ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОДИФИЦИРОВАННОГО СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ФОРМОЙ БЛИЗОРУКОСТИ

summary

Матеріал і методи дослідження. Під клінічним спостереженням знаходився 141 пацієнт (264 ока) у віці від 18 до 59 років з ускладненою короткозорістю різного ступеня. Осіб чоловічої статі було 67, жіночої – 74. Розподіл хворих на групи проводився залежно від вираження хоріоретинальних змін, відповідно до клінічної класифікації міопії, розробленої Аветисовим Е.С. (1986). Залежно від вираження морфологічних змін на очному дні всіх обстежуваних пацієнтів було розподілено на такі клінічні групи: група I (34 особи, 64 ока) – хворі з початковою стадією, група II (66 пацієнтів, 118 очей) – хворі з розвинутою стадією, група III (41 особа, 82 ока) – хворі з далекорозвинутою стадією дистрофічних змін на сітківці. Залежно від методів проведеного лікування пацієнтів усіх груп умовно було розподілено на три підгрупи. Підгрупу А склали хворі, що одержали традиційне медикаментозне лікування: судинорозширювальні й дезагрегуючі препарати, ангіопротектори, вітаміни-антиоксиданти. Підгрупу В склали хворі, які одержали комплексне лікування короткозорості із включенням озонованого фізіологічного розчину (ОФР) внутрішньовенно-крапельно. У підгрупу С увійшли хворі, яким поряд із традиційною терапією до схеми лікування було включено озонотерапію як внутрішньовенно-крапельно, так і місцево – парабульбарно.

Методи обстеження пацієнтів: офтальмологічні методи дослідження зорових функцій; програма для аналізу набряку макули на Heildelberg Retina Tomograph II (HRT-II); дослідження гемодинаміки ока: УЗД-доплерографія, мікроциркуляція судин бульбарної кон’юнктиви, реоофтальмографія. З урахуванням важливості вираження порушення балансу між процесами ВРО й активністю АОС організму при розвитку міопії, було проведено програму біохімічних досліджень, що включала комплексні дослідження стану спонтанної та індукованої хемілюмінесценції, рівня карбонілованих білків, лугів Шиффа, а також активності антиоксидантних ферментів: глутатіонредуктази, глутатіонпероксидази та супероксиддисмутази в динаміці лікування. Дослідження всіх хворих з ускладненою короткозорістю за допомогою біохімічних методів проводилось до і після лікування. Контрольну групу склали студенти віком до 25 років без міопії (n=15).

Методика використання озонотерапії. Озонотерапія проводилася шляхом озонування фізіологічного розчину на апараті озонотерапії універсальному медичному «ОЗОН УМ-80» ТУ 30881586-001-2004 (Україна). Апарат зареє­стро­ваний, внесений до Реєстру Міністерства охорони здоров’я України і дозволений до застосування (Свідоцтво про державну реєстрацію № 2578/2004 від 26.03.2004 р.), пройшов державну метрологічну атестацію в Державному комі­теті стандартизації, метрології та сертифікації України (Свідоцтво № 08/19-2 від 10.04.2003 р.), захищений патентами України № 2398 U, № 1783 U. Згідно із запропонованим нами способом свіжовиготовлений розчин вводили пацієнту внутрішньовенно-крапельно протягом 20–30 хв в кількості 200,0 мл та парабульбарно в кількості 0,5 мл. Курс лікування – 5 внутрішньовенних та парабульбарних ін’єкцій одного й того ж розчину з концентрацією озону 2 мг/л.

Статистичну обробку одержаних результатів проводили традиційними методами математичної статистики. Порівняння кількісних показників до і після лікування (розбіжності середніх значень вибірок) визначали за t-критерієм Ст’юдента. Критичним рівнем значущості “p” приймали рівень, що дорівнював 0,05. Порівняння дисперсій вибірок проводили за F-критерієм Фішера. Порівняння двох і більше груп за якісною ознакою (вид розподілу вибірок) визначали за критерієм c2 Пірсона.

Результати власних досліджень. Пацієнтів усіх клінічних груп було комплексно обстежено та проаналізовано вплив різних терапевтичних методів відразу після лікування, через 6 та 12 місяців.

Під клінічним спостереженням знаходились 34 особи (64 ока) з початковою стадією хоріоретинальних змін. У пацієнтів даної клінічної групи виявлено значне погіршення зорових функцій за такими показниками: гострота зору (ГЗ) – на 38% (p<0,05), сумарне поле зору (СПЗ) – на 35° (6%, p<0,05), реадаптація макули (фотострес-тест, ФСТ) – на 39% (p<0,05). Зафіксоване уповільнення регіонарної гемодинаміки, а саме: погіршення мікроциркуляції буль­барної кон’юнктиви переважно судинного характеру з одиничними внутрішньо­судинними та перисудинними змінами за загальним кон’юнк­тивальним індексом (ЗКІ) – на 280% (p<0,05); зниження кровонаповнення ока за показником реографічного коефіцієнта (RQ) – на 31% (p<0,05); уповільнення швидкості кровотечі в очноямковій артерії за показниками максимальної (Vmax) і мінімальної (Vmin) швидкості кровотечі – на 12% (p<0,05) і 28% (p<0,05) відповідно.

Результати досліджень показали, що застосування традиційного лікування у хворих з початковою стадією хоріоретинальних змін при короткозорості поліпшує зорові функції за такими показниками: СПЗ – на 17° (3%, p<0,05); ФСТ – на 33%. В результаті такого лікування поліпшується регіонарна гемодинаміка, що виявляється у зменшенні судинних змін бульбарної кон’юнктиви (ІСЗ) – на 102% (p<0,05), поліпшенні кровонаповнення ока по RQ – на 5% (p<0,05), збільшенні швидкості кровотечі в очноямковій артерії по Vmax – на 3% (p<0,05), Vmin – на 15% (p<0,05). Позитивний ефект зберігається до 6 місяців у 16% пацієнтів.

Автором виявлено, що застосування модифікованого способу лікування з використанням внутрішньовенного введення, або внутрішньовенного з парабульбарним введенням ОФР, разом з традиційним лікуванням у даної категорії пацієнтів достовірно поліпшує зорові функції за такими показниками: гострота зору (ГЗ) – на 24% (p<0,05), сумарне поле зору (СПЗ) – на 26° (5%, p<0,05), реадаптація макули (ФСТ) – на 42% (p<0,05). У результаті такого лікування поліпшується регіонарна гемодинаміка, що виявляється в зменшенні судинних, внутрішньосудинних, перисудинних змін бульбарної кон’юнктиви (ЗКІ) на 228–240% (p<0,05), у поліпшенні кровонаповнення ока по RQ – на 14–16% (p<0,05), збільшенні швидкості кровотечі в очноямковій артерії по Vmax – на 6-9% (p<0,05), по Vmin – на 25-26% (p<0,05). Позитивний ефект зберігається до 12 місяців у 70% пацієнтів.

Таким чином, застосування внутрішньовенного введення і внутрішньо­венного та парабульбарного введення разом з традиційним лікуванням надає одна­ковий за своєю силою і тривалістю сприятливий ефект у даної групи пацієнтів.

Під клінічним наглядом знаходилось 66 хворих (118 очей) з розвинутою стадією хоріоретинальних змін. У пацієнтів даної клінічної групи виявлено значне погіршення зорових функцій за такими показниками: ГЗ – на 75% (p<0,05), СПЗ – на 52° (10%, p<0,05), ФСТ – на 77% (p<0,05). Було зафіксовано погіршення мікроциркуляції судин бульбарної кон’юнктиви з вираженими змінами судинного, внутрішньосудинного та перисудинного характеру по ЗКІ – на 514% (p<0,05); зниження кровонаповнення ока по RQ – на 52% (p<0,05); уповільнення швидкості кровотечі в очноямковій артерії по Vmax – на 19% (p<0,05), Vmin – на 37% (p<0,05).

У дисертаційному дослідженні показано, що застосування традиційного лікування у хворих з розвинутою стадією хоріоретинальних змін при короткозорості не приводить до підвищення зорових функцій. Проте регіонарна кровотеча дещо поліпшується, що виявляється у зменшенні судинних змін бульбарної кон’юнктиви по ІСЗ – на 89% (p<0,05), посиленні кровонаповнення ока по RQ – на 7% (p<0,05), збільшенні швидкості кровотечі в очноямковій артерії по Vmax – на 3% (p<0,05), Vmin – на 11% (p<0,05). Виявлений позитивний ефект зберігається до 6 місяців у 12% пацієнтів.

Автором доведено, що застосування модифікованого способу лікування з використанням внутрішньовенного введення або комбінованого (внутрішньо­венного з парабульбарним) введення ОФР разом з традиційним лікуванням у даної категорії пацієнтів достовірно поліпшує зорові функції за такими показниками: ГЗ – на 21% (p<0,05), СПЗ – на 26° (5%, p<0,05), ФСТ – на 47% (p<0,05). В результаті такого лікування поліпшується регіонарна гемодинаміка, що виявляється у: зменшенні як судинних, так і внутрішньосудинних і перисудинних змін бульбарної кон’юнктиви (ЗКІ) – на 329–356% (p<0,05); поліпшенні кровонаповнення ока по RQ – на 24% (p<0,05); збільшенні швидкості крово­течі в очноямковій артерії по Vmax – на 10% (p<0,05), Vmin – на 26–27% (p<0,05).

Таким чином, застосування внутрішньовенного введення медичного озону і традиційного лікування, а також комбінованого (внутрішньовенного і парабульбарного) введення медичного озону і традиційного лікування дає одна­ковий за своєю силою сприятливий ефект у даної групи пацієнтів, тривалість якого в 1,7 рази підвищується після комбінованого введення медичного озону.

Під клінічним спостереженням знаходився 41 пацієнт (82 ока) з далекорозвинутою стадією хоріоретинальних змін. У пацієнтів даної групи виявлено значне погіршення зорових функцій за такими показниками: ГЗ – на 90% (p<0,05), СПЗ – на 122° (22%, p<0,05), ФСТ – на 96% (p<0,05). Також відзначене погіршення регіонарної гемодинаміки, а саме: мікроциркуляції судин бульбарної кон’юнктиви судинного, внутрішньосудинного, перисудинного характеру по ЗКІ – на 816% (p<0,05); кровонаповнення ока по RQ – на 65% (p<0,05); уповільнення швидкості кровотечі в очноямковій артерії по Vmax – на 22% (p<0,05), Vmin – на 41% (p<0,05).

Застосування традиційного лікування у хворих з далекорозвинутою стадією хоріоретинальних змін при короткозорості не сприяє як підвищенню зорових функцій, так і поліпшенню регіонарного кровообігу.

Отримані автором дані свідчать про те, що застосування модифікованого способу лікування у пацієнтів достовірно поліпшує зорові функції за такими показниками: ГЗ – на 10–12% (p<0,05), СПЗ – на 14° (2,5%, p<0,05), ФСТ – на 52% (p<0,05). У результаті такого лікування поліпшується регіонарна гемодинаміка, що виявляється у зменшенні судинних, внутрішньосудинних, перисудинних змін бульбарної кон’юнктиви ЗКІ – на 400% (p<0,05); поліпшенні кровонаповнення ока по RQ – на 24% (p<0,05); збільшенні швидкості кровотечі в очноямковій артерії по Vmax – на 10% (p<0,05), Vmin – на 27% (p<0,05).

Таким чином, більш виражений і тривалий ефект від проведеного лікування спостерігався у підгрупах з використанням озонотерапії. Застосування внутрішньовенного введення медичного озону і традиційного лікування, а також комбінованого введення медичного озону і традиційного лікування дає однаковий за своєю силою сприятливий ефект у даної групи пацієнтів, тривалість якого в 1,5 рази підвищується після комбінованого введення медичного озону.

Для з’ясування можливих механізмів позитивного впливу медичного озону на функціональний стан сітківки автором було проведене порівняльне вивчення змін динаміки біохімічних показників у хворих, які одержували лікування, що включає озонований фізіологічний розчин і не включає його.

Згідно з даними дослідження карбонілованих білків (КБ) у хворих з ускладненою короткозорістю до лікування при початковій стадії розвитку ускладнень (група I) не виявлено достовірного підвищення вмісту продуктів окислювальної трансформації (0,97±0,04 Од/мл; p>0,05). У групах з розвинутими (група II) і далекорозвинутими (група III) хоріоретинальними змінами підвищення вмісту карбонілованих білків вірогідно відрізнялося від контрольних (відповідно 1,07±0,03 і 1,13±0,04 Од/мл; p<0,05). Результати дослідження показали, що в групах II і III, де пацієнти одержували озонотерапію (підгрупи В та С), відзначалося достовірне зниження вмісту маркерів вільно-радикального окислення – КБ (відповідно 0,97±0,02 і 1,02±0,02 Од/мл; p<0,05). У групі I і в групах IIА та IIIА зниження КБ мало характер тенденції (p>0,05). Інтенсивність вільно-радикального окислення відображена в підвищеному щодо групи контролю (0,80±0,03 Од/мл) вмісті лугів Шиффа (ЛШ) у всіх групах хворих з ускладненою короткозорістю з різними ступенями важкості до початку лікування. При цьому рівень ЛШ підвищувався зі зростанням важкості захворювання, що знаходить відображення як в I (0,86±0,06 Од/мл; p>0,05), II (1,16±0,08 Од/мл; p<0,05), так і в III (1,37±0,07 Од/мл; p<0,05) групах хворих. У динаміці лікування спостерігається загальна тенденція (p>0,05) до зниження ЛШ у всіх підгрупах хворих групи I. У пацієнтів груп IIВ та IIС (додавання озонотерапії до традиційної схеми лікування) спостерігалося достовірне у порів­нянні з вихідними даними зниження рівня кінцевих продуктів ПОЛ (відповідно 0,80±0,06 і 0,81±0,08 Од/мл; p<0,05). У підгрупах IIIВ та IIIС зниження лугів Шиффа мало характер тенденції (відповідно 1,26±0,06 і 1,24±0,06 Од/мл; p>0,05).

Одержані дані можуть свідчити про те, що посилення оксидантних реакцій, що має місце у хворих з ускладненою короткозорістю, протікає менш інтенсивно й зазнає більшого лікувального впливу при початковій і розвинутій стадіях дистрофічних змін на очному дні у хворих з ускладненою міопією. Проведене медикаментозне лікування з додаванням озонотерапії має достатній потенціал у корекції підвищеної активності ПОЛ, що максимально виражено в пацієнтів даних груп.

У ході дослідження автором була вивчена інтенсивність як спонтанної (СХЛ), так і індукованої (ІХЛ) хемілюмінесценції в динаміці лікування пацієнтів. Встановлено, що у порівнянні з контрольною групою підвищення рівнів спонтанної та індукованої хемілюмінесценції спостерігається прогресування дистрофічного процесу на очному дні. Так, у хворих з початковою стадією розвитку ускладнень на очному дні (група I) до лікування інтенсивність спонтанної та індукованої хемілюмінесценції підвищена в середньому відповідно на 12 і 9,7% (p<0,05). У хворих з розвинутою стадією хоріоретинальних ускладнень (група II) спонтанна та індукована хемілюмінесценція суспензії еритроцитів також вище від норми відповідно на 31,0 та 27,5% (p<0,05), а також вірогідно вище, ніж у хворих групи I. У пацієнтів з далекорозвинутою стадією хоріоретинальних змін величина спонтанної та індукованої хемілюмінесценції вище від норми відповідно на 49,2 та 43,9% (p<0,05). Виходячи з результатів проведеного дослідження можна зробити висновок, що у хворих підгрупи IА після проведеного курсу лікування відзначалася нормалізація показників СХЛ до рівня контрольної групи, проте зниження показників ІХЛ мало характер тенденції (p>0,05). Ці результати можна пояснити тим, що антиоксидантна система частково коригувалася за рахунок екзогенних антиоксидантів (аскорбінова кислота), проте стійкість до факторів, що провокують ПОЛ, залишалася зниженою, що й підтверджувалося показниками індукованої хемілюмінесценції. У пацієнтів підгрупи IIА проведене лікування привело до зниження рівнів спонтанної та індукованої хемілюмінесценції, проте достовірним це зниження не було (p>0,05). До кінця курсу лікування у пацієнтів підгруп В та С у групах I і II, що одержували додатково ОФР, спостерігалася достовірна (p<0,05) нормалізація як спонтанної, так і індукованої хемілюмінесценції: рівень СХЛ знизився в групі I на 12%, у групі II – на 8%; рівень ІХЛ у групі I – на 9,4%, у групі II – на 5%. Це, ймовірно, можна пояснити активацією ендогенних антиоксидантних ферментів під впливом парентерально введеного озону, що буде продемонстровано нижче. У пацієнтів підгруп IIIВ та IIIС після лікування відзначалося зниження СХЛ (на 6,6%; p<0,05), проте показники ІХЛ не зазнавали достовірних змін (2%; p>0,05). Така ситуація може бути пов’язана як з недостатньою активацією анти­оксидантних ферментів і низьким вмістом неферментних компонентів антиоксидантної системи, так і з підвищеною кількістю циркулюючих у крові субстратів ВРО.