РОЛЬ ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ ЛІПІДІВ У ПРОГРЕСУВАННІ ДІАБЕТИЧНОЇ НЕФРОПАТІЇ

summary

Матеріали і методи дослідження. Відповідно до поставлених задач було обстежено 147 хворих на ЦД. До групи обстежених були включені 72 (49,0 %) хворих на ЦД 1 типу та 75 (51,0 %) хворих на ЦД 2 типу. Діагноз формулювався відповідно до класифікації ЦД (ВООЗ, 1985, 1999). Серед обстежених були виділені хворі із ДН відповідно до класифікації Mogensen С.E. (1983) і в кожній групі виділені по три підгрупи  з доклінічними 1-ю, 2-ю і 3-ю ступенями. До першої групи хворих на ЦД 1 типу входили підгрупи хворих із ДН: 1-го (20 / 13,6 %), 2-го (33 / 22,4 %) та 3-го (19 / 12,9 %) ступенів. До другої групи хворих на ЦД 2 типу входили підгрупи хворих із ДН: 1-го (21 / 14,3 %), 2-го (32 / 21,8 %) та 3-го (22 / 15,0 %) ступенів. Хворі 1 та 2 підгрупи при ЦД 1 типу були переважно молодого віку, а у 3-й підгрупі – переважно середнього віку. Хворі 1 та 2 підгрупи при ЦД 2 типу були переважно середнього віку, а 3-ї підгрупи – похилого віку. Хворі на ЦД 1 та 2 типів переважно були із субкомпенсованим (36,7 % та 40,8 %) станом вуглеводного обміну, рідше – з декомпенсованим (10,2 % та 6,8 %) і зовсім рідкокомпенсованим (2,1 % та 3,4 %) станом. До групи обстежених включали хворих із доклінічними ступенями (1, 2, 3) ДН, для них були характерні ознаки гіперфункції, ранніх структурно-функціональних змін нирок, наявність мікроальбумінурії, помірного підвищення креатиніну, сечовини у сироватці крові.

Контрольну групу становили 20 практично здорових осіб – донорів.

До факторів ризику ДН віднесені збільшення індексу маси тіла (ІМТ), показників відношення об'єму талії (ОТ) до об'єму стегон (ОС), андрогенний тип накопичення жирової клітковини, артеріальна гіпертензія, хронічна гіперглікемія.

Для верифікації діагнозу ДН при ЦД у обстежених хворих здійснювався комплекс лабораторних, біохімічних та інструментальних методів дослідження.

Для оцінки стану вуглеводного обміну досліджувався добовий глікемічний профіль, показники ГКН (середній добовий вміст глюкози натще), ГКП (середня постпрандіальна глікемія), ГКА (середня амплітуда коливань глікемії протягом доби), глікозильованого гемоглобіну (НbА1с) за допомогою набору «Діабет-тест». Вміст кетонових тіл у сечі визначали за методом Ланге.

Визначення концентрації імунореактивного інсуліну здійснювалося з використанням методу радіоімунологічного аналізу. Для уточнення чутливості тканин до інсуліну використовувався показник НОМА-IR.

Про функціональний стан нирок судили за результатами дослідження клінічного аналізу крові, сечі, проби за Зімницьким, Нечипоренком, швидкістю клубочкової фільтрації, концентрацією сечовини та креатиніну в сироватці крові.

Для діагностики ДН здійснювалася програма скринінгу ДН Сент-Вінсентської декларації. На першому етапі досліджувалася концентрація білку в сечі за допомогою проби із сульфосаліциловою кислотою. При відсутності протеїнурії проводилося дослідження сечі на наявність мікроальбумінурії за допомогою імуноферментного методу визначення „Macrol-Test”. Рівень креатиніну в сироватці крові оцінювали кінетичним методом за реакцією Яффе (метод Bartels, J. Cook). Наявність та рівень С-реактивного протеїну досліджували уніфікованим методом кальцепреципітації у капілярах (Меньшиков В.В., 1987), швидкість клубочкової фільтрації розраховували за формулою, рекомендованою D.W. Cockroft et Gaute.

Для визначення загального білка в сироватці крові використовували біуретовий метод, для дослідження білкових фракцій у сироватці крові – електрофоретичний розділ на папері. Вміст амінотрансфераз (АСТ, АЛТ) у сироватці крові досліджувався методом Райтмана та Френкеля.

Рівень гомоцистеїну в сироватці крові визначали методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-системи фірми „Axis-Shield”. Визначення показників протромбінового індексу здійснювалося уніфікованим методом, дослідження вмісту фібриногену – уніфікованим колориметричним методом, вмісту фібронектину в плазмі – за допомогою набору реагентів для імуноферментного визначення ЗАТ „НВО Імунотех”.

Про стан ліпідного обміну судили за результатами визначення у сироватці крові вмісту загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ). Це визначалося ензиматичним методом за допомогою біохімічного аналізатора „Statfax 1904 plus” та тесту наборів фірми „Bio Merieux” (Франція). Для визначення вмісту тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові використовували тест-систему „Sentinel” (Італія). За допомогою класифікації гіперліпідемії (ГЛП), що рекомендована ВООЗ, були досліджені типи ГЛП у обстежених хворих та  частота їх визначення.

Про стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) робили висновок за вмістом малонового діальдегіду (МДА) у сироватці крові та еритроцитах, які визначали за методом Гончаренко М.С. та Латінової А.М. Про стан системи антиоксидантного захисту (АОЗ) робили висновок за результатами визначення активності пероксидази в сироватці крові за методом Попова Т.П. та Нейкової Л.П., активності каталази – за методом Баха, вмісту церулоплазміну – за методом Ревіна.

Дослідження вмісту неорганічного фосфору, кальцію, натрію та калію в сироватці крові здійснювали за допомогою тест-системи „Ольвекс Диагностикум” (Росія). Ультразвукове дослідження нирок здійснювали за допомогою апарату „Siemes S-450” з лінійним датчиком і глибиною зондування 17 мм.

Для визначення ефективності лікування всіх хворі на ЦД 1 типу (перша група) та ЦД 2 типу (друга група) були розділені на три підгрупи кожна відповідно ДН 1, 2 та 3 ступенів. Крім того, хворі 2 підгрупи 1 та 2 груп у свою чергу були поділені на підгрупи А і В залежно від схеми лікування. Пацієнти 1 та 2А підгрупи 1 та 2 груп хворих на ЦД отримували загальноприйняту терапію: інтенсивну інсулінотерапію з використанням напівсинтетичних інсулінів, збалансоване харчування з підрахунком хлібних одиниць, антагоністів АПФ (лізиноприл-диротон), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (лазартан), антиагреганти (аспірин) або антикоагулянти (фрагмін). Пацієнти 2В, 3 підгрупи 1 та 2 груп, окрім зазначених препаратів, щоденно додатково отримували препарат тіоктової кислоти еспа-ліпон по 600 мг на 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно краплинно протягом 20 днів.

Статистична обробка результатів дослідження здійснювалася за допомогою розробленої карти для тематичних хворих, адаптованої для обробки одержаних показників за допомогою програми „Microsoft Excel”. У таблицях, які відображають результати власних досліджень, для кожного показника наводиться середнє значення (М), його середня помилки (m) та вірогідність за таблицею Стьюдента.

Результати досліджень та їх обговорення

Перебіг ЦД 1 та 2 типу в обстежених хворих супроводжувався розвитком субкомпенсованого та декомпенсованого стану вуглеводного обміну з вірогідним підвищенням показників ГКН, ГКП, ГКА, НbА1с у сироватці крові, які переважали у хворих 2 та 3 підгрупи ЦД 1 типу. Прогресуюча хронічна гіперглікемія мала найбільші прояви при 3 ступені ДН. Зростаюча інсулінова недостатність перебігала з вірогідно прогресуючим індексом чутливості до інсуліну (індекс НОМА-IR), який достовірно переважав при ДН 2 та 3 ступенів у хворих на ЦД 2 типу. Гіперглікемія негативно впливала на всі види обміну та сприяла розвитку метаболічного синдрому.

Відповідно до зростаючої глікемії змінювався функціональний стан нирок. Рівень креатиніну та сечовини у сироватці крові вірогідно збільшувався відповідно до зростаючого рівня екскреції мікроальбумінів (ЕМА) та С-реактивного протеїну (СРП).

Рівень креатиніну в сироватці крові при ДН 1 ступеня у хворих на ЦД 1 та 2 типів був менший за 100 мкмоль/л, при ДН 2 ступеня – був вищий за 100 мкмоль/л і менший за 110 мкмоль/л, при ДН 3 ступеня – перевищував 110 мкмоль/л, але був меншим за 125  мкмоль/л.

При ДН 1 і 2 ступенів у хворих на ЦД 1 та 2 типів ШКФ зростала понад 120 мл/хв і не перевищувала 155 мл/хв, а при ДН 3 ступеня – знижувалася від 120 до 105 мл/хв.

При ДН 1 ступеня у хворих обох груп рівень ЕМА підвищувався до рівня 24 мг/доб, а при ДН 2 ступеня – до рівня 100 мг/доб та при ДН 3 ступеня – до рівня 307 мг/доб. Розвиток ДН 3 хворих на ЦД 1 та 2 типів супроводжувався зростаючим рівнем СРП, що може свідчити про наявність мезенхімально-запальних процесів, які лежать у основі враження нирок. Слід вважати, що гіперглікемія порушує утворення матриксу ендотеліальними клітинами, внаслідок чого збільшується товщина основної мембрани; збільшує синтез колагену IV типу та фібронектину ендотеліальними клітинами; викликає гальмування реплікації ендотеліальних клітин, що пов'язане зі збільшенням процесів окислення та гліколізу; супроводжується зростанням метаболічних порушень.

Формування ДН у хворих на ЦД 1 та 2 типів супроводжувалося змінами білкового і ферментного обмінів та стану коагуляції крові.

Порушення білкового обміну здійснювалося з помірно прогресуючим розвитком гіпопротеїнемії та диспротеїнемії, які проявлялися зниженням рівня загального білка, альбумінів, підвищенням рівня α₁- та γ-глобулінів у сироватці крові. Певно, що порушення білкового обміну при ДН у хворих на ЦД може бути слідством гепаторенального синдрому зі зростаючими змінами метаболічних процесів та амінокислотного складу, що перебігають із пригніченням утворення та засвоєння білків і формуванням синдрому білково-енергетичної недостатності.

Доклінічні форми ДН 1, 2 і 3 ступенів при ЦД 1 та 2 типів супроводжувалися також змінами стану системи коагуляції крові. Вони проявлялися вірогідним збільшенням показників протромбінового індексу (ПТІ), вмісту фібриногену та фібронектину, які залежали від кореляційного впливу НbА1с. Імовірно, що фібронектин є одним із протеїнів екстрацелюлярного матриксу; відіграє важливу роль у регуляції клітинної міграції; є маркером ендотеліальної дисфункції, а також ураження ендотелію і судин; відображає рівень ураження матриксу базальної мембрани судин при ЦД; призводить до „васкулотоксичного” ефекту ЦД із зниженням ендотеліального шару судин та спричиняє умови для формування ДН.

Розвиток ДН у хворих на ЦД супроводжувався також прогресуючим та вірогідним підвищенням рівня гомоцистеїну в сироватці крові. Гіпергомоцистеїнемія викликає токсичний фактор, може сприяти дисфункції ендотелію і прогресуванню атеросклеротичного ураження судин. Гіпергомоцистеїнемія у хворих на ЦД здійснювала прямий кореляційний вплив на рівень ГКН, сечовини, фібриногену, фібронектину та негативний кореляційний вплив на рівень інсуліну, показники ШКФ, вміст загального білка та рівень альбумінів, що сприяло формуванню ДН.

Зростаючі порушення функціонального стану нирок у хворих на ЦД супроводжувалися формуванням синдромів білково-енергетичної недостатності, цитолізу, імунного запалення, гіперліпідемії, які відображають метаболічні зміни в організмі.

Порушення ліпідного обміну у хворих на ЦД 1 та 2 типів здійснювалися з вірогідним підвищенням вмісту ЗХС, ТГ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ВЖК, КА та зниженням ХС ЛПВЩ у сироватці крові. Для наочності порушення ліпідного обміну було проведене типування гіперліпідемій у кожній групі обстежених хворих відповідно до класифікації ВООЗ.

Установлено, що кількість атерогенних типів ГЛП (ІІа, ІІв, IV) зростала залежно від ступеня ДН. При ДН І ступеня у хворих на ЦД 1 та 2 типів поряд із нормоліпідемією та 1 типом ГЛП спостерігався також і ІІа тип ГЛП (відповідно – 5,4 % та 6,4 %). Кількість атерогенних випадків зростала при ДН 2 ступеня. Так, при ЦД 1 типу у 10,2 % зустрічався ІІа тип ГЛП, у 6,5 % – ІІв ГЛП та у 2 % – IV тип ГЛП. Відповідно при ЦД 2 типу ці типи ГЛП зустрічалися у 6,2 % (ІІа), 9,5 % (ІІв), 4,1 % (IV) випадків. Особливо велика кількість атерогенних ГЛП зустрічалася при ДН 3 ступеня у хворих на ЦД 1 типу (ІІа – 1,4 %, ІІв – 6,2 %, IV – 5,5 %) та ЦД 2 типу (ІІа – 2,0 %, ІІв – 7,5 %, IV – 5,4 %). Загалом, у всіх обстежених хворих на ЦД атерогенні типи ГЛП зустрічалися у 70 % випадків (при ЦД 1 типу – 37,5 % випадків, при ЦД 2 типу – 41,5 %), що свідчить про велику кількість хворих із наявністю гіперліпідемії як одного з маркерів метаболічного синдрому. Установлений прямий кореляційний вплив гомоцистеїну на рівень ЗХС, ТГ, ХС ЛПНЩ, а також негативний кореляційний вплив на концентрацію ХС ЛПВЩ, що сприяло накопиченню атерогенних факторів.

Одним з універсальних механізмів ушкодження і загибелі клітинних структур є ПОЛ, яке здебільшого залежить від стану АОЗ. У хворих на ЦД 1 та 2 типів установлені зміни процесів ПОЛ та АОЗ, які проявлялися вірогідним підвищенням активності МДА у сироватці крові та еритроцитах, прогресуючим зниженням активності показників пероксидази, каталази, церулоплазміну в сироватці крові, яке змінювалося відповідно до кожного наступного ступеня ДН.

Важливу роль у формуванні ДН у хворих на ЦД відігравали порушення метаболізму біоелементів, які проявлялися вірогідним зменшенням рівня калію, кальцію та збільшенням концентрації натрію, фосфору в сироватці крові. Виявлені зміни рівня калію та натрію, слід вважати, впливали на тонус стінки судин та гладеньких м'язів, на стан водно-електролітного балансу, а рівень фосфору та кальцію — на темпи прогресування ДН при ЦД.