| summary: | Матеріали і методи дослідження. Робота ґрунтується на матеріалі обстеження і лікування 508 хворих на цукровий діабет з гнійно–некротичним ураженням стопи за період з січня 2001 р. по червень 2006 р., що знаходилися на лікуванні в хірургічних відділеннях Київської міської клінічної лікарні № 1. Чоловік був 221, жінок – 287, вік від 41 до 91 років, у всіх був цукровий діабет ІІ типу, середня тривалість захворювання на цукровий діабет 16 ± 4,3 років. Більшість (73%) склали хворі віком від 51 до 71 року.
Оцінку кровопостачання в нижній кінцівці здійснювали на підставі вимірювання реґіонарного систолічного тиску (РСТ), визначення кісточково–плечового індексу (КПІ), дослідження напруги кисню (ТсРО2) в тканинах стопи, ультразвукового дуплексного сканування (УЗДС) та ангіографії.
За результатами обстежень у 286 (56,3%) хворих величина РСТ в тильній артерії стопи становила (152 ± 15) мм рт. ст., в задній великогомілковій артерії – (132 ± 13) мм рт. ст. Величина КПІ становила (1,1 ± 0,1). За даними УЗДС у цих пацієнтів в артеріях всіх сегментів визначався кровоток магістрального типу. Показники кровотоку по артеріях гомілки та стопи дорівнювали: швидкість пульсового кровотоку (Vps) (41,8 ± 3,4) см/с, швидкість кровотоку в діастолу (Vd) – (8,0 ± 1,8) см/с, співвідношення пульсової до діастолічної швидкості кровотоку (S/D) – (5,8 ± 1,2), час прискорення (AT) – (46 ± 5) мс. ТсРО2 в тканинах стопи була в межах рівня норми (68 ± 13) мм рт. ст. Зважаючи на відсутність гемодинамічно значимих порушень кровопостачання стопи, хворим проводили консервативне лікування, направлене на покращання мікроциркуляції, антибактеріальну терапію та оперативні втручання на стопі з метою санації гнійно–некротичного ураження.
У 97 (19,1%) хворих величина РСТ в тильній артерії стопи становила (57 ± 25,1) мм рт.ст., в задній великогомілковій артерії – (34 ± 33,5) мм рт. ст. Величина КПІ становила (0,6 ± 0,21). За результатами УЗДС знайдені гемодинамічно значимі оклюзійно–стенотичні ураження артерій стегново–підколінного та гомілково–стопового сегментів. Тип кривої допплерівського спектру в підколінній артерії в разі оклюзійно–стенотичних уражень стегново–підколінної зони (у 85 спостереженнях) відповідав колатеральному кровотоку з позитивною діастолічною фазою, зниженням пульсаторного індексу (PI) та індексу резистентності (RI < 0,83) та зменшенням амплітуди кровотоку. У 12 спостереженнях діагностована оклюзія стегново–підколінно–гомілкового сегменту, кровоток в підколінній артерії був відсутній. В артеріях стопи виділяли два типи колатерального кровотоку: зі зниженим периферійним опором (RI < 0,83) та з високим периферійним опором, який характеризувався відсутністю як позитивної, так і негативної діастолічної фази (RI = 1). ТсРО2 при вимірюванні на тильній поверхні стопи була менше рівня норми в 3–4 рази і складала (15,4 ± 4,2) мм рт. ст. Всім пацієнтам виконали ангіографічне обстеження артерій нижньої кінцівки, за даними якого у 85 хворих виявлена оклюзія артерій стегново–підколінного сегменту, їм в подальшому виконана його реконструкція. В 6 спостереженнях виявлена оклюзія стегново–підколінно–гомілкового сегменту з відсутністю контрастування артерій стопи і встановлена неможливість виконання прямої реваскуляризації. Ще в 6 спостереженнях встановлена оклюзія стегново–підколінно–гомілкового сегменту з прохідними артеріями стопи і можливістю виконання стегново–стопового шунтування, цих пацієнтів в подальшому розглядали в основній дослідній групі.
До основної групи ввійшов 131 (25,8%) пацієнт з оклюзійно–стенотичним ураженням артерій підколінно–гомілкового сегменту та гнійно–некротичним ураженням стопи, у яких середній показник РСТ в передній великогомілковій артерії дорівнював (167 ± 21,3) мм рт. ст., в задній великогомілковій артерії – (164 ± 18,7) мм рт. ст., в артерії першого пальця – (157 ± 22,3) мм рт. ст. Величина КПІ в середньому становила (1,3 ± 0,2). В 16 спостереженнях визначити РСТ хоча б в одній з артерій стопи було неможливо через поширеність гнійно–некротичного ураження, в 12 спостереженнях ультразвуковий сигнал був відсутній, що свідчило про відсутність кровотоку в артеріях стопи.
У всіх хворих основної групи за даними УЗДС встановлене оклюзійно–стенотичне ураження артерій гомілки, тип кривої допплерівського спектру на артеріях стопи відповідав кровотоку зі зниженим периферійним опором (RI < 0,83) в 67(51,1%) спостереженнях, кровотоку з високим периферійним опором (RI = 1,0) - в 52(39,7%), ультразвуковий сигнал не визначався - в 12(9,2%). ТсРО2 при вимірюванні на тилі стопи складала (11,2 ± 5,1) мм рт. ст.
Ангіографію хворим основної групи виконували при відсутності загальних протипоказань та наявності перспектив збереження стопи, у 58 (44,3%) спостереженнях. У 8 (13,8%) спостереженнях, коли контрастування артерій стопи за результатами серійної артеріографії не відбулося, виконана оклюзійна артеріографія за розробленим способом (деклараційний патент України на винахід 64466 А «Спосіб ангіографічного дослідження артерій нижньої кінцівки», 2004. // Бюл. № 2).
Пацієнти, у яких виявлене оклюзійно–стенотичне ураження артерій підколінно–гомілкового сегменту, були розділені на 2 групи.
В першій групі 73 (55,7%) пацієнтам проводили консервативне лікування та втручання на стопі за показаннями, в другій групі 58 (44,3%) хворим виконано шунтування артерій гомілковостопного сегменту.
Всіх хворих першої групи спостерігали протягом 24 міс. і їм проводили повторно курси консервативного лікування.
Первинно висока ампутація нижньої кінцівки у хворих першої групи, в зв’язку з важким соматичним станом та поширенням гнійно–некротичного ураження і неможливістю збереження стопи, здійснена у 16 (12,2%). Загалом висока ампутація нижньої кінцівки у хворих першої групи виконана протягом 6 міс. у 18 (13,7%) спостереженнях, протягом 12 міс. – у 31 (23,7%), протягом 24 міс. – у 8 (6,1%).
Всі ампутовані кінцівки підлягали морфологічному дослідженню артерій гомілки та стопи. Оклюзія артерій стопи нижче рівня кісточки виявлена у 12 (16,4%) спостереженнях, прохідність передньої великогомілкової артерії (a. dorsalis pedis) – у 22 (30,1%), передньої великогомілкової та задньої великогомілкової на рівні кісточки – у 29 (39,7%), задньої великогомілкової – у 10 (13,7%). У 61 (83,5%) спостереженні дві або одна з артерій стопи були прохідними, отже, придатними для шунтування.
Шунтування в артерії стопи при ураженні гомілкового сегменту здійснили у 58 (44,3%) спостереженнях, чоловіків було 27 (46,6%) жінок – 31 (53,4%), середній вік складав 68 років. У всіх пацієнтів було гнійно–некротичне ураження стопи, переміжна кульгавість менше 20 метрів - у 6 (10,3%) спостереженнях, біль в стані спокою – у 5 (8,6%), трофічна виразка стопи – у 7 (12,1%), гангрена одного або двох пальців – у 33 (56,9%), гангрена переднього відділу стопи – у 5 (8,6%), некроз п’яти – у 2 (3,4%).
Чинниками ризику отримання незадовільного результату виконання шунтування в артерії стопи були попереднє виконання втручання на стопі у 11 (18,9%) спостереженнях, попереднє здійснення операції на судинах – у 2 (3,4%), гіпертонічна хвороба – у 39 (67,2%), ішемічна хвороба серця – у 43 (74,1%), не коригований цукровий діабет при госпіталізації – у 22 (37,9%), табакопаління – у 28 (48,3%), недостатність мозкового кровообігу у вигляді транзиторних ішемічних атак, або ішемічного інсульту – у 14 (24,1%), хронічне легеневе захворювання – у 17 (29,3%), хронічна ниркова недостатність при рівні креатинину більше 150 мкмоль/л – у 7 (12,1%).
Завданнями УЗДС на передопераційному етапі були оцінка гемодинамічної значимості звуження судин здухвинно–стегново–підколінного сегменту (артерій притоку) при багаторівневому ураженні, оцінка прохідності та ступеню периферійного опору в артеріях стопи (артерії відтоку), встановлення ступеню кальцинозу артеріальної стінки як одного з проявів діабетичної ангіопатії, визначення придатності великої підшкірної вени для шунта.
Досліджуючи артерії в В–режимі, а також за допомогою кольорового картування, вимірювали діаметр просвіту артерій стопи, який в передній великогомілковій артерії становив (2,9 ± 0,3) мм, в задній великогомілковій артерії – (2,5 ± 0,4) мм. Результати цих досліджень враховували при обранні місця накладання проксимального та дистального анастомозів
Для вибору місця накладання проксимального анастомозу (артерія притоку) за допомогою УЗДС обстежені проксимальні артеріальні сегменти нижньої кінцівки. Виявили ІІІ типи кровотоку в артерії притоку.
У 29 (50,0%) хворих (I тип) виявлені численні стенози артерій здухвинно–стегнового та стегново–підколінного сегментів на 20–30% діаметру, оклюзія гомілкових артерій та прохідність артерій стопи. Показники кровотоку в підколінній артерії дорівнювали: пікова систолічна швидкість (Vps) – (46,8 ± 3,4) см/с, швидкість кровотоку в діастолу (Vd) – (8,0 ± 1,8) см/с, співвідношення пікової систолічної до діастолічної швидкості кровотоку (S/D) – (5,8 ± 1,2), час прискорення (AT) – (46 ± 12) мс, що відповідало магістральному типу кровотоку.
У 21 (36,2%) хворих (II тип) виявлене локальне звуження на 50–70% діаметру на різних рівнях здухвинно–стегново–підколінного сегменту за рахунок наявності атеросклеротичних бляшок довжиною 2–2,5 см з вираженими явищами кальцинозу (наявність акустичної тіні). Показники кровотоку в артерії притоку дорівнювали: Vps – (42,6 ± 3,6) см/с, Vd – (6,3 ± 1,6) см/с, S/D – (6,8 ± 1,2), AT – (68 ± 8) мс. Таким чином, спостерігали зниження амплітуди кровотоку в межах діапазону нормативних значень, в спектрі кровотоку була відсутня третя фаза, за рахунок спектрального розширення спостерігали часткове затемнення систолічного вікна. Вказані показники свідчили про наявність кровотоку перехідного типу.
Диффузне стенозування артерій стегново–підколінного сегменту на 40–70% діаметру виявлене у 8 (13,8%) хворих (IІІ тип). Показники кровотоку в артерії притоку становили: Vps – (36,4 ± 3,1) см/с, Vd – (4,9 ± 1,1) см/с, S/D – (7,4 ± 1,3), AT – (94 ± 10) мс, RI – (0,83–0,9). Зменшення амплітуди кровотоку, поява в спектрі кровотоку позитивної діастолічної фази, зменшення розмірів систолічного вікна, збільшення часу прискорення до (94 ± 10) мс та зниження індексу резистивності до (0,8 – 0,9) свідчило про наявність кровотоку магістрального зміненого типу.
Кровоток з низьким периферійним опором в артерії відтоку був виявлений у 36 (62,1%) спостереженнях, з високим периферійним опором - у 22 (37,9%).
Серійну ангіографію здійснили при показниках РСТ нижче системного та величині КПІ нижче 0,7 у 5 (8,6%) спостереженнях, незалежно від показників РСТ і КПІ – у 37 (63,8%), при неефективності консервативного лікування протягом 14 – 20 днів незалежно від показників РСТ і КПІ – у 16 (27,6%).
За результатами ангіографії встановлена прохідність тільки передньої великогомілкової артерії у 13 (22,4%) спостереженнях, тільки задньої великогомілкової артерій – у 8 (13,8%), що послужило показанням до виконання шунтування з накладанням анастомозу в одну з цих артерій. Виявлення прохідності одночасно передньої великогомілкової артерії (a. dorsalis pedis) та задньої великогомілкової (a. tibialis posterior) в 37 (63,8%) спостереженнях поставило перед вибором оптимальної артерії відтоку для виконання шунтування.
При високому периферійному опорі в обох артеріях стопи у 14 спостереженнях враховували дані морфологічного та ультразвукового досліджень артерій стопи, за якими встановлено, що артерія тилу стопи має більший діаметр, тому перевагу надали використанню передньої великогомілкової артерії (a. dorsalis pedis) в 9 (64,3%) спостереженнях.
При виконанні шунтування в артерії стопи операції використстовували універсальний електрозварювальний хірургічний комплекс ЕК300М1 та спеціальні електрозварювальні хірургічні інструменти, розроблені та виготовлені в Інститутом електрозварювання НАН України ім..Є.О.Патона та Міжнародною Асоціацією “Зварювання”.
Спочатку здійснювали доступ до артерії стопи, що базувався на даних доопераційного обстеження, здійснювали артеріотомію та перфузію периферійного русла розчином гепарину, вимірювали величину ретроградного тиску за допомогою апарату Вальдмана та проводили дебітометрію артерії відтоку. Величина тиску зворотного кровотоку в задній великогомілковій артерії становила (12 ± 4,5) см вод. ст., в артерії тилу стопи – (32 ± 7,3) см вод. ст. Дебіт передньої великогомілкової артерії був (18 ± 4), задньої великогомілкової артерії (15 ± 4) мл/хв.
Виконували доступ до артерії притоку, якою у 52 (89,7%) спостереженнях була підколінна артерія. Артерію виділяли медіальним розрізом в верхній третині гомілки, одночасно виконували ревізію великої підшкірної вени в межах рани для визначення її придатності в якості шунта. Проводили забір великої підшкірної вени на гомілці або стегні відповідно до результатів ревізії та ультразвукового картування до операції та готували вену. Формували дистальний анастомоз з артерією стопи по типу кінець в бік з використанням прецизійної техніки. Виконували фасціотомію вздовж шляху проведення шунта, та проводили наповнений розчином гепарину шунт до місця накладання проксимального анастомозу. Формували проксимальний анастомоз по типу кінець в бік та відновлювали кровоток по шунту.
В якості артерії притоку використали поверхневу стегнову артерію в середній третині стегна в 6 (10,3%) спостереженнях.
На початку роботи шунтування в передню великогомілкову артерію (a. dorsalis pedis) виконали у 41 (70,7%) спостереженні з використанням поздовжнього доступу на рівні медіальної кісточки гомілково–стопового суглобу у 5 (12,2%) спостереженнях. В подальшій роботі застосовували поперечний доступ до передньої великогомілкової артерії (a. dorsalis pedis) на рівні медіальної кісточки гомілково–стопового суглобу у 29 (70,7%) спостереженнях. Поздовжній доступ до передньої великогомілкової артерії (a. dorsalis pedis) вище рівня медіальної кісточки гомілково–стопового суглобу виконали у 7 (17,1%) спостереженнях при встановленій за даними ангіографії прохідності передньої великогомілкової артерії в нижній третині гомілки.
Проведення шунта від підколінної артерії до артерії тилу стопи має свої особливості. Тому при проведенні шунта в передній міжфасціальний простір створювали штучно отвір в міжкістковій мембрані верхньої третини гомілки у 26 (63,4%) спостереженнях, нижньої третини – у 7 (17,1%). В 8 (19,5%) спостереженнях використали розроблений спосіб аутовенозного підколінно–інфрамалеолярного шунтування в тильну артерію стопи (деклараційний патент України 64146 А).
При здійсненні стегново–передньогомілкового шунтування у 3 спостереженнях шунт до тильної артерії стопи проводили вздовж поверхневої стегнової та підколінної артерії і через створений отвір в верхній третині міжкісткової мембрани гомілки.
При виконанні шунтування в задню великогомілкову артерію доступ до артерії здійснювали на відстані 1–1,5 см позаду медіальної кісточки у 17 (29,3%) спостереженнях, шунт до артерії провели підфасціально з виконанням фасціотомії вздовж шунта. Стегново–задньогомілкове шунтування виконане у 3 спостереженнях з проведенням шунта до артерії стопи вздовж поверхневої стегнової та підколінної артерії, а на гомілці – підфасціально з виконанням фасціотомії вздовж шунта.
При виконанні операцій на стопі враховували значення інфікування, запальних, деструктивних та некротичних змін тканин.
До виконання шунтування, втручання на стопі, при можливості її збереження після виконання шунтування, провели за невідкладними показаннями в разі наявності флегмони стопи або початкової вологої гангрени дистального відділу стопи у 5 (8,6%) спостереженнях. При неможливості закриття дефекту шкіри після видалення пальців чи резекції переднього відділу стопи рану закривали штучним покриттям для утворення грануляційної тканини з наступним здійсненням аутодермопластики.
Наявність неінфікованого сухого некрозу пальців послужила показанням до одночасного здійснення шунтування та втручання на стопі у 18 (31,1%) спостереженнях.
Показанням до проведення відкладеного втручання на стопі, після виконання шунтування в її артерії, вважали виявлення сухої гангрени пальців з ознаками інфікування, виявлення некробіозу тканин стопи, некрозу без демаркації чи інфікованої відкритої рани стопи у 35 (60,3%)спостереженнях.
Результати дослідження та їх обговорення. З метою вивчення гемодинаміки після виконання гомілковостопного шунтування та прогнозування його результатів в післяопераційному періоді виконували УЗДС та проводили його аналіз.
в шунті реєстрували кровоток, що відповідав типу кровотоку в артерії притоку до виконання операції: магістральний тип кровотоку виявили у 29 (50%) спостереженнях, перехідний – у 21 (36,2%), магістральний змінений – у 8 (13,8%). У 52(89,7%) хворих пікова систолічна швидкість кровотоку по шунту в безпосередньому післяопераційному періоді складала в середньому Vps = (67 ± 0,87) см/с., об’ємна швидкість кровотоку - (149 ± 14,2) мл/хв., пульсаторний індекс PI - 1–3.
Зниження Vps по шунту менше 30 см/с. або об’ємної швидкості кровотоку по шунту менше 70 мл/хв., показник пульсаторного індексу більше 3,5 виявили у 6(10,3%) хворих, у яких виник тромбоз шунта в термін до одного місяця.
У 42(72,4%) хворих в безпосередньому післяопераційному періоді спостерігали збільшення Vps в шунті та артеріях відтоку в середньому до (96,8 ± 29) см/с., тобто на 200–300%, в порівнянні з показниками кровотоку в артеріях відтоку в передопераційному періоді, іноді – зниження RI до 0,6– 0,8, що було оцінено як прояв гіперемічної реакції судинного русла внаслідок реперфузії тканин. Клінічно це проявилось явищами реперфузійного набряку стопи, який спостерігали у всіх хворих. У цих хворих при передопераційному обстеженні була виявлена важка ішемія тканин нижньої кінцівки з декомпенсованим, монофазним кровотоком в артеріях відтоку як прояв надмірного їх розширення, перерозтягнення та втрати тонусу в наслідок декомпенсації кровотоку при реєстрації кровотоку магістрального типу в артеріях притоку. Через 2 тиж. – 2 міс. після виконання шунтування спостерігали незначне зменшення пікової систолічної швидкості кровотоку (Vps) по шунту та артеріях відтоку в порівнянні з показниками в безпосередньому післяопераційному періоді в середньому до 54 ± 0,18 см/с за рахунок зменшення гіперемії, що клінічно відповідало зменшенню набряку кінцівки. При обстеженні у віддалений термін позитивною прогностичною ознакою була відповідність показників пікової систолічної швидкості, об’ємної швидкості кровотоку та форми допплерівської кривої показникам, встановленим в ранньому післяопераційному періоді.
Зменшення об’ємної швидкості кровотоку по шунту менше 100 мл/хв., збільшення PІ більше 6, або швидке наростання показнику PІ впродовж короткого інтервалу часу, зміна форми кривої спектру в бік високорезистентного типу кровотоку спостерігали у 5(8,6%) хворих, у яких в подальшому виник тромбоз шунта. При проведенні дослідження в термін 2 – 24 міс. після виконання шунтування спостерігали ущільнення стінок шунта, який чітко вирізнявся на тлі оточуючих тканин.
В післяопераційному періоді у всіх хворих спостерігали збільшення амплітуди кровотоку в порівнянні з показниками до виконання операції. Форма кривої допплерівського спектру та параметри кровотоку в артеріях відтоку набували ознак магістрального зміненого або перехідного типу кровотоку.
Несприятливою прогностичною ознакою була наявність у 17(29,3%) хворих в післяопераційному періоді в артеріях відтоку кровотоку високорезистентного типу, навіть якщо спостерігали зростання його амплітуди вище 30 см/с., що свідчило про високий периферійний опір і супроводжувалось високою можливістю розвитку тромбозу реконструйованого сегменту.
У 19(32,8%) хворих в термін від 6 до 24 міс. після виконання операції виник тромбоз шунта. Не зважаючи на тромбоз шунта, у 14(24,1%) хворих візуалізували прохідні артерії стопи з компенсованим колатеральним кровотоком, який характеризувався амплітудою Vps (35 ± 8) cм/с., наявністю позитивної діастолічної фази з індексом резистивності RI = 0,6–0,8. Одночасно в м’яких тканинах гомілки та стопи в дуплексному режимі визначали чисельні колатеральні артерії. Гемодинамічні показники та форма кривої допплерівського спектру свідчили про компенсований кровоток в стопі, що клінічно відповідало відсутності у цих хворих рецидиву гнійно–некротичного ураження стопи.
За наявності високорезистентного типу кровотоку в артеріях відтоку, зареєстрованого перед виконанням операції за допомогою УЗДС, тромбоз шунта виник в 5 (22,7%) спостереженнях з 22. При низькорезистентному кровотоку тромбоз шунта виник в 1 (2,8%) спостереженні з 36: у хворого з декомпенсованим типом колатерального кровотоку та різко зниженою амплітудою кровотоку (5,4 см/с.). Таким чином, виявлення при передопераційному обстеженні високорезистентного типу кровотоку в артеріях відтоку суттєво погіршує прогноз тривалості функціонування шунта. Наявність кровотоку з високим периферійним опором в гомілкових артеріях в нижній третині гомілки свідчить про обмеженість можливостей дистального русла до дилатації, зумовлених ригідністю стінок артерій стопи внаслідок фіброзу, кальцинозу артеріальної стінки, або оклюзійно–стенотичне ураження артерій стопи, що було підтверджено даними операційної ревізії та морфологічного дослідження ампутованих кінцівок.
Зміни показників геодинаміки в артеріях притоку за даними ультразвукового дослідження в межах магістрального, магістрального зміненого або перехідного типу кровотоку, не супроводжувались достовірним збільшенням частоти виникнення післяопераційного тромбозу шунта.
Первинним натягом загоєння рани після виконання втручання на стопі відбулось у 46 (79,3%) спостереженнях, здійснення повторного втручання та аутодермопластики дозволило досягти загоєння ран вторинним натягом протягом 1,5 – 2 міс. у 7 (12,1%) хворих.
Завдяки застосуванню розробленої тактики та способів хірургічного лікування збережена нижня кінцівка в ранньому періоді у 94,2% пацієнтів, протягом 1 року – у 51 (88,5%), протягом 2 років – у 32 (55,2%), ще 9 (15,5%) пацієнтів померли від інших захворювань із збереженою кінцівкою після виконання шунтування в артерії стопи.
За той же час з 57 пацієнтів першої групи, які отримували консервативне лікування збережена нижня кінцівка протягом 6 міс. – у 39 (68,4%) спостереженнях, протягом 12 міс. – у 8 (14%), до кінця другого року спостереження не вдалося зберегти нижню кінцівку, або пацієнти померли від інших захворювань.
ВИСНОВКИ
В роботі розв’язана важлива практична задача збереження нижньої кінцівки при гнійно-некротичному ураженні стопи у хворих на цукровий діабет та обґрунтована необхідність покращення її кровопостачання шляхом виконання шунтування артерій гомілковостопного сегменту при дистальній формі ураження, що дозволило зробити наступні висновки:
1. Виконання шунтування артерій гомілковостопного сегменту при гнійно–некротичному ураженні стопи у хворих на цукровий діабет дозволяє зберегти нижню кінцівку в ранньому періоді в 94,2%, протягом 1 року – в 88,5%, протягом 2 років – в 55,2% спостережень, тоді як при застосуванні консервативного лікування до кінця другого року зберегти нижню кінцівку не вдалось ні у одного пацієнта.
2. Використання розробленого алгоритму клінічного, ультразвукового та ангіографічного дослідження дозволяє визначити тактику лікування хворого на цукровий діабет з гнійно–некротичним ураженням стопи, у 11,4% з них встановити показання та виконати шунтування в артерії стопи.
3. Показанням до виконання шунтування в артерії стопи при її гнійно–некротичному ураженні у хворого на цукровий діабет є встановлення прохідності хоча б однієї з магістральних артерій стопи.
4. При оцінці геодинамічних показників в артеріях нижньої кінцівки придатних для шунтування за даними УЗДС, наявність кровотоку з високим периферійним опором в артеріях стопи свідчить про обмежені можливості дистального русла, що призводить до раннього тромбозу шунта в 22,7% спостережень.
5. Застосування серійної ангіографії артерій нижніх кінцівок у 13,8% спостережень не дозволяє контрастувати артерії стопи. Тому, при наявності кровотоку в артеріях стопи за даними УЗДС, для їх контрастування необхідно виконувати оклюзійну ангіографію за розробленим способом.
6. При складності проведення шунта від підколінної артерії до артерії тилу стопи слід створювати штучний отвір в великій гомілковій кістці за розробленим способом, а застосування способу електрозварювання дозволяє безкровно здійснити виділення артерій та шунта і його проведення, запобігає виникненню гематоми та лімфореї в післяопераційному періоді.
7. Хірургічне втручання на стопі, в залежності від перебігу гнійно–некротичного ураження стопи, до здійснення шунтування в артерії стопи (8,6% спостережень), або одночасно з шунтуванням (31,1%), чи після відновлення кровопостачання (60,3%), дозволило досягти загоєння ран стопи первинним натягом у 79,3% спостережень.
|
