ОПТИМІЗАЦІЯ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ У ЖІНОК, ХВОРИХ НА АКТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ : ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ активным туберкулезом легких

summary

Матеріали та методи дослідження. Виходячи з поставлених завдань, дослідження проводилося у три етапи: І – вивчення на підставі ретроспективного аналізу особливостей перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок, що хворіють активним туберкульозом легень; ІІ – оцінка стану ФПК, функції зовнішнього дихання, стану системи ПОЛ-АОЗ у вагітних, хворих на активний туберкульоз легень; ІІІ –  розробка, клінічне впровадження та оцінка ефективності комплексу лікувально-профілактичних заходів щодо ведення вагітних, хворих активним туберкульозом легень, з метою попередження передбачуваних ускладнень.

І етап. Вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів  у жінок, хворих на активний туберкульоз легень, проводили на підставі проспективного і ретроспективного аналізу 248 індивідуальних карт спостереження за вагітними, історій пологів, та індивідуальних карт новонароджених.

       Проаналізовано медичну документацію акушерського відділення туберкульозної лікарні №1 м. Києва за 1993-2003рр., базового акушерського відділення кафедри акушерства та гінекології медичного інституту Української асоціації народної медицини. Контрольну групу утворили 110 практично здорових жінок з одноплідною вагітністю у терміні 37-42 тижні, головним передлежанням плоду.

      Отримані дані вносили до спеціально розроблених карт.  Якісним ознакам, залежно від градації, присвоювали значення-код. Статистичну обробку отриманих матеріалів здійснювали методами варіаційної статистики із застосуванням параметричних, непараметричних методів та відповідної критеріальної оцінки достовірності отриманих результатів. Обробку даних здійснювали на ПЕОМ.

      ІІ етап. Після проведеного аналізу нами були виявлені чинники ризику, що найчастіше призводять до ускладнень вагітності та пологів у жінок, що хворіють активним туберкульозом легень. Критеріями добору пацієнток основної та контрольної груп були: вік 19-31 років, одноплідна вагітність у терміні 37-42 тижні, головне передлежання плоду.

      Для комплексного вивчення стану ФПК, оцінки впливу стану функції зовнішнього дихання на перебіг вагітності та визначення показників системи ПОЛ-АОЗ обстежено 200 жінок. Основну групу утворили 125 вагітних, хворих активним туберкульозом легень, контрольну - 75 здорових вагітних фізіологічного акушерського відділення.

      Адаптаційні можливості плода у вагітних, хворих туберкульозом легень, нами вивчено на основі результатів КТГ, БПП та морфологічного дослідження плацент.

      Нами вивчено зміни бронхо-легеневого апарату під час вагітності у даної категорії жінок. Ми проаналізували основні показники спірограми: життєву ємність легень (ЖЄЛ), форсовану життєву ємність легень за 1с (ФЖЄЛ₁) та максимальну вентиляцію легень (МВЛ).

      З метою вивчення особливостей процесів ПОЛ та АОЗ у вагітних, хворих активним туберкульозом легень, нами визначено вміст в крові дієнових кон’югат, малонового діальдегіду, вітаміну «Е» та активності каталази.

      ІІІ етап. Для корекції виявлених зрушень комплекс лікувально-профілактичних заходів (курантил, пентоксифіллін з реополіглюкіном, дротаверин, гініпрал, вітаміни «Е» «В1», «В6», карсил, фолієва кислота,- згідно методичних рекомендацій «Діагностика та лікування плацентарної недостатності» під ред. Венцківського Б.М. та співавт., Київ. 2004р.) був доповнений препаратами тіотріазолін та вобензим з наступною оцінкою ефективності їх застосування для вагітних, хворих на активний туберкульоз легень.

      Для проведення лікування вагітних з активним туберкульозом легень було розділено на 2 групи: 1 групу (контрольну) утворили 50 пацієнток, яким терапію призначали згідно загальноприйнятої методики. 100 вагітним, які утворили 2 групу (основну), додатково призначали препарати „Вобензим” (“Mucos pharma” Німеччина) та „Тіотріазолін” (Галичфарм, Україна). Курс лікування проводився в термінах вагітності 26-28 та 37-39 тижнів. Варто зазначити, що лікування проводилося на тлі застосування протитуберкульозних препаратів, зважаючи на характер захворювання легень, згідно прийнятих методик.

      Доцільність застосування Вобензиму зумовлена його лікувальними і профілактичними ефектами. Вобензим містить комбінацію високоактивних ферментів рослинного та тваринного походження з імуномодулювальною, протизапальною,  фібринолітичною, протинабрячною та вторинноанальгезивною дією. Вобензим позитивно впливає на хід запального процесу, обмежуючи патологічні прояви аутоімунних та імунокомплексних процесів, позитивно впливає на показники імунологічної реактивності організму. Препарат регулює та стимулює рівень функціональної активності моноцитів-макрофагів, протипухлинний імунітет, фагоцитарну активність клітин. Завдяки впливу вобензиму спостерігаємо зниження кількості циркулюючих імунних комплексів та відбувається виведення мембранних депозитів імунних комплексів з тканин. Значно прискорюється лізис токсичних продуктів обміну речовин та некротизованих тканин. Знижуючи концентрацію тромбоксану та агрегацію тромбоцитів, вобензим покращує реологічні властивості крові. Вторинноаналгезивна дія препарату реалізується через вплив на причинні фактори гострого запального процесу. Вобензим збільшує концентрацію антибіотиків в плазмі крові та вогнищі запалення, одночасно знижуючи побічні ефекти антибіотикотерапії, що є особливо важливим у процесі лікування протитуберкульозними препаратами вагітних, даючи змогу досягнути терапевтичного ефекту, знижуючи рівень токсичного впливу на плід.

      Разом із цим, даний препарат регулює механізми неспецифічного захисту (вироблення інтерферонів), тим самим виявляючи противірусну та протимікробну дію.

      Цілком патогенетично обґрунтованим, на думку автора, є застосування нового препарату тіотріазоліну. Тіотріазолін є синтетичним гепато,- та кардіопротективним препаратом. Його фармакологічна дія зумовлена мембраностабілізувальними, антиоксидантними, протиішемічними та імуномодуляторними властивостями. Препарат запобігає некрозу гепатоцитів, знижує рівень жирової інфільтрації, сприяє процесам регенерації та репарації гепатоцитів, регулює обмін речовин, впливає на процеси синтезу та виділення жовчі, нормалізує її хімічний склад. Тіотріазолін підсилює компенсаторну активацію анаеробного гліколізу, знижує пригнічення процесів окислення в циклі Кребса зі збереженням АТФ. Препарат активізує антиоксидантну систему і гальмує процеси окислення ліпідів, в тому числі перекисного. Доведено, що цей препарат покращує реологічні властивості крові (активація фібрінолітичної системи) та має помірну протизапальну дію.

      Препарати застосовували шляхом перорального прийому: вобензим по 3 драже 3 рази на добу за 30хв. до вживання їжі протягом 10 діб; тіотріазолін по 1 таблетці (100мг) тричі на день 10 діб.

      Статистичну обробку отриманих результатів здійснювалася методами варіаційної статистики. Обробку даних здійснювали на ПЕОМ.

      Загальноклінічне обстеження містило всі обов’язкові клінічні методи акушерського обстеження (Наказ № 620 МОЗ України) і було доповнене дослідженням показників ПОЛ та АОЗ.

      Для оцінки стану ФПК використали ультразвукову фето- та плацентографію, кардіотокографічний моніторинг плода, морфологічне дослідження плацент.

      Ультразвукове сканування здійснювали за допомогою апарату “Алока-   ССД-260” (Японія) у масштабі реального часу. Дослідження проводили у терміни 34-40 тижнів вагітності, воно полягало у загальноприйнятих фетометричних показниках – біпарієтальний та лобно-потиличний розміри голівки, середній діаметр грудної клітки та живота, довжину стегнової кістки, співвідношення цих показників, передбачувану масу плода за рекомендаціями А.Н. Стрижакова та співавт., (1990). Товщину, локалізацію плаценти та об’єм навколоплідних вод визначали за загальноприйнятою методикою, ступінь зрілості плаценти – за P. Grannum et al. (1989). Біофізичний профіль плода визначали за шкалою A. Vintzileos et al. (1987) у модифікації І.С. Сидорової, І.О. Макарова (2000).

      Кардіотокографічне дослідження проводили за допомогою фетального біомонітору OXFORD Sonicaid (Великобританія) в терміни 34-40 тижнів вагітності впродовж 30 хвилин з визначенням показників серцевої діяльності: базального ритму, частоти та амплітуди осциляцій, акцелерацій, децелерацій. Оцінку функціонального стану плода проводили за шкалою W. Fischer et al. (1979) у модифікації І.С. Сидорової, І.О. Макарова (2000).

      Морфологічні зміни в плацентах вивчили за допомогою загальноприйнятих методів фарбування препаратів гематоксилін-еозином.

      Дослідження функції зовнішнього дихання проводили за допомогою спірографа СГ-1м.

      Клінічне дослідження стану новонародженого складалося з оцінки антропометричних даних та оцінки за шкалою V. Apgar (1965) на першій та п’ятій хвилинах життя, а також клінічного дослідження перебігу раннього неонатального періоду.

      Отримані в результаті досліджень дані обробляли методом варіаційної статистики з використанням статистичних програм “Microsoft Windows” для персонального комп’ютера. При цьому розраховували середню арифметичну (М), середнє квадратичне відхилення (s), стандартну помилку середньої арифметичної (m). Достовірність різниць між окремими групами досліджень визначали за критеріями Ст’юдента та хі-квадрату.

      Результати досліджень та їх обговорення. У процесі роботи з’ясовано, що частіше вагітність у обстежених нами жінок наступала за негативних результатів на МБТ – 196 (79,0%). Позитивні результати обстеження на МБТ частіше спостерігали за кавернозної (66,7%), інфільтративної (30,8%) та диссемінованої (25,0%) формах туберкульозу легень. Залежно від форми туберкульозу легень обтяжений перебіг вагітності частіше ми спостерігали за кавернозного (83,3%), інфільтративнго (77,8%) та вогнищевого (69,3%) туберкульозу легень. Ускладнення під час вагітності за диссемінованого активного туберкульозу легень та туберкуломи легень спостерігали в 59,3% та 16,6% випадків відповідно.

      Наші дані підтверджуються даними вітчизняних та зарубіжних дослідників, які підкреслюють високу частоту виникнення ускладнень перебігу вагітності у хворих туберкульозом. З літературних джерел відомо, що ускладнений перебіг вагітності у хворих активним туберкульозом легень спостерігається в 40,0-43,1% випадків, а згідно наших даних до 70%. Ми можемо засвідчити, що частота анемій вагітних у жінок із активним туберкульозом легень (30-60%), значно вища середньої в популяції, яка, за літературними даними, досягає 15-20%. Крім того, збільшення питомої ваги анемій вагітних І та ІІ ступеня у жінок без розпаду легеневої тканини, напевне, свідчить про ретельніше спостереження та проведення лікувально-профілактичних заходів у жінок 1-ї групи. Втім, анемія вагітних, діагностована в 1-й групі (на фоні розпаду легеневої тканини), важко піддавалася терапії. Збільшення частоти ускладнень вагітності у жінок з активним туберкульозом легень ми пов’язуємо з туберкульозною інтоксикацією та застосуванням туберкулостатиків, а також хронічною гіпоксемією на тлі деструктивних форм туберкульозу.

      Ми виявили прямий корелятивний зв’язок між частотою загрози переривання вагітності  та передчасними пологами у жінок з туберкульозом легень, частота яких значно переважає аналогічні показники в жінок контрольної групи.

      Встановлена нами частота гестозів перевищує показники, наведені в літературі. Крім того, частота гестозів  вагітних з активним туберкульозом легень в стадії розпаду значно перевищує загальнопопуляційний рівень.

       Аналізуючи перебіг пологів, ми з’ясували, що ускладнений та патологічний перебіг пологів частіше всього виникав (100,0%) за кавернозної форми туберкульозу легень. Далі ідуть інфільтративна (88,5%) та вогнищева          форми (81,8%). Рідше ускладнені пологи були у разі туберкуломи (66,7%) та диссемінованого (50,0%) туберкульозу легень.

      Серед жінок, які народили через природні пологові шляхи, характер пологів розподілився наступним чином: у 1-й групі фізіологічними були 10 (21,74%), ускладненими 15 (32,60%), та патологічними 21 (45,66%) пологи. У 2-й групі фізіологічними були 34 (21,65%), ускладненими 40 (25,47%), та патологічними 83 (52,88%) пологів. У контрольній групі переважна кількість пологів були фізіологічними – 75 (72,12%), ускладненими 19 (18,26%), та патологічними       10 (9,62%). Встановлено, що основними чинниками, які зумовили необхідність проведення кесарева розтину, були аномалії пологової діяльності у вигляді слабкості пологової діяльності на тлі несвоєчасного вилиття навколоплідних вод, дискоординованої пологової діяльності, а також дистрес плода.

      Серед чинників, які ускладнили І період пологів, достовірно переважає несвоєчасне вилиття навколоплідних вод у жінок 1 та 2 груп (23,91% та 21,01% відповідно), а також слабкість пологової діяльності, надмірна пологова діяльність та дистрес плода, показники яких перевищували в декілька разів показники пацієнток КГ.

      Також встановлено достовірну перевагу ускладнень перебігу другого періоду пологів у жінок, хворих активним туберкульозом легень, а саме: дистресу плода, слабкості пологової діяльності та акушерського травматизму.

      Більшу крововтрату у пологах та в ранньому післяпологовому періоді за деструктивних форм туберкульозу легень деякі автори пояснюють пологовим травматизмом, активацією фібринолітичної системи на фоні хронічного ДВЗ-синдрому, та впливом туберкульозної інтоксикації на скоротливість міометрію. З цим важко не погодитися, спираючись на отримані нами результати. Ми розглядаємо збільшення крововтрати у пологах та в ранньому післяпологовому періоді у вагітних, які хворіють активним туберкульозом легень, як результат запальних змін в плаценті та плідних оболонках, як специфічного, так і неспецифічного характеру. Отже, дефекти плацентарної тканини зумовили більш значні кровотечі, а також були показаннями для операцій ручної чи інструментальної ревізії порожнини матки в післяпологовому періоді у жінок з активним туберкульозом.

      Проведені нами дослідження однозначно свідчать про те, що вагітних із активним туберкульозом легень необхідно відносити до групи підвищеного ризику. Необхідно врахувати, що розпад легеневої тканини при туберкульозі легень у вагітних збільшує ризик розвитку тяжких ускладнень вагітності  та пологів.

      Аналіз показників стану новонароджених говорить про наявність СЗРП у дітей, що народилися у жінок, хворих активним туберкульозом легень, та про наявність хронічної ПН у жінок, вагітність яких відбувалася на тлі туберкульозної інтоксикації, впливу протитуберкульозних засобів, анемії, та пізнього гестозу.

      З метою вивчення адаптаційних можливостей плода у вагітних з активним туберкульозом легень виконано ряд обстежень, до яких увійшли: кардіотокографія (КТГ) плода (оцінка за W.Fisher et al., 1976), нестресовий тест (НСТ), КТГ та УЗД плода – біофізичний профіль плода (БПП) з оцінкою за A.Vintzileos (1987), що містив оцінку ступеня зрілості плаценти (P.A. Grannum et al., 1979). Характерною особливістю КТГ плодів у матерів з активним туберкульозом легень виявилася наявність децелерацій, які достовірно (р < 0,001) частіше виявлені у даній групі обстежених жінок. Сумарна оцінка плодів за Фішером склала в контрольній групі 8,6 ± 0,13 балів. Оцінка  в основній групі – 7,2 ± 0,14 балів, що достовірно  (р < 0,001) нижче, ніж в контролі, що свідчить про напруження компенсаторних реакцій плода та розвиток його дистресу.

      Ми вважаємо, що  перебіг вагітності на тлі туберкульозної інтоксикації та впливу протитуберкульозних засобів негативно відображаються на стані плода. В той же час, якщо дистрес плода зареєстровано в контрольній групі у 8,0 ± 5,4% випадків, то перебіг вагітності на тлі активного туберкульозу легень призводить до підвищення частоти реєстрації дистресу до 43,1 ± 8,8% випадків  (р < 0,001).

      Таким чином, аналіз результатів дослідження КТГ плодів у вагітних основної групи дає підстави стверджувати, що перебіг вагітності на тлі активного туберкульозного процесу в матері є фактором, який негативно впливає на внутрішньоутробний стан плода і потребує лікувально-профілактичних заходів з метою покращення перинатальних результатів.

      Беручи до уваги те, що стан новонародженого є вагомим показником наслідків вагітності, ми простежили даний показник і виявили, що частота оцінки новонароджених у 8-10 балів за шкалою Апгар достовірно менше в основній групі порівняно з контролем (р < 0,001). Отже, збільшення частоти      (р < 0,001)  народження дітей у стані асфіксії різного ступеня тяжкості в жінок з активним туберкульозом легень вказує на недостатній розвиток і виснаження адаптаційних можливостей плода у даної категорії пацієнток.