ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, СОЧЕТАННОЙ с артериальной гипертензией, у жителей горной зоны ЗАКАРПАТЬЕ : ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ, ПОЄДНАНОЇ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ, У МЕШКАНЦІВ ГІРСЬКОЇ ЗОНИ ЗАКАРПАТТЯ

summary

Матеріали та методи дослідження. Перший етап роботи полягав у оцінці показників серцево-судинної захворюваності та смертності у гірських та низинних районах Закарпаття протягом 2002-2006 рр. Для оцінки статистичних показників було обрано по чотири адміністративні одиниці, які цілком лежать у межах кожного клімато-ландшафтного поясу, для кожного з яких обчислювали єдиний показник, який враховував кількість дорослого населення та абсолютну кількість випадків захворювання/смертельних випадків, зареєстрованих у кожній зоні. Оскільки середній вік та вікова структура населення гірських та низинних районів не відрізнялися, то поправку показників на вік не проводили.

У другий (клінічний) етап дослідження залучили 299 пацієнтів, яких поділили на дві групи, залежно від клімато-ландшафтної зони постійного проживання. Основна досліджувана група складалася зі 191 пацієнта – корінного мешканця гірських населених пунктів Закарпаття (середній вік 56,5±1,2 р., 75,4% чоловіків). Гірським населеними пунктами вважати ті, яким офіційно надано статус гірських згідно Закону України „Про гірські населені пункти в Україні”. Репрезентативна контрольна група включала 108 пацієнтів-мешканців рівнинних районів Закарпаття (середній вік 58,5±1,8 р., 70,4% чоловіків) та підгрупи практично здорових осіб-мешканців гірської (підгрупа 3, n=32, вік 40,6±5,2 р.) та низинної (підгрупа 4, n=31, вік 39,5±4,8 р.). Не мали постійного місця роботи 56 (29,3%) пацієнтів-жителів гірської зони та 21 (19,4%) пацієнтів, котрі проживали у низинній зоні (р=0,06).

У основній та контрольній групах виділили підгрупи пацієнтів з ПІК після перенесеного ГІМ із зубцем Q (підгрупи 1А, (n=65) та 2А (n=32) відповідно) та без анамнестичних вказівок на нього (підгрупи 1Б (n=126) та 2Б (n=76) відповідно).

Для мінімізації помилки відбору в клінічну частину дослідження включали усіх пацієнтів-мешканців гірських районів, послідовно госпіталізованих у стаціонарні відділення Закарпатського кардіологічного диспансеру протягом січня-червня 2005 р., за умови відсутності критеріїв виключення з дослідження (див. нижче). При цьому із 336 госпіталізованих пацієнтів-мешканців гірських районів критеріям виключення не відповідав 191 пацієнт (56,8%), а з 170 пацієнтів-мешканців низинних районів (Берегівського, Виноградівського, Мукачівського та Ужгородського), госпіталізованих у клініку протягом січня-лютого 2005 р., критеріям виключення не відповідали 108 пацієнтів (63,5%, р>0,05). Слід зазначити, що протягом 2005 р. в кардіологічних відділеннях центральних районних лікарень гірських районів було проліковано 1581 пацієнта, 573 з яких були скеровані у Закарпатський кардіологічний диспансер (36,2%), аналогічні цифри для низинних районів склали відповідно 3670 та 1013 пацієнтів (27,6%, р<0,001). Усі пацієнти мали хронічну ІХС у вигляді ПІК та/або стабільної стенокардії напруження ІІ-ІІІ функціонального класу (ФК). Діагноз стабільної стенокардії напруження встановлювали на підставі комплексного клініко-функціонального обстеження, що включало навантажувальне тестування та ДМ ЕКГ. Діагноз ПІК встановлювали на підставі відповідно задокументованих анамнестичних даних, наявності патологічних зубців Q на ЕКГ принаймні у двох послідовних відведеннях та виявлення під час двомірної ЕхоКГ у стані спокою зон дисфункції міокарда. Ступінь та стадію АГ діагностували згідно рекомендацій Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування АГ.

У дослідження не включали пацієнтів з недавнім анамнезом гострих коронарних синдромів або гострого порушення мозкового кровообігу, пацієнтів з важкими симптомами серцевої недостатності або стенокардією IV ФК, пацієнтів з симптоматичною АГ, постійною формою фібриляції передсердь, передсердно-шлуночковими блокадами ІІ-ІІІ ст., та гемодинамічно значущими клапанними вадами.

Усім пацієнтам після надходження у стаціонар перед початком медикаментозного лікування проводили загальноклінічне, інструментальне та лабораторне обстеження з визначенням показників загального й біохімічного аналізу крові та принаймні один раз знімали ЕКГ у стані спокою. ЕхоКГ дослідження серця проводили на апараті Philips EnVisor C  датчиком 2,4 МГц. Розміри та об’єми порожнини ЛШ, розміри лівого передсердя, товщини стінок та фракцію викиду (ФВ) ЛШ визначали під час двомірного дослідження. Додатково оцінювали наступні показники: ступінь передньо-заднього вкорочення ЛШ, швидкість циркулярного вкорочення волокон міокарда (V_cf), кінцевосистолічне меридіональне та циркулярне внутрішньоміокардіальне напруження (δm та δс відповідно) та індекс внутрішньоміокардіального напруження (Н). Показники центральної гемодинаміки оцінювали загальноприйнятими методами. Масу міокарда (ММ) та індекс ММ (ІММ) ЛШ обчислювали за формулою ASE Convention. При нормальному іММ варіанти геометрії ЛШ виділяли у відповідності з рекомендаціями P. Verdecchia (1994); при гіпертрофії ЛШ розподіл типів ремоделювання ЛШ проводився за A. Ganau (1992).

Оцінювали такі показники діастолічної функції ЛШ: максимальну швидкість трансмітрального кровоплину під час фази раннього наповнення (V_Е), максимальну швидкість трансмітрального кровоплину під час систоли передсердь (V_А) та їхнє співвідношення (V_Е/V_А); час уповільнення раннього наповнення (DT), час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT). Диференціювання псевдонормального типу діастолічної дисфункції ЛШ від нормальної діастолічної функції проводили на підставі аналізу допплерівського спектру потоку в легеневих венах. Критеріями псевдонормалізації вважали більшу тривалість ретроградної хвилі А, порівняно з тривалістю хвилі А трансмітрального допплерівського спектру при співвідношеннях V_Е/V_А та D/S (потоку в легеневих венах) понад 1.

У 41 пацієнта основної групи та 39 пацієнтів контрольної групи додатково оцінювали ефективність комплексного лікування на основі ІАПФ лізиноприлу (9,02±1,6 та 9,5±1,1 мг/добу відповідно) та БАБ бісопрололу (8,4±0,8 та 8,3±0,8 мг/добу). Терапія також включала прийом ацетилсаліцилової кислоти у дозі 100 мг на добу, гідрохлоротіазиду в дозі 12,5-25 мг та прийом нітратів „на вимогу”. У 32 пацієнтів-мешканців гірських населених пунктів, котрі відмовилися від прийому БАБ або мали них протипоказання, також оцінювали ефективність лікування хронічної ІХС та супутньої АГ без включення БАБ. Пацієнти отримували лікування протягом 6 місяців, після чого проводили повторне клініко-функціональне обстеження.

ДМ ЕКГ проводили за допомогою системи DiaCard 2.0 („Сольвейг”, Україна) за загальноприйнятою методикою. Показники ВРС аналізували за відсутності цукрового діабету, частих екстрасистол, шлуночкових порушень ритму та надшлуночкових тахіаритмій. Дослідження передбачало оцінку наступних часових та спектральних показників ВРС: SDANN, SDNNindex, RMSSD, pNN50, ТІ, ТР, VLF, LF, HF, LF/HF, HFn, LFn. Кожен показник оцінювався за весь час моніторування та окремо протягом активного і пасивного періоду запису.

Третій етап роботи полягав у дослідженні особливостей психологічного профілю (тривожності та депресії) пацієнтів з хронічною ІХС та супутньою АГ, залежно від клімато-ландшафтної зони проживання. Рівні тривожності визначали за допомогою анкети Спілбергера (Spielberger State Trait Anxiety Inventory, 1964) в адаптації Ю.Л. Ханіна (1978). Оцінювали показники субшкал особистісної тривожності (ОТ), та реактивної тривожності (РТ). Рівні депресивності визначали за допомогою анкети Бека (Beck Depression Inventory, 1961). При цьому обчислювали як загальний бал депресивності (ЗД), так і бали субшкал когнітивно-афективних (КА) та соматичних проявів депресії (СД). У досліджуваних групах пацієнтів використовували індивідуальний метод анкетування; психологічне тестування групи практично здорових осіб проводили груповим методом. Анкетування провели 36 пацієнтам-мешканцям гірських районів Закарпаття, 34 пацієнтам, що проживали у рівній зоні Закарпаття та 34 практично здоровим особам контрольної групи, незалежно від місця проживання.

Статистичний аналіз даних. Варіаційні ряди даних описували залежно від типу розподілу варіант у вибірці: у разі нормального розподілу варіант їх описували у вигляді M±m; якщо розподіл відрізнявся від нормального, то вибірку описували значенням медіани та нижнього і верхнього квартилів розподілу. Відмінності показників досліджуваних груп оцінювали за допомогою t-тесту Стьюдента, тесту Мана-Вітні та z-тесту (для пропорцій). Для порівняння таблиць частот використовували критерій χ². Кореляційний аналіз виконували, оцінюючи коефіцієнт кореляції Пірсона. Для виявлення зв’язку між ознаками використовували регресійний аналіз. Статистичні гіпотези перевіряли на рівні значимості помилки α 5%. Необхідні для статистичного аналізу обчислення виконували на персональному комп’ютері за допомогою редактора електронних таблиць MS Excel 2002.

Результати досліджень. Протягом 2002-2006 рр. захворюваність на ССЗ у гірській зоні Закарпаття коливалася від 93,5‰ у 2004 р. до 99,0‰ у 2005 р., і, порівняно з показником рівнинної зони (від 95,3‰ у 2006 р. до 117,2‰ у 2003 р.), була незмінно нижчою, за винятком 2006 р. (p<0,05 для 2004-05 рр.). Подібне співвідношення простежувалося і щодо показника поширеності ССЗ, який також був нижчим у гірській зоні (від 490,8‰ у 2002 р. до 653,0‰ у 2006 р.), порівняно з низинною (від 505,6‰ у 2002 р. до 671,6‰ у 2005 р.), однак тут він мав тенденцію до зростання в обох зонах. Поширеність АГ у різних клімато-ландшафтних зонах Закарпаття відрізнялася мало (від 229,6‰ у 2002 р. до  339,6‰ у 2006 р.). Захворюваність на ІХС у гірській зоні була сталою (від 35,1‰ у 2005-2006 рр. до 36,4‰ у 2003-2004 рр.) і здебільшого нижчою за показник рівнинних районів (від 32,4‰ у 2002 р. до 45,2‰ у 2004 р.). Поширеність ІХС була вищою серед горян впродовж 2002-2004 рр. (від 197,2‰ у 2002 р. до 228,5‰ у 2004 р.), з тенденцією до зростання в обох зонах.

Захворюваність на ГІМ була доволі низькою у обох клімато-ландшафтних зонах (у гірській зоні: від 0,79 випадків на 10000 дорослого населення у 2003 р. до 0,85 – у 2006 р.; у низинній зоні: від 0,93 випадків на 10000 дорослого населення у 2003 р. до 1,1 – у 2005 р.), причому цей показник був стало нижчим у гірській зоні. Натомість смертність від ГІМ у гірських поселеннях не була нижчою, ніж у рівнинних, а за деякі роки – навіть вищою (0,17 проти 0,13‰ у 2004 р.). Смертність від ССЗ була стабільно вищою у гірських районах, причому у 2002 р. ця різниця сягала 18,5%. Смертність від захворювань серця мала тенденцію до зниження у обох клімато-ландшафтних зонах. Згадані відмінності можуть бути наслідком гіршої доступності кваліфікованої медичної допомоги жителям гірських районів Закарпаття.

Досліджувані групи пацієнтів не відрізнялися за вихідними характеристиками (див. табл. 1). Середній час від початку захворювання на ГІМ до першої госпіталізації склав 39,6±9,9 год. у основній групі і 81,2±20,7 год. – у групі порівняння (р=0,07); за межами постійного місця проживання (під час сезонних робіт) ГІМ перенесли 29 (44,6%) горян та 8 (25,0%) мешканців низовини (р=0,06).