Психотерапия в комплексном лечении РАССТРОЙСТВ АДАПТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С острым инфарктом миокарда : Психотерапия в комплексном лечении РАССТРОЙСТВ АДАПТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С острым инфарктом миокарда

summary

Дизайн дослідження та характеристика обстежених. За умови інформованої згоди на протязі 2005 – 2006 рр. обстежено 210 осіб з ХСК. З них 150 пацієнтів з ГІМ та РА (основна група 71,4 %), 30 – з ГІМ (I порівняльна група 14,3 %) у яких не діагностовано РА, а також 30 – з ХСК (II порівняльна група 14,3 %) у яких діагностовано РА, коморбідні з АГ. Психопатологічні розлади в процесі клінічного інтерв’ю діагностували відповідно до критеріїв Розділу V "Психічні розлади" МКХ–10: F.43.2 – розлади адаптації. На першому етапі дослідження проведено рандомізований розподіл хворих основної групи на дві підгрупи: тим, яким проводились ПЗ (n=75), розроблені нами, та тим, яким реабілітаційні заходи проводились, – за стандартною схемою, прийнятою у кардіології (n=75).

Дослідження проводили на наступних базах: відділеннях реанімації та інтенсивної терапії, реабілітації ІМ, АГ Національного наукового центру "Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска" АМН України (м. Київ), кардіологічному відділенні Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського (м. Полтава).

Критерії включення пацієнтів до дослідження: наявність РА у хворих з ГІМ, висновок кардіолога на можливість проведення ПТ.

За віком у основній групі домінували пацієнти від 51 – 60 років (34,7 % ) та від 61 – 70 років (29,3 %). У групах порівняння відповідно (I порівняльна група – 36,7 % та 30 %, II порівняльна група – 30 % та 26,7 %).

За гендерними ознаками в основній групі обстежених чоловіки склали – 76,7 % , жінки – 23,3 %. У I та II порівняльних групах чоловіків було – 71,4 % та 66,9 %, жінок – 16,8 % та 27,3 % відповідно.

За рівнем освіти значна частина осіб як основної, так і порівняльних груп, мали вищу або неповну вищу освіту (71,9 %, 73,4 % та 68,3 % відповідно). Середню та середньо спеціальну – 28,1 %, 25,7 % та 23,6 % відповідно. Розмір місячної заробітної платні або пенсії становив нижче прожиткового мінімуму у хворих основної та порівняльних груп: 43,6 %, 32,7 % та 54,2 % відповідно. Найменший середній розмір заробітної платні (пенсії) був у пацієнтів з середнім спеціальним рівнем освіти.

В основній групі працювали – 61,4 % пацієнтів, були пенсіонерами – 32,8 %, безробітними – 5,8 %. В порівняльних групах відповідно – 67,1 % та 53,4 %; 28,6 % та 35,7 %; 4,3 % та 10,9 %.

За сімейним статусом хворі розподілилися наступним чином: 70,5 % одружені (в основній групі), у порівняльних – 74,3 % і 59,7 % відповідно. Не мали власної сім’ї: 29,5 % пацієнтів основної групи та 25,7 % і 40,3 % у порівняльних групах. Питома вага досліджених мали дітей, а 47 % – 39 % – 51 % обстежених відповідних груп проживали разом з дітьми або батьками. Таким чином, контингенти пацієнтів за соціально-демографічними показниками були відносно однорідними, що надало можливість їх аналізувати, а результати дослідження вважати репрезентативними.

Результати досліджень. У нозологічній структурі у хворих основної групи домінували РА з переважанням порушень інших емоцій (F43.23) – 50,7 %, у вигляді змішаної тривожної i депресивної реакції (F43.22) – 29,3 %. Визначено, що порушення адаптації зі змішаним розладом емоцій та поведінки (F43.25) розвивалися в перший тиждень ГІМ – 12,0 % (р < 0,01). Короткочасну депресивну реакцію на стрес (F43.20) діагностовано у – 8,0 %. Також у пацієнтів встановлено високі рівні тривожності та депресії. Середній бал ступеня вираженості депресії в основній групі склав 15,06, що за шкалою Гамільтона відповідає легкому депресивному епізоду. У структурі депресивної симптоматики найбільшу вираженість мали наступні показники: соматична тривога – 1,6 бала, середня інсомнія – 1,6 бала, депресивний настрій – 1,3 бала, психічна тривога – 1,3 бала. Середній бал ступеня вираженості тривожної симптоматики в основній групі склав 18,0, що за шкалою САS відповідає наявності клінічно вираженого тривожного епізоду. У структурі тривожної симптоматики основної групи найбільшу вираженість мали: реакція зляку – 3,8 бала, психічна напруга – 3,6 бала і опасіння (передчуття дурного) – 3,3 бала.

У нозологічній структурі РА у хворих II порівняльної групи змішану тривожну і депресивну реакцію (F43.22) верифікували у 43,3 % осіб, РА з переважанням порушень інших емоцій (F43.23) – у 30,0 %, короткочасну депресивну реакцію на стрес (F43.20) – у 16,6 %, порушення адаптації зі змішаним розладом емоцій та поведінки (F43.25) – у 6,6 %, пролонговану депресивну реакцію на стрес (F43.21) – у 3,3 %. В обох групах (основній та II порівняльній групі) з РА хворі у віці до 50 років чутливіше реагували на хворобу та її наслідки (небезпека для життя, загроза інвалідності), ніж хворі старіше цього віку (р < 0,01).

Психічна та соматична типологія РА була представлена наступним чином: у хворих основної групи переважали (р < 0,01) фобії (ІП=5,9), кардіалгії та дизритмії (ІП=5,9), підвищена фізична стомлюваність (ІП=5,6), диссомнічні порушення в вигляді розладу глибини і тривалості сну (ІП=5,5), тривога (ІП=5,4), фіксації на власному здоров’ї (ІП=5,3), підвищений АТ (ІП=5,1), підвищена психічна стомлюваність (ІП=4,9); у обстежених II порівняльної групи домінували: підвищений АТ (ІП=5,9), тривога (ІП=5,7), фіксації на власному здоров’ї (ІП=5,5), емоційна лабільність (ІП=5,0), підвищена фізична стомлюваність (ІП=5,0), туга та смуток (ІП=4,6) (р < 0,01).

Виявлено, що у пацієнтів основної групи у структурі тривожно-фобiчних порушень переважала: боязнь – 148 пацієнтів (98,7 %), страх – 148 (98,7 %), тривога – 139 (92,7 %), жах – 133 (88,7 %), переляк – 132 (88,0 %), засмучення – 127 (84,7 %), туга – 116 (77,3 %), відчай – 104 (69,3 %). При цьому за частотою та інтенсивністю превалювали емоції фобічного кола – боязнь та страх (p < 0,01). В даній групі частота та інтенсивність позитивних емоцій була низькою: гордість – 8,7 %, симпатія – 8,0 %, ніжність – 6,0 %, упевненість – 4,7 % (p < 0,01). З покращенням соматичного стану з’явилися раніше відсутні позитивні емоції: довіра – 36 (24,0 %), відчуття полегшення 7 – (4,7 %) (р < 0,01).

У досліджених II порівняльної групи встановлено домінування негативних емоцій тривожно-депресивного спектру: тривога – 29 пацієнтів (96,7 %), сум – 28 (93,3 %), туга – 27 (90,3 %), гіркота – 25 (83,3 %), досада – 24 (80,0 %), незадоволеність – 23 (76,7 %), боязнь – 22 (73,3 %), горе (скорбота) – 21 (70,0 %). При цьому за частотою та інтенсивністю превалювала тривога (p < 0,01). В даній групі встановлена вища частота та інтенсивність позитивних емоцій: довіра – 56,7 %, ніжність та симпатія по 36,7 %, упевненість – 30,0 %, відчуття полегшення – 26,7 %, гордість та задоволення по 23,3 %, радість – 20,0 % (p < 0,01).

Згідно ІТО у пацієнтів основної та ІІ порівняльної групи виявлено синергізм наступних показників: при значному зростанні ступеню екстраверсії, конформності та сенситивності спостерігалось зниження комунікативності та здатності до компромісів. В той же час, показники по шкалам агресії, конфліктності та неконформності залишались в межах норми, підвищувалась ригідність особистості. Тобто, виникненню РА в осіб як з ГІМ, так і з АГ, сприяла наявність дезадаптивних особливостей особистості – сполучення протилежних властивостей (що обумовлювало підвищення особистісної тривожності), виникнення внутрішньо особистісного конфлікту, що унеможливлювало внутрішню роботу пацієнта над собою та сприяло подальшому розвитку дисгармонізації особистості.

Обстежувані основної групи характеризувались сполученням сенситивності, конформності, лабільності з тривожністю, поганими самопочуттям та настроєм, відсутністю спонтанності, що свідчило про наявність психічної напруги, низького рівня енергопотенціалу, слабкості «особистісного стержню», розгубленості. Рівень соціальної активності (прагнення до спілкування) при цьому був неадекватним стосовно наявного психофізіологічного стану, оскільки комунікативна активність при поганому самопочутті та переживаннях мала ще більш виснажливу дію. Тобто, в даному випадку мала місце фрустрація фізичної та соціальної активності особистості, що сприяло підвищенню психічної напруги та виникненню й поглибленню психопатологічного стану.

У пацієнтів І порівняльної групи встановлено сполучення інтроверсії, замкненості, ригідної фіксації на травмуючих спогадах, тривожності, сенситивності, конформності з відсутністю прагнення до спілкування. Цей тип особистості, фіксуючись на власних негативних переживаннях, мав комунікативні проблеми, які поглиблювали психологічну проблематику.

Серед особистісних особливостей осіб ІІ порівняльної групи діагностовано глибоку зосередженість хворих на собі, на власних проблемах, про що свідчив надмірний рівень індивідуалізму та ригідності. Для них була характерна протилежна тенденція до компенсаторного екзальтованого самоствердження у спілкуванні, вихід за межі проблем, пов’язаних з власною хворобою, про що свідчили високі показники по шкалам тривожності й сенситивності в поєднанні з помірним рівнем лабільності, екстраверсії, компромісності та низьким рівнем ригідності. У обстежуваних визначено особистісну нестійкість, емоційно-вольову слабкість, нездатність до конструктивної когнітивної обробки життєвого досвіду, адекватної оцінки себе, оточуючих та наявної ситуації.

Аналіз поведінки в конфліктних ситуаціях пацієнтів як основної, так і ІІ порівняльної групи показав, що для осіб, в яких мало місце поєднання серцево-судинного та психічного захворювання, були різні моделі вирішення конфліктів за способами «змагання» (76 % і 23,3 % відповідно) та «уникненням» (24 % і 56,7 % відповідно). Для переважної більшості хворих з РА, які перенесли ГІМ, властивим виявився спосіб змагання, який налаштовував їх на підвищену, часто хворобливу, увагу до власних інтересів. Навпаки, для пацієнтів з поєднанням АГ і РА притаманним був стиль уникнення, що реалізувався як в професійній діяльності (наприклад, надання переваги роботі, що не пов’язана з відповідальністю, прагненням уникати жодних спірних конфліктних ситуацій та ін.), так і особистому сімейному житті (залежний стан з делегуванням усіх прав на вирішення побутових проблем в близькому оточенні).

В обстежених основної і ІІ порівняльної групи виявлено високий рівень алекситимії (71,3 % і 76,7 % відповідно), у осіб І порівняльної групи високий рівень склав лише 46,7 %.

Встановлено, що для хворих з РА при ГІМ був характерним тип коронарної поведінки А – 68 %, а саме ворожість, цинізм та гнів, які були "токсичними" компонентами поведінки типу А та більш тісно пов’язані з частотою виникнення коронарних катастроф, ніж інші аспекти загальної поведінки типу А. У I та ІІ порівняльних групах – 40 % та 76,7 % відповідно.

При аналізі типів ВКХ у пацієнтів основної групи виявлено переважання (р < 0,01) тривожного – 32 %, егоцентричного – 16,0 %, неврастенічного – 14,6 %, іпохондричного – 11,3 %. У І порівняній групі (р < 0,01): гармонійного – 36,6 %, неврастенічного – 10,0 %, егоцентричного –10,0 %, сенситивного – 23,3 %. У ІІ порівняльній групі (р < 0,01): анозогностичного – 36,6 %, тривожного – 16,7 %, ергопатичного – 20,0 %, сенситивного – 10,0 %.

За результатами дослідження встановлено, що РА у хворих при ГІМ з високою ймовірністю виникали при сполученій дії макро- та мікросоціальних чинників. Встановлено взаємозв’язок між виникненням РА та впливом переважно мікросоціальних чинників (р < 0,01). Останні, що є маркерами-мішенями ПТ впливу, поділялися на IV групи: I – сімейні (сімейні конфлікти, погіршення відносин з дітьми, порушення сексуальних стосунків, смерть рідних та близьких); II – особисті захворювання; III – погіршення матеріально-побутових умов, матеріальна скрута; IV – професійні (міжособистісні конфлікти на виробництві в мікроколективі, шкідливі професійні і санітарно-технічні умови).

При аналізі мікросоціальних факторів виявлено їх саногенний та патогенний вплив на порушення психічного здоров’я. Успішна трудова діяльність, наявність стабільного прибутку та вдале сімейне функціонування виявилися додатковим підґрунтям для розвитку РА при ГІМ, так як соматичний розлад ставав перешкодою для реалізації позитивної життєвої програми (р < 0,01). Провідними серед мікросоціальних чинників як факторів ризику розвитку РА був стан функціонування сім’ї та умови праці (р < 0,01). За моделлю стану функціонування родини визначено, що серед родин пацієнтів взагалі не зустрічалися сім’ї типу «надійний тил» (за Т.Б. Дмитрієвою, 2001). Для родин виявились характерними типи «фронтова зона» (62 % – 51 % – 64 % відповідно) та «нейтральна смуга» (38 % – 49,1 % – 36 % відповідно). Серед досліджених 34,6 % основної групи та 22,4 %, 33,7 % порівняльних груп, відповідно, відмічали наявність сімейних конфліктів та погіршення стосунків в родині на протязі більше 10 років, а 42,1 % осіб основної групи та 24,3 % і 53,3 % I і II порівняльних груп вказували на тривалість конфліктних відносин від 1 до 10 років. Причиною конфліктів в сім’ї більшістю хворих визначено - погіршення стану власного здоров’я (91,4 % – основна група, 76,7 %, – I порівняльна група, 90 % – II порівняльна група) та різницю в поглядах на виховання дітей (62,4 % – основна група, 53 % – II порівняльна група порівняно з 26,7 % – I порівняльної групи), складні соціально-економічні умови життя (78,6 % – основна група, 56,7 % – I порівняльна група, 70 % – II порівняльна група) та почуття самотності (48 % – основна група, 10 % – I порівняльна група, 53 % – II порівняльна група). 70 % досліджених II порівняльної групи відмічали порушення сексуальных стосунків, проти 59,5 % обстежених основної групи та 26,7 % – I порівняльної групи.

Негативно впливали на психічний стан хворих професійні і санітарно-технічні умови виробництва. Емоційні навантаження спостерігались у 92 % пацієнтів основної групи та 63 % і 97 % порівняльних груп відповідно, а емоційна напруга у 89 % – 56 % – 87 % осіб відповідних груп. Також у 69 % досліджуваних основної групи та у 61 % – II порівняльної групи встановлено недостатню рухову активність. Даний показник в I порівняльній групі був значно нижчим – 26,7 %. У 83 % респондентів основної групи, 74 % – I порівняльної групи і 77 % – II порівняльної групи – підвищену відповідальність за результат своєї роботи.

В усіх групах встановлено високий рівень конфліктності на виробництві. У хворих основної групи – у 93,8 %, з них 74,3 % – періодичні конфлікти та 19,5 % – систематичні. У I порівняльній групі – 70 %, з них 58,3 % – періодичні, а 11,7 % – систематичні конфлікти. У обстежених II порівняльної групи – 90 %, з них 80 % – періодичні, а 10 % – систематичні конфлікти.

Серед макросоціальних чинників розвитку РА досліджених з ГІМ провідними були: відсутність перспективи у власному житті та житті дітей – 72,9 % (причому даний показник у матерів був – 49,4 %, у батьків – 23,5 %), I порівняльна група – 36,7 %, II порівняльна група – 77,0 %; соціальні події, які створюють ситуацію тривоги у індивідуума в основній групі – 65,7 %, у – I порівняльній групі – 23,3 % і у II порівняльній групі – 60 %. Дані чинники викликали атмосферу постійної тривоги за майбутнє, відчуття втрати контролю над своїм життям, нездатність його планувати. Встановлено, що інформація, яку пацієнти отримували з мас-медіа негативно впливала на психічний стан у 46,2 % досліджених основної групи та у 13,3 % і 40 % – I та II порівняльних груп, відповідно, і додатково нагнітала напруженість, тривожність та страх, що супроводжувалися неприємними соматичними проявами.

Спираючись на результати досліджень клініко-психопатологічних особливостей РА, психологічних особливостей та особливостей особистісного реагування на захворювання, впливу умов життя та характеристики соціального середовища розроблено систему ПТ РА у хворих з ГІМ. При побудові даної системи враховувалися особливості організації лікувального процесу в закладі, перебіг основного захворювання, суб’єкти психотерапевтичного процесу, а також “мішені” психотерапевтичного впливу, де за кінцеву мету визначено зміну активної життєвої стратегії. Базисними принципами системи ПТ були: – добровільність, усвідомленість, відповідність (адекватність), доцільність, допустимість, гуманність психотерапевтичного впливу; – системність та багаторівневість впливу; – етапність психотерапевтичних заходів; – комплексність, використання декількох психотерапевтичних методів, з послідовною зміною їх ролі в залежності від завдань етапу ПТ; – максимальна індивідуалізація психотерапевтичного впливу при переважно груповій формі роботи з хворими.

Психотерапевтичний вплив складався з чотирьох етапів (рис. 1):

– седативно-адаптуючого (I етап) – перебування в відділенні реанімації та інтенсивної терапії (до 7 днів) – характеризувався короткостроковою психотерапевтичною інтервенцією зі сполученим застосуванням методів “малої” і частково “великої” ПТ (раціональної, елементів сімейної, мільотерапії) та включенням в психотерапевтичний процес медичного персоналу загальної медичної практики (завідувача реанімаційним відділенням, лікаря-кардіореаніматолога, середнього та молодшого медичного персоналу), спрямований на формування комплайєнсу та профілактику ятрогеній;

– психодіагностичного (II етап) – перебування у відділенні реабілітації ІМ (до 2 днів) – визначення “мішенів” психотерапевтичного впливу за допомогою діагностичного інструментарію та включенням в психотерапевтичний процес лікаря-психолога (медичного психолога);

– лікувально-коригуючого (III етап) – перебування в відділенні реабілітації ІМ (до 12 днів) – активна психотерапевтична інтервенція (індивідуальна (3 сеанси) та групова ПТ (3 сеанси) за допомогою каузальної ПТ сімейної ПТ, мільотерапії та когнітивно-біхевіоральної ПТ (КБТ)) направлена на створення умов по зміні життєвої стратегії;

– профілактично-підготовчого (IV етап) – перебування в відділенні реабілітації ІМ (до 2 днів) – рекомендації по супроводу зміни життєвої стратегії тим же психотерапевтичним інструментарієм.