Клініко-психопатологічні особливості хворих на посттравматичні стресові розлади і розлади адаптації та їх комплексне лікування : Клинико-психопатологические особенности больных посттравматические стрессовые расстройства и расстройства адаптации и их комплексное лечение

summary

Для реалізації мети та завдань дослідження було здійснено комплексне клініко-психопатологічне і психодіагностичне обстеження 287 осіб, що пережили різні життєво небезпечні ситуації. Серед них для подальшого обстеження і лікування було відібрано 137 пацієнтів, у яких внаслідок травматичних подій виникли психопатологічні порушення, що згідно з МКХ-10 відповідають діагнозу «Посттравматичний стресовий розлад» (F 43.1) і «Розлад адаптації» (F 43.2). Усіх хворих було розподілено на 2 групи.

Першу групу склали 59 осіб – хворі на ПТСР (23 чоловіка і 36 жінок віком від 19 до 49 років). До другої групи увійшли 78 пацієнтів – хворі на РА (33 чоловіка і 45 жінок віком від 18 до 50 років). Пацієнти обох груп зазнали впливу тих чи інших екстремальних подій: брали участь у воєнних діях
(10,16 % хворих на ПТСР і 14,10 % осіб з РА); перенесли фізичне (28,81 % і 19,23 % відповідно) або сексуальне насильство (25,42 % і 23,08 %); пережили загрозу зброєю (16,95 % і 14,10 %); були свідками загибелі когось із найближчого оточення (5,09 % і 29,49 %).

У роботі використовувався комплекс таких методів: клініко-психопатологічний, психодіагностичний, а також методи статистичної обробки здобутих даних.

Аналіз особливостей клінічної картини ПТСР дав змогу виокремити декілька його варіантів: тривожний, астенічний, дисфоричний, іпохондричний, соматоформний та змішаний.

Тривожний варіант ПТСР спостерігався у 20,33 % хворих і характеризувався високим рівнем немотивованої тривоги, часто з вегето-судинними пароксизмами, а також нав’язливими переживаннями і уявленнями, що відображали події пережитої психотравмуючої ситуації.

Астенічний варіант ПТСР був відзначений у 22,03 % пацієнтів і його домінуючими ознаками були почуття слабкості та млявості, знижений фон настрою, який поєднувався з переживанням байдужості до колишніх життєвих інтересів, а також проявами пасивності і рисами ангедонії у поведінці.

Основу дисфоричного варіанта ПТСР (у 18,64 % хворих) становили постійні переживання внутрішньої невдоволеності, дратівливості на тлі пригніченого настрою, які сполучались з високим рівнем агресивності, прагненням перенести на оточуючих дратівливість та лють.

Іпохондричний варіант ПТСР позначався у 16,95 % хворих і характеризувався вираженими соматичними скаргами, які виникали на тлі депресивного афекту (недиференційована гіпотимія з чіткими тривожно-фобічними включеннями) і мали відношення до кардіологічної (у 54 % хворих), гастроентерологічної (36 % хворих) та церебральної (10 % обстежених) сфери. Ці скарги зазвичай поєднувались із вегето-судинними пароксизмами. У хворих мало місце формування уникаючої поведінки.

Соматоформний варіант ПТСР спостерігався у 15,25 % випадків. У хворих мало місце витіснення психотравмуючих переживань у «тілесну сферу», що виявлялось у наявності в них значної кількості скарг переважно соматичного характеру (кардіалогічних, церебральних, гастроентерологічних).

Змішаний варіант відзначався у 6,77 % хворих на ПТСР. Пацієнтам цієї групи були притаманні скарги та психопатологічні порушення, характерні для різних варіантів клінічної картини ПТСР.

Залежно від особливостей хворобливих проявів було також виділено два основні клінічні варіанти РА: афективний і поведінковий. Варіант з перевагою в клінічній картині афективних порушень включав три підваріанти: депресивний, тривожний і змішаний.

Афективний варіант РА з перевагою депресивних проявів (відповідав діагностичним критеріям пролонгованої депресивної реакції – F 43.21) спостерігався у 30,77 % обстежених і характеризувався зниженим фоном настрою (до субдепресивного або депресивного рівня легкого ступеня), з елементами песимістичної оцінки себе, оточуючого і перспективи.

Тривожний підваріант (відповідав діагностичним критеріям рубрики
F 43.22 «Розлад адаптації з перевагою порушень інших емоцій») був відзначений у 32,05 % пацієнтів. Йому були властиві тривожні прояви (відчуття психічного і фізичного дискомфорту, немотивована напруженість, нав’язливі уявлення, побоювання та хвилювання, загальна стурбованість та нервозність), що виникають у хворих час від часу.

Змішаний підваріант РА (тривожно-депресивний) відповідав діагностичним критеріям рубрики F 43.22 «Змішана тривожна і депресивна реакція» і відзначався у 17,95 % обстежених. Він характеризувався поєднанням у одного хворого клінічних ознак двох перших підваріантів. Тривожні і депресивні порушення при розладах адаптації не сягали вираженої глибини, яка б дала змогу діагностувати інший депресивний або тривожний психічний розлад психогенної природи.

Варіант розладу адаптації з порушеннями поведінки (відповідав діагностичним критеріям рубрики F 43.24 «Розлад адаптації з перевагою порушення поведінки») спостерігався у 19,23 % обстежених. У клінічній картині йому відповідала наявність симптомів дезадаптивної або дисоціальної поведінки, порушень повсякденного функціонування, соціальної дезадаптації, а також чіткого за часом взаємозв’язку вказаних проявів з фактом психотравмуючої події.

На підставі вивчення особливостей і закономірностей динаміки клінічної симптоматики ПТСР і РА нами було виділено декілька типів їх подальшого перебігу.

Прогредієнтний тип перебігу ПТСР спостерігався у 18,64 % пацієнтів. Його особливість полягала в тому, що клінічна картина розладу була представлена симптомами вторгнення, уникання та гіперактивації. До того ж упродовж усього захворювання вона мала незначні зміни за своїм змістом. Водночас інтенсивність та частота проявів даної симптоматики помітно зростала, що призводило до суттєвого погіршення клінічної картини захворювання. Однією з ознак несприятливого перебігу ПТСР були стійкі суїцидальні думки і тенденції. Про прогредієнтність та хронізацію процесу свідчило також формування і розвиток коморбідної патології у вигляді посилення симптоматики, спричиненої вживанням хворим різних психоактивних речовин (переважно алкоголю і ліків), але без розвитку в них клінічно вираженого варіанта хімічної залежності.

Стабільний тип перебігу ПТСР відзначався у 47,45 % усіх обстежених. Йому було властиво те, що клінічні ознаки даного психічного розладу ні за своїм змістом, ні за інтенсивністю проявів майже не змінювались, тобто були постійними.

Регредієнтний тип перебігу мав місце у 33,89 % хворих на ПТСР. Він характеризувався вираженою тенденцією до поступової редукції у них симптоматики, що складала основу клінічної картини ПТСР. У таких хворих з часом відзначалося зменшення інтенсивності симптомів уникання, гіперактивації і вторгнення (а серед останніх – флешбеків).

Було визначено, що розлади адаптації також мали різні варіанти перебігу клінічної симптоматики. Найрідше спостерігався тип перебігу РА, який характеризувався прогресуючим обтяженням і ускладненням клінічної симптоматики з подальшою трансформацією в інші нозологічні форми (згідно з МКХ-10 - депресивні епізоди, тривожні і тривожно-депресивні розлади, розлади особистості). Він відзначався у 19,23 % обстежених і характеризувався зростанням інтенсивності і частоти проявів клінічної симптоматики, насамперед афективних порушень.

Рецидивуючий тип перебігу РА спостерігався у 37,18 % пацієнтів. Його домінуючою ознакою були хвилеподібні коливання основної клінічної симптоматики. Тривалість ремісій, які характеризувалися повною відсутністю будь-яких проявів розладу, була різною, так само як і тривалість рецидивів.

При регредієнтному типі перебігу РА, що мав місце в 43,59 % від загальної кількості хворих на даний розлад, спостерігалося помітне зменшення інтенсивності і частоти проявів, передусім афективних і поведінкових порушень, що виявлялося в поліпшенні якості міжособистісного, професійного та соціального функціонування.

З метою визначення найбільш значущих патернів факторів, що впливають на розвиток та подальший перебіг ПТСР і РА, здобуті дані було оброблено за допомогою методів кореляційного і факторного аналізу. Для цього були побудовані матриці схожості ознак - (109х59) для хворих на ПТСР і (109х78) для пацієнтів з РА.  Як показали результати проведеного аналізу, в основі формування різних клінічних варіантів і типів перебігу як ПТСР, так і РА, лежать складні патерни факторів (особливості травматичної події, демографічні, соціальні, клінічні, соціально- та індивідуально-психологічні, характеристики стану здоров'я). Фактори, що складали патерни, характеризувалися складною внутрішньою взаємодією і взаємним впливом. Той самий фактор у різних людей міг бути запускаючим, підтримуючим, потенцюючим, або стримуючим і протекторним щодо виникнення у них психічних порушень. Отже, спостерігалися неспецифічність та неоднозначність чинників, що зумовлювали той або інший тип перебігу ПТСР і РА.

Було також встановлено, що визначальними з усіх умов формування і подальшого перебігу ПТСР і РА є характер психотравмуючої події, індивідуальна значущість психотравми, рівень соціальної підтримки, особистісні особливості (характеристики емоційності, рівень фрустраційної толерантності, копінг-стратегії і т. ін.). Виявлено було й деякі фактори ризику (стать, вік, наявність психічних розладів та психотравмуючих подій в анамнезі, низький соціально-економічний статус). Для розвитку ПТСР найбільш значущими є характеристики пережитої катастрофи (більш важкий, масивний, інтенсивний і тривалий вплив екстремальних чинників), наявність поранень і фізичних травм. Індивідуально-психологічні чинники відіграють роль основної опосередковуючої ланки у формуванні того чи іншого типу перебігу ПТСР і РА.

Вибір методик психотерапевтичного втручання для хворих на ПТСР і РА був зумовлений існуючими психопатологічними порушеннями і патопсихологічними особливостями пацієнтів – когнітивними, емоційними, мотиваційними, поведінковими та психовегетативними. Така складна багатокомпонентна структура постстресових розладів змусила нас обрати ті психотерапевтичні методи та техніки, які б мали суттєвий вплив на зазначені порушення. На цій підставі нами було розроблено психокорекційно-психотерапевтичний комплекс, який містив три основні терапевтичні блоки:

а) для усунення когнітивних аберацій і поліпшення емоційного стану застосовувалася когнітивна терапія Бека (КТБ);

б) техніки, що моделюють поведінку (ТМП), були спрямовані переважно на корекцію поведінкових порушень;

в) техніка прогресивної м’язової релаксації (ПМР) була обрана для пом’якшення психовегетативної симптоматики.

Перевага такого комплексного підходу полягає в тому, що методи когнітивно-поведінкової психотерапії (когнітивна терапія Бека і моделюючі техніки) та методика прогресивної м’язової релаксації ефективно доповнюють одне одного.

Схема застосування розробленого ППК була такою: частота терапевтичних сесій когнітивно-поведінкової терапії становила 1-2 рази на тиждень, а їх тривалість – 60-90 хвилин. Сеанси із застосуванням технік, що моделюють поведінку, проводилися з частотою 1-2 рази на тиждень і тривали 60-90 хв. Релаксаційний тренінг проводився переважно в індивідуальній формі (у вигляді сеансів самонавчання – 1-2 рази на добу), але міг бути застосований і в груповій (2-3 рази на тиждень). Тривалість одного сеансу – від 30 (індивідуальний) до 60 хвилин (груповий). Повний курс застосування ППК становив від 2 до 3 місяців у пацієнтів з РА, та від 6 місяців до декількох років - у хворих на ПТСР (за показаннями можливим є приєднання до цього курсу інших методик та технік психотерапевтичного впливу).

Залежно від особливостей психопатологічної картини цих розладів було розроблено індивідуальні алгоритми застосування ППК. У разі домінування когнітивних та/або емоційних розладів у структурі психопатологічних порушень хворих на ПТСР і РА застосування ППК розпочиналось з КТБ, до якої приєднувались МТ і ПМР з 3-4-го тижня при РА та з 6-8-го тижня – при ПТСР. У разі переважання психовегетативної симптоматики алгоритм застосування ППК розпочинався з ПМР, до якої приєднувались КТБ (при ПТСР – з 4-6-го тижня, при РА – з 3-го тижня), на завершальному етапі – МТ (при ПТСР – з 8-12-го тижня, а при РА – з 4-6-го тижня). При домінуванні поведінкових порушень алгоритм застосування ППК розпочинався з технік, що моделюють поведінку, до яких приєднували КТБ (з 2-го тижня при РА, з 3-4-го тижня при ПТСР). На завершальному етапі до цього комплексу методик додавали методику ПМР (з 4-6-го тижня при РА, з 5-6-го тижня при ПТСР).

На підставі розробленого ППК було створено комплексний метод лікування хворих на ПТСР і РА. У рамках цього методу спільно використовувались обрані психотерапевтичні методики та техніки з фармакологічними засобами (антидепресанти, транквілізатори, снодійні засоби, тимостабілізатори, ноотропні і ГАМК-ергічні препарати, β-адреноблокатори).

З метою визначення ефективності розробленого комплексного методу терапії у порівнянні з традиційними методами лікування (фармакологічними засобами) всі пацієнти з ПТСР і РА, незалежно від клінічного варіанта і типу перебігу розладів, були розподілені на дві групи: 68 осіб із 137 постраждалих (49,64 %) отримали комплексне лікування на основі ППК у поєднанні з фармакологічними засобами; 69 осіб (50,37 %) проходили лише курс фармакологічної терапії. У свою чергу, дані групи було поділено на підгрупи:

1) підгрупа хворих на ПТСР, які лікувались за допомогою суто фармакологічних засобів – 30 осіб (21,90 %) – 12 чоловіків і 18 жінок (8,76 % і 13,14 % відповідно);

2) підгрупа хворих на ПТСР, які проходили комплексне лікування за допомогою розробленого нами ППК у поєднанні з фармакологічними засобами – 29 осіб (21,17 %) – 11 чоловіків і 18 жінок (8,03 % і 13,14 % відповідно);

3) підгрупа хворих на РА, які лікувались за допомогою лише фармакологічних засобів – 39 осіб (28,47 %) – 17 чоловіків і 22 жінки (12,41 % і 16,06 % відповідно);

4) підгрупа хворих на РА, які проходили комплексне лікування за допомогою розробленого нами ППК у поєднанні з фармакологічними засобами – 39 осіб (28,47 %) – 16 чоловіків і 23 жінки (11,68 % і 16,69 % відповідно).

Комплексне лікування хворих на ПТСР та РА розпочиналось з психофармакотерапії. Вибір та тривалість призначення медикаментозних засобів були зумовлені клінічним варіантом та типом перебігу даних розладів; тобто фармакологічне лікування мало диференційований характер. Базова медикаментозна терапія ПТСР та розладів адаптації під час комплексного лікування полягала у застосуванні стандартних доз препаратів групи антидепресантів (переважно селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну (СІЗЗС) та норадренергічних і специфічних серотонінергічних антидепресантів (НаССА)), а також транквілізаторів. У разі необхідності, залежно від клінічних особливостей даних розладів, вона доповнювалась призначенням снодійних засобів, тимостабілізаторів, ноотропних і ГАМК-ергічних препаратів, β-адреноблокаторів.

Застосування розробленого ППК розпочиналось у середньому через 7 днів після призначення фармакологічних засобів. Цей тижневий період для хворих на ПТСР і РА мав підготовчий характер до застосування методів та технік психотерапії, що складали ППК. Під час цього періоду відбувалось формування позитивної мотивації до процесу тривалого лікування за допомогою цього методу і, водночас, посилення комплаєнтності хворих щодо загального курсу терапії.

Фармакологічна терапія хворих на ПТСР і РА без застосування ППК також мала диференційований характер. Її тривалість залежала від клінічного варіанта розладу та типу його перебігу. Базова медикаментозна терапія ПТСР та РА, як і в попередній групі, полягала у призначенні препаратів групи антидепресантів. Залежно від клінічних особливостей, наявності коморбідних розладів вона могла доповнюватись призначенням транквілізаторів, снодійних препаратів, тимостабілізаторів, ноотропних і ГАМК-ергічних препаратів,
β-адреноблокаторів.

Призначення транквілізаторів мало тимчасовий характер. Воно було зумовлено їх швидкою седативною та анксіолітичною дією, на відміну від антидепресантів, ефект від вживання котрих зазвичай настає не раніше ніж за 10-14 днів. Тривалість застосування транквілізаторів складала, як правило, 3-4 тижні, в особливих випадках - не більше 2 місяців. Снодійні засоби призначалися коротким курсом і лише в тих випадках, коли у клінічній картині поєднувалися симптоми порушень сну з афективними розладами. β-адреноблокатори давали малими дрібними дозами в тих випадках, коли в клінічній картині переважали симптоми гіперактивації або афективні порушення, що належали до тривожно-панічних. Малі дози «м’яких» нейролептичних засобів застосовувались лише у хворих на ПТСР в тих випадках, коли тривога супроводжувалась вираженим психомоторним збудженням та/або дезорганізацією мислення.

Результати терапії груп хворих на ПТСР і РА як комплексним методом, так і з використанням лише курсу медикаментозної терапії, було оцінено клінічно та за допомогою психодіагностичних методик (табл. 1).

Здобуті результати переконливо свідчать про ефективність обох лікувальних тактик. Однак найбільш ефективним виявився саме комплексний метод терапії у порівнянні із суто фармакологічним лікуванням як у групі хворих на ПТСР, так й у пацієнтів з РА. Переконливим свідченням цього є розбіжності між показниками, отриманими за допомогою різних психодіагностичних методик. Так, у осіб з ПТСР, що пройшли лікування комплексним методом, показник Місісіпської шкали дорівнював (78,34±15,18 бали), а у пацієнтів, які лікувались з використанням суто фармакологічних засобів (96,24±14,22 бали). У групах хворих на РА ці показники були наступними - (54,33±10,45 і 66,42±11,06 балів). Це ж саме підтверджують зміни показника рівня депресивності, оцінені за допомогою шкали Бека - (14,75±5,38 і 19,43±4,55 балів відповідно) у групі хворих на ПТСР і (10,13±4,47 і 17,57±6,23 балів) в групі пацієнтів з РА (розбіжності є вірогідними за U-критерієм Манна-Уїтні).

Результати дослідження, здобуті за допомогою опитувальника
SCL-90-R, також довели, що ефективність комплексного лікування є вищою, ніж при традиційному курсі фармакологічної терапії. Найвираженіші позитивні зміни у групі хворих на ПТСР було зафіксовано за такими шкалами: депресивності (1,55±0,58 і 0,56±0,49 бала відповідно), міжособистісної сенситивності (1,28±0,47 і 0,54±0,36 бала), фобічної тривожності (0,48±0,36 і 0,19±0,11 бала), ворожості (0,96±0,52 і 0,34±0,32 бала), паранояльних тенденцій (0,87±0,43 і 0,42±0,38 бала) та соматизації (0,48±0,26 і 0,13±0,09 бала). У групі хворих на РА було помічено схожу тенденцію, але вона спостерігалась за показниками шкал загальної тривожності (1,06±0,33 і 0,98±0,42 бала відповідно), депресивності (0,84±0,51 і 0,74±0,59 бала) та паранояльних тенденцій (0,41±0,52 і 0,26±0,21 бала) (розбіжності є вірогідними за
U-критерієм Манна-Уїтні).