ШТУЧНИЙ ЛІМФОДРЕНАЖ ПРИ НЕОПЕРАБЕЛЬНОМУ РАКУ ШЛУНКА (КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)



title:
ШТУЧНИЙ ЛІМФОДРЕНАЖ ПРИ НЕОПЕРАБЕЛЬНОМУ РАКУ ШЛУНКА (КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)
Альтернативное Название: ИСКУССТВЕННЫЙ лимфодренаж при неоперабельных рака желудка (клинико-экспериментальное исследование)
Тип: synopsis
summary:

Матеріал і методи дослідження. Проведене дослідження містило в собі 3 етапи: 1.морфологічний; 2.експериментальний; 3. клінічний.


            На першому етапі було проведено вивчення лімфатичної системи шлунка у хворих, які підлягли хірургічному лікуванню з приводу раку. Матеріалом для дослідження були макропрепарати 30 хворих, яким виконано хірургічне втручання – гастректомія. Вік пацієнтів коливався в інтервалі (39-76) років, чоловіків було 19, жінок – 11, середній вік хворих склав (63,5±3,6) років. Поширеність пухлинного процесу відповідала стадії Т3-Т4 N2 за Мейгсом, класифікації 5-го перегляду (1997). Відразу ж після виконання хірургічного втручання на нефіксованому препараті проводилася наливка лімфатичної системи видаленого шлунка. Застосовували розроблений спосіб ін’єктування лімфатичних судин (патент на винахід №11628): брали 2 г олійної фарби і розтирали у скляній ступці з 5 г скипидару протягом 5 хвилин. До цієї суміші додавали 50 г ефіру, усе розмішували, потім фільтрували. Таким чином була отримана модифікована маса “Герота-Стефаніса”. Одержаний розчин ін’єктували за допомогою шприца у підслизовий шар шлунка на відстані 5 см від видимої межі пухлини. Потім ділянки стінки шлунка, пофарбовані барвником, резектували для дослідження. Шматочки тканини фіксували в 10% розчині холодного нейтрального формаліну, заливали в парафін. На ротаційному мікроскопі МПС-2 виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною (5±1) мкм, які потім забарвлювали гематоксиліном та еозином. Потім на мікроскопі Olympus-40 препарати досліджувалися при різних збільшеннях (x40, x100 і x200) і за допомогою цифрового фотоапарата виготовлялися мікрофотографії змінених лімфатичних капілярів у стінці шлунка, ураженого раком.


            Отримані дані дозволили розпочати другий етап дослідження. У його задачу входило моделювання лімфостазу шлунка, а також вивчення лімфатичної системи цього органа після формування штучного лімфодренажу також в експерименті.


   Для моделювання лімфостазу використовували експериментальних тварин – 20 безпорідних статевозрілих собак обох статей, вагою від 8 до 20 кг. Під час проведення оперативних втручань на експериментальних собаках використовували комбінований внутрішньовенний наркоз. Комісія з питань біоетики Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (протокол №4 від 24 червня 2007 р.) розглянула дисертаційну роботу здобувача Сидюка Андрія Володимировича та вважає її такою, що відповідає принципам Гельсінської декларації, прийнятої Генеральною асамблеєю Всесвітньої медичної асоціації (1964-2000 рр.), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (1997 р.), Європейської конвенції по використанню хребетних тварин для експериментів (1986 р.), відповідним положенням ВООЗ, Міжнародної ради медичних наукових товариств, Міжнародного кодексу медичної етики (1983 р.) та законам України.


            В асептичних умовах виконували моделювання лімфостазу шлунка (патент на винахід № 51195 А). Спосiб здiйснювали таким чином. Після верхньосерединної лапаротомiї виконували видалення клiтковини з лімфатичними судинами та вузлами по ходу правої і лiвої шлункових артерiй, правої та лiвої шлунково-сальникових артерiй. Друга операція виконувалася у строки від 4 діб до 6 місяців. Вона полягала в релапаротомії та резекції ділянки шлунка для дослідження змін у лімфатичній системі, після чого тварини виводилися з експерименту. Ін'єкція лімфатичних судин шлунка виконувалася шляхом інтерстиціального введення у підслизовий шар шлунка 50% суспензії чорної туші. Препарати вивчалися мікроскопічно. Таким чином, були визначені строки, в які експериментальна модель блоку лімфатичної системи відповідає такій, котра виникає при пухлинному ураженні шлунка.


            Через неможливість вивчення динаміки змін у лімфатичній системі шлунка при формуванні штучного лімфодренажу була проведена друга серія експериментів.


            На 20 статевозрілих безпорідних собаках виконували розроблений спосіб моделювання лімфостазу шлунка. Враховуючи отримані дані в першій серії експериментів про те, що максимальний лімфостаз після виконаного його моделювання розвивається через 1 місяць після хірургічного втручання, друга операція виконувалась у ці ж строки і полягала у створенні штучного лімфодренажу шлунка (патент на винахід №8512). Спосіб полягав у тому, що після верхньосерединної лапаротомії виділяли великий сальник і фіксували вузловими шовковими швами над усією поверхнею передньої стінки шлунка. Рану пошарово ушивали.


            Третя операція виконувалася у строки від 7 діб до 1 місяця після створення штучного лімфодренажу і полягала в резекції шлунка з великим сальником, які використовувались потім для морфологічного дослідження, після чого тварини виводилися з експерименту. Для забарвлення лімфатичних судин стінки шлунка застосовували розроблений спосіб ін’єктування лімфатичних судин. Препарати вивчалися макро- та мікроскопічно.


            Отриманий фактичний матеріал дозволив припустити, що створення штучного лімфодренажу в пацієнтів, яким неможливо, у зв'язку з поширеністю пухлинного процесу, виконати хірургічне втручання у радикальному обсязі, дає можливість поліпшити віддалені результати лікування цієї складної категорії хворих і, що найголовніше, підвищити якість їхнього життя.


Після одержання експериментальних і морфологічних даних проведено дослідження хворих із неоперабельним раком шлунка.


У дослідження включені 129 хворих із запущеним неоперабельним раком шлунка, які одержували лікування на базі хірургічних відділень Донецького обласного протипухлинного центру в 2005 році, що склало 31,3%±2,3% від загальної кількості пацієнтів (усього 412 хворих, з уперше встановленим діагнозом при цій локалізації пухлини в умовах Донецького обласного протипухлинного центру).


У хірургічні відділення хворі розподілялися з приймального відділення випадковим чином. Дослідну групу (64 випадки) склали хворі, яким під час хірургічного втручання виконаний обхідний гастроентероанастомоз або пробна лапаротомія і додатково сформований штучний лімфодренаж шлунка (оментогастропексія), контрольну групу (65 випадків) склали хворі, в яких виконаний тільки обхідний гастроентероанастомоз або пробна лапаротомія.


Оментогастропексія виконувалася таким чином: після верхньосерединної лапаротомії та ревізії органів черевної порожнини приймалося рішення про неоперабельність пухлинного процесу. Великий сальник розташовували над усією поверхнею передньої стінки шлунка і фіксували вузловими швами до елементів шлунково-печінкової, дванадцятипало-печінкової зв'язки, а також окремими швами до діафрагми.


Кількість чоловіків і жінок у нашому дослідженні склала відповідно 69 (53,5%±4,4%) і 60 (46,5%±4,4%) випадків. Розподіл хворих за статтю у групах контролю й дослідження статистично значимо не розрізнявся (p>0,9). Вік досліджуваних хворих коливався від 32 до 86 років, середній вік – (62,4±3,8) роки. Переважне число пацієнтів перебувало у віці 60 років і старше. Пацієнти молодого віку склали 3,9%±1,7%, середнього – 35,6%±3,2%, похилого і старечого – 60,5%±4,3% відповідно. Гістологічна структура пухлин найчастіше була представлена аденокарциномою різного ступеня диференціювання і склала в обох групах 80,0%±5,0% і 86,0%±4,3% відповідно. На частку пухлин іншої структури припало 17,1%±3,3% хворих. Проведений аналіз хворих у дослідній та контрольній групах дозволяє дійти висновку, що за цією ознакою розходження між ними (p=0,49) не встановлено.


Статистично значимого розходження поширеності пухлинного процесу й локалізації віддалених метастазів у хворих на рак шлунка, які увійшли в дослідну та контрольну групу, також не виявлено (p=0,56). Найчастішою локалізацією віддалених метастазів були парієтальна очеревина 45,6%±4,4%, печінка 19,4%±3,5%, і заочеревинні лімфатичні вузли 12,4%±2,9%.


Проведений порівняльний аналіз хворих показав за більшістю найважливіших прогностичних ознак однорідність (p>0,4) клінічного матеріалу, що свідчить про можливість порівняння результатів застосування двох пропонованих способів лікування хворих із розповсюдженим раком шлунка.


            Для вивчення якості життя хворих проводилося анкетування з використанням однієї з найпоширеніших анкет Європейської організації щодо вивчення раку – QLQ-C-30, яка містить 30 питань і складається з 5 функціональних шкал, 3 шкал симптоматики (слабкість, нудота, блювота і біль), шкали загальної якості життя та окремих пунктів. Анкети-опитувальники були розіслані поштою всім пацієнтам, а також при огляді хворих у поліклініці. Аналіз анкет проводився через 3, 6, 9, 12 і 15 місяців після операції. У цілому були проаналізовані 260 анкет.


Аналіз матеріалів дослідження виконувався у статистичних пакетах    «MEDSTAT» (Лях Ю.Є., Гур'янов В.Г., 2004) і Biostat (Гланц С.А., 1999), при побудові моделей прогнозування використовувався пакет Statistica 5.5 (StatSoft Inc., 1999).


При оцінці розподілу якісної ознаки, частоти зустрічання рівня цієї ознаки, розраховувалася частка – P (%) і помилка середнього для частки – m (%). У випадку невеликих вибірок, для адекватного подання частоти зустрічання ознаки, використовувався метод побудови 95% вірогідних інтервалів (ВІ). Для порівняння розподілу ознаки у цьому випадку при достатніх обсягах вибірки і при порівнянні розподілу у випадку більше двох градацій ознаки використовувався метод аналізу таблиць спряженості kЧm (критерій c2). У випадку малого обсягу вибірок при альтернативному розподілі для коректного проведення такого порівняння використовувався метод арксинус перетворення Фішера.


При проведенні перевірки гіпотез як критичний рівень прийняття нульової гіпотези у всіх випадках обраний критичний рівень значимості p=0,05.


            Для виявлення впливу факторних ознак на результати лікування використовувалося математичне моделювання (побудова й аналіз логістичних моделей регресії). 


Для проведення оцінки ефективності впливів розраховувався відносний ризик (ВР) та відношення шансів (ВШ) для випадку відсутності/наявності ознаки.


 Порівняння досягнутих результатів лікування з аналогічними результатами інших авторів виконувалось шляхом проведення мета-аналізу.


Оцінка ефективності пропонованого методу визначалася також шляхом побудови кривих виживання для контрольної групи та групи дослідження, при порівнянні кривих виживання використовувався логранговий критерій. 


Результати досліджень та їх обговорення. На першому етапі, при вивченні змін у лімфатичній системі у хворих на рак установлено, що в стінці шлунка є лімфостаз, обумовлений блокуванням лімфатичних судин пухлинними емболами, що підтверджується порушенням виведення барвника.


Після вивчення отриманих даних виникло запитання про методи боротьби з лімфостазом шлунка, який розвивається, ураженого пухлинним процесом. Для вирішення цього питання проведені 2 серії експериментальних досліджень. Перша полягала у створенні моделі лімфостазу шлунка, що відповідає такій, котра виникає при пухлинному ураженні шлунка у хворих. При цьому були отримані такі дані: через 1 місяць після створення описаної моделі блок лімфатичної системи відповідав пухлинному ураженню шлунка. Згодом, завдяки розвитку колатерального лімфообігу, спостерігається зменшення лімфостазу у стінці шлунка.


   Після створення моделі і визначення оптимальних строків, в які експериментальна модель блоку лімфатичної системи відповідає такій, яка виникає при пухлинному ураженні шлунка, була проведена друга серія експериментальних досліджень. Вона полягала у формуванні штучного лімфодренажу шлунка за допомогою великого сальника та вивченні динаміки змін лімфатичної системи стінки шлунка після дренування його лімфатичної системи.


Макроскопічно виявлені такі зміни: через 7 діб спостерігається набряклість стінки шлунка. Великий сальник спаяний тільки в місцях фіксації його шовковими лігатурами. При введенні маси "Герота-Стефаніса" у підслизовий шар відбувається її депонування, через якийсь час з'являється забарвлення лімфатичних судин у стінці шлунка. Забарвлення лімфатичних судин великого сальника не відбуваається. Через (10-14) діб набряклість тканин поступово зменшується. При цьому великий сальник спаяний пухкими спайками з серозною оболонкою шлунка, але не на всьому протязі зіткнення. При введенні барвника спостерігається забарвлення лімфатичних судин у стінці шлунка. Незначна кількість барвника потрапляє у лімфатичні судини великого сальника через пухкі спайки між стінкою шлунка і сальником. Через (21-24) діб великий сальник міцніше зрощується з серозною оболонкою шлунка. Набряклість стінки шлунка зменшується і вона стає м'якою, еластичною. У цьому випадку великий сальник спаяний зі стінкою шлунка на всьому протязі зіткнення. При забарвленні лімфатичних судин маса "Герота-Стефаніса" переходить у судини великого сальника, однак ці зв'язки виглядають тонкими смужками і забарвлення з'являється через деякий час після введення барвника. Через 1 місяць після формування штучного лімфодренажу спостерігається нормалізація товщини стінки шлунка. Великий сальник міцно спаяний на всьому протязі зіткнення зі стінкою шлунка. Після введення барвника у підслизовий шар шлунка останній відразу забарвлює лімфатичні судини великого сальника. Забарвлення їх інтенсивне і стійке.


Зміни виявлені при мікроскопічному дослідженні препаратів показали, що на 7-у добу барвник у великій кількості накопичується переважно в підслизовому шару з помірним розростанням сполучної тканини навколо. До кінця 2-го тижня ступінь накопичення барвника у підслизовому шару знижується. До кінця 4-го тижня в препаратах відзначається різке зменшення, а місцями й повна відсутність барвника у підслизовому шару стінки шлунка, значне зниження його у м'язовому шару. До цього часу відзначається нерівномірне розширення лімфатичних капілярів у серозній оболонці шлунка з помірним розростанням сполучної тканини навколо них і поява розширених лімфатичних капілярів у сальнику, в яких визначається барвник, що свідчить про відновлення дренажної функції лімфатичної системи шлунка.


Таким чином, зміни у лімфатичній системі в стінці шлунка, після фіксації на усій його поверхні великого сальника, свідчать про формування додаткового лімфатичного русла, через яке іде скидання лімфи. Найбільш ефективний дренаж лімфатичної системи шлунка через великий сальник формується через 1 місяць після оментогастропексії.


            Отриманий фактичний матеріал дозволив припустити, що створення штучного лімфодренажу в пацієнтів, яким неможливо, у зв'язку з поширеністю пухлинного процесу, виконати хірургічне втручання в радикальному обсязі, дає можливість поліпшити віддалені результати лікування цієї складної категорії хворих і, що найголовніше, підвищити якість їх життя.


   З метою оцінки ефективності розробленої методики проведено вивчення безпосередніх і віддалених результатів лікування за такими параметрами: 1.ускладнення; 2.летальність; 3.виживання; 4.якість життя.


Були отримані такі результати.


Ускладнення: усього спостерігалося 24 післяопераційних ускладнень, 6 з яких призвели до летального результату. Частота післяопераційних ускладнень склала: у дослідній групі – 14,1% (ВІ 6,6% - 23,8%), у контрольній – 23,1% (ВІ 13,6% - 34,2%). Розходження не є статистично значимим, p=0,28.


 


Летальність: післяопераційна летальність склала 6 випадків на 129 прооперованих хворих 4,7% (ВІ 1,7% – 9,0%): у дослідній групі – 3,1% (ВІ 0,3% – 8,9%), у контрольній відповідно – 6,2% (ВІ 1,6% – 13,4%), розходження не є статистично значимим, p=0,69.

 


Обновить код

Заказать выполнение авторской работы:

The fields admited a red star are required.:


Заказчик:


SEARCH READY THESIS OR ARTICLE


Доставка любой диссертации из России и Украины