Оптимізація діагностики та хірургічного лікування медулярного раку щитоподібної залози : Оптимизация диагностики и хирургического лечения медуллярного рака щитовидной железы

summary

Матеріал і методи дослідження. У хірургічній клініці Українського науково- практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України обстежено та прооперовано 73 хворих на медулярний рак ЩЗ, простежено віддалені результати їх лікування. Цей контингент складався з 61 первинно оперованого в УНПЦЕХ,ТЕОіТ хворого та 12 осіб, які потрапили до клініки для повторного лікування після операцій в інших лікувальних закладах.

Всім хворим проводилося клініко-лабораторне та інструментальне обстеження, що включало вивчення особистого та родинного анамнезу, фізикальне обстеження, огляд і пальпація ЩЗ і реґіонарних лімфовузлів, виконання загальних аналізів крові та сечі, біохімічних досліджень, рентгенографію органів грудної клітки. Зі спеціальних лабораторних досліджень проводили визначення КТ, ТТГ, паратгормону, рівня кальцію в крові, катехоламінів і метанефринів у добовій сечі. Всім хворим робили УЗД ЩЗ, ТАПБ із цитологічним дослідженням пунктату; у частини пацієнтів досліджували вміст кальцитоніну у пунктаті ЩЗ цитохімічним методом. За показаннями виконували УЗД, комп’ютерну томографію печінки, надниркових залоз, нирок. Морфологічні дослідження включали інтраопераційне експрес-гістологічне дослідження та остаточне гістологічне дослідження видалених пухлин. З метою пошуку спадкових форм МРЩЗ розроблено оригінальний алгоритм клініко-генеалогічного дослідження.

Всі хворі оперувалися під загальним знеболенням згідно з практичними принципами, розробленими в УНПЦЕХ,ТЕОіТ. У післяопераційному періоді пацієнти перебували під наглядом і проходили періодичне обстеження. Моніторинг оперованих хворих передбачав клініко-лабораторне, інструментальне обстеження з визначенням вмісту кальцитоніну та радіоізотопним скануванням із РФП – ^99mTc-карбомеком.

Основні результати досліджень

1. Аналіз клінічного матеріалу

1.1. Клінічні характеристики медулярного раку щитоподібної залози

Серед 73 хворих, які оперувалися в УНПЦЕХ,ТЕОіТ з 1.01.1995 р. по 30.06.2006 р. осіб чоловічої статі було 13 (17,8 %), жіночої – 60 (82,2 %). Співвідношення чоловіків і жінок дорівнювало 1:4,61. Вік хворих коливався від 9 до 82 років. Більшість пацієнтів були у вікових групах понад 40 років (55 – 75,35 %); причому 37 (50,69 %) – у віці 41-60 р.

За своїми клінічними проявами МРЩЗ суттєво не відрізняється від папілярних і фолікулярних карцином, а всі вони разом – від доброякісних осередкових утворень ЩЗ. У більшості випадків вони маніфестують у вигляді вузла(ів) в одній або обох частках залози. Але за деякими додатковими ознаками можна припустити наявність злоякісного процесу у залозі (щільність, обмежена рухомість, нерівна поверхня вузлів, реґіонарна лімфаденопатія); МРЩЗ із високим рівнем кальцитоніну притаманні такі симптоми, як проноси, відчуття жару, «припливів». Перераховані вище симптоми спостерігалися у 22-31 % хворих, і орієнтуватися лише на них для встановлення діагнозу РЩЗ взагалі і МР зокрема навряд чи доцільно та навіть ризиковано. Подібні симптоми спостерігаються у хворих із вузловим колоїдним зобом, хронічним тиреоїдитом, специфічними ураженнями ЩЗ (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз).

Звертає на себе увагу той факт, що переважна більшість хворих (82 %) оперувалися через рік і більше з моменту виявлення утворення у ЩЗ, причому 35 (57,4 %) осіб мали анамнез хвороби, що перевищував 3 роки. Лише 4 (6,5 %) пацієнтів оперувались у термін до 6 місяців, і 7 (11,5 %) – до 1 року. Це свідчить про невчасну діагностику МРЩЗ, внаслідок чого погіршуються результати лікування.

Симптоматика рецидивів МРЩЗ у 12 хворих, які поступали для повторного лікування, виявлялася головним чином у вигляді збільшення шийних лімфовузлів (8 осіб), залишку ЩЗ (4 пацієнти), неприємних відчуттів у зоні операції.

1.2. Стадійність медулярного раку щитоподібної залози за системою TNM

Важливою характеристикою МРЩЗ є ступінь поширеності пухлинного процесу. Цей показник є значущим критерієм прогнозу захворювання та підставою для добору обсягу операції та її особливостей.

В обстеженій групі хворих майже у половині випадків (33 – 45,2 %) діагностовано пухлини категорії Т₃ і Т₄, тобто найбільш поширені, і лише у 5 (6,85 %) пацієнтів вони мали категорію Т₁. У 16 (21,9 %) хворих спостерігалася широка екстраорганна інвазія пухлини. Реґіонарні метастази на момент встановлення діагнозу були у 32 (43,84 %) осіб, у 16 випадках вони були двобічними.

Встановлено залежність частоти виникнення метастазів від ступеня поширеності первинної пухлини. У групі пацієнтів із пухлиною категорії Т₂ метастази розвинулися у 10 (28,7 %) із 35 хворих. Цей показник зростає до 63,6 % за пухлини Т₃ і до 68,2 % за пухлини Т₄. Одночасно збільшується частка осіб із поширеним двобічним реґіонарним метастатичним процесом. Зокрема, за пухлин Т₂ і Т₃ він мав місце в 11,5 % і 18 % випадків відповідно, тоді як за пухлин Т₄ цей показник зростав до 45,4 %.

Певне значення має аналіз поширеності пухлини та частоти метастазування залежно від статі та віку хворих. Пухлини категорії Т₁ і Т₂ у жінок траплялись у 59,9 % випадків, а у чоловіків – вдвічі рідше (29,8 %). Протилежне співвідношення було за пухлин категорії Т₃ і Т₄, які частіше спостерігалися у чоловіків (70,3 %), ніж у жінок (39,9 %). Частота метастазування МРЩЗ серед чоловіків (77 %) була у 2,2 разу вищою, ніж серед жінок (35 %). Отже, можна вважати, що у чоловіків МРЩЗ має агресивніший і злоякісніший перебіг, ніж у жінок.

Порівняння характеру пухлин у групах хворих, молодших і старших за 40 років, засвідчило наявність ознак більшої поширеності процесу у старших пацієнтів, крім того, осіб віком понад 40 років було у 3,3 разу більше (56 і 17 відповідно), пухлини категорії Т₃ і Т₄ сумарно у них траплялися у 2,2 разу частіше (23,52 % і 51,78 % відповідно). Також частіше (у 2,1 разу) виникали після 40 років двобічні метастази (25 % і 11,76 % відповідно).

На підставі аналізу клінічних характеристик МРЩЗ в обстежених хворих можна констатувати, що ці пухлини частіше спостерігаються у старших вікових групах і серед жінок; на час діагностики вони набувають значної поширеності. МРЩЗ належить до агресивних пухлин, що підтверджується високою частотою ураження категорій Т₃ і Т₄ і метастазів. Для чоловіків та осіб віком понад 40 років характерним є виявлення занедбаних випадків МРЩЗ.

1.3. Діагностика медулярного раку щитоподібної залози

Можливості діагностики МРЩЗ вивчали у групі первинно оперованих хворих (61 особа). у групі повторно оперованих пацієнтів (12 осіб) із відомим діагнозом основним питанням було встановлення локалізації та поширеності процесу.

УЗД ЩЗ дало змогу в усіх хворих досить чітко локалізувати осередок(ки) патологічного процесу, його розміри, наявність певних ознак малігнізації. Слід підкреслити, що останні вважаються лише умовними і не дають вірогідного підґрунтя для остаточного діагнозу.

У 40 (65,6 %) хворих МРЩЗ було виявлено у ході УЗД солітарним «вузлом» розмірами від 0,6 до 12 см. Слід відзначити, що 14 пухлин мали розміри понад 4 см, що свідчить про запізню діагностику. У 21 (34,4 %) випадку спостерігалися 2 і більше вузлів у залозі. Серед умовних ознак злоякісності мали місце такі: гіпоехогенність або нерівномірна ехогенність утворення – у 57 (93,4 %) хворих; нечіткі, нерівномірні контури – у 26 (42,6 %); порушення цілісності капсули – у 16 (26,2 %), наявність кальцифікатів, ехонегативних включень – у 14 (22,9 %) пацієнтів.

Виявлення шийної лімфаденопатії у поєднанні з осередковим утворенням у ЩЗ є вагомим свідченням на користь РЩЗ, але вже у розвинутій стадії. Збільшення шийних лімфовузлів (метастази) було знайдено у 32 (43,84 %) хворих.

Серед 12 пацієнтів, які поступали в УНПЦЕХ,ТЕОіТ для повторного лікування, УЗД виявило залишки ЩЗ у 4 пацієнтів, залишки залози та лімфаденопатію – у 3, лише збільшення шийних лімфовузлів однобічне – у 3, двобічне – у 5 осіб.

Значна роль у діагностиці МРЩЗ належить визначенню гормону, що продукується С-клітинами ЩЗ, кальцитоніну (КТ). Численні дослідження свідчать про те, що навіть мінімальне підвищення рівня кальцитоніну у сироватці крові вказує на високу ймовірність МРЩЗ. Рівень КТ було досліджено у 26 хворих. У 24 випадках він виявився підвищеним і коливався у межах від 24,8 до 637,9 пмоль/мл, у двох хворих КТ залишався у межах норми. Певний інтерес представляє порівняння рівня КТ у групах пацієнтів із різним ступенем поширеності МРЩЗ. Середній рівень КТ у крові хворих із пухлинами категорій Т₃ і Т₄ був в 1,8 і 2,2 разу вищий, ніж в осіб із пухлинами категорії Т₂. Два випадки нормальних показників КТ припали на хворих із пухлинами категорій Т₁N₀M₀ і T₂N0M₀. Діагностика МРЩЗ на передопераційному етапі дозволяє виконати адекватну операцію одномоментно, з дотриманням усіх вимог сучасної онкології. Вивчення вмісту КТ у крові може значно поліпшити можливості передопераційного обстеження.

Наразі в Україні не виконується тотальний скринінг кальцитоніну крові у хворих із вузловими формами зоба, як це рекомендує Європейська тиреоїдна асоціація, через недосконалість економічної та лабораторної бази. З метою поліпшення діагностики МРЩЗ в УНПЦЕХ,ТЕОіТ впроваджено визначення рівня КТ у крові всіх хворих із підозрою на рак щитоподібної залози за даними ТАПБ. Треба наголосити, що всі хворі з підозрою на рак щитоподібної залози за даними ТАПБ потребують оперативного лікування, яке і було проведено 176 пацієнтам із досліджуваної групи. Всім хворим у передопераційному періоді було проведено тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію за стандартною методикою, а також визначення рівня КТ у крові. За даними цитологічного дослідження не можна було виключити рак щитоподібної залози. У 3 хворих (1,7 %) з цієї групи виявлено підвищений рівень КТ у передопераційному періоді, що сприяло налаштуванню на можливий діагноз МРЩЗ і підвищенню радикальності первинного лікування цих пацієнтів. У подальшому у всіх трьох випадках підтвердився діагноз МРЩЗ.

Вищенаведені підходи до скринінгу хворих із вузловими формами зоба, які мають підозру на рак за результатами цитологічного дослідження, став основою запатентованого методу діагностики МРЩЗ (патент на корисну модель № 228331).

У роботі наведено економічні розрахунки щодо використання стандартної ТАПБ у поєднанні з визначенням КТ у крові, які доводять, що поєднання цих методик є економічно ефективнішим від проведення ТАПБ з імуноцитохімічним визначенням тиреокальцитоніну. При цьому засвідчено високу діагностичну ефективність проведення стандартної ТАПБ у поєднанні з дослідженням вмісту КТ у крові (100 % у нашому дослідженні).

Для подальшого поліпшення діагностичної ефективності ми вважаємо за необхідне впровадження у майбутньому визначення рівня КТ у крові всіх хворих із вузловими формами зоба, як це здійснюють провідні європейські клініки.

1.4. Патоморфологічні аспекти діагностики медулярного раку щитоподібної залози

Встановлення діагнозу МРЩЗ може здійснюватися на трьох етапах морфологічного дослідження – передопераційне цитологічне дослідження, інтраопераційна експрес-діагностика та післяопераційне гістологічне дослідження препарату.