Хірургічна корекція структурно–функціональних порушень печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит : Хирургическая коррекция структурно-функциональных нарушений печени у больных хроническим калькулезный холецистит

summary

Матеріал та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладені дані спостереження і аналіз результатів хірургічного лікування 151 пацієнта, оперованих з приводу ХКХ у відділенні хірургії органів травлення Державної установи «Інститут гастроентерології АМН України» за період з 2003 по 2006 роки, з досліджених пацієнтів було 16 (10,6%) чоловіків і 135 (89,4%) жінок. Середній вік хворих становив (55,15 ± 0,82) років. В 62,9% випадків необхідність в медичній допомозі з приводу ХКХ приходилась на найбільш працездатний вік до 60 років, що придає проблемі соціальну направленість. При визначенні терміну з початку захворювання встановлено, що тривалість хвороби коливалась від 1 до 10 років, в середньому складала (5,71 ± 0,57) років.

Для характеристики біохімічних, імунологічних, інструментальних методів дослідження показники хворих на ХКХ в залежності від патологічних змін печінки були розподілені на дві групи. Так, в I групу увійшли 60 хворих (39,7%) з незначними патологічними змінами печінки. В II групу – 91 пацієнт (60,3%) з вираженими патологічними змінами печінки.  При цьому встановлено, що хворі з незначними патологічними змінами печінки мали анамнез захворювання до двох років, а анамнез пацієнтів ІІ групи коливався 5 – 10 років. Показники хворих порівнювалися з даними 20 відносно здорових осіб, віком від 20 до 40 років, середньої статури.

Хворі ІІ групи на ХКХ з вираженими патологічними змінами печінки були розподілені на дві підгрупи.  Підгрупа ІІа – 52 (57,2%) хворих, яким під час холецистектомії проводили хірургічну корекцію структурно–функціонального стану печінки і підгрупа ІІб – 39 (42,8%)  хворих, яким хірургічна корекція не проводилась.

Усім хворим була виконана ЛХЕ, під час якої після пункційної біопсії і визначення біоенергетичної активності та морфологічного підтвердження патологічних змін печінки, хворим ІІа групи виконували електрокоагуляцію капсули печінки. Електрокоагуляцію проводили крапковим електродом апарату хірургічної діатермії потужністю току 60 В протягом 3 с в шаховому порядку по передній поверхні правої і лівої долі в кожній зоні із зниженою біоенергетичною активністю печінки (патент №10277 А61В17/00, А61К35/78, Україна). Біоенергетичну активність печінки визначали за допомогою апарату “INTA – mini – D“. У хворих на ХКХ в поєднанні з жировою дистрофією гепатоцитів величина біопотенціалу з поверхні правої та лівої часток печінки була (30,1 ± 0,98) і (31,4 ± 0,45) ум. од, з хронічним неактивним гепатитом – (73,4 ± 3,6) і (71,7 ± 5,68) ум. од, без змін – (53,76 ± 7,93) і (55,8 ± 8,59) ум. од, що дало можливість розробити метод діагностики дифузних захворювань печінки (патент № 16234 А61В N1/00, Україна).

Всім хворим ІІ групи з вираженими патологічними змінами печінки в післяопераційному періоді призначали комплекс консервативного лікування, який включав: 1) режим з обмеженням фізичного навантаження; 2) збалансовану дієтотерапію з виключенням жирної, жареної, гострої їжі, з поступовим розширенням раціону (дієта № 5 за М. І. Певзнером); 3) гепатопротектори (гепабене по 1 капсулі тричі на день, курс – 1–2 міс.), ферментні препарати (креон по 2 капсули тричі на день, курс – 2 міс.), спазмолітики (дюспаталін по 1 капсулі тричі на день, курс – 10–14 днів), імуномодулятори, заспокійливі засоби, вітаміни (вітаміни А, Є та групи В); 4) фізіотерапевтичні заходи; 5) санаторно–курортне лікування.

Результати власних досліджень. Під час аналізу скарг хворих можна зазначити, що основним клінічним симптомом у хворих був біль. Усі пацієнти при госпіталізації відмічали його різну інтенсивність – від помірно ниючого у правому підребер’ї – у 56 (93,3%) хворих I та у 91 (100%) II груп, до розгорнутої картини печінкової коліки – у 33 (9,3%) хворих II групи. Найбільш частими із проявів диспепсичного синдрому були: нудота – у 22 (36,6%) і 51 (56%), гіркота у роті – у 43 (71,7%) і 91 (100%). Об’єктивне дослідження живота хворих на ХКХ дозволило виявити помірну болючість в ділянці правого підребер’я (проекції жовчного міхура) у 149 (98,7%) випадків (у 91 (100%) I групи і 59 (96,6%) – II), а в верхній половині живота – у 14 (23,3%) і 33 (36,2%) I і II груп, відповідно.

Патологічні зміни паренхіми печінки на УЗД встановлені у 71,5% хворих на ХКХ. Аналіз сонографічних даних патологічних змін паренхіми печінки показав, що ознаки СП встановлено у 42,4% пацієнтів, гепатиту – у 5,5%, дифузні зміни паренхіми печінки – у 23,7%. З представлених даних видно, що печінка у хворих на ХКХ мала певні зміни,  так, пацієнти I групи мали вірогідне збільшення розмірів товщини правої частки у 68,3% до (137,75 ± 3,45) мм, а II групи – у 83,5% до (145,54 ± 3,45) мм, (Р < 0,05), а також збільшений діаметр холедоха у 13,3% до (7,32 ± 0,2) мм та у 23,1% до (10,07 ± 0,6) мм відповідно, (Р < 0,05). У 38 (63,3%) хворих I та у 76 (83,5%) II групи печінка була збільшена. Підвищення акустичної щільності печінки було типовим для всіх пацієнтів, при чому частіше було дифузним – у 46,7% I і у 68,3% II груп за рахунок правої та у 63,3 і 78% – лівої часток, та мало прямий кореляційний зв'язок з збільшенням розмірів печінки (r = 0,65) і жировою дистрофією гепатоцитів (r = 0,59). Характерною ознакою СП було також порушення ехоструктури органу: у 68,3% пацієнтів II групи воно носило дифузний характер, на відміну від хворих I групи, де у 53,3% було вогнищевим.

Представлені дані свідчать про вірогідність змін більшості середньостатистичних біохімічних показників сироватки крові хворих як I, так і II груп: це стосується вмісту Х, ТГ, в–ЛП, Х–ЛП, ЖК, Сu, активності ЦП, вмісту МСМ та їх фракцій, білковозв’язаного ОП. Так, для хворих I і II груп характерними були прояви порушення синтетичної функції печінки (за вмістом Х, ЖК, Х–ЛП), порушення ліпідного обміну (за даними вмісту Х, ТГ, в–ЛП), активація процесів організації сполучної тканини (за білковозв’язаного ОП, ГА). У хворих II групи, на відміну від I, виявлені зміни були вірогідними. Всі ці процеси відбувалися на фоні ендогенної інтоксикації, які оцінювали за вмістом МСМ.

Вагомими змінами для хворих II групи були порушення ліпідного обміну, про що свідчило вірогідне підвищення у 79,2% пацієнтів більш ніж у 2 рази вмісту ТГ до (2,45 ± 0,25) ммоль/л, (Р ≤ 0,05). У 45,1% хворих I групи відмічено незначне підвищення вмісту ТГ до (1,26 ± 0,19) ммоль/л, але ці зміни не були вірогідними. Так, ТГ відіграють провідну роль в утворенні ЛП, тому підвищення вмісту ТГ відображає підсилення синтезу ЛПДНЩ (тобто, в–ЛП), які в крові перетворюються на ЛПНЩ (тобто в–ЛП), про що свідчить підвищення вмісту в–ЛП у 87,5% осіб II групи у 2,5 рази до (68,8 ± 4,3) од, (Р ≤ 0,05). Вірогідний підвищений вміст Х визначався у 38,1% хворих II групи у 1,6 разів до (6,82 ± 0,11) ммоль/л, (р ≤ 0,05), та у 23,5% – I групи до (5,91 ± 0,50) ммоль/л. Причому у 33,4% хворих II групи підвищений вміст Х співпадав з підвищеним вмістом в–ЛП, що вказувало на порушення обміну та транспорту Х. Слід відмітити, що рівень в–ЛП в крові прямо корелював з вмістом Х (r = 0,61), а ТГ – з в–ЛП (r = 0,70), що свідчило про порушення процесів літогенезу за рахунок підвищеної метаболічної активності холестеролу. Також ТГ прямо корелюють з СП (r = 0,98), що підтверджує порушення ліпідного обміну при даній патології печінки.

Вміст ЖК у більшості хворих II групи (87,5%) був підвищеним у 1,5 рази до (0,249 ± 0,010) ммоль/л, (Р ≤ 0,05), а також Х, що свідчило про порушення синтетичної та секреторної функції печінки. Поряд з цим, слід відмітити, що у 63,8% пацієнтів II групи підвищений у 1,5 рази до (4,3 ± 0,27) ОД, (Р ≤ 0,05) вміст аномального Х–ЛП, а також патологічний рівень Х–ЛП у 56,9% пацієнтів II групи співпадав з підвищеним рівнем ЖК, що було характерним для процесу холестазу.

Посилена активація процесів організації сполучної тканини визначалась у 86,6% пацієнтів II групи, у яких вміст білковозв’язаного ОП був підвищеним до (196,88 ± 12,54) мкмоль/л, (Р ≤ 0,05). У пацієнтів I групи підвищення білковозв’язаного ОП відмічалося у 37,2% до (157,12 ± 7,4) мкмоль/л. У 36,2% хворих II групи спостерігався підвищений вміст ГА у 1,6 рази до (8,64 ± 0,64) ммоль/л, (Р < 0,05) та у 11,8% – вміст ГА був підвищений у осіб I групи. Підвищений вміст ГА в сполученні з високим рівнем білковозв’язаного ОП свідчить про активацію фіброзного процесу. Відмічено прямий кореляційний зв’язок між ОП білковозв’язаного і СП (гістологічно підтвердженим) (r = 0,65), а також з фіброзом (r = 0,87).

Стан системи антиоксидантного захисту вивчали за показниками вмісту ЦП та Сu. Так, у 51,4% хворих I групи рівень ЦП був підвищеним у 1,5 рази до (473,50 ± 21,40) мг/мл, (р < 0,05), у 33,4% зниженим у 1,2 рази до (304,34 ± 6,26) мг/мл, (р < 0,05). У пацієнтів II групи підвищення до (456,76 ± 12,5) мг/мл у 33,3%, а зниження до (280,01 ± 2,5) мг/мл – у 51,5%. Підвищення вмісту Сu відмічалось у 27,5% хворих I групи. Пряма кореляція між змінами ЦП і Сu (r = 0,65) вказувала на компенсаторний механізм порушення антиоксидантного захисту у більшої частин хворих I групи та на його відсутність майже у третини пацієнтів, що не можна сказати про пацієнтів II групи, де зниження спостерігалося у більшої частин.

Ендотоксемія розвивалася у більшої кількості: 49,0% хворих I та 63,8% – II груп. На ендотоксемію вказував підвищений рівень МСМ до (679,58 ± 47,59) мг/мл, (р < 0,05) у пацієнтів II групи, а у I – до (601,56 ± 32,07) мг/мл.

Порушення ліпідного обміну можливо має відображення на печінковому кровотоці, що можна помітити при аналізі даних РГГ. Аналіз приведених даних показав, що найбільш впливових змін зазнали показники величини систолічного припливу та інтенсивності кровообігу в мікроциркуляторному руслі (АЧП) за рахунок зниження показників та відношення амплітуди систолічної хвилі до каліброваного імпульсу (РІ), як в I, так і в II групах. Так, у пацієнтів I групи аналіз тимчасових і амплітудних показників РГГ виявив, що зменшення АЧП спостерігалось у 73,2%, а у II – у 92,6% осіб, (р < 0,05) та РІ – у 71,5% та у 93,9% відповідно, (р < 0,05) з тією лише різницею, що зміни в II групі були виражені значніше. АЧП і РІ прямо корелювали (r = 0,82), що свідчить про порушення кровообігу по судинах різного калібру.

У хворих на ХКХ в поєднанні з патологією печінки відмічено метаболічні зміни, що проявляються порушеннями в системі ПОЛ–АОС. Так, рівень ДК в гептановій фазі у I групі підвищений у 1,5 рази, а в II – у 2,2 рази, в ізопропанольній – у 1,5 та у 2 рази відповідно. Такий же напрям змін мали і субстрати ПОЛ–ІПЗ. Для хворих на ХКХ характерними були декомпенсовані зміни антиоксидантного ферменту – СОД у більшості пацієнтів 52,7% ІІ групи, а у хворих І – субкомпенсовані зміни – у 35,3%. Високий рівень інтенсифікації ПОЛ спостерігався у хворих І групи, але більш виражено у ІІ групі. Для хворих на ХКХ характерним було більш виражене посилення пероксидації нейтральних ліпідів (продукти ПОЛ в гептановій фазі ліпідного екстракту), які входять до складу резервного жиру, до ліпопротеїнів низької щільності та жирових включень в гепатоцитах. Отже, наявність високого рівня продуктів ПОЛ в гептановій фазі може бути ознакою розвитку СП.

Аналіз даних імунітету у хворих на ХКХ показав, що у пацієнтів визначається дисбаланс в клітинній і гуморальній ланках системи імунітету, але більш виражений в ІІ групі. Так, при аналізі субпопуляцій встановлено вірогідне зниження Т–лімфоцитів в крові в І групі у 64,7% та у 73,6% хворих ІІ, (р < 0,05). Вміст В–лімфоцитів вірогідно підвищений у хворих І і ІІ групах – 45,1 та 65,3% відповідно, (р < 0,05). У хворих на ХКХ в поєднанні з патологією печінки спостерігалося порушення гуморальної ланки імунітету, що проявлялося підвищенням рівня Ig M в крові у 21,5% хворих І групи та 39,5% – ІІ, зниженням рівня Ig G – у 39,3 та 44,7% відповідно. У 39,2% хворих І групи та 60,5% ІІ був підвищений рівень ЦІК, в порівнянні з контрольною групою (Р < 0,05). Зміни показника апоптозу виявлені у третини пацієнтів, а саме: у 35,3% обстежених пацієнтів І групи і 23,6% ІІ групи відмічається вірогідне посилення апоптотичних сигналів. У 70,6% хворих І групи та у 91,6% хворих ІІ групи відмічалось підвищення рівня активованих лімфоцитів з рецепторами до інтерлейкіну–2 (СД25), (р < 0,05). Кореляційний аналіз показав прямий зв'язок між підвищенням вмісту СД95 і СД25 (r = 0,76), який свідчить про те, що апоптотичні процеси залежать від рівня цитокінів крові.

Структурний стан печінки у хворих на ХКХ аналізували за допомогою гістологічного методу дослідження для встановлення діагнозу, а також для оцінки прогнозу хвороби, для визначення ступеню її прогресування та ефективності лікування. Так, за даними УЗД у 71,5% хворих на ХКХ знайдені патологічні зміни печінки, тоді як за даними гістологічного дослідження – у 91,5%. Більш як у 30% пацієнтів виявлена жирова дистрофія гепатоцитів: у I групі дана патологія встановлена у 48 (81,3%) хворих, а в II – у 59 (67,8%). Але якісний аналіз показав, що в I групі найбільш часто зустрічається дрібнокраплинна жирова дистрофія – у 83,3%, тоді як великокраплинна жирова дистрофія гепатоцитів у II групі – 40,6%. У 70,5% обстежених хворих виявлено третій ступінь жирової дистрофії, причому 83,4% з них пацієнти II групи (вірогідне збільшення відсотка гепатоцитів з ознаками жирової дистрофії (64,8 ± 4,9)%), (р < 0,05). Хронічний гепатит у обстежених хворих на ХКХ виявили у 21,2%, з них 3 (5,1%) пацієнтів I групи, 28 (32,2%) – II. У 18,9% хворих II групи з морфологічними ознаками СП спостерігалось помірне фіброзування портальних трактів, що не було відмічено у хворих I групи.

Таким чином, як видно з представлених даних ступінь виразності функціональних та структурних порушень печінки в значній мірі залежить від анамнезу захворювання, а саме, від тривалості. Чим довше пацієнти спостерігаються з приводу ХКХ (з частими загостреннями), тим глибші порушення структурно–функціонального стану печінки.

Контроль лікування хворих з патологічними змінами печінки проводили через 6 міс. після хірургічного втручання. Аналізуючи результати лікування в післяопераційному періоді, велике значення придавали як об’єктивним клініко–функціональним даним, так і суб’єктивним. Через шість місяців після операції вивчені результати спостережень у пацієнтів IІа та ІІб підгруп. При аналізі клінічних даних відмічено поліпшення самопочуття обстежених. Тільки 1/3 пацієнтів IІа та ІІб підгруп відмічала незначні неприємні відчуття в правому підребер’ї, гіркоту в роті, здуття живота після порушення дієти. Через шість місяців після оперативного втручання у 9,6% пацієнтів IІа підгрупи відмічався постійний біль в ділянці правого підребер’я, котрий потребував прийому анальгетиків і прокінетиків, що менше ніж у ІІб – 15,4%. Найбільш частим проявом диспептичного синдрому у пацієнтів IІа та ІІб підгруп були гіркота в роті у 13,4 і 15,3% відповідно, а також почуття важкості в правому підребер’ї – у 15,4 і 15,3% відповідно. Серед проявів астено–вегетативного синдрому переважала загальна слабкість – у 45,2% хворих IIа і 48,7% – ІІб підгруп. Помірне зниження маси тіла (до 3 кг за два міс.) відмічали у 9,6 % хворих IIа підгрупи і 12,8% пацієнтів ІІб підгрупи (мотивують додержанням дієти).

Для більш чіткої оцінки стану пацієнтів, з урахуванням скарг, часу та причини їх виникнення, клініко–функціональних показників, епізодичності виникнення порушень, наявності проявів дисфункції травлення, медикаментозної терапії, використовували шкалу Visik (в модифікації). Таким чином, як видно з представлених даних, через шість місяців після операції більшість пацієнтів IІа підгрупи (44,3%) мали відмінні результати хірургічного лікування, тоді як в IІб підгрупі – тільки у 33,5% осіб. Задовільні результати виявлено 9,6 і 15,3% у ІІа і ІІб підгрупах відповідно.

Аналіз даних УЗД у пацієнтів через 6 міс після оперативного лікування показав, що у 53,9% хворих IІа підгрупи розміри печінки були в межах норми, в більшості випадків за рахунок правої долі. Товщина правої долі печінки у пацієнтів IІа підгрупи становила (120,52 ± 1,25) мм, товщина лівої частки – (73,45 ± 2,05) мм. На відміну від показників ІІа підгрупи, в ІІб підгрупиу 56,4% пацієнтів розміри печінки були збільшені (144,36 ± 2,77) і (81,63 ± 3,06) мм відповідно. Акустична щільність печінки у більшості пацієнтів IІа підгрупи (55,8%) була ближча до норми, на відміну від даних у хворих ІІб підгрупи, де у 61,6% пацієнтів, відмічалося підвищення акустичної щільності печінки. В 40,3% пацієнтів IІа підгрупи неоднорідність структури стала носити вогнищевий характер, в той час як у хворих ІІб підгрупи – дифузна неоднорідність відмічалась у 66,7%, (Р < 0,05). В 1/3 пацієнтів IІа підгрупи дифузний характер змін паренхіми печінки змінювався на вогнищевий. При порівнянні акустичної щільності печінки потрібно відмітити, що у підгрупі ІІа у 53,9% і у ІІб підгрупі у 43,6% випадків  була в межах норми, (Р < 0,05).

Аналіз лабораторних даних показав, що у пацієнтів IІа підгрупи відмічено поліпшення ліпідного обміну через шість місяців після операції. Про це свідчить нормалізація вмісту Х, ТГ та b–ЛП. Так, вміст ТГ нормальний у 59,1% хворих IІа підгрупи в порівнянні з хворими ІІб підгрупи, де вміст ТГ підвищений у 78,5%, до (1,88 ± 0,07) ммоль/л, (Р < 0,05). Рівень b–ЛП через шість місяців після оперативного втручання у пацієнтів IІа підгрупи був ближчий до норми у 35,1%, в той час, як у IIб підгрупі підвищений у 81,6% до (63,45 ± 5,16) од, (Р < 0,05). Рівень Х у пацієнтів ІІа підгрупи був в межах норми у 78,7% і становив (5,25 ± 0,09) ммоль/л, на відміну від хворих ІІб підгрупі – у 54,4% осіб і становив (5,54 ± 0,07) ммоль/л. Порушення синтетичної функції печінки (за вмістом Х, ЖК, Х–ЛП) менш виражено спостерігалось у пацієнтів ІІа підгрупи, більш глибокі зміни були в ІІб підгрупі. Вміст ЖК у пацієнтів IIа підгрупи через шість місяців був в межах норми у 51,3%, в той час, як у ІІб підгрупі був тільки у 11,6%. А підвищення у 48,7%  пацієнтів ІІа та у 88,4% IIб підгрупи ЖК до (0,192 ± 0,01) і (0,268 ± 0,02) ммоль/л, (Р < 0,05) та рівень аномального Х–ЛП у 57,8 і 66,5% до (3,10 ± 0,07) і (4,23 ± 0,11) од, (Р < 0,05), свідчить про більш глибокі порушення синтетичної та секреторної функції печінки у хворих ІІа, ніж у хворих ІІб підгрупи.

Посилена активація процесів організації сполучної тканини через шість місяців визначалась у 91,3 % пацієнтів IІб підгрупи, у 65,9% – в ІІа підгрупи, про що свідчило підвищення вмісту білковозв’язаного ОП та ГА. Так, білковозв’язаний ОП був підвищеним до (245,56 ± 17,32) мкмоль/л в ІІб підгрупі, до (165,32 ± 12,65) мкмоль/л – в ІІа підгупи, (Р < 0,05), відповідно, та ГА – (10,64 ± 0,64) і (8,96 ± 0,36), ммоль/л, (Р < 0,05), відповідно. Активність ЦП змінювалась різноспрямовано як у хворих IІа підгрупи так і у ІІб підгрупі. Так, у 49,6% хворих IІа підгрупи рівень ЦП був підвищеним до (414,23 ± 19,23) мг/мл, у 23,7% – зниженим до (266,23 ± 45,23) мг/мл, а у пацієнтів IIб підгрупи: підвищеним до (469,45 ± 19,65) мг/мл у 48,9%, (Р < 0,05), а зниженим до (278,12 ± 42,55) мг/мл – у 31,2% осіб. Підвищення вмісту Сu відмічалось у 6,2% хворих IІа підгрупи і у 33,9%  – ІІб підгрупі.

Встановлено через шість місяців після операції рівень МСМ підвищувався до (591,51 ± 27,64) од. у 48,5% пацієнтів ІІа, але більш виражено у хворих IIб підгрупи – до (698,54 ± 25,65) од. у 61,6%. Встановлено і зміни фракційного складу МСМ: у 43,7% пацієнтів ІІа підгрупи та у 56,4% хворих IIб підгрупи визначався підвищений вміст фракції МСМl–254 до (0,051 ± 0,001) і (0,07 ± 0,001) од відповідно, (Р < 0,05).

Відмічено і метаболічні зміни у пацієнтів через 6 міс. після операції, які були менш виражені у хворих ІІа підгрупи. Так, рівень ІПЗ в гептановій фазі у пацієнтів IIб підгрупи через шість місяців вірогідно підвищений у 2 рази, у ІІа підгупі – в 1,6 разів і становив (1,88 ± 0,26) та (1,55 ± 0,02) в.од/мл, відповідно, (Р < 0,05). Рівень ДК в гептановій фазі у IІа підгрупі підвищений до (2,24 ± 0,02) в.од/мл у 28,3% пацієнтів та у 55,2% – у ІІб підгрупі до (3,01 ± 0,04) в.од/мл, (Р < 0,05). Встановлено підвищення вмісту МДА в плазмі до (2,98 ± 0,08) нмоль/мл у 65,5% пацієнтів IІа підгрупи,  у 77,5% осіб IIб підгрупи – до (3,14 ± 0,06) нмоль/мл в, (Р < 0,05). А також підвищення МДА в еритроцитах в ІІа і ІІб підгрупах – у 44,6% пацієнтів до (59,65 ± 5,12) нмоль/мл та у 81,1% до (63,42 ± 9,78) нмоль/мл відповідно, (Р < 0,05). У всіх пацієнтів встановлена наявність кінцевих продуктів ПОЛ–ШО в ізопропанольній фазі, але через шість місяців після операції у хворих IIб підгрупи їх рівень більш виражений і становив до (0,57 ± 0,04) в.од/мл, відносно хворих ІІа підргупи – до (0,35 ± 0,08) в.од/мл, (Р < 0,05).

Характерними для пацієнтів через шість місяців після операції були субкомпенсовані зміни СОД, так знижений рівень відмічався у 61,9% пацієнтів IІб підгрупи до (29,30 ± 6,09) ум. од. Активність ЦП (головний циркулюючий фермент АОЗ плазми) у 66,3% хворих  ІІа та 48,7% осіб ІІб підгруп була вірогідно підвищена до (445,42 ± 12,78) та (473,50 ± 11,40) мг/мл, (Р < 0,05).

Таким чином, порушення синтетичної та секреторної функції печінки, ліпідний обмін, прояви холестазу, посилення активації процесів організації сполучної тканини та рівень ПОЛ були менш виражені у пацієнтів ІІа підгрупи (менш виражені після хірургічної корекції патологічних змін печінки).

При аналізі РГГ через шість місяців після операції у пацієнтів визначалися патологічні форми реографічних хвиль, причому показники пацієнтів ІІа та IIб підгруп дещо відрізняються. У хворих як ІІа, так і ІІб підгруп – реограма приймає вигляд зазубреної лінії з наявністю додаткових хвиль. Так, у пацієнтів ІІа та ІІб підгруп через 6 міс після операції патологічні форми реографічних хвиль зустрічались у 20 і 21% хворих відповідно. Аналіз приведених даних показав, що найбільш впливових змін зазнали показники величини систолічного припливу та інтенсивності кровообігу в мікроциркуляторному руслі (АЧП) за рахунок зниження показників та відношення амплітуди систолічної хвилі до каліброваного імпульсу (РІ), як в в IІа, так і у ІІб підгрупах (знижений у 92,7% пацієнтів ІІб підгрупи, у 63,5% пацієнтів ІІа підгрупи та у 55% осіб – І підгрупи, (Р < 0,05)). Таким чином, приведені дані РГГ показують, що у пацієнтів ІІа підгрупи зміни менш виражені. Аналіз даних РГГ пацієнтів ІІа та ІІб підгруп показав, що після хірургічної корекції патологічних змін печінки, порушення печінкового кровообігу менш виражені.

 Після визначення показань до проведення біопсії печінки проводили вимір кутіметром шкірно–жирової складки в мезогастрії. Місце пункції обробляли антисептиком. Під місцевою анестезією біопсійну голку уводили в точці по правій парастернальній лінії на 20 мм нижче реберної дуги і проводили під кутом 45˚ до сагітальної та під кутом 45˚ до горизонтальної площин для взяття біоптату з правої частки печінки і під кутом 135˚ до сагітальної площини і під кутом 45˚ до горизонталі для взяття біоптату з лівої частки печінки. Біопсійну голку уводили на глибину 50 мм плюс розмір товщини шкірно–жирової складки пацієнта в мм. Проводили забір пунктату печінки, потім голку з біопсійним матеріалом видаляли (патент № 10278 А61В17/00, Україна).

Аналіз структурного стану печінки через шість місяців після операції проводили за допомогою гістологічної картини біоптату печінки. Дрібнокраплинна жирова дистрофія (початкова стадія) зустрічалася у 45,1% пацієнтів ІІа підгрупи та у 25,7% – IIб підгрупи, (Р < 0,05). Тоді як великокраплинна частіше зустрічалась у ІІб підгрупі  – у 11,7% пацієнтів, в порівнянні з ІІа підгрупою – 7,6%.  У обстежених пацієнтів IІб підгрупи зустрічались випадки поєднання дрібнокраплинної, середньокраплинної і великокраплинної жирової дистрофії – у 56,0% осіб. Причому, найчастіше зустрічалось поєднання дрібнокраплинної і великокраплинної – у 46,6% хворих. Тоді як у пацієнтів IIа підгрупи змішана жирова дистрофія зустрічається у 47,3% випадків.

Порівняльну характеристику структурного стану печінки у пацієнтів з підтвердженою жировою дистрофією гепатоцитів оцінювали також напівкількісно в системі ступенів. Як видно з представлених даних, поліпшення показників відбувалася в усіх групах в післяопераційному періоді. Так, в IІа підгрупі через шість місяців після хірургічного лікування у біоптатах печінки збільшувалася кількість (35,1 ± 4,1)% незмінених гепатоцитів і було вірогідне зменшення до (29,7 ± 4,7)% з ознаками жирової дистрофії, (Р < 0,05). В ІІб підгрупі також збільшилась кількість гепатоцитів без ознак жирової дистрофії до (15,1 ± 5,9)%, (Р < 0,05). Жирова дистрофія в поєднанні з хронічним гепатитом у пацієнтів IIб підгрупи виявлялась у 2,6%. Портальні тракти розширені за рахунок запальної інфільтрації, яка проявляється накопиченням лімфоцитів і плазматичних клітин. Ознаки стромальної активності у хворих з жировою дистрофією гепатоцитів, яка проявляється лімфоїдно–гістіоцитарною інфільтрацією і фіброзом, проявляються у 13,8% хворих і тільки у 1,3% – вогнищами некрозу. У хворих IІа підгрупи ознак запалення не виявлено. У 5,3% випадків в IIб підгрупі зареєстрована цитоплазматична форма холестазу, дрібні зерна жовчного пігменту коричневого кольору визначалися в цитоплазмі багатьох гепатоцитів часток печінки, тоді як у пацієнтів IІа підгрупи – у 1,8%. Внутрішньоканальцевий холестаз не знайдено ні в IІа, а ні в ІІб підгрупах. У 3,7% пацієнтів IІа групи з морфологічними ознаками СП спостерігалось помірне фіброзування портальних трактів (фібробласти, ретикулярні клітини, колагенові та еластинові волокна створюють механічний каркас трактів), тоді як у пацієнтів IIб підгрупи – у 9,2% випадків.

Таким чином, поліпшення морфологічної картини спостерігається в усіх групах. Кращі результати поліпшення морфологічної картини спостерігалися у ІІа підгрупі. А порівняння морфології ІІа та ІІб підгруп призводить до висновку, що хірургічна корекція за вищезгаданою методикою

Порівнюючи дані у пацієнтів ІІа та ІІб підгруп, відмічено менші порушення у пацієнтів після хірургічної корекції патологічних змін печінки. Також встановлено, що найбільш виражені відхилення в імунному статусі спостерігаються у хворих IIб підгрупи (без хірургічної корекції патологічних змін печінки), як в клітинній, так і гуморальній ланках імунітету.

Таким чином, ХКХ супроводжується значними змінами структурно–функціонального стану печінки, які залишаються і після холецистектомії. Встановлено, що більш глибокі зміни структурно–функціонального стану печінки спостерігаються у пацієнтів з довшим анамнезом. Застосування пункційної біопсії з морфологічним дослідженням та вимір біоенергетичної активності печінки покращує діагностику структурно–функціональних порушень печінки, а виконання електрокоагуляції капсули печінки під час оперативного втручання поліпшує структурно–функціональний стан печінки, що значно покращує якість життя хворих після операції.

            ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і практичне вирішення наукових задач, які полягають в комплексній оцінці структурно–функціонального стану печінки, уточненні характеру імунологічних та метаболічних порушень у хворих на хронічний калькульозний холецистит в залежності від тривалості захворювання та етапну корекцію виявлених змін печінки.

1. Структурні патологічні зміни паренхіми печінки у хворих на калькульозний холецистит залежать від тривалості анамнезу захворювання. За даними сонографічного дослідження вони виявлені у 71,5% хворих, за даними пункційної біопсії морфологічні зміни паренхіми печінки – у 91,5% хворих.

2. У хворих на хронічний калькульозний холецистит в поєднанні з патологічними змінами печінки верифіковано порушення її синтетичної функції та ліпідного обміну, активація процесів організації сполучної тканини, визначена інтенсифікація перекисного окислення ліпідів, та зниження активності антиоксидантної системи у 66,7% хворих.

3. Визначені порушення кровообігу печінки хворих на хронічний калькульозний холецистит в поєднанні з її патологічними змінами: наявність патологічних форм реографічних хвиль – у 81,9% пацієнтів, зменшення амплітудно–частотного показника спостерігалось у 92,6% осіб та реографічного індексу – у 93,9% осіб.

4. Біоенергетична активність печінки залежить від вираженості її патологічних змін і становить при стеатозі 24 – 45 ум. од, при хронічному неактивному гепатиті – 65 – 80 ум. од, що дозволяє використовувати ці дані для експрес–діагностики патології печінки під час операції.

5. У хворих на хронічний калькульозний холецистит в поєднанні з патологічними змінами печінки встановлено дисбаланс в клітинній і гуморальній ланках системи імунітету (зниження Т–лімфоцитів в крові, Т–хелперів – у 73,6%, імунорегуляторного індексу Тх/Тс – у 88,9%, підвищення вмісту Т–супресорів – у 47,3%, В–лімфоцитів – у 65,3%, циркулюючих імунних комплексів – у 60,5% пацієнтів).

6. Хірургічна та медикаментозна корекція патологічних змін печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит дозволяє підвищити ефективність лікування, що проявляється поліпшенням структурно–функціонального стану печінки – у 51,9%, покращанням гістоструктури печінки – у 76,9%, нормалізацією біохімічних показників – у 64,2%, позитивно позначається на імунологічній реактивності у 53,2% та поліпшує якість життя за даними Visik  у 92,3% пацієнтів.