ПРОФІЛАКТИКА І КОРЕКЦІЯ ПОРУШЕНЬ СТРУКТУРИ І ФУНКЦІЇ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У ХВОРИХ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ІНФАРКТ МІОКАРДА ІЗ ЗУБЦЕМ Q : ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ, перенесших инфаркт миокарда с зубцом Q

summary

Матеріали та методи дослідження. Під проспективним спостереженням перебувало 124 хворих, які перенесли ІМ із патологічним зубцем Q (80 чоловіків і 44 жінки, середній вік 66,7 ± 10,5 року). Строки спостереження за хворими складав від 10 до 43 місяців, у середньому, 21,6±12,4 міс. В якості контрольної групи обстежено 30 практично здорових осіб.

Діагностика ІМ базувалася на стандартних критеріях, викладених у вітчизняних і міжнародних рекомендаціях. Наявність і ступінь артеріальної гіпертензії встановлювали відповідно до рекомендацій Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я та Інтернаціональної Асоціації Гіпертензії; наявність і ступінь серцевої недостатності – відповідно до класифікації, затвердженої Українським Товариством Кардіологів в 2006 р.

Всім хворим на 7-10 день і через 10-12 місяців після ІМ проводили ехокардіографічне дослідження за загально визнаною методикою на апаратах «Ultramark 9» (ATL, США); «HDI 5000» (Philips, Німеччина) і «ACUSON» (Siеmens, Німеччина) з використанням датчиків із частотою 2,25 МГц, обладнаних імпульсним, безперервним і кольоровим допплером.

При дослідженні відповідно до стандартних рекомендацій Американського Товариства Ехокардіографії, оцінювали розміри та об’єми камер серця з індексацією на площу поверхні тіла і товщини стінок ЛШ. Оцінювали систолічну (за методом Simpson) і діастолічну (за показниками трансмітрального кровотоку) функції ЛШ. Порушення систолічної функції ЛШ констатували при рівнях його фракції вигнання (ФВ) менше 40%.

Особливу увагу звертали на оцінку динамічних змін структури і функції ЛШ у процесі спостереження за хворими. Дані динамічної оцінки параметрів структури і функції ЛШ інтерпретували з урахуванням наступних характеристик: розвитку значущої дилатації ЛШ; істотного зниження його систолічної функції; значущого порушення діастолічного наповнення. Відповідно до думки P.Steg et al. (2006), розвитком значущої дилатації ЛШ у процесі спостереження вважали збільшення індексу кінцево-систолічного об’єму ЛШ на 10% і більше від вихідної величини цього показника; істотне зниження систолічної функції ЛШ констатували при зменшенні рівнів ФВ ЛШ на 5% і більше від вихідних значень; значуще порушення діастолічного наповнення ЛШ установлювали при зниженні відношення Е/А трансмітрального кровотоку на 10% і більше від його вихідного рівня.

У 65 хворих у строки від 3 до 14 дня ІМ визначалися сироваткові рівні норадреналіну (радіоімунологічна тест-система фірми IBL, Німеччина) і альдостерону (імуноферментна тест-система Diagnostics Biochem Canada Inc, Канада). Вміст перерахованих гормонів визначено також у сироватці 30 здорових осіб.

Хворі, які перенесли ІМ, у процесі проспективного динамічного спостереження (тривалістю від 10 до 43 місяців, у середньому, 21,6±12,4 міс.) одержували різні лікарські препарати, що використовувалися з метою кардіо- і вазопротекції, а також для поліпшення прогнозу.

Відповідно до міжнародних рекомендацій з лікування хворих цієї категорії, ми застосовували в них антитромботичні препарати (аспірин, тієнопірідіни), β-АБ, інгібітори АПФ, антагоністи альдостерону, статини. При необхідності призначалися нітрати і діуретики.

При статистичній обробці залежно від характеру розподілу даних використовували параметричні або непараметричні методи. Безперервні дані при нормальному розподілі надані як середнє (М) ± стандартне відхилення (SD); категоріальні дані представлені у вигляді відсотків (%). Для виявлення розходжень безпосередньої ефективності різних лікувальних підходів використовували мультиваріантний логістичний регресійний аналіз із застосуванням покрокового регресійного підходу, підрахунком ступенів ризику (OR – odds ratio) і довірчих інтервалів (CI – confidence intervals). Рівні р < 0,05 вважали значущими.

Результати дослідження та їх обговорення. Групи обстежених осіб, істотно не розрізнялися відносно розподілу за статтю. Середні значення віку хворих, які перенесли ІМ із патологічним зубцем Q, площі поверхні їхнього тіла і частоти серцевих скорочень (ЧСС) також не відрізнялися від величин аналогічних параметрів у здорових осіб. Рівні артеріального тиску (АТ) у хворих, які перенесли ІМ із патологічним зубцем Q (систолічний АТ - 145,1 ± 19,7 мм рт.ст. і діастолічний АТ - 89,7 ± 11,7 мм рт.ст.), були значуще вище значень відповідних показників у групі здорових (134,6 ± 16,4 мм рт.ст. і 69,7 ± 10,3 мм рт.ст. відповідно).

Хворі, які перенесли ІМ із патологічним зубцем Q, порівняно до здорових, мали достовірно вищі рівні глюкози (6,7 ± 1,4 ммоль/л проти 5,3 ± 1,1 ммоль/л), норадреналіну (1270,4 ± 319,6 пмоль/л проти 474,2 ± 113,7 пмоль/л) і альдостерону (104,5 ± 30,1 пмоль/л проти 62,3 ± 20,1 пмоль/л) у крові та вірогідно нижчі рівні холестерину ліпопротеїдів високої щільності (0,83 ± 0,32 ммоль/л проти 1,35 ± 0,34 ммоль/л) (р для всіх цих пар ознак < 0,05).

В осіб, які перенесли ІМ, передній ІМ був у 69,3% випадків, задній - у 30,7%; ІМ був першим у 79,0% хворих і повторним - у 21,0%. Клас I за Killip мав місце в 61,3%, II - в 28,2% і III - в 10,5%. Клінічні прояви стенокардії протягом найближчих 2 тижнів до ІМ були у 76,7% хворих. Серед супутніх захворювань артеріальна гіпертензія мала місце в 58,1% (вона була представлена рівнями 140-159/90-99 мм рт.ст. в 39,5% і рівнями 160-179/100-109 мм рт.ст. – в 18,6% хворих). Цукровий діабет 2 типи був в 29,8% хворих. Клінічні прояви серцевої недостатності відзначалися в 12,9% (I функціональний клас був представлений в 4,0%, II функціональний клас – в 7,3% і III функціональний клас – в 1,6%).

До розвитку ІМ 41,1% хворих не приймали ніяких препаратів, спрямованих на зниження серцево-судинного ризику. 54,8% протягом найближчих двох місяців до ІМ приймали антитромботичні препарати; лише 15,2% – статини; 22,6% – інгібітори АПФ; 34,7% – β-АБ. Всі 4 перераховані групи препаратів приймали всього 10,5%; три із цих груп – ще 14,5% хворих.

Хворі, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q порівняно з групою здорових осіб мали статистично більш високі рівні кінцево-діастолічних і кінцево-систолічних розмірів і об’ємів ЛШ, розміру лівого передсердя, товщини міжшлуночкової перетинки, індексу маси міокарда ЛШ, рівня пікової швидкості А трансмітрального кровотоку; і вірогідно більш низькі рівні ФВ ЛШ і відношення Е/А пікових швидкостей трансмітрального кровотоку (для всіх порівнюваних пар ознак р < 0,05)

У хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, протягом 10-12 місяців спостереження розвиток значущої дилатації ЛШ (із збільшенням індексу кінцево-систолічного об’єму ЛШ на 10% і більше від вихідної величини) мало місце в 25,0% випадків; істотне зниження його систолічної функції (при зменшенні рівнів ФВ ЛШ на 5% і більше від її вихідного значення) відзначено в 22,6% випадків; значуще порушення діастолічного наповнення (при зниженні відношення Е/А трансмітрального кровотоку на 10% і більше від його вихідного рівня) - в 36,3% випадків.