АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВЫМ ПСИХОТИЧЕСКИМ ЭПИЗОДОМ

summary

Матеріали та методи дослідження. Для реалізації поставленої перед нами мети обстежено 100 хворих з першим психотичним епізодом, уперше госпіталізованих до психіатричного стаціонару, які знаходилися на лікуванні в гострому психіатричному відділенні  Сумського обласного психіатричного диспансеру в період з 2004 по 2007 р.

Основну групу склали 58 пацієнтів з аутоагресивними проявами в клінічній картині у вигляді суїцидальних думок, рішень, намірів, спроб, симуляції суїциду, до контрольної групи увійшли 42 хворих без будь-яких ознак аутоагресивної поведінки.

             Діагностика та лікування хворих з першим психотичним епізодом проводилися згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ – 10) та клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим на первинний психотичний епізод, затвердженим Наказом МОЗ України від 05.02.07  за     № 59.

Основними методами дослідження були: клініко-психопатологічний та психодіагностичний. Психодіагностичні методи поєднували: спосіб визначення суїцидального ризику (Гавенко В.Л.,  Синайко В.М., Мангубі В.О., Соколова І.М., 2002), модифіковану методику оцінки вираженості аутоагресивних предикторів (предсуїцидального синдрому) (Чуприков А.П., Пілягіна Г.Я. та ін., 1997), опитувальник вираженості психопатологічної симптоматики (Simptom Chec List-90-Revised-SCL-90-R, Derogatis, 1975), шкалу оцінки негативних та позитивних симптомів (Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS, Kaу S.R.,          Opler L.A., Fiszbein А., 1986), особово орієнтований опитувальник MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, Березін Ф.Б., Мирошников М.П.,  1960), шкалу оцінки інтеграційного показника якості життя (Mezzich J., Cohen N., Ruiperez M., Liu., Yoon G. et al., 1999), карту параноїдного хворого     (Бачериков А. М., 1994).

Статистичне обробленя отриманих результатів проведене з допомогою точного методу Фішера, t – критерію Стьюдента, факторного аналізу (з Verimax – обертанням). Оброблення  результатів проводилося за допомогою програм математичної статистики “Excel” і  “Statistica Electronic Manual Features 6.0” у середовищі Windows-98 на персональному комп’ютері.

Результати дослідження та їх обговорення.  В нозологічному аспекті хворі розподілились таким чином: 39,00 % склали пацієнти з параноїдною формою шизофренії (F 20.0), 26,00 % - з простою (F 20.6),    35,00 % склали хворі з гострим поліморфним психотичним розладом із симптомами шизофренії (F 23.1).

Серед обстежених було 49 жінок та 51 чоловік, у основній групі переважали жінки  (55,20 %), тоді як у контрольній у 59,50 % випадків – чоловіки. Середній вік хворих становив 28,48±1,14 року, а середня тривалість захворювання до моменту госпіталізації в психіатричний стаціонар –          206, 42±21,23 дня. Більшість хворих були молодого віку: від 17 до 29 років кількість хворих становила 71,40 %, 25,90 % - віком понад 29 років. Сімейний стан був таким. У групі пацієнтів з аутоагресивною поведінкою 65,50 % хворих ніколи не перебували у шлюбі, кількість розлучених становила     19,00 %, тільки 12,10 % пацієнтів мали свою сім’ю. Рівень освіти у хворих  основної групи був вищим: 31,00 % пацієнтів мали вищу освіту, тоді як у контрольній групі переважали особи з середньою освітою (59,50 %).

           Соціальний статус  пацієнтів основної групи характеризувався наявністю роботи (37,90 %), навчання (15,50 %), хворі контрольної групи здебільшого не мали роботи (54,80 %). Таким чином, аналіз соціальних характеристик хворих з першим епізодом психозу продемонстрував наявність специфічних предикторів суїцидальної поведінки, до яких належать: жіноча стать; вік    20-29 років (p≤0,05); вища або середня освіта (p≤0,05); відсутність особистої сім’ї (p≤0,001).

                Вивчення анамнезу показало, що 51,58 % обстежених основної групи мали спадкову обтяженість психічними захворюваннями, 19,00 % - алкоголізмом, 36,00 % обстежених з аутоагресивною поведінкою  мали особово змінених родичів, суїцидальна поведінка у родичів хворих спостерігалася в 5,17 % випадків, завершені самогубства скоїли близькі родичі 15,50 % пацієнтів. У контрольній групі спадкова обтяженість психічними захворюваннями спостерігалась у 71,40 % хворих, особово змінених родичів мали 28,60 % обстежених, в одному випадку спостерігався завершений суїцид у родича хворого (2,38 %), спроби самогубства вчинили рідні 2 хворих (4,76 %).

                Установлена достовірна розбіжність між  хворими основної і контрольної груп за рівнем спадкової обтяженості завершеними самогубствами (р≤0,05). Таким чином, суїцидальна історія у родині є важливим предиктором аутоагресивної поведінки під час першого психозу.                В анамнезі більшості пацієнтів з першим психотичним епізодом виявлені психотравмуючі чинники, які передували маніфестації захворювання та госпіталізації хворих до психіатричного стаціонару.

Серед чинників психічної травматизації у пацієнтів з аутоагресивною поведінкою переважали конфліктні стосунки в сім'ї (67,13 %), втрата роботи (56,15 %) і психоемоційне перенапруження (38,97 %) (p≤0,05). Хворі під час першого психотичного епізоду без аутоагресій у 63,44 % у більшості випадків не мали провокуючих чинників, а серед психотравмуючих факторів переважали конфлікти на роботі (49,45 %) (p≤0,05) .

                За способом аутоагресивної поведінки хворі розподілилися таким чином: самоотруєння – 6,90 %, самопорізи – 5,17 %, падіння під рухомий транспорт – 3,45 %, колото-різані поранення нанесли собі 5,17 % хворих, химерні спроби (татуювання, схильність до хірургічних втручань, відмова від їжі і т. д.) становили 12,10 %.

Таким чином, хворі з першим психотичним епізодом частіше за все, як варіант аутоагресії використовували нехарактерні спроби та самоотруєння. 31,00 % пацієнтів на момент надходження до стаціонару мали аутоагресивні прояви у вигляді думок про небажання жити, ідей самозвинувачення та самоприниження.

                Розподіл способів суїциду  залежно від статі продемонстрував, що жінки частіше скоювали самогубства шляхом самоотруєння (12,50 %), тоді як у чоловіків переважали високотравматичні способи самогубств: колото-різані поранення грудної та черевної порожнин (11,60 %), самоповішення (7,69 %), самопорізи (7,69 %) і комбіновані способи (7,69 %).

                Аналіз клінічних проявів у обстежених показав таке.

Серед осіб з аутоагресивними проявами було 13 (22,41 %) пацієнтів з простою формою шизофренії, 23 (39,65 %) - з параноїдною, 22 (37,93 %) - з гострим поліморфним психотичним розладом з симптомами шизофренії.

Таким чином, отримані дані свідчать, що найбільший ризик виникнення аутоагресивної поведінки при маніфесті гострого поліморфного психотичного розладу і параноїдної форми шизофренії.

Проведений клініко-психопатологічний аналіз дозволив виділити основні клініко-психопатологічні симптоми, які переважали у хворих з ауто- агресивною  поведінкою.

Серед розладів сприйняття найчастіше траплялись деперсоналізація (36,20 %) та дереалізація (27,60 %), слухові псевдогалюцинації (58,60 %), тактильні галюцинації (27,60 %), рідше спостерігалися істинні слухові   (17,20 %) та зорові (13,80 %) розлади сприйняття.

Розлади мислення були представлені у вигляді розірваності і паралогічності (46,60 %), порушення висновків (53,30 %), зниження рівня узагальнення (34,50 %), відчуття вкладення та відкритості думок (44,80 %), пізніше розлади мислення проявлялися у вигляді нав'язливих думок та побоювань (51,70 %), маревних ідей відношення (43,10 %), переслідування (48,30 %), фізичної і гіпнотичної дії (46,60 %), засудження (20,70 %) і самоприниження (27,60 %).

Емоційний стан хворих з аутоагресивною поведінкою характеризувався внутрішнім неспокоєм (53,40 %), страхом і тривогою  (58,60 %), відчуттям внутрішньої спустошеності (32,80 %). Усі хворі різною мірою виявляли зниження і збочення інстинктивної діяльності, гіпобулію (46,60 %), зниження соціальних потягів (48,30 %) та  потягу до спілкування (39,70 %), амбітендентність та негативізм (37,90 %).

 Поведінка хворих у 53,43 % випадків була неадекватною і обумовлена змістом галюцинаторно-маревних хвилювань, ці хворі на момент надходження до психіатричного стаціонару перебували в стані  психомоторного збудження.

Постійними симптомами у хворих з першим психотичним епізодом були різні порушення сну (67,20 %).

П’ятдесят вісім відсотків пацієнтів висловлювали наміри піти з життя або вже вчинили аутоагресивні дії безпосередньо перед надходженням в психіатричний стаціонар.

                    Загальна оцінка вираженості психопатологічної симптоматики за шкалою PANSS до лікування в основній групі склала 127,93±4,53 бала, 116,33±4,83 - у контрольній. Аналіз результатів шкали продемонстрував у пацієнтів з першим психотичним епізодом високі оцінки за шкалами позитивної (34,06 бала - для основної групи і 33,21 бала - для контрольної групи) і негативної (34,98 бала - для основної групи і 36,18  - для контрольної групи) симптоматики.

Трохи нижчі оцінки отримали за шкалами анергії, агресії, збудження і загальних психопатологічних синдромів.

                Для пацієнтів основної групи характерна більша вираженість  депресивної симптоматики на рівні р≤0,05, що свідчить про наявність депресивної симптоматики у пацієнтів з суїцидальним ризиком.

                Визначено, що залежно від структурних характеристик суїцидальні прояви розподілилися таким чином: несуїцидальні форми виявлені у 27,60 % хворих основної групи, перед-, та післясуїцидальні у 10,30 %, парасуїцидальні прояви у 6,90 %, власне суїцидальні у 55,20 % пацієнтів. Співвідношення структурних характеристик з клінічними різновидами психозів показало, що власне суїцидальні наміри (пасивні та активні суїцидальні думки, рішення, наміри, істинні спроби самогубства) переважали у пацієнтів з гострим поліморфним психотичним розладом (19,00 %) та параноїдною формою шизофренії (25,98 %), що свідчить про те, що галюцинаторно-маревна симптоматика є важливим предиктором суїцидальної поведінки. Парасуїцидальні прояви (демонстративно-шантажні суїцидальні спроби) не зареєстровані при маніфесті гострого поліморфного психотичного розладу та становлять по 3,45 % у хворих з простою та параноїдною формою шизофренії. Несуїцидальні форми поведінки (безпричинні і необґрунтовані самодокори, ідеї самозвинувачення, самоосуду, незадоволеність собою, відчуття роздратування) виявлені в       1,72 % випадків при гострому психотичному розладі з симптомами шизофренії, і по 3,45 % - при параноїдній і простій формах шизофренії.

Вивчення суїцидальної поведінки проводилося з урахуванням взаємодії клінічних, індивідуально-особистісних та ситуаційних чинників. Залежно від клінічного варіанта формування аутоагресивної поведінки хворих розподілили таким чином: у 44 хворих (75,90 %) аутоагресивна поведінка формувалася за  психопатологічним варіантом, що свідчить про те, що провідне місце у формуванні суїцидальної поведінки у хворих з першим психотичним епізодом належить маячним, галюцинаторно-маячним, депресивно-маячним синдромам.

До афективного варіанта належали 6 хворих (10,30 %), які вчинили аутоагресивні дії внаслідок значущої психогенної ситуації і наростаючої соціально-психологічної дезадаптації особистості. Даний варіант аутоагресивної поведінки характеризувався коротким передсуїцидальним періодом від декількох годин до декількох діб.

Світоглядний варіант аутоагресивної поведінки  зареєстровано у 8 (13,80 %) хворих, він формувався внаслідок особливого аутистично-песимістичного світогляду. У пацієнтів цієї групи внаслідок наростаючих змін особистості і негативних розладів формувався синдром «ізоляції», суїцидогенний конфлікт не мав реального підґрунтя і виникав на фоні своєрідного світогляду.

У хворих з першим психотичним епізодом рівень суїцидального ризику становив у середньому 24,40 бала, що в два рази перевищує нормативні показники. У пацієнтів з основної групи показник суїцидального ризику становив у середньому 30,31 бала, що свідчить про високий ризик аутоагресивної поведінки, у контрольній групі цей показник становив 18,12 бала, що відображало практично повну відсутність суїцидального ризику у цих пацієнтів. У пацієнтів з першим психотичним епізодом оцінки показника суїцидального ризику були практично однорідними і не залежали від клінічної форми захворювання.