КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ АМІЗОНУ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ

summary

Матеріали та методи дослідження. Обстежено та проведено комплексне лікування 136 хворих на ГП (65 чоловіків та 71 жінки) віком від 20 до 44 років із тривалістю захворювання від 2 до 15 років (5,91±0,23 років) та 23 особи з клінічно здоровим пародонтом.

Пародонтальний статус оцінювали на основі огляду, пальпації ясен, визначення глибини пародонтальних кишень (ПК), величини рецесії ясен, ступеня рухомості зубів та за індексами: гігієни (ІГ) Greenе-Vermillion, папілярно-маргінально-альвеолярним (ПМА), кровоточивості (ІК) за Muhlemann у модифікації Saxer, пародонтальним (ПІ) за Russel, а також за методом внутрішньоротової контактної рентгенографії та ортопантомографії (Н.А. Рабухина, 1993). Діагностику проводили за класифікацією М.Ф. Данилевського (1994).

Комплексне лікування 136 хворих на ГП включало санацію порожнини рота, професійну гігієну, ультразвуковий скейлінг, кюретаж, медикаментозну терапію ПК та прийом препарату “Мультитабс” упродовж місяця. За потреби здійснювали хірургічне та ортопедичне лікування. Залежно від медикаментозного лікування хворих поділили за протоколами А (контрольні групи) і Б (основні групи). 65 пацієнтів протоколу А склали 3 групи: у групу І-А включили 21 хворого на ГП початкового-І ступеня, у ІІ-А – 23 хворих на ГП хронічного перебігу ІІ-ІІІ ступеня, у ІІІ-А – 21 хворого на ГП загостреного перебігу ІІ-ІІІ ступеня, яким проводили базову терапію з застосуванням місцево гелю “Метрогіл Дента” – 6-7 процедур з інтервалом у 2 дні.

Пацієнтів протоколу Б (71 особа) поділили на 3 групи. Групу І-Б склали 23 хворих на ГП початкового-І ступеня, яким окрім базової терапії в комплексне лікування включали місцево композицію А-Е-С, виготовлену ex tempore: у фарфоровій ступці подрібнювали до однорідності 0,125 г амізону, поступово додавали 2,5 мл 1% гелю етонію та 0,3 г ентеросорбенту силлард-П, до утворення пасти гелеподібної консистенції, вводили в ПК та аплікували на ясна під захисну пародонтальну пов’язку. Курс лікування складав 6-7 процедур з інтервалом у 2 дні.

До ІІ-Б групи увійшли 25 хворих на ГП хронічного перебігу ІІ-ІІІ ступеня, яким на тлі базової терапії в комплексне лікування включали місцево композицію А-Е-С із додатковим призначенням амізону всередину по 0,25 г 3 рази на добу впродовж 14 днів.

ІІІ-Б групу склали 23 хворих на ГП загостреного перебігу ІІ-ІІІ ступеня, яким на тлі базової терапії для підсилення протизапального ефекту призначали амізон усередину та місцево в ПК додатково вводили 1-1,5 мл емульсії ліпофлавону (ЗАТ “Біолік”), а через 20-30 хв вносили композицію А-Е-С – курс 6-7 разів з інтервалом у 2 дні. Емульсію ліпофлавону готували перед застосуванням шляхом додавання до флакону з препаратом 30 мл фізіологічного розчину, попередньо підігрітого до 37-39 °С.

У процесі лікування вивчали характер мікрофлори ПК. Ідентифікацію клінічних штамів мікроорганізмів здійснено на основі морфологічних, культуральних і комплексу біохімічних властивостей за допомогою наборів «STREPTOtest 16», «STAPHYtest 16», «ENTEROtest 24» (Lachema, Чехія). Протимікробні властивості амізону визначали мікрометодом серійних розведень у бульйоні, а композиції А-Е-С – в агарі (А.П. Красильников, 1995). Активність металоферментів у сироватці крові вивчали за методикою Г.О. Бабенка (1999); а вміст кінцевого продукту ПОЛ – ТБК-активних продуктів – за методикою Э.Н. Коробейниковой (1989). Оцінку ендотоксемії проводили за рівнем молекул середньої маси (МСМ) у крові методом Н.И. Габриэляна, Т.И. Липатовой (1984). Рівень цитокінів ФНП-a та ІФН-g визначали в крові імуноферментним методом на аналізаторі “StatFax 303 Plus” (США) за допомогою реагентів “ПроКон” (ТЗОВ “Протеїновий контур”, Росія); маркер апоптозу СD95+ (Fas/APO-1) субпопуляції лімфоцитів периферійної крові – методом непрямої імунофлуоресценції з використанням моноклональних антитіл «Sigma» (США). ФСГ вивчали за станом інтерфазних ядер епітеліоцитів СОПР та НГК за методикою К.П. Ганіної, Л.М. Ясакової (1990); забарвлювали препарати за Фьольгеном у модифікації Л.Є. Ковальчук (1997). Ступінь вірогідності отриманих результатів встановлювали варіаційно-статистичним методом із використанням стандартного пакету програми "STATISTICA 6.0” та визначення показника достовірності розбіжностей за Стьюдентом і коефіцієнта кореляції (r_ху) за методом Пірсона.

Ефективність лікування оцінювали безпосередньо після лікування, через 1 місяць та у віддалені терміни – через 6 та 12 міс.

Результати власних досліджень та їх обговорення. При клінічному обстеженні хворих на ГП спостерігали наростання інтенсивності запального процесу в пародонті зі збільшенням ступеня розвитку захворювання. У хворих на ГП хронічного та загостреного перебігу ІІ-ІІІ ступеня порівняно з даними в разі ГП початкового-І ступеня встановлено зростання ІГ відповідно в 1,36 та 1,43 рази (р<0,01); індексу ПМА – в 1,35 і 2,05 рази (р<0,01); ПІ – в 1,47 та 1,61 рази (р<0,01); ІК – в 1,71 та 2,30 рази (р<0,001), а глибина ПК збільшилась в 1,52 та в 1,90 рази (р<0,001).

У крові всіх хворих на ГП початкового-І ступеня, ІІ-ІІІ ступеня хронічного та загостреного перебігу порівняно зі здоровими виявлено збільшення вмісту ТБК-активних продуктів відповідно на 10,9% (р<0,05); 33,7% та 40,9% (р<0,01); підвищення активності церулоплазміну (ЦП) – на 20,95% (р<0,05); 50,20% та 62,26% (р<0,01); зменшення насиченості трансферину залізом (ТФ) – на 12,0% (р<0,05); 21,11% та 23,92% (р<0,01), а збільшення вмісту МСМ – на 23,80% (р<0,05); 44,93% та 62,26% відповідно (р<0,001). Встановлено значне зростання співвідношення ЦП/ТФ із поглибленням тяжкості захворювання, яке складало відповідно 190,47±11,08; 262,84±13,72 та 285,63±13,16, порівняно з 138,43±10,89 у здорових. Ці факти свідчать про те, що дисбаланс у системі ПОЛ-АОЗ ініціює розвиток запального процесу в хворих на ГП, сприяє порушенню структури та функції клітинних мембран, синтезу колагену і посиленню резорбції кісткової тканини (С.М. Киченко и соавт., 2004).

Виявлено дисбаланс цитокінів крові хворих на ГП хронічного перебігу початкового-І та ІІ-ІІІ ступеня, який проявлявся зростанням вмісту ФНП-a до (123,34±6,44) та (171,52±8,21) пг/мл відповідно, що перевищував величини в здорових (95,30±5,86) пг/мл у 1,30 та 1,79 рази (р<0,05) і супроводжувалося збільшенням експресії маркера апоптозу СD95+(Fas/APO-1) на лімфоцитах периферійної крові відповідно в 1,91 та 3,65 рази (р<0,01). Це вказує на патогенетичну роль ФНП-a в розвитку запалення, оскільки надмірна кількість ФНП-a активує макрофаги, фагоцитарну активність фібробластів та епітеліальних клітин, стимулює процеси апоптозу, створюючи замкнене коло прогресування патологічних змін у пародонті (І.С. Мащенко, О.О. Гудар’ян, 2006; Xiaozhe Han et al, 2007). У здорових осіб рівень ІФН-g складав (3,02±0,09) пг/мл, у хворих на ГП початкового-І та ІІ-ІІІ ступеня він зменшився відповідно в 1,35 та 1,78 рази (р<0,01), що свідчить про розвиток імунодефіциту з наростанням тяжкості ГП і вказує на необхідність проведення поряд із протизапальною терапією корекції інтерферонового статусу з допомогою індукторів інтерферону (А.А. Гударьян, А.Ю. Хмара, 2004).

Участь ФНП-a та ІФН-g в патогенезі дистрофічно-запального процесу в пародонті підтверджується виявленими між ними кореляційними взаємозв’язками (r_ху=-0,76; р<0,05); між вмістом ФНП-a у крові й індексами ПMA, кровоточивості, глибиною ПК (r_ху=+0,74; +0,71; +0,52; р<0,05) та рівнем ІФН-g і цими ж індексами (r_ху=-0,56, р<0,05; -0,42; -0,25) відповідно; а також між вмістом названих цитокінів та рівнем ТБК-активних продуктів (r_ху=+0,69; -0,61, відповідно р<0,05); експресією СD95+ (r_ху=+0,71; -0,65, відповідно р<0,05) і МСМ (r_ху=+0,73; -0,62, відповідно р<0,05).

Комплексним аналізом показників ФСГ епітеліоцитів СОПР виявлено зниження індексу хроматизації (ІХ) у жінок за ГП початкового-І ступеня, ІІ-ІІІ ступеня хронічного та загостреного перебігу порівняно зі здоровими в 1,33; 2,06 та 2,22 рази відповідно (р<0,001) та збільшення числа морфологічно змінених ядер (МЗЯ) в 1,78; 2,42 та 3,74 рази (р<0,001) відповідно, що свідчить про гальмування першого транскрипційного етапу реалізації спадкової інформації. У чоловіків цих груп більш виразним було зниження ядерцевого індексу (ЯІ) відповідно в 1,72; 2,19 та 2,40 рази (р<0,001), що засвідчує виснаження компенсаторних механізмів клітин. Виявлено вірогідне зниження індексу статевого хроматину (СХ) в жінок та підвищення його в чоловіків, зміни якого наростали з поглибленням тяжкості захворювання. Динаміка цитогенетичних показників НГК була більш вираженою в хворих на ГП ІІ-ІІІ ступеня, ніж за ГП початкового-І при відсутності достовірних статевих відмінностей. Зокрема, у чоловіків ІХ зменшувався порівняно зі здоровими на 16,22% (р<0,01) та 9,91% (р<0,05) відповідно. Зменшення ІХ у хворих на ГП свідчить про зростання ступеня конденсації хроматину, що є одним із перших етапів апоптозу клітин, який сприяє розвитку деструкції в пародонті.

Виявлено сильні прямі взаємозв’язки між індексами ІХ, ЯІ, МЗЯ каріограм НГК та ідентичними показниками букальних епітеліоцитів у здорових осіб (r_ху=+0,81; +0,69; +0,68 відповідно; р<0,05) і слабші – у хворих на ГП початкового-І (r_ху=+0,78; +0,59; +0,58 відповідно; р<0,05) та ІІ-ІІІ ступеня (r_ху=+0,64; +0,43; +0,51 відповідно; р<0,05). Встановлено зв’язок порушень транскрипційно-трансляційного апарату в хворих на ГП із активністю запального процесу в пародонті, що підтверджується кореляціями середньої сили між вмістом у крові ФНП-a та ІХ, ЯІ і МЗЯ епітеліоцитів СОПР (r_ху=-0,59; -0,54; +0,65 відповідно; р<0,05), і вказує на їх взаємозумовленість.

За результатами мікробіологічних досліджень у хворих на ГП виявлено дисбіотичні порушення зі збільшенням питомої ваги стафілококової мікрофлори (S. aureus, S. haemolyticus), b-гемолітичних стрептококів, грибів роду Candida на фоні незначного зростання числа a-гемолітичних стрептококів і нейсерій. Методом серійних розведень in vitro встановлено, що амізон має помірну протимікробну активність стосовно клінічних штамів умовно-патогенних мікроорганізмів, яка проявляється в діапазоні концентрацій 0,39-12,5 мг/мл. Для підсилення протимікробних властивостей амізону використано детергент етоній, іммобілізований на сорбенті силлард-П. Бактерицидна дія створеної композиції А-Е-С проявлялася в значних розведеннях: при розведенні 1/20 – 1/40 пригнічувався ріст 100% мікробних штамів, виділених із ПК, включаючи ізоляти грам-негативних бактерій і дріжджоподібних грибів, що стало підставою для її застосування в комплексній терапії ГП.

Клінічними дослідженнями встановлено високу ефективність запропонованих схем лікування, яка підтверджувалася стабілізацією перебігу ГП, а саме: ущільненням ясен, відсутністю гіперемії та набряку на тлі зменшення глибини ПК, відсутністю ексудату, суттєвим зменшенням рухомості зубів. У всіх групах хворих клінічні показники ставали вірогідно меншими як безпосередньо після лікування, так і через 1, 6 і 12 місяців. Однак, у всі терміни спостережень у хворих основних груп вони були достовірно нижчими, ніж у контролі. Зокрема, через 6 та 12 місяців у хворих ІІІ-Б групи індекс ПМА був нижчим, ніж у хворих ІІІ-А групи на 81,2% та 80,0% (p<0,001), кровоточивості – на 72,8% та 62,5% (p<0,01), ПІ – 18,7% та 21,7% (p<0,05), а глибина ПК – на 23,8% та 30,2% (p<0,05). Встановлено достовірно меншу тривалість лікування в хворих протоколу Б (основні групи) порівняно з хворими протоколу А (контрольні групи). Так, кількість сеансів лікування хворих І-Б групи складала (4,27±0,05), ІІ-Б – (5,54±0,06), ІІІ-Б – (6,38±0,07) порівняно з (4,92±0,07), (6,48±0,08) та (8,23±0,08) (p<0,05) у хворих І-А, ІІ-А і ІІІ-А груп відповідно. Запропонований спосіб лікування забезпечив тривалу ремісію впродовж 12 місяців у хворих І-Б, ІІ-Б та ІІІ-Б груп у 82,6%, 75,0% та 76,2% випадках, тоді як у контролі – в 71,43%, 57,14% та 47,37% випадків (p<0,05) відповідно.

Застосований спосіб лікування сприяв нормалізації мікробіоценозу ПК, забезпечив елімінацію представників транзиторної та умовно-патогенної мікрофлори як у ранні, так і у віддалені терміни. У хворих ІІ-Б групи виразніше зменшилася частота висівання та масивність обсіменіння ПК грибами роду Candida, що становило (0,46±0,04) lg КуО/мл порівняно з (3,57±0,26) lg КуО/мл до лікування. У хворих ІІ-А групи вже через 1 місяць після терапії встановлено відновлення диcбіотичного стану.

Вміст ТБК-активних продуктів у крові хворих І-Б, ІІ-Б та ІІІ-Б груп зменшився на 12,3% (p<0,05), 25,0% та 27,4% (p<0,01) відповідно порівняно з вихідними величинами, що засвідчує пригнічення процесів ПОЛ. Одночасно встановлено відновлення АОЗ за зменшенням співвідношення ЦП/ТФ на 23,1%, 45,9% та 52,9% і зниження рівня МСМ на 15,4% (p<0,05), 25,9% та 31,6% (p<0,01) відповідно. Досліджувані показники залишалися стабільними протягом 6 місяців при збереженні вірогідної різниці з відповідними даними в хворих усіх груп контролю. Такий ефект запропонованих схем лікування з амізоном пояснюється його здатністю знижувати проникність мікроциркуляторного русла, гальмувати дегрануляцію базофільних гранулоцитів і виділення медіаторів запалення (Ю.І. Губський і співавт., 2002). Застосування ліпофлавону в хворих ІІІ-Б групи сприяло посиленню антиоксидантної дії амізону завдяки його властивості стабілізувати ліпосомальні мембрани, блокувати 5-ліпоксигеназний шлях метаболізму арахідонової кислоти (В.Б. Ковалев, 1999).

Запропоноване нами лікування сприяло позитивній динаміці цитокінового профілю крові. Так, у хворих І-Б і ІІ-Б груп вміст у крові ФНП-a після лікування зменшився на 18,5% і 26,4% відповідно (p<0,05), а рівень СD95+ – на 10,7% (p<0,05) і 60,2% (p<0,01), що пояснюється протизапальною дією амізону; вміст ІФН-g зріс на 23,9% і 66,3% відповідно (p<0,01), що можна пояснити як прямою індукуючою дією амізону на інтерфероногенез, так і опосередкованою – через пригнічення гальмівної дії імуноглобулінів на синтез ендогенного інтерферону (Т.А. Бухтіарова, 2003). Виявлена стабілізація цих показників у всі терміни спостереження з їх достовірною відмінністю від таких у хворих протоколу А.

Лікування хворих І-Б та ІІ-Б груп позитивно вплинуло на показники ФСГ епітеліоцитів СОПР. При цьому в жінок ІІБ групи індекси ІХ, ЯІ та СХ перевищували їх величини в ІІ-А групі на 27,8%, 24,4% та 20,0% відповідно (р<0,01), а кількість МЗЯ була меншою на 22,5% (р<0,01). У чоловіків показники ІХ та ЯІ у групі ІІ-Б перевищували такі у групі ІІ-А на 8,5% (р<0,05) та 32,1% (р<0,001), а кількість клітин із СХ та МЗЯ була меншою на 34,2% та 36,9% відповідно (р<0,001). Застосування ліпофлавону в хворих ІІІ-Б групи сприяло посиленню позитивної динаміки цитогенетичних показників епітеліоцитів СОПР (р<0,01). У хворих усіх основних груп зміни досліджуваних показників вірогідно відрізнялися від таких у хворих груп контролю. Динаміка цитогенетичних показників НГК після курсу лікування була близькою за своїм характером до змін показників ФСГ епітеліоцитів СОПР. Таким чином, застосування амізону та ліпофлавону в комплексному лікуванні хворих на ГП позитивно впливає на всі етапи транскрипційно-трансляційного апарату соматичних клітин і засвідчує можливість корекції порушень процесів реалізації спадкової інформації на клітинному рівні.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення актуального наукового завдання підвищення ефективності комплексного лікування ГП на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу захворювання шляхом диференційованого підходу до застосування амізону всередину й медикаментозної композиції амізон-етоній-силлард-П та ліпофлавону місцево залежно від тяжкості захворювання.

1. Вираженість клінічних проявів ГП наростає з поглибленням тяжкості захворювання. Встановлені взаємозв’язки між зростанням клінічних показників стану тканин пародонта та підвищенням рівня ТБК-активних продуктів у крові, збільшенням активності церулоплазміну й зменшенням насичення трансферину крові залізом, зростанням вмісту ФНП-α і зниженням ІФН-γ у сироватці крові, активацією апоптозу лімфоцитів за зростанням експресії СD95⁺(Fas/APO-I) на лімфоцитах периферійної крові та розвитком метаболічної інтоксикації за збільшенням вмісту в крові молекул середньої маси, особливо в хворих на ГП загостреного перебігу ІІ-ІІІ ступеня. Виявлено тісні прямі кореляційні зв’язки між індексами ПМА, кровоточивості та глибини пародонтальних кишень і вмістом ФНП-α (r_ху=+0,74; +0,71; +0,52 відповідно; р<0,05) і обернений зв'язок між вмістом ФНП-α та рівнем ІФН-γ (r_ху=-0,76; р<0,05).

2. Встановлено, що розвиток ГП супроводжується порушенням процесів реалізації спадкової інформації на клітинному рівні, які проявляються зменшенням індексів хроматизації й ядерцевого та збільшенням кількості морфологічно змінених ядер незалежно від статі та зниженням індексу статевого хроматину в жінок і зростанням його в чоловіків. Функціональний стан геному залежить від характеру перебігу та ступеня розвитку захворювання. Виявлені кореляційні взаємозв’язки між індексами хроматизації, ядерцевим і морфологічно змінених ядер епітеліоцитів СОПР та нейтрофільних гранулоцитів крові в здорових осіб (0,68<r_ху>0,81; р<0,05), а також у хворих на ГП (0,43<r_ху>0,78) вказують на збереження функціональної єдності спадкового апарату різних соматичних клітин.

3. Виявлено дисбіотичні порушення мікрофлори пародонтальних кишень, кількісний і якісний склад якої залежить від тяжкості перебігу ГП. Встановлена помірна протимікробна активність амізону стосовно клінічних штамів умовно-патогенних мікроорганізмів, яка проявляється в діапазоні концентрацій 0,39 – 12,5 мг/мл. Розроблена нами композиція А-Е-С для місцевого застосування має значну бактерицидну дію: у розведеннях 1/20 – 1/40 пригнічується ріст 100% мікробних штамів, виділених із ПК хворих на ГП.

4. Комплексна терапія хворих на ГП із місцевим застосуванням композиції А-Е-С при початковому-І ступені розвитку супроводжується ліквідацією запального процесу в пародонті всіх хворих, що підтверджується позитивною динамікою клінічних індексів, нормалізацією орального мікробіоценозу, показників ПОЛ-АОЗ, цитокінового профілю крові, функціонального стану геному епітеліоцитів СОПР і нейтрофілів крові, усуненням метаболічної інтоксикації та стабілізацією хвороби у віддалені терміни після лікування.

5. Включення в комплексну терапію амізону всередину разом із застосуванням композиції А-Е-С місцево в хворих на ГП хронічного перебігу ІІ-ІІІ ступеня сприяє більш вираженому поліпшенню клінічного стану та позитивній динаміці показників ПОЛ-АОЗ, збільшенню вмісту ІФН-g, зменшенню ФНП-a й апоптозу лімфоцитів периферійної крові, посиленню всіх етапів транскрипційно-трансляційного апарату клітин упродовж 6 міс на відміну від базової терапії. Додаткове застосування ліпофлавону місцево в хворих на ГП загостреного перебігу ІІ-ІІІ ступеня сприяє підвищенню ефективності лікування як безпосередньо, так і у віддалені терміни спостереження завдяки посилення антиоксидантного ефекту запропонованої схеми терапії.

6. Розроблено та апробовано диференційовані схеми комплексного лікування хворих на ГП із використанням амізону всередину, композиції амізон-етоній-силлард-П та ліпофлавону місцево дозволяють підвищити ефективність лікування хворих на ГП із досягненням позитивних клінічних результатів, скоротити терміни лікування, забезпечити тривалу клініко-рентгенологічну ремісію впродовж 12 міс у хворих на ГП початкового-І ступеня в 82,6% випадках, хронічного перебігу ІІ-ІІІ ступеня – в 75,0%, загостреного перебігу ІІ-ІІІ ступеня – в 76,2% випадках, тоді як у контролі – в 71,4%, 57,1% та 47,4% випадках відповідно.