ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА С УЧЕТОМ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ

summary

Основою роботи є матеріали комплексного обстеження 129 хворих із першим церебральним ішемічним інсультом до і після лікування, які перебували на стаціонарному лікуванні в 4-му неврологічному відділенні МКЛ №7 м. Харкова.

Критерії відбору хворих: перше в житті гостре порушення мозкового кровообігу; ішемічний тип гострого порушення мозкового кровообігу; госпіталізація до стаціонару до 24 годин від початку захворювання; вік хворих від 46 до 75 років. Критерії виключення хворих: наступні у анамнезі гострі порушення мозкового кровообігу; соматична патологія в стадії декомпенсації. Чоловіки склали 69 осіб (53,5 %), жінки – 60 осіб (46,5 %). Середній вік обстежених хворих склав 63,9±0,9 року.

Як контрольна група обстежені 25 практично здорових людей при проходженні ними профілактичного медичного огляду в МСЧ ВАТ «ХТЗ» м. Харкова. Група була порівняною за статтю й віком з групою хворих на ЦІІ.

Для докладної оцінки клініко-неврологічної картини обстежених пацієнтів були використані шкали й карта обстеження. Оцінку тяжкості стану хворих на ЦІІ проводили з урахуванням рівня свідомості, наявності загальномозкової симптоматики й вираженості неврологічного дефіциту за оригінальною шкалою (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1991), шкалою Глазго для визначення ступеня пригнічення свідомості. На основі цього всі хворі поділені на 4 клінічні групи:

А (n=11) – хворі з ЦІІ у відносно задовільному стані (середній бал за оригінальною шкалою: І група – 43,00±0,01, ІІ група – 43,88±0,30);

В (n=54) – хворі з ЦІІ у стані середнього ступеня тяжкості (середній бал за оригінальною шкалою: І група – 38,81±0,29, ІІ група – 38,57±0,38);

С (n=48) – хворі з ЦІІ у тяжкому стані (середній бал за оригінальною шкалою: І група – 33,68±0,45, ІІ група – 34,18±0,35);

D (n=16) – хворі з ЦІІ у вкрай тяжкому стані (середній бал за оригінальною шкалою: І група – 24,40±2,48, ІІ група – 23,82±1,82).

Проведена комплексна оцінка клініко-неврологічних даних, патобіохімічних, біофізичних та імуноцитохімічних показників вираженості ендотеліальної дисфункції у хворих у гострому періоді ЦІІ в динаміці медикаментозної корекції L-лізину есцинатом й тіотріазоліном. У залежності від обраної медикаментозної терапії всі хворі на ЦІІ були випадковим чином до початку лікування поділені на 2 групи: І група (n=65 хворих): недиференційована терапія+диференційована терапія із призначенням базисного комплексу лікарських засобів; ІІ група (n=64 хворих): недиференційована терапія+базисна диференційована терапія+комплекс 0,1%-го розчину L-лізину есцинату по 10,0 мл в/в крапельно 5 днів, 2,5%-го розчину тіотріазоліну по 2,0 мл в/в 10 днів. Групи пацієнтів І і ІІ однорідні за клінічними особливостями захворювання, супутньою патологією, віком та статтю.

Параклінічні методи обстеження включали лабораторно-біохімічні методи (клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, ліпідний спектр крові, коагулограма), інструментальні методи (ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітки). Для верифікації діагнозу «Ішемічний інсульт» проводили магнітно-резонансно-томографічне обстеження головного мозку на томографі «Образ-1», потужність поля 0,12 Т.

Про вміст окису азоту (NO) в плазмі крові судили на підставі концентрації його кінцевого стабільного метаболіту – нітриту (NO₂) та вмісту суми кінцевих метаболітів NO (нітрати+нітрити) фотоколориметричним методом з реактивом Гріса. З метою уточнення ендотелійзалежних механізмів у патогенезі ЦІІ досліджена реактивність NO-системи ендотелію в динаміці спостереження за індексом NO-реактивності ендотелію (NO-ІРЕ), який визначали у % [Б.И. Гельцер, В.Н. Котельников, 2003]:

NO-ІРЕ = NO₂ – NO₁/NO₁x100%, де NO₁ – сумарний рівень стабільних метаболітів NO у 1-шу добу захворювання, мкмоль/л; NO₂ – сумарний рівень стабільних метаболітів NO на 10-ту добу захворювання, мкмоль/л.

Визначення ендотеліну-1 в плазмі венозної крові проводили імуноферментним методом із використанням набору виробництва “Biomedica” (Австрія).

Вміст карбонільованих білків (КБ) у сироватці крові визначали за методом Є.Є. Дубініної (2000).

Визначення флюоресціюючих сполук типа Шіфових основ (ШО) в крові проводили за методом В.І. Скорнякова та співавт. (1988).

Для оцінки вільнорадикальних процесів та антиоксидантної активності використаний метод хемілюмінесценції.

Метод визначення десквамованих ендотеліоцитів оснований на  імуноцитохімічному виявленні циркулюючих ендотеліоцитів венозної крові в реакції імунофлюоресценції з використанням специфічних моноклональних антитіл до людського антигену СD₃₄ (Caltag Laboratories, США).

Статистичне опрацювання отриманих результатів проводили з використанням пакету статистичного аналізу Statistica. При цьому визначали середнє значення, стандартну похибку, проводився кореляційний аналіз. Порівняння між вибірками виконували з використанням критерію Стьюдента (t) і коефіцієнта кореляції (r).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Отримані дані свідчать про більшу уразливість каротидного судинного басейну: правий – 39 (30,2%) хворих, лівий – 38 (29,5%) хворих. У 1,5 разу рідше ішемічний інсульт в обстежених зафіксований у вертебробазилярному басейні – 52 (40,3%) пацієнти. Основними скаргами хворих із ЦІІ в дебюті захворювання були слабкість та оніміння у кінцівках, головний біль, запаморочення. Рівень свідомості за балом шкали Глазго відрізнявся у хворих на ЦІІ: у 1-шу добу захворювання ясна свідомість відмічена у 93 (72,1%) хворих, із них у 1,3 разу частіше при каротидних інфарктах. 19 (24,7%) осіб із півкульними вогнищами перебували в оглушенні, тоді як подібних пацієнтів з інсультом стовбурової локалізації було значно менше – 5 (9,6%) чол. Кількість хворих у сопорі склала 6 (4,7%), в коматозному стані – 6 (4,7%) чол.

Об’єктивно в неврологічному статусі у обстежених хворих на ЦІІ в каротидній системі відмічені центральний парез 7-ї та 12-ї пари черепних нервів, рухові порушення у вигляді контралатеральних півкульному вогнищу центральних парезів та паралічів; ознаки ураження пірамідних трактів у вигляді пожвавлення сухожильних й періостальних рефлексів, патологічних стопних знаків; порушення чутливості у вигляді гемігіпестезії, вегетативна дисфункція, різноманітна за своїми проявами: вазомоторна мінливість, гіпергідроз, зміни дермографізму; спостерігались типові порушення вищих кіркових функцій у залежності від боку інфарктного вогнища. При локалізації інфаркту у вертебробазилярній системі частіше зафіксований вестибулоатактичний синдром та мозочково-атактичний синдром. Аналіз клініко-неврологічної картини обстежених хворих дозволив виділити ті суб’єктивні та об’єктивні характеристики, величини яких прямо корелюють із тяжкістю інсульту: головний біль, центральний парез лицьового нерва; центральний парез під’язикового нерва; центральні парези й паралічі контралатеральних вогнищу кінцівок; патологічні стопні знаки; порушення чутливості за гемітипом; порушення вищих кіркових функцій при півкульних вогнищах у залежності від боку ураження – афатичні, агностичні дефекти; ознаки вегетативної дисфункції.

При порівнянні ефективності обраних комплексів лікування в обох групах виявлено, що додаткове призначення комплексу препаратів L-лізину есцинату та тіотріазоліну вірогідно покращує динаміку регресу чутливих порушень, центрального ураження під’язикового нерва; регресу вестибулярних й мозочкових порушень. Аналогічна тенденція спостерігалась і у відношенні вегетативної дисфункції. Зіставлення клінічної динаміки в групах хворих на ЦІІ різного ступеня тяжкості, які отримували різні лікувальні комплекси, показало вірогідне прискорення регресу неврологічного дефіциту за середнім балом оригінальної шкали (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1991). Так, виявлена статистично вірогідна різниця середнього балу до 10-ї доби захворювання між І і ІІ групами спостереження. До 21-ї доби захворювання в І групі також відбувалося зростання середнього клінічного балу із наближенням до значення ІІ групи. При аналізі динаміки середнього балу до 10-ї доби за ступенем тяжкості ЦІІ виявлене вірогідне зростання величини цього показника у підгрупах А, В, D в І групі та в підгрупах А, В, С, D у ІІ групі. Поряд із цим виявлена тенденція, статистично вірогідна (р<0,05), у зменшенні вираженості вогнищевої симптоматики до 21-ї доби при каротидних та вертебробазилярних інфарктах у хворих ІІ групи. В І групі відбувалися менш виражені позитивні зміни у рівнях даних показників, які не досягали вірогідності (р>0,05) у всі терміни спостереження.