КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ТА МЕДИКАМЕНТОЗНА КОРЕКЦІЯ ЕНДОТЕЛІАЛЬНОЇ ДИСФУНКЦІЇ ПРИ ГІПЕРТОНІЧНІЙ ХВОРОБІ СПОЛУЧЕНІЙ З ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНЬ : Клинико-патогенетические ЗНАЧЕНИЕ и медикаментозная коррекция эндотелиальной дисфункции ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ сопряжено с хронической обструктивной болезнью легких

summary

Матеріали та методи дослідження. Первинне обстеження проведене у 120 хворих в віці від 28 до 67 років (середній вік склав 50,9  + 9,6 років) та у    30 практично здорових осіб (17 чоловіків та 13 жінок) у середньому віці      (48,9 + 6,5 років).

Критерії включення хворих у дослідження були: наявність верифікованого ХОЗЛ та ГХ, відсутність іншої значущої патології, загострення ХОЗЛ, відсутність систематичної антигіпертензивної терапії протягом не менше 1 місяця до моменту включення хворого в дослідження; наявність інформованої згоди хворого на участь в дослідженні.

Критерії виключення хворого в дослідженні були: наявність значущої супутньої патології, в першу чергу бронхо-легеневої чи серцево-судинної та відмова хворого від участі в дослідженні.

Виключення «пульмогенної» АГ проводилося за діагностичними критеріями В.О. Боброва та співав. (1994).

До складу основної групи увійшло 60 хворих на ГХ в сполуці з ХОЗЛ    (26 чоловіків та 34 жінки). Контрольні групи склали 30 хворих на ХОЗЛ та      30 хворих на ГХ.

Всі пацієнти проходили стандартне загальноклінічне обстеження (збирання анамнезу, фізикальне, інструментальне і лабораторне обстеження). Із рутинних інструментальних методів використовували: електрокардіографію, рентгенографію органів грудної клітини, офтальмоскопію.

Відповідно до класифікації ВООЗ, МТГ (1999р.) хворі розподілялися за ступенем АГ, та  за класифікацією експертів ВООЗ (1993р.) за стадією ГХ. Хворі на ХОЗЛ розподілялися за стадією, а легенева недостатність в них – за ступенем (Протокол надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» - Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.07р.). У хворих на ГХ реєструвалися всі 3 ступені АГ та тільки 1 і 2 стадія. Хворі з ХОЗЛ розподілялися на 2 і 3 стадію та 3 ступені легеневої недостатності (ЛН).

Інструментальні методи, які використовувалися в роботі включали: вимірювання артеріального тиску (АТ) в плечовій артерії методом Н.С. Короткова; вентиляційна функція легень досліджувалася на апараті           «Pulma - 02» з комп’ютерним розрахунком показників потоку повітря на рівні 25 %, 50 % та 75 % ЖЄЛ; ультразвукове відстеження серця з визначенням діастолічної та систолічної функції проводилося на апараті «ULTIMA PRO - 30» в М – та В – режимах за стандартною методикою з частотою локації 7 МГц та з використанням доплер-ехоскопії. Також досліджувалася системна та легенева гемодинаміка.

Функціональний стан ендотелію з використанням механічної стимуляції оцінювали з допомогою доплерографії плечової артерії. Кінцеві метаболіти оксиду азоту (NO) визначалися біохімічним методом з використанням реактива Триса. Адреналін (Ад), норадреналін (НА) та їх попередники визначали з допомогою спектрофлюориметричного методу, а ренін (Р), альдостерон (Ал) та кортизол (Ко) радіоімунологічним методом.

Методом випадкової вибірки 30 хворим основної групи (16 чоловікам та 14 жінкам), які позитивно відреагували на гіпертензивні засоби з 2 стадією ГХ, 2 та 3 ступенем АГ в комплексну терапію ХОЗЛ включено комбіновану антигіпертензивну терапію еналаприлом-малеат (KRKA - Словенія) та діакордином (Zentiva - Словенія) відповідно в добових дозах 20 та 270 мг. Тривалість терапії склала 12 тижнів.

Результати оброблено статистично з використанням прикладних програм Microsoft XP «Exel» та за допомогою спеціалізованої програми «STATGRAPHICS Plus версія 2.1».

Результати дослідження та їх обговорення. У хворих на ГХ в сполуці з ХОЗЛ основні клінічні прояви вірогідно відрізнялися від контрольної групи хворих на ГХ. Частіше турбував головний біль – у 60 % проти 28,3 % у хворих на ГХ, запаморочення відповідно у 41,6 % проти 21,7 %, кардіалгії – 38,3 % і   15 %, погіршення зору – у 46,6 % і 20 %, ціаноз – 43,3 % і 20 %, поширення кордонів серця на обидва боки – у 30 % і 6,6 %, ослабленість тонів серця –    81,6 % і 63,3 %, кризовий перебіг ГХ – у 15 % проти 20 %. Встановлено, що в контрольній групі на ГХ має місце зниження вентиляційної функції легень на рівні крупних бронхів. В групі на ХОЗЛ та в основній превалює обструктивний тип вентиляційного порушення на рівні дрібних бронхів та бронхіол. Разом з цим, у хворих основної групи вірогідно переважали нижчі цифри систолічного і діастолічного артеріального тиску та, за даними анамнезу, кризовий перебіг гіпертензії у порівнянні з контрольною групою хворих на ГХ.

За даними реактивної гіперемії у хворих на ГХ в сполуці з ХОЗЛ вихідний діаметр плечової артерії (ПА) (d вих) на 3,5 % був меншим за групу хворих на ГХ (Р<0,05). Подібним чином змінювалися показники максимальної швидкості потоку крові в ПА (V мах) та величина напруги зсуву на ендотелій в перші секунди реактивної гіпертензії (t), які зменшувалися відповідно на 9,2 % (Р<0,02) та на 5,3 % (Р<0,05). Показник ендотелійзалежної вазодилятації (ЕЗВД) зменшувався на 17,7 % (Р<0,02) і виявився найбільш зниженим, відповідно, підтверджуючи більш глибоке порушення вазодилятуючої функції ендотелію у зазначених хворих, яке пов’язане не тільки з гемодинамічними причинами, але і з бронхообструктивним синдромом, що підтверджують отримані прямі кореляційні взаємозв’язки між показниками: d вих. – ЖЄЛ        (r=0,45, Р<0,001), d вих. – ОФВ₁ (r=0,38, Р<0,01), ЕЗВД – ЖЄЛ (r=0,28, Р<0,02), ЕЗВД – ОФВ₁ (r=0,44, Р<0,01), t – Кт (r=0,50, Р<0,001).

Ендотеліальна функція у обстежених хворих, відповідала зниженню вмісту кінцевих метаболітів оксиду азоту (NOх) в сироватці крові, та позитивно корелювала з ними. В групі хворих на ГХ у сполуці з ХОЗЛ показник NOх був достовірно (Р<0,001) найбільш низьким у порівнянні з контрольними групами та, в цілому, відповідав глибоким порушенням ендотеліальної функції у зазначених хворих. Сильний позитивний кореляційний взаємозв’язок виявлено між показниками NOх і ЕЗВД (r=0,68, Р<0,001), NOх і К (r=0,72, Р<0,001). Зворотній кореляційний взаємозв’язок отримано між показниками NOх і V мах (r=-0,46, Р<0,001) і NOх t (r=-0,32, Р<0,02).

Виявлена пряма, високодостовірна залежність ендотеліальної функції і зниження NOх від зростання ступеню АГ та ЛН.

У хворих на ГХ у сполуці з ХОЗЛ мав місце вищий рівень катехоламінів та їх попередників в добовій екскреції з сечею у порівнянні з хворими на ХОЗЛ, а рівень НА та ДОФА був достовірно (Р<0,05) вищим у порівнянні з хворими на ГХ. Базальний рівень Р та Ал був достовірно (Р<0,001) вищим за контрольну групу хворих на ХОЗЛ та нижчим (Р<0,001) у порівнянні з хворими на ГХ. Відзначено пряму залежність рівня екскреції катехоламінів та базальних рівнів Р і Ал від ступеня АГ та ЛН.

Визначено позитивні кореляційні взаємозв’язки між показниками: d вих. – Ад (r=0,38, Р<0,02), V мах - НА (r=0,32, Р<0,05), ЕЗВД – Р (r=0,62, Р<0,001),  К – Р (r=0,32, Р<0,02), ЕЗВД – Ал (r=0,30, Р<0,02), К – Ал (r=0,28, Р<0,02),         Р – НА (r=0,52, Р<0,001), Ал – НА (r=0,42, Р<0,001).

Зворотні кореляційні взаємозв’язки визначено між показниками: ЕЗВД – НА (r=-0,72, Р<0,001), К – НА (r=-0,66, Р<0,001), НА – ОФВ₁ (r=-0,60, Р<0,001), Р – ОФВ₁ (r=0,62, Р<0,001), Ал – ОФВ₁ (r=-0,54, Р<0,001).

Кореляційна залежність між показниками екскреції катехоламінів, базальним рівнем в сироватці крові Р, Ал та показниками ендотелійзалежної вазодилятації вказують на безперечний вплив симпатико-адреналової та ренін-альдостеронової системи на стан ендотеліальної функції та сумісний їх вплив на процеси ремоделювання ЛШ і формування гіпертензивного серця у хворих на ГХ у сполуці з ХОЗЛ.

Багатофакторні впливи гормону кори наднирників кортизолу на серцево-судинну та бронхо-легеневу систему загальновідоме. Наші дослідження вказують на високий базальний рівень кортизолу в сироватці крові в основній групі досліджених, який високодостовірно (Р<0,001) перевищував такі його рівні в контрольних групах. Рівень концентрації кортизолу мав пряму залежність від ступеня АГ та ЛН.

Мали місце позитивні кореляційні взаємозв’язки між показниками кортизолу та показниками ендотеліальної функції, симпато-адреналової, ренін-альдостеронової систем і функції зовнішнього дихання: Ко – V мах (r=0,30, Р<0,02), Ко – Ад (r=0,40, Р<0,001), Ко – Ал (r=0,28, Р<0,01), Ко – ОФВ₁         (r=0,81, Р<0,001), Ко – КТ (r=0,72, Р<0,001).

Зворотні кореляційні взаємозв’язки виявлені між показниками: Ко – К     (r=0,65, Р<0,001), Ко – Р (r=-0,24, Р<0,02).

Зазначені кореляційні взаємозв’язки кортизолу з показниками ФЗД, ендотеліальної функції, Р, Ал та симпатико-адреналової системи вказують на участь гормону в патогенетичних механізмах порушення ендотеліальної функції та серцево-судинної системи. Зважаючи на високий адаптаційний стан наднирників в т.ч. на визвану бронхіальною обструкцією гіпоксію і гіперкапнію та підвищенні значення АТ, визначається висока екскреція протизапальних гормонів, одним із яких і є кортизон. 12 – тижневий курс терапії, практично, не змінив рівень гормону в крові, що може виділити його маркером бронхолітичної терапії.

Наші дослідження показали, що у хворих на ХОЗЛ має місце діастолічна дисфункція ЛШ, яка проявляється у 96,6 % та визначається переважно псевдонормальним та рестриктивним типами трансмітрального кровотоку, у хворих на ГХ у 80 % виявлено гіпертрофічний тип мітрального кровотоку, у хворих на ГХ у сполуці з ХОЗЛ у 85 % переважає гіпертрофічний та рестриктивний типи мітрального кровотоку. На відміну від контрольних груп, у основній групі відзначилося найбільш значне зниження показників скорочувальної функції ЛШ (ФВ, Vcf). Направленість змін показників, які характеризують внутрішньосерцеву гемодинаміку зростає за мірою збільшення ступеня АГ та ЛН.

У хворих на ГХ у сполуці з ХОЗЛ значення систолічного АТ (САТ) (Р<0,05), діастолічного АТ (ДАТ) (Р<0,02) і загального периферичного опору судин (ЗПОС) (Р<0,001) були нижчими у порівнянні з контрольною групою на ГХ, а показники ударного об’єму (УО) (Р<0,02) та хвилинного об’єму (ХО) (Р<0,02) достовірно перевищували такі значення в зазначеній контрольній групі. В цілому, в основній групі системна гемодинаміка проявляла тенденцію щодо гіпер- та еукінетичного типу з високим ЗПОС. Середній тиск в легеневій артерії (Сер. ТЛА) у хворих основної групи високо достовірно (Р<0,001) відрізнявся у порівнянні з групою хворих на ГХ та достовірно (Р<0,05) з групою хворих на ХОЗЛ. Виявлена пряма, достовірна залежність зміни показників системної та легеневої гемодинаміки від підвищення ступеня АГ та ЛН.

В залежності від ступеня АГ і типу ремоделювання ЛШ хворі на ГХ у сполуці з ХОЗЛ були поділені на 4 групи, відповідно рекомендацій С.М. Сіренко (2002).