років (середній вік 46,39 ± 0,84 років).

Оскільки за  даними літератури для діагностики синдрому дисплазії сполучної тканини формально критичною кількістю ознак є наявність 6 і більше стигм дисембріогенезу (Земцовский, 1998), хворі були розподілені на 2 групи: з мінімальною кількістю ознак дисплазії сполучної тканини та з явними проявами даного синдрому. У першу групу ввійшли особи, у яких кількість ознак дисплазії сполучної тканини була менше 6 (97 осіб – 46 %). Друга група представлена хворими з 6-ю і більше ознаками дисплазії сполучної тканини (114 осіб – 54 %).

Для оцінки виразності хронічної венозної недостатності (ХВН) використана класифікація Е.Г. Яблокова та співавт., яка передбачає виділення декількох ступенів патології. До першого ступеня відносили осіб з набряком нижніх кінцівок, який минає (11,85 %), до другого ступеня – стійкий набряк, гіпер- або гіпопігментацію (62,09 %), до третього – наявність трофічних виразок (26,07 %).

Для дослідження фенотипу застосовували розроблену фенотипічну карту, в основу якої лягла модифікована А.І. Мартиновим і співав. карта M.J. Glesby (Glesby M.J., Pyeritz R.E., 1989).

Ехокардіографія (ЕхоКГ) проводилась в безперервному та імпульсному режимах на УЗ-сканері "Acuson-128XP" за допомогою мультичастотного датчика 2.5/3.5/4.0 МГц за загальноприйнятою методикою (Feigenbaum H., 1994). Зображення отримували в положенні пацієнта на лівому боці, із парастернальної позиції по довгій і короткій вісі, а також апікальної 2- і 4- камерних позицій. Візуалізація камер серця і внутрішньосерцевих структур виконувалась в двомірному режимі, основні виміри проводились в М- і В- режимах на протязі декількох серцевих циклів.

Для оцінки гіпермобільності суглобів  використовували метод C.Carter і I.Wilkinson (1964) в модифікації Бейтона. При цьому бралися до уваги відомий факт статевих і вікових відмінностей в ступені гнучкості суглобів. Також враховувалась відсутність ознак запальної реакції при рутинному обстеженні (нормальні показники ШОЕ, С-реактивного білка, серомукоїди) і клінічні критерії інших ревматичних захворювань. Клінічна антропометрія передбачала оцінку індекса маси тіла (ІМТ) – індекса  Кетле (відношення маси тіла в кілограмах до зросту в квадраті – м²).

Проводили наступні лабораторні аналізи: повний підрахунок форменних елементів крові, характер лейкоцитарної формули, рівень гемоглобіну, холестерину, трансаміназ, загального білка, білірубіну, глюкози, особливості коагулограми (ПТІ, фібриноген А, фібрин, час рекальцифікації, АЧТВ).

Для оцінки метаболізму сполучної тканини вивчали вміст в сироватці крові і в добовій сечі різних фракцій оксипроліну – основної амінокислоти, яка міститься в колагені; активність процесів синтезу структурних протеогліканів оцінювали за вмістом загальних і сульфатованих глікозаміногліканів в добовій сечі за методом П.Н. Шараєва, В.Н. Пишкова, Н.І. Соловйової (1987), отриманий результат виражали в мг/г креатиніну сечі. Нормативні величини біохімічних показників отримані при обстеженні 15 практично здорових осіб (контроль), які зіставлені за віком і статю з обстеженими хворими з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок.

Всім пацієнтам в передопераційному періоді виконувалось ультразвукове дослідження вен нижніх кінцівок, яке включало допплерографію та ультразвукове триплексне флебосканування з кольоровим доплеровським картуванням. Дослідження проводилось в горизонтальному і вертикальному положеннях пацієнта на апаратах "HDI"-1500 (США) і "HDI"-4000 (США) за допомогою лінійних датчиків з частотою 5,0-12,0 МГц в В-режимі реального часу з допплеровським визначенням показників кровотоку, кольорового і енергетичного допплеровського картування. Результати досліджень заносили в уніфікований протокол.

Для визначення структурних особливостей вен і шкіри нижніх кінцівок виконувалась інтраопераційна біопсія ділянки шкіри медіальної поверхні стегна і великої підшкірної вени. Були використані загальногістологічний, гістохімічний та імуногістохімічний методи дослідження.

Статистичну обробку отриманих даних здійснювали на персональному комп’ютері з використанням програми STATISTICA 5.1 for Windows. Використовувались стандартні методи статистики, зокрема обчислення непарного критерію t Ст’юдента для оцінки вірогідності відмінностей між групами. Дані представлені у вигляді M±m, де М – середня величина, m – стандартна помилка середньої величини. Кореляційний аналіз виконано з використанням  коефіцієнта лінійної кореляції Пірсона. За статистичну вірогідність відмінностей приймали p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Серед обстежених пацієнтів виявлені численні зовнішні і вісцеральні ознаки дисморфогенезу в рамках недиференційованої дисплазії сполучної тканини. При використанні розробленої нами фенотипічної карти із 118 ознак виявлені 50.

Виділено ряд фенотипічних ознак сполучнотканинної дисплазії, які частіше зустрічаються при прогностично тяжких формах варикозної хвороби вен нижніх кінцівок. При цьому такі ФО дисплазії сполучної ткани, як геморой, плоскостопість, схильність до легкого утворення синців, простудних захворювань та алергічних реакцій однаково часто зустрічались при всіх ступенях хронічної венозної недостатності, а при тяжких інвалідизуючих формах хвороби становили 100 %, 96,4 %, 87,3 %, 83,6 % і 76,4 % випадків. Даний характер перебігу хвороби частіше виявлявся серед пацієнтів з хронічними тонзилітами (69,1 % при III ступені ХВН, r =  0,45, p < 0,05), стриями (52,7 % при III ступені ХВН, r =  0,34, p < 0,05), грижами (61,8 % при III ступені ХВН, r =  0,55, p < 0,05) в анамнезі. Для порівняно сприятливих форм перебігу ВХ вен нижніх кінцівок характерні такі маркери, як порушення прикусу і росту зубів (51,1 %), вегетативно-судинні дистонії (30,3 %), сколіоз, кіфоз, кіфосколіоз (27,5 %).

Виділення груп з відносно слабкими клінічними проявами, сприятливим перебігом захворювання і груп з тяжкими інвалідизуючими наслідками вказує на те, що ураження сполучної тканини у хворих з варикозною хворобою може варіювати. Наявність у хворого мінімальної кількості фенотипічних ознак значно рідше спостерігалась у хворих з тяжким перебігом ВХ вен нижніх кінцівок, з ускладненнями і рецидивами.

В 30 пацієнтів з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок на підставі даних эхокардіографії проведена оцінка наступних показників центральної гемодинаміки: кінцево-діастолічний об´єм лівого шлуночка (КДО), кінцево-систолічний об´єм лівого шлуночка (КСО), кінцево-діастолічний  розмір лівого шлуночка (КДР), кінцево-систолічний розмір лівого шлуночка (КСР), товщина міжшлуночкової перегородки (ТМШП), товщина задньої стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ), фракція викиду (ФВ), переднезаднє вкорочення лівого шлуночка (Δ S), ударний об´єм (УО), хвилинний об´єм кровообігу (ХОК), серцевий індекс (СІ), ударний індекс (УІ), діаметр аорти, переднєзадній розмір лівого передсердя (ЛП), діаметр правого шлуночка (ПШ). Також оцінювалися частота серцевих скорочень (ЧСС), середній систолічний та діастолічний артеріальний тиск.