РАННЯ ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ ГІПЕРТОНІЧНІЙ ХВОРОБІ, СПОЛУЧЕНІЙ З ПЕПТИЧНОЮ ВИРАЗКОЮ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ : РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ сердечной недостаточности при гипертонической болезни, Соединенные С ПЕПТИЧЕСКОЙ язвы двенадцатиперстной кишки

summary

Матеріали та методи дослідження. В амбулаторно-поліклінічних умовах на базі обласної лікарні № 2 м. Луганська обстежено 128 осіб із ГХ і ПВ ДПК, що перебували на диспансерному обліку. У 32 з них діагностовано ГХ II стадії, у 31 — ПВ ДПК у стадії ремісії (яка тривала не менше 6 місяців) і у 65 — ГХ II стадії, поєднану з ПВ ДПК. Вік хворих складав від 30 до 65 років, у середньому - 45±4 роки. Чоловіків серед обстежених було 116 (90%), жінок - 12 (10%). Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб того ж віку. Верифікація діагнозів здійснювалась на підставі даних анамнезу, клінічної картини, результатів комплексного лабораторного та інструментального дослідження. В обстежених хворих була СН I клінічної стадії (за класифікацією хронічної СН, затвердженою на VI Національному конгресі кардіологів України, 2000) та I-II функціонального класу (за критеріями  Нью-Йоркської асоціації серця). Діагноз ГХ встановлювали відповідно до критеріїв ВООЗ/МТГ (1999) та Наказу № 247 МОЗ України (1998). Діагностика ПВ ДПК проводилась за допомогою фіброезофагогастродуоденоскопії, під час якої використовували уреазний тест, а також гістологічний (на підставі біоптату) для подальшого виявлення Н. pylorі. Лікування СН здійснювалось згідно з рекомендаціями Європейського кардіологічного товариства (2005). Згідно з рекомендаціями ВООЗ/МТГ (1999) та Української асоціації кардіологів (2004) хворі на АГ отримували стандартну терапію. До хворих на ПВ ДПК застосовувалась ерадикаційна терапія першої лінії, запропонована Маастрихтським консенсусом - 2. Для виявлення прихованої затримки рідини в організмі проводили гідрофільну пробу в оригінальному варіанті з отриманням результатів з верхніх та нижніх кінцівок. Приховану затримку рідини виявляли за прискоренням розсмоктування внутрішньошкіряної папули при введенні фізіологічного розчину (0,2 мл) раніше 51,7±2,5 хвилини на нижніх кінцівках і 51,2±2,3 хвилини — на верхніх кінцівках (подано заявку на патент України на корисну модель № 2008 02108, отримано посвідчення на рацпропозицію № 3552). У плазмі крові досліджували: загальний ХС, тригліцериди (ТГ), ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ХС ЛПВЩ, коефіцієнт атерогенності (КА) (В.И.Целуйко, 2004). Ліпіди досліджувались на автоаналізаторі «Corona» (LKB, Швеція) з використанням ферментативних наборів фірми «Boehringer Mannheim» (ФРГ). Виявлення апо-А-I і апо-В проведено на ІФА. Досліджувалися як абсолютна їх кількість, так і відношення концентрацій апо-В до апо-А-I. Для вивчення ПОЛ визначали вміст гідроперекисів ліпідів крові тіобарбітуровим методом. Стан системи простаноїдів досліджували  радіоімунологічним методом. У плазмі крові визначали метаболіти арахідонової кислоти: ПГF_2α, ПГЕ₂, ТхВ₂ и 6-кето-ПГФ_1α, а також співвідношення ПГФ_2α/ПГЕ₂ і ТхВ₂/6-кето-ПГF_1α. Функціональне обстеження включало: електрокардіографію (ЕКГ), ВКГ, ехокардіографію у М- і В-режимі і допплер-ехокардіографію. Результати ВКГ-дослідження зіставлені та проаналізовані з урахуванням зміни величини максимального вектора, площі петель Р, QRS і Т та їх просторового розташування, зокрема, V_пв – вектор початкового відхилення петлі QRS, кутового розходження QRS-T і QRS-P, швидкості поширення імпульсу по трасі петель Р, QRS і Т. Дослідження ЕРС/С проводилось на кардіодіагностичному багатофункціональному комплексі МТМ-СКМ. Для оцінювання структурно-функціонального стану камер серця всім хворим проводили ехокардіографію на мультитехнологічному ультразвуковому сканері SCANNER 250 (Pie Medical, Нідерланди). Вимірювались такі параметри: діаметр лівого передсердя, кінцевий діастолічний і кінцевий систолічний розміри ЛШ, розмір правого шлуночка в діастолу, товщина міжшлуночкової перегородки і задньої стінки ЛШ, фракція викиду (ФВ). Для оцінювання параметрів діастолічної функції ЛШ всім хворим проводили допплерівське дослідження трансмітрального кровотоку на ультразвуковому діагностичному апараті LOGIQBOOK (Medikal Systems, CША). Аналізували такі показники: максимальну швидкість кровотоку у фазі швидкого наповнення (Е_тмк) і систоли передсердь (А_тмк), а також їх співвідношення (Е/А_тмк), час уповільнення кровотоку у фазі швидкого наповнення ЛШ (DT_Е), час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT).

Хворі з коморбідним перебігом ГХ і ПВ ДПК були поділені на дві групи відповідно до отримуваної терапії. Основна група (33 хворих) отримувала еналаприл малеат у дозі 10-20 мг два рази на добу залежно від рівня артеріального тиску (АТ) у поєднанні з АГТП - Cor compositum, Coenzyme compositum і Ubichinon compositum (фірма «Heel», Німеччина) у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій по 2,2 мл кожного препарату два рази на тиждень № 12. Тривалість курсу лікування становила 6 тижнів. Група зіставлення (32 хворих) отримувала загальноприйняте лікування. Статистична обробка отриманих результатів проведена на персональному комп’ютері «Pentium-4» з використанням програми «Excel». При аналізі результатів використано перевірку нормальності розподілу випадкової величини, параметричний критерій Фішера, «t-тест» з однаковими або різними дисперсіями, критерій Стьюдента для визначення можливих границь похибки (у вигляді М±m, де М — середнє значення показника, m — стандартна похибка середнього значення), кореляційний аналіз (Лапач С.Н. и др., 2002; Макарова Н.В. и др., 2002).

Отримані результати та їх обговорення. Суб'єктивна симптоматика ГХ у обстежених була типовою і проявлялася періодичним  головним болем у 19 хворих (59%) і серцебиттям при звичному фізичному навантаженні й у спокої у 67% випадків (21 пацієнт). Колючий біль або тиснення в ділянці серця відчували 14 обстежених (43%), загальну слабість — 24 (75%). Крім того, у 95% випадків (30 хворих) відзначалася задишка при звичайному фізичному навантаженні. Коливання артеріального тиску (АТ) склало 136-168/92-106 мм рт. ст., частота серцевих скорочень (ЧСС) — 82-104 удари на хвилину. У 22 хворих вислуховувався помірний акцент II тону над аортою, в 17 обстежених відзначався зсув лівої границі відносної тупості серця ліворуч на 0,5—1 см. На момент обстеження у 12 хворих (38%) на ПВ ДПК відзначалися незначні диспепсичні явища. Тяжкість або нетривалий періодичний тупий біль натще праворуч від серединної лінії живота непокоїв 6 хворих. Загальна слабість була в 19 обстежених (62%). Задишка при звичайному фізичному навантаженні виявлена в 89% випадків (28 хворих), серцебиття при звичному фізичному навантаженні й у спокої – у 3 хворих. Слабкий біль при пальпації живота в пілородуоденальній зоні спостерігався у 5 пацієнтів. Коливання АТ у цих хворих становило 112-126/64-82 мм рт. ст., ЧСС — 56-78 ударів на хвилину. Клінічна картина ГХ у обстежених хворих з наявністю ПВ ДПК перш за все характеризувалася перевагою скарг на головний біль (42 обстежених — 64%), загальну слабість в 84% випадків (55 пацієнтів), колючий біль або тиснення в ділянці серця в 58% випадків (38 хворих). Серцебиття при звичному фізичному навантаженні й у спокої було в 71% випадків (46 хворих). Диспепсичні явища відзначалися у 31 обстеженого (49%). Періодичний тупий біль праворуч від серединної лінії живота непокоїв 7 хворих. Задишку при звичайному фізичному навантаженні відзначали 97% хворих (63 пацієнти). Коливання АТ в цій групі хворих склало 132-174/72-108 мм рт. ст., ЧСС — 78-110 ударів на хвилину. При об'єктивному дослідженні виявлений зсув лівої границі відносної тупості серця ліворуч на 0,5-1,0 см у порівнянні з нормою в 44 хворих (67%), акцент II тону над аортою — у 77% випадків (50 пацієнтів). При пальпації живота в 6 обстежених відзначалася незначна болісність у пілородуоденальній зоні. Для виявлення прихованої затримки рідини в організмі застосовували гідрофільну пробу. У хворих на ГХ у 78% випадків час розсмоктування папули у порівнянні зі здоровими особами зменшився з 51,7±2,5 хвилини до 18,6±1,9 хвилини на нижніх кінцівках і з 51,2±2,3 хвилини до 30,8±2,9 хвилини на верхніх кінцівках (р<0,001). У порівнянні з контрольною групою у 32% хворих на ПВ ДПК прискорилося розсмоктування папули до 19±1,2 хвилини на нижніх кінцівках і до 31,1±1,9 хвилини на верхніх кінцівках (р<0,001). При сполученій патології папула розсмокталася за 18,4±1,9 хвилини на нижніх кінцівках і за 31,3±2,7 хвилини на верхніх кінцівках (р<0,001) у 95% випадків.

Отже, серед клінічних особливостей перебігу сполученої патології спостерігається поєднання і зростання ступенів прояву синдромів СН (задишка, серцебиття, загальна слабість, затримка рідини в організмі) - 87%, кардіалгічного - 58% і диспепсичного  - 49%.

При біохімічному обстеженні у хворих на ГХ II стадії у порівнянні з контрольною групою виявлено підвищення у сироватці крові вмісту загального ХС на 10,3% (з 4,27±0,14 до 4,71±0,09 ммоль/л; р<0,01), ТГ — на 128,3% (з 0,60±0,04 до 1,37±0,07 ммоль/л; р<0,001), ХС ЛПНЩ — на 33,7% (з 2,43±0,12 до 3,25±0,08 ммоль/л; р<0,001) і КА — на 33% (з 2,30±0,12 до 3,06±0,10 ум. од.; р<0,001). Рівень ХС ЛПДНЩ у сироватці істотно не змінювався (0,27±0,01 ммоль/л при контролі — 0,28±0,02 ммоль/л; р>0,05). Вміст ХС ЛПВЩ у цих хворих було знижено на 9,9 % (з 1,31±0,05 до 1,18±0,02 ммоль/л; р<0,05). Крім того, у цій групі хворих з високим ступенем вірогідності (р<0,001) було підвищено рівень апо-В на 18,6% (з 83,7±1,1 до 99,3±1,1 мг/дл) і збільшено апопротеїновий показник на 22,7% (з 0,66±0,01 до 0,81±0,02 ум. од.). Зростання гідроперекисів ліпідів на 7,7% (з 13,13±1,06 до 14,15±0,41 нмоль/мг білка) мало характер тенденції (р>0,05). Порівняльний аналіз ліпідограм хворих на ПВ ДПК і здорових осіб указував на те, що при ПВ ДПК були деякі порушення у складі плазмових ліпідів. Так, рівні ТГ (1,21±0,03 ммоль/л) і ХС ЛПНЩ (2,92±0,06 ммоль/л) були вірогідно підвищені (р<0,01) на 101% і 20% відповідно, при цьому показники загального ХС (4,49±0,07 ммоль/л) і ХС ЛПДНЩ (0,24±0,01 ммоль/л) не відрізнялися від контрольних (р>0,05). У зв'язку із цим КА (2,49±0,07 ум. од.; р>0,05) залишався у межах норми. Крім того, апопротеїновий спектр плазми крові (апо В — 88,4±2,2 мг/дл; апо А-1 — 128,0±2,1 мг/дл; р>0,05) і рівень ПОЛ (12,16±0,32 нмоль/мг білка; р>0,05) істотно не відрізнялися від показників здорових осіб такого ж віку і статі. За даними дослідження ліпідного обміну у хворих з коморбідним перебігом ГХ і ПВ ДПК, рівень загального ХС у крові був підвищений на 50,4% (6,42±0,07 ммоль/л), ТГ — на 180% (1,68±0,02 ммоль/л), ХС ЛПНЩ — на 104% (4,98±0,08 ммоль/л), ХС ЛПДНЩ — на 21,4 % (0,34±0,01 ммоль/л). Зміни цих показників мали високий ступінь достовірності (р<0,001). При цьому відзначено зниження ХС ЛПВЩ на 14,5% (1,12±0,03 ммоль/л; р<0,01). Різноспрямовані зміни показників ЛПНЩ і ЛПДНЩ та ЛПВЩ призвели до підвищення КА на 107,4% (4,77±0,17 ум. од.; р<0,001). Концентрація апо-В у хворих зі сполученою патологією була суттєво підвищена (106,3±3,1 мг/дл; р<0,001), а апо-А-I — знижена (122,3±2,6 мг/дл; p<0,05). У результаті цих змін апопротеїновий індекс збільшився на 31,8% (0,87±0,02 ум. од. р<0,001). Підвищення концентрації гідроперекисів ліпідів у хворих з коморбідною патологією мало характер тенденції (14,81±0,67 нмоль/мг білка; р>0,05). Аналіз показників ліпідного спектра плазми крові хворих на ГХ і ПВ ДПК дозволив установити вірогідні відмінності в ліпідному обміні в обстежених пацієнтів. Так, у хворих на ГХ у порівнянні із хворими на ПВ ДПК була підвищена  концентрація у крові загального ХС, ТГ, ХС ЛПДНЩ, ХС ЛПНЩ і КА (р<0,05). Напроти, вміст ХС ЛПВЩ був знижений на 11,3% (р<0,01). У ліпідограмах хворих зі сполученою патологією у порівнянні з ліпідограмами хворих на ГХ виявлені більш істотні відмінності в ліпідному обміні (р<0,001): підвищені рівні загального ХС, ТГ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ і КА. Однак зниження ХС ЛПВЩ (на 5,1%) мало лише характер тенденції (р>0,05). У хворих на ГХ і зі сполученою патологією спостерігається не тільки порушення ліпідних показників, а й збільшення продуктів ПОЛ у плазмі крові. У хворих на ГХ і більшою мірою при сполученій патології, рівень гідроперекисів ліпідів у крові був вірогідно вище, ніж при ПВ ДПК (p<0,001). Порівняльний аналіз показників ліпідного обміну у обстежених хворих свідчить про те, що ліпідний спектр плазми крові, парціально змінений при ПВ ДПК, значно погіршується при ГХ і досягає свого максимуму при сполученій патології. Таким чином, найбільш атерогенна дисліпопротеїнемія виявлена у хворих з коморбідною патологією.

Результати дослідження пресорних і депресорних ПГ у плазмі крові у хворих на ГХ II стадії у порівнянні зі здоровими особами дозволили виявити значне підвищення концентрації ПГF_2α — на 126% (з 0,79±0,03 до 1,79±0,12 нмоль/л; р<0,001) і ТхВ₂ — на 127% (з 0,66±0,04 до 1,50±0,06 нмоль/л; р<0,001) при помірному збільшенні ПГЕ₂ на 51% (з 1,69±0,03 до 2,55±0,11 нмоль/л; р<0,001) і 6-кето-ПГF_1α на 27% (з 0,48±0,03 до 0,61±0,05 нмоль/л, р<0,05), що забезпечило зростання величини співвідношення ПГF_2α/ПГЕ₂ в 1,6 раза (з 0,46±0,01 до 0,72±0,05 ум. од.; р<0,001) і ТхВ₂/6-кето-ПГF_1α в 2 рази (з 1,39±0,04 до 2,82±0,30 ум. од.; р<0,001). Концентрація ПГ у плазмі крові у хворих на ПВ ДПК вірогідно перевищила значення контрольної групи (р<0,001). Рівень ПГF_2α був вище показника здорових осіб на 89,9% (1,50±0,07 нмоль/л), ПГЕ₂ — на 88,2% (3,18±0,06 нмоль/л), ТхВ₂ — на 77,3% (1,17±0,05 нмоль/л) і 6-кето-ПГF_1α — на 39,6% (0,67±0,04 нмоль/л). При цьому підвищення вмісту ПГF_2α і ПГЕ₂ не супроводжувалося зміною величини їхнього співвідношення (0,47±0,02 ум. од.; р>0,05). Переважне збільшення рівня ТхВ₂ у крові в осіб з ПВ ДПК визначало зростання співвідношення ТхВ₂/6-кето-ПГF_1α в 1,3 раза (1,83±0,08 ум.од., р<0,001). У хворих зі сполученою патологією з високим ступенем вірогідності (р<0,001) спостерігалося збільшення вмісту в плазмі крові ПГF_2α на 133% (1,84±0,10 нмоль/л) і ТхВ₂ на 175% (1,76±0,07 нмоль/л); ПГЕ₂ збільшено на 54% (2,6±0,12 нмоль/л), 6-кето-ПГF_1α — на 52% (0,73±0,04 нмоль/л). Дисбаланс у бік пресорної субстанції проявлявся порушенням фізіологічного відношення між ПГF_2α і ПГЕ₂ (0,71±0,03 ум. од.; р<0,001), ТхВ₂ і 6-кето-ПГF_1α (2,46±0,07 ум. од.; р<0,001) з підвищенням коефіцієнтів в 1,5 і 1,8 раза відповідно. Аналіз вмісту пресорних і депресорних ПГ у хворих на ГХ і зі сполученою патологією у порівнянні з групою хворих на ПВ ДПК виявив значні зміни концентрацій цих серій ПГ: збільшені ПГF_2α у хворих на ГХ (р<0,05) і з коморбідною патологією (р<0,01), а також ТхВ₂ при цих же нозологіях (р<0,01 і р<0,001 відповідно) у порівнянні із хворими на ПВ ДПК. Крім того, була достовірно (р<0,001) зменшена концентрація ПГЕ₂ у хворих на ГХ і зі сполученою патологією у порівнянні з хворими на ПВ ДПК. У хворих на ГХ і зі сполученою патологією виявлено позитивний кореляційний зв'язок між ПГF_2α і ТГ, ЛПНЩ, апо-В, ПОЛ (r=0,51—0,68), а також між ТхВ₂ і загальним ХС, ЛПНЩ, апо-В, ПОЛ (r=0,56—0,80). У групах хворих на ПВ ДПК, ГХ та при їх коморбідному перебігу 6-кето-ПГF_1α негативно корелює з ЛПНЩ (r=(-0,55)—(-0,58) і позитивно — з ЛПВЩ та апо-А-I (r=0,49—0,71). При цьому негативний кореляційний взаємозв’язок має місце між ПГЕ₂ і ТГ та ЛПНЩ у хворих на ГХ і зі сполученою патологією (r=(-0,56)—(-0,63). Порівняльний аналіз плазмових простаноїдів указує на те, що в осіб з ПВ ДПК виявлена активація пресорної та депресорної систем, що не супроводжується чіткою перевагою пресорного компонента. У хворих на ГХ і при коморбідному перебігу ГХ і ПВ ДПК поряд з високою активністю обох систем спостерігається дисбаланс у бік пресорної субстанції, причому більше виражений при сполученій патології.

Електрокардіографічне дослідження обстежених пацієнтів дозволило виявити ряд електропатофізіологічних змін. Так, у хворих на ГХ II стадії в 39% випадків (13 пацієнтів) реєструвалося підвищення електричної активності ЛШ, у 9 хворих (28%) — ознаки гіпертрофії міокарда ЛШ, в 3 обстежених —  неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, в 4 хворих — помірне  порушення  процесів  реполяризації з перевагою  симпатикотонії. При ЕКГ-дослідженні хворих на ПВ ДПК в 1 пацієнта виявлені порушення функції збудження на зразок синдрому WPW,  у 5 хворих — неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, у 2 обстежених — помірне порушення процесів реполяризації. У групі хворих зі сполученою патологією, за даними електрокардіографії, у 51% випадків (33 хворих) виявлялося підвищення електричної активності ЛШ, у 19 обстежених (30%) - ознаки гіпертрофії міокарда ЛШ, у 6 хворих — неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, у 8 пацієнтів — помірне порушення процесів реполяризації. Незважаючи на неспецифічність отриманих даних, можна констатувати більшу частоту цих змін у хворих з коморбідним перебігом захворювань.

Структурно-функціональний стан серця визначався за допомогою ехокардіографії. Так, при двовимірній ехокардіографії у хворих на ГХ в 75% випадків (24 пацієнти) відзначалася гіпертрофія міжшлуночкової перегородки і у 17 (53%) з них — задньої стінки ЛШ (помірного і середнього ступеня). У 15 обстежених (47%) виявлені ознаки об'ємного перевантаження ЛШ у вигляді зниження швидкості раннього діастолічного прикриття мітрального клапана при збереженій систолічній функції ЛШ (ФВ — 72,5±3,1%). При двовимірному ехокардіографічному обстеженні хворих на ПВ ДПК встановлено, що камери і стінки серця були звичайних розмірів, клапанний апарат —  інтактний, ФВ — 75,3±1,5%. У групі хворих зі сполученою патологією ехокардіографічно в 55 хворих (84%) реєструвалася гіпертрофія міжшлуночкової перегородки (помірного і середнього ступеня) і в 42 з них (65%) — задньої стінки ЛШ. Ознаки об'ємного перевантаження ЛШ відзначалися в 38 пацієнтів (58%). Систолічна функція ЛШ у всіх хворих даної групи була збережена (ФВ — 74,8±3,2%).

За результатами дослідження трансмітрального кровотоку хворих на ГХ у порівнянні зі здоровими особами у 77% випадків вірогідно зменшена пікова швидкість раннього діастолічного наповнення ЛШ на 19% (Е_тмк — з 0,755±0,019 до 0,611±0,015 м/с; р<0,001) при подовженні часу DT_Е (з 176,75±5,04 мс до 187±4,26 мс; р<0,01). Зросло передсердне діастолічне наповнення ЛШ на 39% (А_тмк — з 0,491±0,015 до 0,681±0,012 м/с; р<0,001), у зв'язку з чим величина відношення Е/А_тмк зменшилася в 1,7 раза (з 1,557±0,070 до 0,9±0,031 ум. од.; р<0,001). Час ізоволюмічного розслаблення ЛШ IVRT збільшено на 19% (з 75,35±3,22 до 90,2±2,68 мс; р<0,001). При допплер-ехокардіографії у 35% хворих на ПВ ДПК зменшена Е_тмк на 16% (0,631±0,015 м/с), збільшена А_тмк на 32% (0,653±0,01 м/с), що забезпечило зниження показника Е/А_тмк в 1,6 раза (0,967±0,017 ум. од.). При цьому час IVRT збільшився на 9% (82,77±2,47 мс; р<0,001). При сполученій патології в 93% випадків зміни діастолічного наповнення ЛШ із високим ступенем вірогідності (р<0,001) проявлялися зниженням пікової швидкості раннього діастолічного наповнення ЛШ на 21% (Е_тмк — 0,597±0,011м/с) при збільшенні часу уповільнення кровотоку під час раннього наповнення ЛШ на 17% (DT_Е — 206,2±3,68 мс), а також збільшенням відносного внеску в наповнення ЛШ систоли лівого передсердя на 41% (0,690±0,011м/с), що визначало зниження співвідношення Е/А_тмк на 44% (0,866±0,016 ум. од.). Час ізоволюмічного розслаблення ЛШ збільшився на 27% (IVRT — 95,7±2,62 мс). У хворих на ГХ і зі сполученою патологією у порівнянні з хворими на ПВ ДПК вірогідно (р<0,001) збільшені передсердне діастолічне наповнення ЛШ, час ізоволюмічного розслаблення ЛШ і зменшена величина співвідношення Е/А_тмк. У групі хворих з коморбідним перебігом ГХ і ПВ ДПК пікова швидкість раннього діастолічного наповнення ЛШ нижче (р<0,001), ніж у хворих на ПВ ДПК. IVRT подовжено (р<0,05) у групі хворих зі сполученою патологією у порівнянні із групою хворих на ГХ. Збільшено час уповільнення кровотоку у фазі раннього наповнення ЛШ у хворих на ГХ, сполучену з ПВ ДПВ, при зіставленні із групами хворих на ГХ і ПВ ДПК (р<0,001). Таким чином, у 77% хворих на ГХ, у 35% хворих на ПВ ДПК і в 93% випадків у групі хворих зі сполученою патологією період діастоли характеризується зменшенням передсердно-шлуночкового градієнта тиску і збільшенням відносного внеску в наповнення ЛШ систоли лівого передсердя на тлі анормального діастолічного розслаблення ЛШ. При цьому найбільші зміни діастолічної функції ЛШ реєструються при коморбідній патології.

При ВКГ-дослідженні ЕРС/С проаналізовано поширення хвиль збудження поверхнею міокарда. При дослідженні просторового розміщення площ петель QRS у 74% обстежених хворих відзначалося невелике «переливання» площі у бік V_пв у II квадрант у ВА₃, що вказує на початкові процеси гіпертрофії передсердь і уповільнення поширення імпульсу у бік V_пв в цій проекції. Дослідження ЕРС/С векторкардіографічно дозволило встановити в 81% хворих на ГХ збільшення площі петель Р у ВА₁ (з 0,26±0,08 до 0,394±0,077 мм²; р<0,05), ВА₄ (з 0,152±0,057 до 0,281±0,076 мм²; р<0,01) і у ВА₅ (з 0,153±0,057 до 0,286±0,081мм²; р<0,01), згущення позначок часу в кінцевій частині петлі Р у ВА₂ (з 25,978±4,266 до 20,407±2,689 мв/с; р<0,05), а також збільшення кутової розбіжності QRS-P у ВА₁ (з 45,395°±6,211° до 77,233°±20,319°; р<0,001), у ВА₄ (з 12,05°±3,359° до 46,633°±19,208°; р<0,01) і у ВА₅ (з 7°±2,608° до 21,1°±12,16°; р<0,05), що вказує на початкові процеси гіпертрофії  передньої і задньо-бокової стінок лівого передсердя, передньої і задньої стінок правого передсердя з порушенням процесів реполяризації в зазначених ділянках. У групі хворих на ГХ вірогідне зменшення величини максимального вектора QRS у ВА₃ (з 0,989±0,18 до 1,215±0,166 см, р<0,05), зменшення площі петель QRS (р<0,001) у ВА₂ (з 30,19±5,477 до 12,911±4,251 мм²) і ВА₃ (з 30,245±5,47 до 13,108±4,396 мм²), а також уповільнення поширення збудження по петлі QRS в ділянці V_пв (р<0,01) у ВА₂ (з 132,894±16,734 до 92,89±16,4 мв/с) і ВА₃ (з 178,244±23,819 до 124,2±22,85 мв/с) підтверджують зниження біоелектричної активності міокарда здебільшого в базальних відділах і меншою мірою — у задньо-боковій стінці ЛШ. Збільшення кутової розбіжності QRS-T у ВА₁ (з 28,45°±11,582° до 69°±20,249°; р<0,01), у ВА₄ (з 8,95°±2,934° до  47,033°±23,312°; р<0,01) і ВА₅ (з 12,35°±3,626° до 32,267°±14,322°; р<0,05), а також уповільнення поширення імпульсу в початковій частині петлі Т у ВА₂ (з 34,745±7,329 до 25,659±4,52 мв/с; р<0,05) свідчать про порушення процесів реполяризації в передній і задній стінках ЛШ, у ділянці верхівки, а також у передньому і задньо-базальному відділах правого шлуночка. При ВКГ-дослідженні хворих на ПВ ДПК в 51% випадків виявлено збільшення площі петель Р (р<0,05) у ВА₂ (з 0,128±0,04 до 0,208±0,099 мм²), ВА₃ (з 0,128±0,04 до 0,209±0,099 мм²), ВА₄ (0,227±0,09 мм²) і ВА₅ (0,228±0,09 мм²). Кутова розбіжність петель QRS-P збільшена у ВА₁ (57,433°±18,993°; р<0,05), ВА₄ (34,433°±15,484°; р<0,01) і ВА₅ (26,767°±13,571°; р<0,05). Ці зміни вказують на гіпертрофію задньо-бокової стінки лівого передсердя і задньої стінки правого передсердя з порушенням процесів реполяризації в передній і задньо-боковій стінках лівого передсердя, а також передній і задній стінках правого передсердя. Площа петель QRS у групі хворих на ПВ ДПК зменшена (р<0,001) у ВА₂ (15,169±4,683 мм²) і ВА₃ (15,203±4,706 мм²), відзначалося уповільнення поширення імпульсу в ділянці V_пв у ВА₂ (101,2±17,34 мв/с; р<0,05) і ВА₃ (127±22,85 мв/с; р<0,01). Дані зміни свідчать про зниження ЕРС м'яза серця переважно в базальних відділах ЛШ і меншою мірою — у його задньо-боковій стінці. Крім цього, кутова розбіжність QRS-T збільшена (р<0,05) у ВА₁ (53,4°±21,681°), ВА₄ (34,1°±21,229°) і у ВА₅ (27,9°±15,786°), що відповідає порушенню процесів реполяризації в ділянці верхівки, передній і задній стінках ЛШ і передньому і задньо-базальному відділах правого шлуночка. Аналіз вектора Т у хворих на ПВ ДПК показує вірогідне (р<0,05) збільшення максимального вектора T у ВА₄ (з 0,626±0,097 до 0,777±0,113 см) і ВА₅ (з 0,545±0,078 до 0,681±0,139 см), площі петель Т у ВА₄ (з 1,907±0,677 до 2,851±0,906 мм²) і ВА₅ (з 1,901±0,677 до 2,853±0,908 мм²), а також збільшення швидкості поширення збудження в початковій частині петлі Т у ВА₄ (з 52,846±7,799 до 65,939±10,217 мв/с). Ці зміни проявляються на тлі ваготонії. При дослідженні ЕРС/С у 93% хворих зі сполученою патологією збільшена у ВА₄ (0,232±0,089 мм²) і ВА₅ (0,228±0,09 мм²)  площа петель Р (р<0,05), що доводить наявність гіпертрофії задньо-бокової стінки лівого передсердя і задньої стінки правого передсердя. Збільшення у ВА₁ (54,9°±18,247°; р<0,05), ВА₄ (42,7°±18,077°; р<0,01) і у ВА₅ (18,833°±9,708°; р<0,05) кутової розбіжності QRS-P відбиває порушення процесів реполяризації в передній, задньо-боковій стінках лівого передсердя і в передній і задній стінках правого передсердя. При ВКГ-дослідженні хворих з коморбідною патологією реєструвалося зменшення максимального вектора QRS (р<0,01) у ВА₄ (з 1,204±0,082 до 0,967±0,124 см) і ВА₅ (з 1,254±0,103 до 0,984±0,123 см); зменшення площі петель QRS у всіх проекціях (ВА₁ — з 66,58±12,561 до 49,926±15,213 мм², р<0,05; ВА₂ — 14,348±4,328 мм², р<0,001; ВА₃ — 14,357±4,33 мм², р<0,001; ВА₄ — з 45,365±6,208 до 33,987±7,537 мм², р<0,05; ВА₅ — з 45,395±6,211 до 33,973±7,532 мм², р<0,05), уповільнення поширення імпульсу по всій петлі QRS у ВА₁ (у початковій частині — з 405,35±38,703 до 340,4±43,4 мв/с, у кінцевій частині — з 414,88±27,903 до 358,1±46,4 мв/с; р<0,05), ВА₂ (у початковій частині — з 289,24±32,38 до 230,2±36,6 мв/с, у кінцевій частині — з 240,53±27,251 до 188,5±33,1 мв/с; р<0,05), ВА₄ (у початковій частині — з 402,255±30,219 до 341,1±35,3 мв/с, у кінцевій частині — з 445,855±23,042 до 356,1±54,7 мв/с; р<0,01), ВА₅ (у початковій частині — з 447,015±40,265 до 335,2±30,3 мв/с, р<0,001; у кінцевій частині — з 444,315±29,207 до 365,8±40,9 мв/с, р<0,01), у початковій частині петлі QRS у ВА₃ (з 419,62±57,073 до 328,1±62,6 мв/с; р<0,05) і в ділянці V_пв у ВА₂ (88,1±16,4 мв/с; р<0,001), ВА₃ (127,7±24,1 мв/с; р<0,01), що свідчить про зниження електричної активності всіх відділів серця. Збільшення кутової розбіжності QRS-T у ВА₁ (50,733°±19,48°; р<0,05), ВА₄ (42,1°±22,067°; р<0,01) і ВА₅ (25,033°±11,791°; р<0,05) підтверджує порушення процесів реполяризації у верхівці, передній, задній стінках ЛШ і передньому і задньо-базальному відділах правого шлуночка. Таким чином, у 81% випадків у хворих на ГХ та в 51% — на ПВ ДПК має місце гіпертрофія міокарда передсердь і зниження біоелектричної активності міокарда шлуночків, що супроводжуються порушенням процесів реполяризації. При сполученій патології ці зміни виявляються більшою мірою (93%), ніж при ГХ і ПВ ДПК окремо.

В усіх обстежених групах виявлені порушення діастолічної функції ЛШ й ЕРС/С, які були, імовірно, пов’язані з дезадаптаційно-трофічним впливом нервової системи, обумовленим залученням в патологічний процес вегетативних нейронів бічних рогів спинного мозку, нейронів гангліїв симпатичного ланцюжка і периферичних гангліїв, у тому числі й блудного нерва, які висхідними шляхами з’єднані з лімбіко-ретикулярним комплексом. При цьому центральна сіра речовина гіпоталамуса є координаційним центром ряду вегетативних функцій, зокрема регуляції кровотоку. Крім того, гіпоталамус регулює функціональний стан серцево-судинної системи через центри довгастого мозку, у тому числі і водно-сольовий обмін (А.М.Вейн, 2000). Внаслідок цього можуть розвиватися дистрофічні зміни у міокарді, що виявляються початковими проявами СН. При сполученні ГХ і ПВ ДПК збільшуються патологічні зміни, що може бути пов’язане з синдромом взаємного обтяження.

При дослідженні хворих на ПВ ДПК за допомогою фіброезо­фагогастро­дуоденоскопії в 38% випадків виявлено рубцеву деформацію і в 25% - поствиразкові рубці луковиці ДПК. При сполученій патології рубцеву деформацію луковиці ДПК зареєстровано у 45% хворих, а поствиразкові рубці луковиці ДПК – в 27% випадків. При цьому H. pylori виявлено у 98% хворих на ПВ ДПК, а в групі хворих із коморбідною патологією – у 96% випадків.

Отже, аналіз результатів проведеного дослідження свідчить про максимальні проатерогенні, гемодинамічні та електрофізіологічні пору­шення у хворих з коморбідним перебігом ГХ і ПВ ДПК, що потребує розробки патогенетично обґрунтованої терапії таких пацієнтів.

Встановлено, що у 63% хворих з коморбідним перебігом ГХ і ПВ ДПК і з початковими проявами СН, що одержували еналаприл малеат, поліпшувалися клінічні показники (у т.ч. коливання АТ склало 124-158/66-96 мм рт. ст., ЧСС — 74-96 ударів на хвилину). У ліпідному спектрі крові збільшилася кількість антиатерогенних ліпопротеїнів (ХС ЛПВЩ — 1,28±0,01 ммоль/л; р<0,01). Зниження вмісту продуктів ПОЛ мало характер тенденції (13,49±0,70 нмоль/мг білка). Зміни в системі простагландинів відбулися, головним чином, за рахунок збільшення депресорних простаноїдів (ПГЕ₂ — 2,88±0,29 нмоль/л, 6-кето-ПГF_{1α —} 0,81±0,07 нмоль/л; р<0,05). Покращилася діастолічна функція переважно за рахунок зменшення відносного внеску в наповнення ЛШ систоли лівого передсердя (А_тмк — 0,67±0,01 м/с; р<0,05). У цих хворих також покращилися процеси реполяризації: зменшилася кутова розбіжність QRS-Т у ВА₄ (18°±10,35° м/с; р<0,05) і прискорилося поширення збудження по міокарду задньо-діафрагмальної ділянки ЛШ і верхівки (ВА₄, у початковій частині петлі — 414,59±71,11 мв/с; у кінцевій частині петлі — 432,51±53,83 мв/с; р<0,05). Значне поліпшення реполяризації спостерігалося і у задньо-боковій стінці лівого передсердя (зменшилася кутова розбіжність QRS-P у ВА₄ — 21,1°±6,91°; р<0,05). Швидкість розсмоктування папули на нижніх кінцівках збільшилася до 30,2±1,7 хвилини (на 118,5%), на верхніх кінцівках — до 42,6±2,3 хвилини (на 36,1%).

При комбінованій терапії еналаприлом малеатом і АГТП у 87% хворих на ГХ, сполучену з ПВ ДПК, при наявності ініціальних проявів СН симптоми останньої піддалися регресії. Значно знизився АТ (коливання АТ склало 118-144/64-86 мм рт. ст.) і ЧСС (66-84 ударів на хвилину). Відзначено достовірне збільшення вмісту антиатерогенних (ХС ЛПВЩ — 1,32±0,02 ммоль/л, р<0,01; апо А-1 — 142,8±5,7 мг/дл; р<0,05) і зменшення атерогенних ліпопротеїнів (ХС 5,85±0,12 — ммоль/л, р<0,05; ХС ЛПНЩ 4,08±0,14 ммоль/л, р<0,001; апо В — 91,6±3,1 мг/дл, р<0,001) у плазмі крові. Знизився рівень гідроперекисів ліпідів до 12,57±0,53 нмоль/мг білка (р<0,01). Відбувалася не тільки активація депресорних (ПГЕ₂ — 3,20±0,09 нмоль/л, 6-кето-ПГF_1α — 0,88±0,13 нмоль/л; р<0,001), а й інгібування пресорних проста­гландинів (ПГF_2α — 1,46±0,08 нмоль/л, ТхВ₂ — 1,46±0,13 нмоль/л; р<0,01). Лікування сприяло поліпшенню діастолічної функції ЛШ: відзначалося збільшення передсердно-шлуночкового градієнта тиску (Е_тмк — 0,62±0,009 м/с; р<0,01) і зменшення відносного внеску в наповнення ЛШ систоли лівого передсердя (А_тмк — 0,66±0,009 м/с; р<0,001) разом зі зменшенням часу ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT — 90,0±2,82 мс; р<0,01). Відновлення порушених процесів реполяризації реєструвалося в ділянці верхівки, передній стінці обох шлуночків і задньо-діафрагмальній ділянці ЛШ (зменшилася кутова розбіжність QRS-T у ВА₁ (26°±15,6°) і ВА₄ (14,7°±6,9°), р<0,05). Нормалізувалися швидкісні показники у ділянці верхівки, передній стінці обох шлуночків, задньо-бокових відділах ЛШ (ВА₁: у початковій частині — 421,05±51,53 мв/с, у кінцевій частині — 416,53±37,63 мв/с, р<0,05; ВА₂: у початковій частині — 305,31±78,3 мв/с, у кінцевій частині — 256,86±73,97 мв/с, р<0,05; ВА₃: у початковій частині — 456,06±132,2 мв/с, р<0,05; ВА₄: у початковій частині —  435,93±69,79 мв/с, у кінцевій частині — 455,65±52,72 мв/с, р<0,01) і вірогідно збільшилася швидкість поширення імпульсу по міокарду задньо-базальної ділянки обох шлуночків (у ділянці V_пв у ВА₂ (136,39±30,2 мв/с; р<0,01) і у ВА₃ (176,62±42,12 мв/с; р<0,05), у початковій (428,23±65,66 мв/с; р<0,01) і кінцевій частинах (447,91±59,43 мв/с; р<0,05) петель у ВА₅). Відновлення процесів реполяризації спостерігалося в передній і задньо-боковій стінках лівого передсердя і передній стінці правого передсердя (зменшилася кутова розбіжність QRS-Р у ВА₁ — 25,5°±14,66° і ВА₄ -17,7°±6,34°; р<0,05). Швидкість розсмоктування папули на нижніх кінцівках збільшилася до 45,1±1,8 хвилини (на 145,1%), на верхніх кінцівках — до 49,8±2,6 хвилини (на 59,1%).

У процесі лікування ерадикація H. pylori досягнута в 80% випадків у групі хворих на ПВ ДПК і в 79% випадків при коморбідній патології. Контроль цього показника проведено за допомогою дихального тесту.

Таким чином, запропонована комбінована терапія хворих еналаприлом малеатом у сполученні з АГТП більш ефективна у зв'язку з тим, що має місце більш виражена позитивна динаміка клінічних симптомів, спостерігається нормалізація показників плазмових факторів атерогенезу, поліпшення гемодинаміки і позитивний перерозподіл ЕРС/С.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання в галузі медицини, а саме внутрішніх хвороб, що полягає у підвищенні ефективності діагностики ГХ, сполученої з ПВ ДПК, на ранніх етапах СН на підставі вивчення клініко-біохімічних та електрофізіологічних особливостей їх поєднаного перебігу та оптимізації лікування з використанням комбінації інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту з антигомо­токсичними препаратами.

1. Клінічна картина ГХ, сполученої з ПВ ДПК і СН, характеризується поєднанням і зростанням ступенів прояву синдромів: СН – у 87% хворих, кардіалгічного – у 58% випадків і диспепсичного – у 49%. При СН провідними симптомами були задишка при звичайному фізичному навантаженні – 97%, серцебиття при звичайному фізичному навантаженні й у спокої  – 71%, загальна слабість – 84%, а також затримка рідини в організмі, виявлена за допомогою гідрофільної проби – у 95% випадків.

2. Порушення ліпідного обміну у хворих на ГХ, яка сполучена з ПВ ДПК, проявляються підвищенням у сироватці крові вмісту загального холестерину, холестерину ЛПНЩ і ЛПДНЩ, апо-В, зростанням величини співвідношення апо-В/апо-А-I та коефіцієнта атерогенності (р<0,001), продуктів ПОЛ при одночасному зниженні холестерину ЛПВЩ (р<0,01) і апо-А-I (р<0,05). Початкові прояви дисліпопротеїнемії виявлені у хворих на ПВ ДПК у вигляді підвищення концентрації холестерину ЛПНЩ (р<0,01) без зниження вмісту холестерину ЛПВЩ та апо-А-I. Дисліпопротеїнемія у хворих на ГХ відрізняється не тільки підвищенням проатерогенних ЛПНЩ, апо-В (р<0,001), продуктів ПОЛ, а й вірогідним зниженням антиатерогенних ЛПВЩ (р<0,05), але її ступінь не досягає рівня порушень ліпідного обміну у хворих з коморбідним перебігом захворювань.

3. Система плазмових простаноїдів у хворих на ПВ ДПК перебуває в активованому стані при збереженні показників співвідношення пресорних (ПГF_2α і ТхB₂) і депресорних (ПГЕ₂ і 6-кето-ПГF_1α) ПГ у фізіологічних межах. При ГХ значне підвищення в крові вмісту ПГF_2α і ТхB₂ (в 2,3 раза; р<0,001) при менш суттєвому підвищенні ПГЕ₂ (в 1,5 раза; р<0,001) і 6-кето-ПГF_1α (в 1,3 раза; р<0,05) визначає дисбаланс системи у бік її пресорного компонента. У хворих зі сполученою патологією спрямованість змін в системі простаноїдів така сама, як і у хворих на ГХ, при більшому зростанні ТхВ₂ (в 2,7 раза, р<0,001).

4. У хворих з коморбідним перебігом ГХ та ПВ ДПК виявлено позитивний кореляційний зв’язок між ПГF_2α і ТГ, ХС ЛПНЩ, апо-В, а також між ТхB₂ і загальним ХС, ХС ЛПНЩ, апо-В (r=0,53—0,80). При цьому встановлений негативний взаємозв’язок між 6-кето-ПГF_1α і ЛПНЩ, ПГЕ₂ і ТГ, ЛПНЩ (r=(-0,56)—(-0,60) і позитивний — між 6-кето-ПГF_1α і ХС ЛПВЩ, апо-А-I (r=0,49—0,68).

5. У 93% хворих зі сполученою патологією, у вигляді ГХ та ПВ ДПК, початкові прояви СН характеризуються порушенням діастолічної функції лівого шлуночка, що виявляється зниженням передсердно-шлуночкового градієнта тиску і збільшенням певного внеску в наповнення лівого шлуночка систоли лівого передсердя на тлі анормального розслаблення лівого шлуночка (p<0,001). Виявлені зміни у хворих тільки на ГХ або тільки на ПВ ДПК менш виражені, ніж при коморбідній патології.

6. Електрорушійна сила серця у хворих на ГХ, сполучену з ПВ ДПК і СН, характеризується збільшенням в 1,5 раза площі петель Р при зменшенні площі петель QRS в 1,7 раза (р<0,05). Крім того, має місце уповільнення поширення імпульсу по міокарду шлуночків в 1,4 раза (р<0,05), а також збільшення кутової розбіжності QRS-Т у 3,2 раза (р<0,05) та QRS-Р в 2,4 раза (р<0,05). Зміни при сполученій патології більш виражені, ніж при ГХ і ПВ ДПК окремо.

7. Запропонована комбінація інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту еналаприлу малеату та антигомотоксичних препаратів - Cor compositum, Coenzyme compositum і Ubichinon compositum у комплексі лікування хворих на ГХ, сполучену з ПВ ДПК, сприяла поліпшенню біохімічних показників: підвищився рівень антиатерогенних (р<0,05) і знизилась концентрація проатерогенних ліпопротеїнів (р<0,05) при зменшенні вмісту гідроперекисів ліпідів (р<0,01), відбулася активація депресорних простагландинів (р<0,001) і пригнічення пресорних (р<0,01). Проведена терапія дозволила позитивно вплинути на гемодинамічні та електрофізіологічні показники діяльності серця: поліпшилась діастолічна функція лівого шлуночка (р<0,01), нормалізувалася електрорушійна сила серця (р<0,05) з досягненням регресу симптомів СН на 2-3 дні швидше у порівнянні з базисною терапією.