МЕТАБОЛІЗМ ЗАЛІЗА ТА ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА КОРЕКЦІЯ ЙОГО ПОРУШЕНЬ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ТА ДОШКІЛЬНОГО ВІКУ, ХВОРИХ НА ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНУ АНЕМІЮ : МЕТАБОЛИЗМ ЖЕЛЕЗА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ коррекция его нарушений у детей раннего и дошкольного возраста, больных железодефицитной АНЕМИЕЙ

summary

         Матеріали і методи дослідження. Згідно з поставленими завданнями робота проводилася в два етапи. На першому ретроспективному етапі проаналізовано дані карт стаціонарних хворих 602 дітей віком від  чотирьох місяців до шести років трьох місяців. Основний розподіл карт проведено згідно ступеня важкості ЗДА у хворих дітей: 351 карта належала хворим з важким ступенем ЗДА, 174 карти – з середні ступенем і 77 карт хворих з легким ступенем ЗДА. Аналізу підлягали також поліклінічні карти.

На другому проспективному етапі під спостереженням перебувало 151 дитина раннього та дошкільного віку, хворі на ЗДА: 20 дітей з легким  ступенем ЗДА – перша група, 41 дитина з середнім ступенем ЗДА – друга група, 60 дітей з важким ступенем ЗДА – третя група. В процесі обстеження цих пацієнтів була сформована ще одна клінічна група – 23 дітей, хворих на ЗДА, у яких виявлено знижений рівень сЕПО. Контрольну групу склали 30 практично здорових дітей, відповідного віку. Окрім того, з метою корективної номографічної оцінки та клініко-експериментальної перевірки рівня сЕПО нами обстежено десять дітей з постгеморагічною анемією на ґрунті носової, шлунково-кишкової та травматичної кровотеч, 10 дітей, хворих на гострі запальні захворювання легень, 10 - на хронічний гломерулонефрит з хронічною нирковою недостатністю, 10 – онкогематологічних хворих та 10 – з ревматоїдним артритом.

         Діагноз ЗДА встановлено згідно Міжнародної класифікації захворювань, травм і причин смерті (МКХ-10, ВОЗ, 1992, ст. 250-257).     

Обстеження проводилися в нефрологічному відділенні з гематологічними ліжками обласної дитячої клінічної лікарні м. Івано-Франківська.

На ретроспективному етапі оцінювали кількість випадків захворювання, поширеність ЗДА в Прикарпатському регіоні залежно від клімато-географічної зони, наявності промислових підприємств. В процесі роботи оцінювали стандартний набір клініко-анамнестичних показників, дані клінічних, лабораторних та інструментальних обстежень, застосовані лікувальні заходи, клініко-діагностичні висновки. Виділяли показники ефективності лікування.           При аналізі приймали до уваги соціально-економічні фактори, біологічні чинники, вивчали анамнез захворювання, його тривалість до поступлення в стаціонар, а також кратність поступлень в стаціонар. Аналізували дані об’єктивного статусу дитини, клініко-лабораторних обстежень, зокрема дані гемограми, протеїнограми, імунограми, коагулограми і лейкоцитограми.

На проспективному етапі програма досліджень включала комплексне анамнестичне, клінічне, функціональне, лабораторне обстеження та імунологічні, імуноферментні дослідження. Стернальну пункцію кісткового мозку та дослідження мієлограми проводили у хворих за показами. Всім хворим проводили ЕКГ, УЗД серця і магістральних судин, органів черевної порожнини і нирок. Дослідження проводилося зразу ж при поступленні в стаціонар і повторно - за наявності показань. Усім дітям проведена копроскопія і обстеження на гельмінти.      Клінічні дослідження крові, сечі та калу проводились загальноприйнятими методами; крім цього проводили обчислення індексів МСV, МСН, МСНС з використанням приладу для проточної цитофлоуметрії, а також математичний аналіз отриманих даних.

Визначення концентрації заліза сироватки крові та загальної залізозв’язуючої здатності сироватки крові (ЗЗЗСК) здійснювалось за допомогою набіру реактивів HUMAN IRON liquicolor. Результати визначали за допомогою автоматичного аналізатора. Латентну залізозв’язуючу здатність сироватки крові (ЛЗЗЗК) визначали математично по  різниці між ЗЗЗСК та сироватковим залізом. Визначення коефіцієнту насичення трансферину визначали по відношенню показника заліза сироватки крові до ЗЗЗСК, виражене у відсотках. Дослідження проводились при поступленні і перед випискою з стаціонару. При проведенні курсу лікування в амбулаторних умовах показники червоного паростка крові вивчались через кожні 15-20 днів до їх нормалізації. 

         Киснево-транспортну функцію крові оцінювали за показниками газового складу крові, визначеними за допомогою газового аналізатора «Radiometer ТСМ-2» (Данія) при поступленні і перед випискою з стаціонару.

         Рівень еритропоетину в сироватці крові визначали імуноферментним методом тестовим набором IBL EPO ELISA, виробник BCM (USA). Тест ґрунтується на методі твердофазного імуноферментного аналізу типу “сендвіч” з використанням імуноферментного аналізатора “STAT FAX 303” фірми “AWARENESS TECHNOLOGY NC”, США. Визначення рівня феритину проводилося шляхом твердофазного імуноферментного аналізу. Використовували набір Ferritin EIA kit, виробник ORGenTec GmbH, (Німеччина).

         Обстеження дітей проводили двічі: до лікування та після курсу лікування.

Статистичний аналіз отриманих результатів проведений відповідно до стандартних статистичних методів. Для клінічно обстежених дослідної та контрольної груп хворих була створена електронна база даних у програмі Microsoft Excel XP. Числові дані у більшості таблиць наведені у вигляді середніх величин (М±m). Для точного вираховування значимості різниць долей (відсотків) двох виборок, в яких зареєстрований ефект, що нас цікавить, за методом φ проводили визначення кутового перетворення Фішера,  імовірність розбіжностей визначали за допомогою t-критерію Ст’юдента з рівнем вірогідності (р). Прогностична модель результату лікування анемії розроблена за допомогою багатофакторного кореляційного аналізу. У якості інструменту для підрахунків використовували пакети аналізу та прикладні формули комп’ютерних програм Microsoft Excel XP^® та програму статистичного аналізу STATISTICA  v5.5а.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. На ретроспективному етапі дослідження вивчено особливості перебігу ЗДА у дітей з урахуванням  віку, статі,  важкості захворювання, а також  проведено аналіз захворювання на ЗДА серед дітей з 1993 по 2002 роки. Клінічна картина захворювання визначалась симптомами сидеропенії та анемічної гіпоксії, вираженість і частота яких наростала відповідно ступеню ДЗ. Середні значення показників еритроцитарної ланки системи кровотворення у віковому аспекті коливались у широкому діапазоні. Виявлена залежність показника насичення гемоглобіном еритроцитів від клімато-географічної зони: серед дітей Лісостепу та Прикарпаття частіше спостерігаються випадки ЗДА важкого ступеню (р<0,01).

         Серед госпіталізованих переважали діти з важким ступенем ЗДА (351-58,3%), рідше спостерігалась анемія середнього ступеню (174-28,9%) і тільки у 77 дітей (28,9%) виявлено легкий ступінь захворювання (р<0,001). Найважливішими факторами ризику розвитку ЗДА у обстежених дітей були обтяжений анте- та інтранатальний анамнез. Ступінь важкості, як і частота дефіциту заліза у матерів під час вагітності корелювали зі ступенем важкості ЗДА у дітей: при легкому - 44,1%, при середньоважкому - у 1,5 рази (68,3%, р<0,001) і при важкому ступені - у два рази частіше (84,3%, р<0,001). Гестози вагітності, екстрагенітальна патологія у матері, які у своїй більшості зумовлюють хронічну гіпоксію плоду, найчастіше зустрічаються у дітей з важким ступенем захворювання. Аналогічно збільшується частота асфіксії в пологах та народження кесаревим розтином при наростанні ДЗ. Серед обстежених 63 дітей  (10,5%) народились передчасно. Діти, хворі на ЗДА легкого і середнього ступенів, народились з гестаційним віком, що відповідав I ступеню недоношеності у 2,5 і 10,9% випадків відповідно (р>0,05). Недоношеність II ст. частіше була однією з причин важкого ступеню ЗДА (11,9%, р<0,001). Вроджена гіпотрофія в анамнезі спостерігалась у 97 дітей (75,2%) переважно з важким ступенем захворювання (р<0,01-0,001). На штучному вигодовуванні з часу народження знаходилось 227 дітей (37,4%). Причому з наростанням важкості ДЗ частота дітей позбавлених материнського молока, зростає в усіх групах (р<0,001). Майже половина дітей (46,3%) з ЗДА важкого ступеню мали в анамнезі функціональні розлади шлунково-кишкового тракту.

Проаналізувавши 602 медичні карти стаціонарних хворих за 10-річний період з урахування ефективності проведеного лікування і показників червоного паростка крові при поступленні і після лікування, виявлена високо достовірна відмінність між групами дітей, хворих на ЗДА  (р<0,05-0,001). У дітей усіх груп отримано високий ефект лікування: підвищення вмісту еритроцитів (р<0,001), гемоглобіну (р<0,001), сироваткового заліза (р<0,05-0,001) на 20-23 дні від початку лікування. Встановлено, що 4,2% дітей , хворих на ЗДА важкого ступеню, віком від п’яти місяців до шести років трьох місяців (медіана віку ≈ 2 роки 8 місяців) не відповідає на застосування базової терапії, а у випадках позитивного ефекту спостерігалась активація регенераторної здатності червоного паростка крові (ретикулоцитоз, р<0,001 та ретикулоцитарний індекс р<0,001) на 10-11 день лікування.

         Важливо відмітити, що при загальному аналізі групи дітей, що не відповідали на базову терапію, не було відзначено жодних характерних особливостей регіонального, соціального чи екологічного характеру. Більшість з цих дітей (16 - 64,0%) народились від багатоплідних та повторних вагітностей, з інтервалами між ними менше трьох років. Серед цих пацієнтів було п’ятеро (20,0%) передчасно народжених дітей (II ст. недоношеності) з обтяженим анте- та інтранатальним анамнезом. Десятеро (40,0%) дітей знаходилося на штучному, дев’ятеро (36,0%) – на змішаному  вигодовуванні неадаптованими сумішами з несвоєчасним і неадекватним введенням пригодовування. І лише шестеро дітей (24,0%) були на грудному вигодовуванні. Враховуючи, що у дітей з можливим активним запальним процесом в організмі внаслідок перерозподільного дефіциту заліза та активності маркерів системної запальної відповіді цитокінового каскаду та ендогенної інтоксикації значно уповільнюється еритропоез, ми припустили, що саме це є однією з причин неефективності залізокоригуючої терапії. Для визначення стану системи запальної  відповіді було проаналізовано показники запального процесу: середньодобова температура тіла, ШОЕ, лейкоцитоз, лімфоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ). Лише останній із них був вищим від  нормальних величин в 1,2-1,4 рази в усіх групах спостереження без суттєвої відмінності між ними. Тому значення ЛІІ у обстеженого контингенту дітей можна трактувати як один із критеріїв синдрому ендогенної інтоксикації.

         Отже, найвища захворюваність на залізодефіцитну анемію виявлена на протязі перших двох років життя. Встановлено більшу частоту ЗДА важкого і середнього ступеню важкості у дітей Прикарпаття та Лісостепу. ЗДА у більшості випадків супроводжується зниженням вмісту гемоглобіну в еритроцитах при збереженій проліферативній активності червоного паростка кісткового мозку. Виявлена група дітей (4,2%) із діагностованою ЗДА, які недостатньо відповідають на стандартне лікування. Факторами ризику низької терапевтичної ефективності ЗДА у дітей є народження від повторних вагітностей з невеликим інтервалом від попередніх (менше трьох років), багатопліддя, гестози, ДЗ у матері під час вагітності, обтяжений інтранатальний анамнез, передчасне народження, в постнатальному періоді – штучне та змішане вигодовування.

На проспективному етапі обстежено 121 дитину з ЗДА у віці від трьох місяців до шести років, із них: 20 (16,5%)- з легким, 41 (33,9%)- з середнім ступенем важкості і половину від загальної кількості обстежених (60 дітей - 49,6%) склали діти з важким ступенем захворювання (р<0,05).

У дітей, хворих на ЗДА важкого ступеню істотний вплив на розвиток захворювання мають анте-, інтранатальні несприятливі фактори та нераціональне харчування. Останнє підтверджується тим, що 89 (73,5%) обстежених дітей знаходилось на штучному та на змішаному вигодовуванні.

В клінічній картині захворювання переважали ознаки сидеропенічного синдрому та анемічної гіпоксії. Найважливішими із них були затримка становлення статичних і моторних функцій, функціональні розлади шлунково-кишкового тракту як вияв сидеропенічної ентеропатії. Ступінь вираженості кожного клінічного симптому був прямо пропорційний ступеню важкості ЗДА.

При лабораторному обстеженні на момент поступлення в стаціонар виявлено, що у дітей, хворих на ЗДА з наростанням важкості анемії вірогідно знижується рівень гемоглобіну (р<0,05), середнього об’єму еритроцитів (МСV), (р<0,05), середнього вмісту гемоглобіну в еритроцитах (МСН), (р<0,05) та середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах (МСНС), (р<0,05). Паралельно з наростанням ДЗ  (від 16,37±0,2 при легкому до 4,76±0,3 мкмоль/л  при важкому ступені), (р<0,05) в усіх групах дітей прогресуюче знижуються вміст феритину в крові і коефіцієнт насичення залізом трансферину (КНТ). Вміст феритину достовірно знижується від 25,9±1,6 при легкому до 18,8±1,12 мкг/л (р<0,05) при середньому і до  13,4±1,47 мкг/л (р<0,05) при важкому ступені ЗДА. Аналогічно спостерігається зниження КНТ у хворих дітей: до 11,07±0,50%, 6,2±0,87 (р<0,05) і 3,96±0,30% (р<0,05) при легкому, середньому і важкому ступенях ЗДА відповідно. Виявлено сильні позитивні кореляційні взаємозв’язки між досліджуваними показниками червоного паростка крові як в стаціонарі, так і після лікування у дітей з усіма ступенями важкості ЗДА. При легкому ступені захворювання до лікування виявлено найбільше сильних кореляційних зв’язків: гемоглобін-еритроцити (r=0,69, р<0,001), еритроцити-феритин (r=0,70, р<0,001), залізо-феритин (r=0,66, р<0,001). Кореляційний зв’язок  середньої сили виявлено тільки між гемоглобіном і феритином (r=0,58, р<0,001). При важкому ступені анемії сильний кореляційний зв’язок виявлено тільки між гемоглобіном і еритроцитами (r=0,69, р<0,001) та залізом і КНТ (r=0,93, р<0,001). Значно частіше спостерігались кореляційні зв’язки середньої сили: гемоглобін-залізо (r=0,54, р<0,001), феритин-гемоглобін (r=0,41, р<0,001), гемоглобін-КНТ (r=0,54, р<0,001), еритроцити-залізо (r=0,34, р<0,01), еритроцити-феритин (r=0,30, р<0,05).

Загальна (ЗЗЗСК) та латентна (ЛЗЗСК) залізозв’язуюча здатність сироватки крові крові з наростанням ступеня важкості ДЗ зростає від 75,2±2,57 при легкому до 108,0±4,29 мкм/л (р<0,05)  при середньому і до 119,2±3,75 мкмоль/л (р<0,05) при важкому ступені анемії. Аналогічно збільшується ЛЗЗСК обстежених дітей: від 58,83±1,14 при легкому до 101,2±5,02 і 114,2±4,07 мкм/л (р<0,05) при середньому і важкому ступенях захворювання відповідно. При цьому треба звернути увагу на те, що позитивний кореляційний зв’язок середньої сили виявлено тільки між ЗЗЗСК і ЛЗЗСК (r=0,46, р<0,05) у дітей з легким ступенем анемії. Вираженість негативних кореляцій представлена наступними показниками у дітей з важким ступенем ЗДА: ЗЗЗСК-гемоглобін (r=-0,32, р<0,01), ЗЗЗСК-залізо (r=-0,35, р<0,01), ЗЗЗСК-КНТ (r=-0,61, р<0,001). Отже, різної сили зв’язки між показниками обміну заліза при ЗДА, свідчать про неоднорідність хворих з ЗДА і розподіл їх за ступенем важкості недостатній.  

Усім дітям спостережених груп проведено визначення концентрації еритропоетину в крові та відповідних концентрацій гемоглобіну на момент обстеження. За даними показниками будували криву регресії, будуючи точкову діаграму у програмі Excell 2000. За результатами розміщення показників на тестовій діаграмі обстежених дітей у переважної більшості із них (98-81,0%) спостерігався адекватний рівень сЕПО залежно до ступеню ЗДА (рис.1).