ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВЕЛИКИХ СУБФАСЦІАЛЬНИХ ОПІКІВ З ОГОЛЕННЯМ КІСТОК ГОМІЛКИ

summary

Матеріал та методи дослідження. Робота виконана на основі матеріалу обстеження та оперативного лікування 65 постраждалих з великими субфасціальними опіками і оголенням кісток гомілки, які знаходилися на лікуванні в відділі термічних уражень ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України впродовж   1996 - 2006 рр., яких згодом розділено на дві групи. Основна   група - 26 постраждалих, яким виконана остеотрепанація кісток гомілки. Група порівняння представлена 39 пацієнтами, яким виконана тангенційна остеонекректомія кісток гомілки.

Обидві групи представлені чоловіками віком від 17 до 69 років, у основному - це особи працездатного віку. Середній вік обпечених у основній групі склав 44,54±2,60 років, у групі порівняння - 43,00±2,51 років. Найчисленнішою виявилася група постраждалих від опіків полум'ям (основна група - 73,08±8,70% та група порівняння - 58,97±7,88%) й електричним струмом високої напруги (26,92±8,70% та 41,03±7,88% відповідно).

Опіки II-III-IV ступенів були в основній групі постраждалих у 53,85±9,78% хворих, а в групі порівняння - 38,46±7,79%, III-IV ступенів - 38,46±9,54% та 58,97±7,88% відповідно, а опіки IV ступеня в основній групі були у 7,69±5,23% хворих, та 2,57±2,53% у групі порівняння.

При визначенні середньої величини площі ураження в пацієнтів досліджуваних груп, з'ясувалося, що середня величина загальної площі опіків у основній групі склала 58,73±7,35% поверхні тіла. А в групі порівняння - 69,82±6,26% поверхні тіла. Середня величина площі глибокого ураження в основній групі склала 16,29±2,41% поверхні тіла, а в групі порівняння - 11,19±1,58% поверхні тіла.

Тяжка опікова хвороба в основній групі постраждалих була в 42,31±9,69% хворих, а в групі порівняння - 46,15±7,98%, середньої тяжкості - (34,62±9,33% та 30,77±7,39%), легкого ступеня - (7,69±5,23% та 10,26±4,86% відповідно), опікової хвороби не було в 15,38±7,08% основної групи обпечених та в 12,82±5,35% хворих групи порівняння.

Травма в переважній більшості випадків відбулася в побуті, а саме: в основній групі побутових - 73,08±8,70% та групі порівняння - 76,92±6,75%, відповідно виробничих травм - 26,92±8,70% та 23,08±6,75%.

Переважаюча більшість (понад 96%) пацієнтів обох груп була госпіталізована у відділ термічних уражень ІНВХ    ім. В.К.Гусака АМН України в перші п'ять діб після отримання опіків, тому по своєчасності надання медичної допомоги ці групи не відрізнялися між собою. В основній групі з м. Донецька в клініку надійшло 7 постраждалих (26,92±7,88%), з міжрайонних опікових відділень й районних лікарень області - 19 чоловік (73,08±7,88%). У групі порівняння з м. Донецька в клініку потрапило 9 постраждалих (23,08±8,72%), з міжрайонних опікових відділень й районних лікарень області - 30 чоловік (76,92±8,72%).

Згідно з проведеними статистичними розрахунками, ці групи хворих не відрізнялися за статтю, віком, етіологією, площею й глибиною ураження, тяжкістю опікової хвороби, термінами госпіталізації й місцем отримання опіку, розподілом побутових і виробничих травм. За основними кваліфікаційними характеристиками групи спостережень були репрезентативні та підлягали порівнянню за ефективністю застосованих методів лікування.

У клініці прийнята тактика раннього хірургічного лікування обпечених. Оперативному лікуванню піддалися всі 65 пацієнтів обох груп, їм виконано 539 операцій. В основній групі виконано 249 операцій (у середньому 9,58 операцій на одного хворого) та в групі порівняння - 290 (у середньому 7,44 операцій на одного хворого).

Усі оперативні втручання при глибоких опіках поділяємо на три види, залежно від їх спрямованості: 1) декомпресивні, дренуючі - некротомії, некрофасціотомії (46 оперативних втручань); 2) направлені на видалення загиблих тканин - некректомії (151 операція); 3) відновні пластичні операції, вільна аутодермопластика (342 операції).

Декомпресивні операції в обох групах хворих виконували коли глибина опіку не викликала сумнівів, в першу добу після травми. Усього на гомілках у 26 обпечених основної групи виконано 19 таких операцій (73,07%), а у групі порівняння (39 обпечених) відповідно - 27 операцій (69,23%).

Ранню некректомію в основній групі виконували в середньому на 4,16±0,66 добу, а у групі порівняння - на 5,49±0,82 добу. Усього на гомілках у 26 обпечених основної групи виконано 72 некректомії (у середньому 2,77 операції на одного хворого), а у 39 обпечених групи порівняння - 79 некректомій (у середньому 2,02 операції на одного хворого).

У 65 хворих ампутація частини нижньої кінцівки виконана в основній групі - три ампутації нижніх кінцівок на рівні н/з стегна, а в групі порівняння - сім ампутацій на рівні с/з стегна.

При субфасціальних опіках гомілки, після виконання тангенційної або фасціальної некректомії у хворих оголювалася великогомілкова кістка й на перший план виступала необхідність адекватної ліквідації ранового дефекту.

Ми розробили спосіб хірургічного лікування постраждалих з великими субфасціальними опіками й оголенням кісток гомілки. Суть його полягає в тому, що водночас з ранньою некректомією в середньому на четверту добу після опіку 26 хворим виконували остеотрепанацію оголеної кістки, позбавленої окістя. Для цієї мети використовували медичну електричну дриль з регульованою швидкістю обертання конічної фрези, що давало можливість виконувати остеотрепанацію до появи кровотечі й виключало «випадкові» провали в кістковомозковий канал. Чим досягалось активне розростання грануляцій з остеотрепанаційних отворів, які згодом покривали кістку, створювали умови для подальшої вільної аутодермопластики

В основній групі хворих, з таким способом лікування, не було виконано жодної ампутації кінцівки або її частини, рентгенологічно й клінічно не виявлено ознак разповсюдження інфекційного процесу на кісткові структури.

У групі порівняння 39 хворим була виконана тангенційна остеонекректомія.

Культивування клітин. Роботи з культивування клітин і створенню тканинних еквівалентів виконувалися в Лабароторії клітинного і тканинного культивування ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України (зав. лаб. д.мед.н., доц. Попандопуло А.Г.).

Для стимуляції росту грануляційної тканини з остеотрепанаційних отворів застосовували культуру алофібробластів. Відразу після виконання ранньої некректомії й остеотрепанації оголеної кістки на остеотрепанаційні ділянки накладали культивовані алофібробласти. Наступні аплікації виконували через добу під час перев'язок. Цей етап лікування в 10 пацієнтів потребував проведення 38 процедур аплікацій   (у середньому 3,8 на одного хворого).

Планіметрія ран. Динаміку вкриття грануляційною тканиною оголених кісток гомілки внаслідок субфасціального опіка оцінювали на підставі аналізу даних планіметрії ран. Планіметричні вимірювання виконувалися в кожного хворого з оголенням кісток гомілки під час госпіталізації, й далі через кожні чотири доби. Використовувалася наступна методика: на оголену кістку гомілки накладався стерильний лист целофану, на який наносилися контури оголеної кістки. Рисунок переносився на міліметровий папір, а потім підраховувалася площа рани. Поступово, по мірі росту грануляційної тканини, з остеотрепанацій й по периферії рани, площа оголеної кістки зменшувалася в розмірі, що фіксувалося на міліметровому папері та підраховувалося.