ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯТРАВМАТИЧНОГО ОСТЕОАРТРОЗУ ГОМІЛКОВОСТОПНОГО СУГЛОБА : ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ посттравматического остеоартроза голеностопного сустава

summary

Матеріал та методи досліджень. Дана робота базується на вивченні матеріалів обстеження та лікування 570 хворих. Всі пацієнти перебували на лікуванні з приводу пошкоджень гомілковостопного суглоба та післятравматичного ОА даного суглоба на базах кафедри травматології та ортопедії НМУ імені О.О. Богомольця з 1991 по 2007 роки ( ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”, МКЛ № 9 м. Києва, ДКЛ № 1 ст.Київ). 

На першому етапі дослідження були систематизовані та проаналізовані причини незадовільного лікування переломів в ділянці гомілковостопного суглоба 570 хворих, у частини з яких в подальшому розвинувся післятравматичний ОА. Для цього були використані такі методи:  вивчення та аналіз історій хвороб, протоколів оперативних втручань; рентгенометричний аналіз. Враховуючи різноплановість факторів, що впливають на розвиток ОА, перед нами стояло завдання оцінити характер та вираженість впливу визначених причин на розвиток післятравматичного ОА гомілковостопного суглоба. Для реалізації даного завдання використано багатофакторний кореляційно-регресійний аналіз з визначенням коефіцієнтів парціальної кореляції (КПК) та коефіцієнтів детермінації (КД) по кожному регресору, а також загальний КД та множинний коефіцієнт кореляції (МКК).

До клінічної групи спостереження увійшли 70 хворих на післятравматичний ОА гомілковостопного суглоба ІІ – ІІІ стадії за Kellgren&Lawrence, які були розділені на 2 групи. Вік хворих складав від 20 до 60 років. Всім хворим проводилося комплексне лікування, спрямоване на збереження функції суглоба. Основна група налічувала 45 хворих до яких застосовувався розроблений комплексний метод лікування. Суть методу полягала у виконанні оперативного втручання спрямованого на відновлення конгруентності в гомілковостопному суглобі (реконструктивно-відновна коригуюча остеотомія дистального епіметафізу кісток гомілки) в поєднанні з застосуванням хондроїтину сульфату та тіотриазоліну  за розробленою нами методикою. До контрольної групи входило 25 хворих до яких застосовувалося загальновідоме лікування. Суть лікування полягала у виконанні ідентичного оперативного втручання, спрямованого на відновлення конгруентності в гомілковостопному суглобі в поєднанні з застосуванням виключно хондроїтину сульфату. Для оцінки результатів лікування застосовувались клінічний, рентгенологічний, біохімічний, медико-статистичний методи. Клінічний метод дослідження включав оцінку ходи, болю при рухах та при навантаженні на суглоб, опороздатність, ангулометричне дослідження за 0-прохідним методом (Маркс В.О.,2001). Оцінка функціональних результатів лікування проводилася за 100- бальною шкалою H.B. Kitaoka, 1994 р. в динаміці (до лікування, через 3, 6, 12 місяців). Рентгенологічне обстеження проводилося всім хворим до початку лікування та на його етапах (1, 3, 6, 12 місяців). Рентгенограми виконувалися в навантаженні, в стандартних та, за необхідності, додаткових проекціях (10^О, 20^О, 30^О внутрішньої ротації). Біохімічне дослідження проводили в динаміці (до початку лікування, через 6 та 12 місяців). В сироватці крові у хворих визначали активність колагенази (за методом Lindy S., Halme J.), фракції гідроксипроліну (за Stegemann H.J., Frey S.), лужну фосфатазу та її кістковий ізофермент (за методом А. Боданскі), глікозаміноглікани (ГАГ) (за Кляцкіним  С. А.  та  Лифшиц  Р. И.  ).

   Анатомо-біомеханічне дослідження проведено на базі лабораторії кафедри нормальної анатомії НМУ імені О.О. Богомольця та випробовувального центру “Науково-випробовувальний центр “Надійність” Національного технічного університету України “КПІ”. Матеріал дослідження: 10 нижніх кінцівок осіб обох статей (чоловіків – 7, жінок - 3), що померли у віці 30-50 років не більше 3-х діб тому і не мали макроскопічних змін у ділянці гомілковостопного суглоба. Метою дослідження було визначення впливу ступеня пошкодження ДМГС для розвитку нестабільності і дисконгруентності в гомілковостопному суглобі та уточнення показань до виконання дистального тібіофібулярного блокування.  

Для цього на одній нижній кінцівці трупа послідовно моделювали пошкодження, що виникають при переломах кісточок гомілки (етапи експерименту: І-виконання косої остеотомії латеральної кісточки; ІІ – повністю перетинали дельтоподібну зв’язку; ІІІ – руйнували передню порцію ДМГС; IV – руйнували задню порцію ДМГС; V – повністю руйнували ДМГС та міжкісткову мембрану гомілки). Для відтворення умов фізіологічного навантаження на сегменті гомілка-стопа анатомічний препарат розташовували на спеціально виготовлених платформах в універсальній випробувальній машині TІRATEST-2151. Кути нахилу поверхонь виготовлених платформ відповідали кутам максимального фізіологічного розгинання (30^О) та згинання (40^О) гомілковостопного суглоба.

         Експериментальне дослідження виконано на базі експериментального відділу НМУ імені О.О. Богомольця МОЗ України, лабораторій біохімії та патоморфології ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”, ДУ “Інститут медицини праці АМН України”. Матеріал дослідження: 25 кролів породи Шиншилла. Застосовували фізичну (хірургічну) модель ОА. Вивчали профілактичний та лікувальний хондромодифікуючий та антиоксидантний ефект хондроїтину сульфату при трансхондральних травматичних пошкодженнях суглоба та змодельованому післятравматичному ОА. Досліджували зміни в інтегральному середовищі організму (сироватці крові) на підставі визначення активності колагенази (за методом Lindy S., Halme J. ), фракцій гідроксипроліну (за Stegemann H.J., а його фракції за методом Frey S.), активності гіалуронідази (за методом Шараєва П.Н., Стрєлкова Н.С.), лужної фосфатази (за методом А. Боданскі), вмісту ГАГ (за Кляцкіним  С. А.  та  Лифшиц  Р. И.  ) та активності ВРПОЛ (за методом Стежка В.А.); локальному середовищі (травмованому суглобі) – морфологічне дослідження і морфометричний аналіз (за Yoshioka M.,1996) та вміст ГАГ в суглобовому хрящі (карбазоловим методом за складом уронових кислот).

Результати дослідження та їх обговорення.

В процесі аналізу результатів лікування переломів в ділянці гомілковостопного суглоба 570 хворих нами визначені, систематизовані та проаналізовані основні причини незадовільних результатів лікування. Враховуючи різноплановість факторів, що впливають на розвиток ОА гомілковостопного суглоба, перед нами стояло завдання оцінити характер та вираженість їх впливу. Для реалізації даного завдання використано багатофакторний кореляційно-регресійний статистичний аналіз. На першому етапі розраховано матрицю парних коефіцієнтів кореляції, яка відображає всю сукупність взаємозв’язків між усіма досліджуваними параметрами. Характер взаємозв’язків є досить різноплановим. При цьому необхідно зважати на обмеженість практичної цінності парних коефіцієнтів кореляції та недоцільність їх самостійного практичного використання в силу того, що вони не відображають «чистий» вплив кожного з факторів. Парні коефіцієнти кореляції показують характер зв’язку між показниками, не враховуючи при цьому паралельну залежність від інших показників.

З метою усунення даного недоліку парних коефіцієнтів кореляції нами проведена оцінка їх мультиколінеарності (взаємозалежності) з подальшим розрахунком множинного (МКК), парціальних коефіцієнтів кореляції (КПК) та коефіцієнтів детермінації (КД). Парціальні коефіцієнти кореляції та детермінації мають практичне значення з точки зору оцінки впливу досліджуваних параметрів з характеристикою їх чистого (умовно ізольованого) впливу на розвиток ОА. Результати розрахунків наведено в таблиці 1.

Дана модель є адекватною з вірогідністю вище 95% (p<0,05), оцінка якої проведена за критерієм Фішера (фактичне значення критерію Ф=11,4 при табличному значенні Ф=1,917 для відповідного числа ступенів свободи нашої моделі).