VACANCIES AND COOPERATION

Матеріал дослідження. Основну групу дослідження склали 120 психічно хворих (90 хворих на шизофренію та 30 хворих з психічними порушеннями органічного генезу), що скоїли СНД проти життя та здоров’я членів своєї сім’ї, були визнані судово-психіатричними експертними комісіями неосудними та до яких застосовані судом ПЗМХ. Набір тематичних хворих основної групи проводився на базі Української психіатричної лікарні з суворим наглядом – 42 хворих, Чернігівської обласної психоневрологічної лікарні (спеціалізоване відділення з посиленим наглядом) – 28 хворих, Київської міської психіатричної лікарні №3 (спеціалізовані відділення з посиленим та звичайним наглядом) – 50 хворих.

Порівняльну групу склали 60 психічно хворих (30 хворих на шизофренію та стільки ж з психічними порушеннями органічного генезу), які мешкали у власних сім’ях або разом з іншими родичами, не виявляли агресивних тенденцій до рідних, не мали кримінального анамнезу. Набір цих хворих проводився в психіатричних відділеннях Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні №1.

Всі досліджені хворі чоловічої статі.

Нозологічний вибір обумовлений значним переважанням хворих на шизофренію та з психічними порушеннями органічного генезу серед контингенту спеціалізованих психіатричних відділень, в яких проводяться ПЗМХ. Він відображає загальну нозологічну структуру контингенту, який потрапляє на судово-психіатричну експертизу (СПЕ) з приводу скоєння тяжких агресивних злочинів проти життя та здоров’я особи.

Окрім нозологічного критерію, при виборі тематичних хворих враховувався характер СНД та спрямованість агресії. У дослідження включались хворі, що скоїли агресивні злочини проти життя та здоров’я членів своєї сім’ї. Вибір статей кримінального кодексу (КК), що увійшли до наукового дослідження, обмежувався відповідним розділом Особливої частини КК України (“Злочини проти життя та здоров’я особи”), який діє з 2001 року. До роботи увійшли випадки скоєння злочинів, що відповідали таким статтям: умисне вбивство – ст. 115 КК України, доведення до самогубства – ст. 120 КК, умисне тяжке тілесне ушкодження – ст. 121 КК, умисне середньої тяжкості тілесне ушкодження – ст. 122 КК, погроза вбивством – ст. 129 КК.

Враховувалась спрямованість агресивних дій, що обмежувалась колом сім’ї. Тобто відбирались випадки скоєння СНД, які були спрямовані проти найближчих родичів (дружина, батьки, діти, брати та сестри, бабусі, тещі та інші), з якими мешкали хворі.

Матеріалом дослідження були історії хвороби, особові справи хворих, акти СПЕ, висновки суміжних спеціалістів, які залучались до обстеження хворих.

Інструмент дослідження – спеціально розроблена карта обстеження, яка містила анамнестичні, демографічні, клінічні, соціальні, психологічно-особистісні, судово-психіатричні, кримінальні дані про хворих, відомості про обсяг реабілітаційно-лікувальних заходів, динаміку психічного стану під час ПЗМХ, стан вирішення соціальних проблем, наявність чи відсутність зв’язків з родичами та їх плани на майбутне щодо повернення хворих у сім’ю.

Для досягнення поставленої мети в роботі використовувались наступні методи дослідження: анамнестичний, клініко-психопатологічний, соціально-демографічний, експериментально-психологічний, судово-психіатричний аналіз генезу СНД, статистичний.

Результати досліджень. Дослідження клінічної структури психічних порушень у хворих на шизофренію, які скоїли внутрішньосімейні СНД у порівнянні з хворими, що не мали агресивних тенденцій, виявило наступне. В усіх досліджених спостерігалась параноїдна форма шизофренії. У переважної більшості представників обох груп (в основній групі – на час скоєння СНД, у порівняльній групі – на час обстеження) спостерігався помірно-прогредієнтний перебіг хвороби (95,6% в основній і 100,0% в порівняльній групі), стадія розгорнутої клінічної картини (94,4% і 93,3%), тривалість захворювання становила 6-15 років (43,4% і 60,0%).

У синдромальній структурі захворювання у хворих на шизофренію обох груп кількісно переважали маячні (23,3% і 30,0%, р>0,05) та галюцинаторно-параноїдні (50,0% і 63,3%, р>0,05) синдроми. Проте тематика і спрямованість хворобливих переживань суттєво відрізнялись у представників основної та порівняльної груп. В осіб, які скоїли СНД тематика хворобливих переживань стосувалась певних членів родини (персоніфіковані ідеї), характеризувалась поступовим розширенням параноїдної системи з поєднанням різних видів маячення, обов’язково з персекуторним компонентом (відношення, переслідування, впливу, отруєння, чаклунства, ревнощів тощо), супроводжувалась виразною афективною напругою, тривогою, страхом, відчуттям вітальної загрози для власного життя. У представників групи порівняння тематика маячних переживань мала переважно позасімейний характер. У тих випадках, коли хворобливі переживання таки стосувались певних членів родини, маячний синдром був представлений лише монотематичними ідеями відношення з відсутністю емоційного забарвлення та тенденцій до розширення і поглиблення.

Галюцинаторні переживання в структурі галюцинаторно-параноїдного синдрому теж суттєво різнились між групами хворих. Тільки у хворих основної групи відмічались галюцинаторні “голоси” імперативного характеру з внутрішньосімейною спрямованістю, які наказували вбити певних членів сім’ї. У представників порівняльної групи імперативний галюциноз спостерігався в поодиноких випадках, “голоси” не наказували завдавати шкоду іншим і не мали внутрішньосімейної спрямованості.

Експлозивно-параноїдний синдром (7,8%) з поєднанням психопатоподібних і маячних проявів, а також психопатоподібний синдром (18,9%) із збудливістю, експлозивністю, непередбачуваністю поведінки, нетриманням афекту, зниженням критики, що часто супроводжувалось морально-етичною деградацією, підкресленою зневагою до соціальних норм, труднощами адекватної оцінки ситуації та своїх можливостей, ригідною гіперактивністю без достатньої оцінки наслідків своєї поведінки, спостерігались тільки у хворих, які скоїли СНД. Депресивно-параноїдний (6,7%) синдром був виявлений тільки у представників порівняльної групи.

В усіх досліджених хворих з ОУГМ спостерігався прогредієнтний перебіг хвороби. В етіології ОУГМ осіб, які вчинили СНД, відмічалась провідна роль травматичного чинника та значний вплив судинної патології. У представників з порівняльної групи домінуючим етіологічним чинником виступав травматичний. Більшість хворих основної групи (70,0%), на відміну від осіб з порівняльної когорти (13,3%), на час скоєння СНД перебували на кінцевій стадії хвороби, (р<0,001).

У синдромальній структурі психічних порушень органічного генезу більш ніж у половини (56,7%) хворих основної групи провідним було недоумство легкого чи середнього ступеню, експлозивного (36,7%), рідше простого (16,7%) і в’язко-апатичного (3,3%) типу. У представників порівняльної групи цей синдром був представлений поодинокими випадками (6,7%) простого типу недоумства глибокого ступеню, (р<0,001).

Маячний синдром кількісно переважав у хворих з ОУГМ, що скоїли СНД (30,0% в основній і 3,3% в порівняльній групі, р<0,05). Галюцинаторно-параноїдний, навпаки, частіше зустрічався у хворих без агресивних тенденцій (6,7% і 20,0%, р<0,05). Проте тематика й спрямованість хворобливих переживань, в рамках цих синдромів, у представників основної групи завжди носила внутрішньосімейний характер і стосувалась певних членів родини. У хворих порівняльної когорти не відбувалось фіксації маячних переживань на сімейному оточенні. Чим глибші інтелектуально-мнестичні зміни, тим простіша структура маячного синдрому спостерігалась у хворих, що вчинили агресію в родині.

Дисфоричний синдром був виявлений у 3,3% хворих основної групи та 10,0% осіб групи порівняння (р>0,05). В осіб, що вчинили агресію він сягав психотичного рівня (паранойяльного типу), на відміну від непсихотичного рівня дисфорії у хворих без агресивних тенденцій в анамнезі.

Сутінкові розлади свідомості спостерігались тільки у 3,3% хворих, які скоїли СНД. Тривожно-депресивний (30,0%), психоорганічний (16,7%), судомний (13,3%) синдроми були виявлені тільки в представників порівняльної групи без агресивних тенденцій.

Негативний вплив додаткових екзогенно-ендогенних чинників достовірно частіше спостерігався у хворих обох нозологій, які скоїли тяжкі СНД у колі родини (у хворих на шизофренію 66,7% проти 43,3%, р<0,05; в осіб з ОУГМ 80,0% проти 46,7%, р<0,01).

За показниками психіатричної курації було встановлено, що лише одиниці хворих, які вчинили внутрішньосімейну агресію, отримували належну психіатричну допомогу (18,9% в групі шизофренії і 16,7% в групі ОУГМ). В той час, як майже всі представники порівняльної групи (відповідно 96,7% і 96,7%), регулярно спостерігались лікарями-психіатрами та приймали необхідну психофармакотерапію, (р<0,001).

Дослідження соціально-особистісних характеристик хворих на шизофренію та з психічними порушеннями органічного генезу, які скоїли СНД, у співставленні з представниками порівняльних груп, з аналогічними нозологіями, без агресивних тенденцій в анамнезі показало, що низький рівень освіти, сімейної та професійно-трудової адаптації, показники служби у війську, незадовільний матеріальний рівень життя та житлово-побутових умов, були виявлені в обох групах хворих без суттєвої різниці за цими показниками.

Достовірні відмінності між основними та порівняльними групами в рамках кожної нозології спостерігались за наступними соціально-особистісними показниками.

Більшість хворих основної групи в дитинстві виховувались без достатньої уваги батьків, в умовах гіпоопіки та бездоглядності (у хворих на шизофренію 51,2% в основній і 23,3% у порівняльній групі, р<0,05; в осіб з ОУГМ 56,7% і 20,0%, р<0,01), на відміну від адекватних умов виховання осіб групи порівняння (відповідно 16,7% і 53,3%, р<0,01; 26,7% і 63,3%, р<0,01).

При повній відсутності державної матеріальної підтримки хворі, які скоїли СНД, займались активно-незаконною діяльністю для забезпечення власних потреб. В той час, як представники порівняльних груп за аналогічних умов, вели пасивно-споживацький спосіб життя виключно за рахунок своїх родичів.

Конфліктні стосунки в сім’ї з частими сварками, погрозами, епізодами агресивного ставлення до близьких, переважали в осіб, які скоїли СНД (у хворих на шизофренію 70,0% в основній і 10,0% в порівняльній групі, р<0,001; в осіб з ОУГМ 66,7% і 6,7%, р<0,001), на відміну від нормальних та гарних взаємин у сім’ях хворих без агресивних тенденцій (відповідно 7,8% і 73,4%, р<0,001; 10,0% і 73,3%, р<0,001).

Проживання в асоціальному мікросередовищі з несприятливими соціальними контактами, які накладали негативний відбиток на поведінку та стиль життя хворих, спостерігалось у більшості осіб, які вчинили агресивні дії в родині (у хворих на шизофренію 37,8% в основній і 6,7% в порівняльній групі, р<0,01; в осіб з ОУГМ 56,7% і 20,0%, р<0,01). Хворі без агресивних схильностей мали переважно сприятливі соціальні контакти (відповідно 12,2% і 53,3%, р<0,001; 43,3% і 80,0%, р<0,01).

Особи, які скоїли тяжкі СНД проти членів сім’ї частіше зловживали психоактивними речовинами (ПАР) у порівнянні з тими, що не мали агресивних тенденцій (у хворих на шизофренію 54,4% проти 6,7%, р<0,001; в осіб з ОУГМ 66,7% проти 43,3%, р<0,05).

Кримінальний досвід виявлений у 35,6% хворих на шизофренію та 13,3% осіб з ОУГМ основних груп в усіх випадках мав негативну динаміку: спочатку вони скоювали незначні правопорушення, потім вчиняли більш тяжкі злочини.

Представники основних груп переважно характеризувались асоціальними особистісними орієнтаціями (у хворих на шизофренію 71,1% в основній і 6,7% в порівняльній групі, р<0,001; в осіб з ОУГМ 63,3% і 23,3%, р<0,01), мали високий рівень агресивності (відповідно 87,3% і 4,3%, р<0,05; 57,1% і 16,0%, р<0,05), ворожості (79,8% і 21,7%, р<0,05; 50,0% і 16,0%, р<0,05) та реактивної тривожності (у осіб з ОУГМ 56,3% і 24,0%, р<0,05), низький рівень фрустраційної толерантності (відповідно 92,4% і 4,3%, р<0,05; 67,8% і 20,0%, р<0,05), неадекватно завищену самооцінку (у хворих на шизофренію 91,1% і 30,4%, р<0,05), дисимулятивні тенденції (у хворих на шизофренію 53,2% і 8,7%, р<0,05).

У структурі внутрішньосімейних СНД вбивства становили 62,2% у групі шизофренії і 43,3% у групі з органічною нозологією (р<0,05); тяжкі тілесні ушкодження 27,8% і 46,7% (р<0,05), із них з летальним кінцем – 14,4% і 23,3%; тілесні ушкодження середньої тяжкості 7,8% і 6,7%; погроза вбивством 1,1% і 3,3%; доведення до самогубства 1,1% у групі шизофренії. Інциденти загибелі жертв внутрішньосімейної агресії склали 77,8% у групі шизофренії та 66,7% у групі хворих з ОУГМ.

Частка СНД з декількома жертвами була однаковою в обох нозологічних групах (по 10,0%), але хворі на шизофренію нерідко завдавали шкоди більш ніж двом жертвам, в той час, як від кримінальних дій осіб з психічними порушеннями органічного генезу ніколи не страждали більш ніж дві людини.

Спрямованість агресії неосудних психічно хворих чоловіків, незалежно від нозологічної належності у 70% випадків була направлена на жінок. Від агресивних дій хворих на шизофренію найчастіше страждали матері – 42,1%, потім батьки – 24,4%, дружини – 14,4%, бабусі – 5,6%, рідні брати та сестри – 5,6%, діти – 1,1% та інші родичі (теща, тітка, чоловік сестри) – близько 7,0%. А хворі з ОУГМ найчастіше виявляли агресію щодо дружин – 33,4%, матерів – 16,7%, батьків – 13,3%; рідні брати, діти, тещі страждали майже з однаковою вірогідністю – по 10%; інші родичі (бабуся, брат дружини, племінник) – близько 7,0%. Як видно з вищенаведеного, хворі на шизофренію значно агресивніші до батьків, ніж до дружин, а особи з ОУГМ, в першу чергу, завдавали шкоди дружинам лише потім страждали батьки (р<0,05). Спрямованість першочергової агресії корелює з сімейним станом.

Спричинили загибель своїх єдиних членів родини, залишившись самотніми, 35,6% хворих на шизофренію та 13,3% з психічними порушеннями органічного генезу, (р<0,05).

Жертви внутрішньосімейної агресії хворих на шизофренію в 70,0% випадків характеризувались позитивно. В той час, як лише 46,7% потерпілих від агресивних дій осіб з ОУГМ мали таку характеристику, (р<0,05). Вони певною мірою піклувались про хворих, намагались не провокувати їх, нерідко побоювались. Негативно характеризувались 14,4% жертв внутрішньосімейної агресії хворих на шизофренію. В осіб з психічними порушеннями органічного генезу цей показник склав 33,3% випадків, (р<0,05). Всі ці потерпілі алкоголізувались, провокували хворих, не йшли на компроміс з урахуванням їх психічного стану, були байдужими до потреб інших членів родини, переймалися, перш за все, власними егоцентричними бажаннями, часто виступали ініціаторами сварок і конфліктів, нерідко застосовували фізичну агресію щодо близьких.

У ході сварки між постраждалими та хворими було скоєно 46,7% тяжких агресивних дій у групі шизофренії та 60,0% СНД у групі осіб з ОУГМ. З’ясовано, що ініціаторами сімейних сварок, які закінчувались скоєнням СНД, у групі шизофренії найчастіше були самі хворі (31,1% проти 10,0%, р<0,01), а в групі з ОУГМ переважно потерпілі провокували конфлікти, що мали для них негативні наслідки (6,7% проти 30,0%, р<0,001).

У реалізації агресивних дій осіб з психічними порушеннями органічного генезу алкоголь відігравав набагато вагомішу роль, ніж у хворих на шизофренію. У стані алкогольного сп’яніння було скоєно 35,6% тяжких агресивних діянь в групі шизофренії і 56,7% СНД у групі ОУГМ, (р<0,05). З них по 23,3% випадків у кожній нозологічній групі під впливом алкоголю перебували лише хворі, по 3,3% в нетверезому стані були тільки жертви, а, відповідно, у 17,8% і 30,0% сп’янілими були і хворі, і потерпілі. В процесі сумісного розпивання спиртних напоїв було скоєно 4,4% і 13,3% СНД.

Аналіз психопатологічних механізмів показав, що хворі на шизофренію найчастіше скоювали СНД за продуктивно-психотичними механізмами (74,4%), з яких переважав маячний захист (44,4%). В осіб з психічними порушеннями органічного генезу найсуттєвіший вплив на мотивацію внутрішньосімейної агресії мали негативно-особистісні психопатологічні механізми (63,3%), з яких найбільшу частку становили ситуаційно-спровоковані дії, пов’язані з емоційною безконтрольністю (43,3%). Це передбачало участь інших, насамперед, ситуаційно-особистісних чинників у детермінації агресивної поведінки.

Судово-психіатричний аналіз генезу виявив, що тільки клінічний чинник приймав участь в генезі тяжких внутрішньосімейних СНД у 21,1% хворих на шизофренію та 16,7% осіб з ОУГМ.

На час скоєння СНД всі хворі перебували у психозі. В усіх випадках агресивні дії проти членів сім’ї були безпосередньо обумовлені тематикою хворобливих переживань. У представників групи шизофренії клінічний чинник був представлений маячним (7,8%) та галюцинаторно-параноїдним (13,3%) синдромами. У пацієнтів з психічними порушеннями органічного генезу – сутінкове потьмарення свідомості (3,3%), дисфорія психотичного рівня (3,3%), маячення на тлі психоорганічного синдрому (3,3%), маячення на тлі недоумства (6,7%).

Активні психопродуктивні розлади були настільки виразними, що повністю оволодівали свідомістю хворих та обумовлювали їх поведінку. Тематика хворобливих переживань мала внутрішньосімейний персоніфікований характер, супроводжувалась виразною афективною напругою, тривогою, страхом за власне життя. Маячні синдроми або компоненти синдромів завжди складались з декількох видів маячення (відношення, переслідування, впливу, отруєння, чаклунства, ревнощів тощо), з виразним персекуторним компонентом. Галюцинаторні переживання характеризувались наявністю імперативних “голосів”, які наказували вбити члена родини. Хворі скоювали гомоцидні дії на висоті афективних переживань, коли найгостріше відчували вітальну загрозу для власного життя.

Всі хворі відрізнялись соціально-позитивними (просоціальними) особистісними орієнтаціями. У жодному з випадків не відмічалось провокуючого впливу реальної ситуації або мікро- чи макросоціальних негараздів. Тобто, особистісний та ситуаційно-соціальний чинники в генезі таких СНД участі не брали.

Клінічний та особистісний чинники приймали участь в генезі СНД 42,2% хворих на шизофренію та 13,3% осіб з ОУГМ, (р<0,01).

У більшості хворих на шизофренію (31,1%) та в усіх хворих з органічною нозологією основним у генезі був клінічний чинник, а особистісний виступав другорядним. У представників групи шизофренії ведучий клінічний чинник був представлений галюцинаторно-параноїдним (21,1%), маячним (8,9%), експлозивно-маячним (1,1%) синдромами. В осіб з ОУГМ – маячним на тлі психоорганічного синдрому (6,7%), маячним на тлі недоумства (3,3%), недоумством експлозивного типу (3,3%).

В усіх випадках агресивні дії в колі сім’ї були прямим наслідком виразних психопатологічних розладів, наявних у хворих. Маячні прояви у складі галюцинаторно-параноїдних і маячних синдромів мали політематичний внутрішньосімейний характер. Маячення в складі експлозивно-параноїдного синдрому обмежувалось тільки ідеями відношення у поєднанні з виразним експлозивним компонентом, який став каталізатором агресивної поведінки. Особистісний чинник, представлений асоціальними особистісними орієнтаціями, значно полегшував реалізацію агресії.

У генезі СНД решти хворих на шизофренію (11,1%) основним був особистісний чинник. Всі досліджені хворі цієї когорти характеризувались виразними, стійкими, довготривалими асоціально-особистісними орієнтаціями, із зневагою до соціальних норм і правил, гедоністично-егоцентричною життєвою позицією щодо забезпечення власних потреб за будь-яку ціну. Ці особи відрізнялись високим рівнем агресивності та жорстокості, ворожим відношенням до оточуючих, цинічно-зневажливим, а нерідко й деспотичним, ставленням до членів сім’ї. Вони з легкістю провокували конфлікти, вступали в бійки, застосовували фізичну агресію без урахування наслідків своїх дій. Зловживання алкоголем було невід’ємною частиною їх життя. З пубертатного віку ці хворі відрізнялись деліквентно-психопатичною поведінкою, із замкненістю, відгородженістю, нездатністю до теплих міжособистісних стосунків у поєднанні з опозиційно-холодним чи жорстоким ставленням до близького оточення. Виразний асоціальний модуль поведінки та особистісних настанов був притаманним для них з юнацького віку, а психічні розлади лише погіршували, і без того слабкі, стримуючі механізми агресивної поведінки. Клінічний чинник у таких осіб групи шизофренії був представлений психопатоподібним (5,6%), експлозивно-параноїдним (3,3%) та маячним (2,2%) синдромами.

Ситуаційно-соціальний чинник не приймав участі в генезі їх СНД.

Клінічний та ситуаційно-соціальний чинники брали участь в генезі СНД 4,4% хворих на шизофренію та 23,3% осіб з ОУГМ, (р<0,01).

В усіх випадках основним став клінічний чинник. У хворих на шизофренію він був представлений галюцинаторно-параноїдним (3,3%) і маячним (1,1%) синдромами. В осіб з ОУГМ – недоумством простого типу (13,3%), недоумством в’язко-апатичного типу (3,3%), маячним синдромом на тлі недоумства (3,3%), галюцинаторно-параноїдним синдромом (3,3%).

На реалізацію агресії хворих цієї когорти безпосередній вплив мав потужний ситуаційно-соціальний чинник. Майже в усіх випадках (крім одного в групі органічної нозології) мала місце виразна провокативна поведінка потерпілих щодо хворих. Психічні розлади виступали в ролі “зламаного інструменту”, який продукував неадекватно-агресивну реакцію у відповідь на дію зовнішніх факторів.

Всі хворі характеризувались позитивними особистісними орієнтаціями та соціально-прийнятними формами поведінки, що виключало участь особистісного чинника в генезі їх СНД.

Участь повної тріади криміногенних чинників (клінічного, особистісного, ситуаційно-соціального) в генезі тяжких СНД, спрямованих проти членів родини, спостерігалась у 32,2% хворих на шизофренію та 46,7% осіб з ОУГМ.

Клінічний фактор став основним серед криміногенних чинників генезу СНД у 21,1% хворих на шизофренію та 36,7% осіб з ОУГМ. Він був представлений у хворих на шизофренію – галюцинаторно-параноїдним (12,2%), маячним (6,7%), експлозивно-параноїдним (2,2%) синдромами. У хворих з ОУГМ – маячним синдромом на тлі психоорганічного (6,7%), галюцинаторно-параноїдним синдромом (3,3%), недоумством експлозивного типу (26,7%).

Виразні психопатологічні розлади займали основопокладаючу роль в детермінації агресивної поведінки. Особистісні властивості у поєднанні з несприятливими ситуаційно-соціальними обставинами відігравали провокуючу роль в реалізації деліктів. Поєднання тріади криміногенних чинників сприяло скоєнню СНД при будь-якій виразності хворобливих переживань з внутрішньосімейною тематикою.

Особистісний чинник був представлений не тільки асоціальними настановами. Деякі хворі (по 3,3% в кожній нозологічній групі) відрізнялись соціально-позитивними особистісними орієнтаціями та прийнятними у суспільстві стереотипами поведінки. Проте, їх певні психологічні особливості (надмірна фіксація на негативних емоціях і схильність до їх накопичення, у поєднанні з помисливістю, вразливістю, сенситивністю, прагненням до уникання конфліктів), у критичних ситуаціях призводили до вибухових агресивних реакцій щодо кривдників, яких вони терпіли тривалий час.

Ситуаційно-соціальний чинник мав обов’язкову присутність та вплив на реалізацію кримінальних дій.

Особистісний чинник став основним серед тріади криміногенних чинників у 11,1% хворих на шизофренію та 10,0% осіб з ОУГМ. Він складався з виразних асоціальних настанов особистості, які мали місце ще з преморбіду і безпосередньо обумовлювали несхвальний стереотип поведінки в суспільстві, у тому числі, і скоєння кримінальних дій.

Клінічні розлади в таких випадках лише полегшували здійснення СНД через зняття критико-прогностичних і контролюючих бар’єрів. У хворих на шизофренію вони були представлені психопатоподібним синдромом, а у хворих з ОУГМ експлозивним типом недоумства.

Таким чином, аналіз генезу тяжких СНД розкрив неоднорідну участь криміногенних чинників у детермінації внутрішньосімейної агресії. У хворих на шизофренію найвагомішу частку в генезі становили клінічні та особистісні чинники. Тобто, у детермінації їх агресивної поведінки основна роль належала суто внутрішнім механізмам (хворобливим переживанням і властивостям особистості). В осіб з ОУГМ відмічалась чільна роль клінічних і ситуаційно-соціальних чинників, реалізацію їх агресії нерідко провокували зовнішні імпульси.

У результаті порівняльного аналізу між хворими, які скоїли тяжкі внутрішньосімейні СНД та хворими без агресивних тенденцій, були виявлені певні особливості клінічних проявів, соціальних характеристик, психологічно-особистісних показників, що в достовірно більшій мірі притаманні особам з агресивними тенденціями (наведені раніше та у висновках). З огляду на це, їх слід вважати предикторами ризику агресивної поведінки психічно хворих у сім’ї. Знання та своєчасне встановлення цих предикторів ризику дозволятиме завчасно вживати первинні профілактичні заходи для попередження й запобігання агресивним діям у родині. А їх ретроспективне з’ясування у хворих, які вчинили СНД, дозволятиме цілеспрямовано усувати фактори ризику під час ПЗМХ для профілактики повторних кримінальних дій.

Для підвищення ефективності заходів вторинної судово-психіатричної профілактики, лікувально-реабілітаційні програми ПЗМХ слід будувати індивідуалізовано щодо кожного конкретного хворого з урахуванням чинників генезу скоєних СНД.

При встановленні участі тільки клінічного чинника в генезі СНД, основним заходом його усунення виступає психофармакотерапія. Проте, обмежувати лікувально-реабілітаційний вплив тільки біологічною терапією не припустимо. Хворим, які по декілька років перебувають на ПЛ, потрібно застосовувати повний комплекс лікувально-профілактичних заходів, що включає психокорекційну роботу, працетерапію та соціально-реабілітаційні заходи.

Психофармакотерапія при виразних психопродуктивних розладах, що обумовили скоєння СНД, на початкових етапах лікування має бути достатньо масивною. Після стабілізації психічного стану та редукції хворобливих переживань обсяг психофармакотерапії слід поступово обмежувати. Найбільш виправданим є монотерапевтичний підхід із застосуванням психотропних препаратів у дозах мінімально достатніх для підтримання стабільного психічного стану пацієнтів. На заключному етапі ПЗМХ хворі мають отримувати лише ті ліки, які будуть рекомендовані їм для підтримуючої терапії в позалікарняних умовах. Ці препарати повинні бути: 1) ефективними для підтримання стабільного психічного стану; 2) не викликати побічних дій, через які хворі свідомо відмовляться від прийому ліків; 3) доступними з урахуванням матеріальних можливостей та місця проживання хворих.

Хоча особистісний чинник не приймав участі в генезі СНД цієї категорії осіб, психокорекційна робота з хворими та їх родичами повинна проводитись з метою вироблення адекватного ставлення до психічної хвороби, розуміння її проявів, усвідомлення необхідності регулярного прийому підтримуючого лікування та своєчасного звернення за медичною допомогою при загостренні процесу для запобігання агресивним діям. З урахуванням психічного стану та збережених ресурсів особистості психокорекційний вплив має охоплювати широкий діапазон методів від раціональної психотерапії до проведення більш складних індивідуальних і групових психотерапевтичних занять. Паралельно з психокорекційною роботою слід проводити динамічне патопсихологічне обстеження з метою визначення основних психологічно-особистісних показників та їх динаміки під час ПЗМХ.

Працетерапія, при багаторічному перебуванні хворих на ПЛ у закритих умовах з повним забезпеченням життєво-необхідних потреб, є важливим компонентом лікувально-реабілітаційних заходів. В залежності від професійних можливостей хворих та їх психічного стану, вона повинна включати різні за складністю види праці, від збереження елементарних навичок самообслуговування, до трудових процесів у відділенні, на території лікарні, у лікувально-трудових майстернях.

Соціально-реабілітаційні заходи з метою соціального захисту хворих повинні проводитись за декількома обов’язковими напрямками: при професійній дезадаптації – оформлення або збереження групи інвалідності з підтримкою пенсійного забезпечення; контроль і збереження житла й адресної реєстрації; при неможливості виконання цивільних обов’язків – визнання недієздатності, встановлення опіки та контроль за якістю виконання опікунських обов’язків. Обов’язковим і найнеобхіднішим завданням у хворих, які вчинили агресію в колі сім’ї є пошук і відновлення родинних зв’язків. Одразу при надходженні хворих на ПЛ необхідно докладати зусиль для відновлення родинних зв’язків з найближчими родичами, у колі яких мешкали хворі до скоєння СНД. При їх відсутності або категоричному небажанні спілкуватись, потрібно проводити кропіткий пошук віддалених родичів, які могли б опікуватись долею пацієнтів.

У хворих, в генезі СНД яких приймали участь клінічний та особистісний чинники, акцент лікувально-профілактичних програм повинен припадати на адекватну психофармакотерапію та психокорекційну роботу.

Принципи проведення психофармакотерапії аналогічні вищенаведеним для хворих з клінічним чинником в генезі.

Психокорекційна робота виходить на перший план у хворих в генезі СНД, яких домінуючим був особистісний чинник. Поряд з обов’язковими напрямками стосовно роз’яснення суті хвороби, її проявів і необхідності підтримуючого лікування для запобігання агресивним діям, вона повинна бути спрямованою на корекцію негативних соціально-особистісних орієнтацій, вироблення соціально-позитивних стереотипів поведінки, відновлення адекватних міжособистісних стосунків, які ґрунтуються на принципах взаємоповаги та взаємопоступливості між членами сім’ї, засвоєння раціональних форм реагування в конфліктних ситуаціях, викорінення алкогольних схильностей і вироблення настанов на тверезий спосіб життя тощо.

Працетерапія та соціально-реабілітаційні заходи за необхідністю повинні проводитись в повному обсязі.

У хворих в генезі СНД, яких приймали участь клінічний і ситуаційно-соціальний чинники головним завданням лікувально-реабілітаційних заходів є покращення та стабілізація психічного стану за допомогою біологічної терапії, а також вирішення їх соціальних проблем завдяки низці соціально-реабілітаційних заходів, психокорекційній роботі та працетерапії.

Психофармакотерапія, методи працетерапії, обсяг необхідних соціально-реабілітаційних заходів повинні бути індивідуалізованими, ефективними і достатніми. Проводити їх слід за принципами, які наведені вище.

Метою психокорекційної роботи, в першу чергу, має бути формування адекватно-раціональних форм реагування та поведінки в критичних ситуаціях, засвоєння навичок ухиляння від конфліктів, навчання методам самозаспокоєння і самоконтролю тощо. Враховуючи поширеність випадків провокативної поведінки потерпілих родичів, психокорекційна робота з членами сім’ї повинна становити невід’ємну частину профілактично-реабілітаційних заходів. Проводити її необхідно з метою нормалізації сімейних стосунків, оздоровлення мікросередовища, викорінення згубних звичок алкоголізації в сімейному колі з залученням хворих, неприпустимості проявів насильства до хворих, необхідності повного обмеження щодо них провокативних негативних імпульсів ззовні. З хворими та їх родичами потрібно проводити роз’яснювальні співбесіди стосовно суті психічних захворювань, їх проявів, ознак загострення процесу, необхідності підтримуючого лікування та регулярного психіатричного спостереження.

У хворих, що скоїли внутрішньосімейні СНД, у генезі яких приймали участь клінічний, особистісний та ситуаційно-соціальний чинники, обсяг лікувально-реабілітаційної роботи має бути спрямованим на усунення кожного чинника генезу СНД: клінічного – за допомогою психофармакотерапіїї, особистісного – психокорекційної роботи, ситуаційно-соціального – масиву необхідних соціальних заходів для захисту прав пацієнтів і вирішення їх соціальних проблем.

Враховуючи особливості особистісного чинника, мета психокорекційної роботи інтегрує широкий діапазон завдань, які наведені для попередніх когорт. З хворими, схильними до накопичення негативних емоцій, слід працювати над засвоєнням методів своєчасної “розрядки” від негативних переживань, фіксації уваги на позитивних життєвих ситуаціях і відчуттях, засвоювати необхідність практичного використання методу компромісу й співбесіди для вирішення конфліктних ситуацій тощо.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної наукової задачі, що полягає у розробці ефективних заходів первинної і вторинної судово-психіатричної профілактики тяжких СНД психічно хворих, спрямованих проти членів сім’ї.

2. Клініко-психопатологічний аналіз психічних порушень у хворих на шизофренію та з ОУГМ показав суттєві відмінності клінічних показників між групами хворих, що скоїли СНД у сім’ї та тими, що не мали агресивних тенденцій. Особливості психічних розладів, які достовірно переважали у хворих основної групи, що скоїли тяжкі СНД, розцінено як клінічні предиктори ризику агресивної поведінки психічно хворих у колі сім’ї.

2.1. Синдромальні чинники ризику є найважливішими з усіх клінічних предикторів агресивної поведінки. До них належать: маячні синдроми або компоненти синдромів, які спрямовані на конкретних членів сім’ї (персоніфіковані), поєднують різні види маячення обов’язково з персекуторним змістом, супроводжуються виразними афективними переживаннями з відчуттям вітальної загрози для власного життя; галюцинаторні “голоси” імперативного змісту, що наказують вбити певних членів родини, особливо в поєднанні з маячними переживаннями внутрішньосімейної спрямованості; психопатоподібні синдроми у хворих на шизофренію та експлозивний тип недоумства легкого чи помірного ступеню у хворих з ОУГМ; простий (інтелектуально-мнестичний) тип недоумства за умови тривалої психотравмуючої ситуації в сім’ї з провокативною поведінкою жертв; дисфоричні синдроми психотичного рівня або розлади свідомості в анамнезі.

2.2. Суттєвими клінічними предикторами ризику є екзогенно-ендогенні чинники, які негативно впливають на перебіг захворювання (зловживання ПАР, додаткові ЧМТ, супутня соматична, неврологічна патологія) і відсутність регулярного психіатричного спостереження й адекватного лікування. Прогредієнтний перебіг захворювання, а також психотичні стани і стадія розгорнутої клінічної картини у хворих на шизофренію та непсихотичні стани і кінцева стадія захворювання у хворих з ОУГМ становлять додаткові чинники ризику у поєднанні з вищенаведеними синдромальними особливостями.

3. У результаті порівняльного аналізу соціально-демографічних і експериментально-психологічних показників встановлені соціально-особистісні чинники ризику скоєння агресивних СНД психічно хворих у колі сім’ї. До них слід відносити: виховання в умовах гіпоопіки та бездоглядності; конфліктні взаємини в родини з непорозумінням і непоступливістю один до одного, з частими сварками, що нерідко переростають в бійки, приниженнями, епізодами агресивного ставлення до родичів в анамнезі; проживання в асоціальному мікросередовищі з несприятливими соціальними контактами поза межами сім’ї у хворих на шизофренію та в колі родини у осіб з ОУГМ; зловживання ПАР; кримінальний досвід; трудова дезадаптація з повною відсутністю державної матеріальної підтримки, на фоні якої хворі займаються активно-незаконною діяльністю для забезпечення власних потреб; наявність асоціальних особистісних орієнтацій; високий рівень агресивності, ворожості, низький рівень фрустраційної толерантності, а також високий рівень реактивної тривожності – в осіб з ОУГМ, наявність дисимулятивних тенденцій, неадекватно завищена самооцінка – у хворих на шизофренію.

4. Хворі з агресивними тенденціями обох нозологій становлять високу суспільну небезпеку в родині. Про це свідчить переважання вбивств та тяжких тілесних ушкоджень з летальним кінцем у структурі їх СНД та висока вірогідність загибелі жертв внутрішньосімейної агресії, яка становить 77,8% у групі шизофренії та 66,7% у групі з ОУГМ. Хворі на шизофренію більш криміногенні та небезпечні для членів своїх сімей, ніж особи з ОУГМ, на це вказує суттєве переважання вбивств у структурі їх кримінальних дій, висока частка летальних випадків серед потерпілих і велика численність жертв при скоєнні розширених деліктів.

5. Агресія неосудних психічно хворих чоловіків незалежно від нозологічної належності у 70% випадків спрямована на жінок. Жертвами агресивних дій хворих на шизофренію, в першу чергу, стають батьки, потім дружини. Особи з психічними розладами органічного генезу найчастіше виявляють агресію проти дружин, лише потім батьків та інших родичів. Спрямованість агресії корелює з сімейним станом хворих.

6. Аналіз генезу тяжких СНД розкрив неоднорідну участь криміногенних чинників у детермінації внутрішньосімейних агресивних дій. У хворих на шизофренію найвагомішу частку в генезі становили клінічні та особистісні чинники. В осіб з ОУГМ відмічалась чільна роль клінічних і ситуаційно-соціальних чинників. Тобто, у детермінації агресивної поведінки хворих на шизофренію основна роль належить суто внутрішнім механізмам (хворобливим переживанням і властивостям особистості), а в осіб з органічною нозологією реалізацію агресії суттєво провокують зовнішні імпульси.

7. Для підвищення ефективності заходів первинної профілактики тяжких внутрішньосімейних СНД, а також з метою запобігання повторним агресивним діям, потрібно своєчасно виявляти отримані клінічні та соціально-особистісні предиктори ризику агресивної поведінки психічно хворих у колі сім’ї.

8. З метою підвищення ефективності заходів вторинної судово-психіатричної профілактики, лікувально-реабілітаційні програми ПЗМХ слід будувати індивідуалізовано щодо кожного конкретного хворого з урахуванням чинників генезу скоєних СНД. Це дозволить цілеспрямовано впливати на фактори, що приймали участь в процесі формування і реалізації внутрішньосімейної агресії та сприятиме швидкому усуненню суспільної небезпеки, скороченню тривалості ПЗМХ, зменшенню економічних витрат держави на утримання хворих у лікарняних умовах.