ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АМПУТАЦИЯХ ПО ПОВОДУ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ГАНГРЕНЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

summary

Матеріали й методи дослідження. Для розв’язання поставлених задач  проведено аналіз результатів лікування 117 хворих на облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок,  ускладнений гангреною, які знаходилися на лікуванні в клініці хірургії та профпатології Луганського державного медичного університету з 1998 по 2006 р. В основну групу хворих включено 56 (47,9%) пацієнтів, при лікуванні яких були використані розроблені способи ампутації нижньої кінцівки на рівні стегна. Аналіз ефективності застосування запропонованих методик для профілактики гнійно-септичних ускладнень при ампутаціях на рівні стегна проводився в порівнянні з результатами лікування 61 (52,1%) пацієнта, що склали групу порівняння. У цій групі  хворих використовували загальноприйняті методики виконання ампутацій. Обстежувані були у віці від 41 до 85 років. Чоловіків було 113 (96,6%), жінок – 4 (3,4%). Використовували класифікацію А.В.Покровского для установлення ступеню ішемії нижніх кінцівок.

Серед супутніх захворювань, найчастіше зустрічалися загальний атеросклероз, хронічна ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, ожиріння.

Визначення клінічних аналізів крові та сечі, біохімічних показників крові проводилось за стандартними уніфікованими методиками, прийнятими в клінічних лабораторіях України.

Рентгенконтрастне дослідження артеріальних судин виконувалось на установці «Аngioskop D-33» з приставкою «Digitron-3-V» фірми Siemens (Німеччина). Реовазографію виконувалась  за допомогою одноканального реографа РГ-2-01.

У хворих основної групи проводилось дослідження ядерно-магнітної релаксації плазми крові та сечі за допомогою ЯМР- релаксометра «Minispell ps100» фірми Brumen (Німеччина). Кров збирали щоденно в один і той самий час (9 годин ранку) до й на 1, 2, 5, 7 добу  після операції.

Рівень бактеріальної контамінації тканин поверхні рани в динаміці ранового процесу вивчався через визначення типу збудника, чутливості його до антибіотиків, а також кількості мікроорганізмів в 1г біоптату (М.И.Кузин и соавт., 1984).

Предметом порівняльного морфологічного дослідження слугували шматочки тканини післяампутаційної кукси, що відбиралися   в терміни від першої до десятої доби післяопераційного періоду (всі біопсії проведені за згодою хворих).

За стандартною методикою виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 5 ± 1 мкм, які фарбували гематоксиліном і еозином, за Ван Гізоном, за Вергоффом, за Слинченком, толуїдиновим синім при рН 2,6 і 5,3, ставили ШІК-реакцію з обробкою контрольних зрізів амілазою.Частину серійних гістологічних зрізів обробляли моноклональними антитілами (МКАТ), міченими пероксидазою хрону, до поверхневих антигенів загальної популяції НПЯЛ (Кі 67), Т-лімфоцитів (UCHL1), загальної популяції В-лімфоцитів (L26), субпопуляції фагоцитуючих макрофагів (МАС387), до фібронектину, віментину й актину фірми PharMingen (США).

Крапчастим методом полів Глаголєва за допомогою окулярної сітки на препаратах, пофарбованих гематоксиліном і еозином, визначали загальний питомий обсяг клітин запальних інфільтратів, питомі обсяги НПЯЛ, макрофагів, лімфоцитів, плазматичних клітин, тканевих базофілів (лаброцитів).

При морфометричному дослідженні, що вивчався (Г.Г. Автандилов, 1984), аналіз зображення  здійснювався на універсальному мікроскопі Hund H 500 з телевізійною системою, з'єднаною з персональним комп'ютером 486 DX4 120, за допомогою комп'ютерної програми “Cruiz“, розробленої в Донецькому інституті штучного інтелекту. Питомий обсяг ядер підраховувався після спеціального комп'ютерного контрастування.

Статистична обробка отриманих даних здійснювалася за допомогою програми Excel на комп'ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium. Обчислені значення середньої арифметичної (М), середнього квадратичного відхилення (s), помилки визначення середньої арифметичної (m), коефіцієнт варіації (W), визначали рівень вірогідності розходжень (р) порівнюваних групових середніх за допомогою t-критерію Стьюдента. Крім того, були використані методи парних і множинних порівнянь Шеффе. Залежнос від виду розподілу вихідних даних визначалися параметричні й непараметричні показники та інші прикладні програми з пакету "Статистика".

Результати власних досліджень. У ході проведеного дослідження в групі порівняння були встановлені такі показання  до виконання ампутації нижньої кінцівки на рівні стегна:

1.       Больовий синдром, що не купіруєтья  медикаментозними методами.

2.       Прогресування ішемії нижньої кінцівки за даними ангіографії, термографії та реовазографії.

3.       Відсутність позитивного ефекту від консервативної терапії.

4.       Неможливість виконання ангіохірургічних оперативних утручань.

  Цим пацієнтам упроваджували стандартні методики виконання ампутації нижньої кінцівки із застосуванням традиційного двоклаптьового методу без накладання джгута. Рану дренували з двох боків гумовими випускачами. Викроювання шкіряно-фасціальних клаптів здійснювалось у передньо-задньому напрямку. У післяопераційному періоді гнійно-септичні ускладнення виникли у 24 (39,3%) пацієнтів.  Оцінюючи перебіг  післяопераційного періоду, установили, що розвиток гнійно-септичних ускладнень у 75% хворих був обумовлений недосконалістю технічних прийомів оперативного втручання. Серед них натяжіння шкіряно-фасціальних клаптів при ручній розмітці лінії розтину, надмірна травматизація тканин при препаровці судинно-нервового пучка, погані умови для відтоку ранового ексудату, збільшення часу операції у зв’язку з нераціональним виконанням маніпуляцій в області зрізу стегнової кістки.

Післяопераційний період характеризувався збереженням больового синдрому, який у 46% пацієнтів потребував призначення наркотичних анальгетиків терміном до 3-х діб. У 32% хворих сформувалась булавоподібна кукса, упродовж 10 діб спостерігалась наявність ранового видільного. Синдром фантомних болів зберігався у 23% хворих, а у 15% пацієнтів - протягом 12 діб після операції. У клінічних аналізах крові тривалий час спостерігався нейтрофільний лейкоцитоз від 10,2 ±1,7 до 17,3 ±2,1 х 10º/л зі зрушенням лейкоцитарної формули ліворуч, збільшення кількості лімфоцитів, моноцитопенія, збільшення показників ШОЕ.

 При бактеріологичному обстеженні  було з’ясовано, що у 45,1% флора представлена монокультурою, в інших пацієнтів з рани виділені асоціації мікроорганізмів. У мікробному пейзажі спостерігалася перевага грампозитивної флори. Більшість ідентифікованих мікроорганізмів склали стафілококи, серед яких найчастіше виділявся Staph. aureus (55,6% пацієнтів), при чіткій тенденції до підвищення ролі St. epidermidis (30,8% хворих), а також S. faecalis (15,4% хворих). У ряді грамнегативних бактерій переважали E. coli (76,5% хворих), значно рідше спостерігалися бактерії роду Proteus (12,9% хворих), Pseudomonas aerugіnosa (3,6% хворих) і клебсієла – 1,8%. Ентерококи виділені – у 5,8%, B.subtilis – у 2,8% хворих. Серед хворих, що спостерігались, у 8 осіб були виділені такі  мікроорганізми: палички гр. Bacteroides– 5 пацієнтів, з них у 2 бактероїди гр. B.fragilis, а у трьох - B.melaninogenicus. У двох осіб виявлені грампозитивні коки гр. Peptostreptococcus spр., і в одного пацієнта була виділена факультативно анаеробна мікрофлора. Також на 3-ю й 5-у добу досліджень позитивної динаміки лікування за даними мікробіологічного контролю відзначено не було: у 65% пацієнтів висівалася мікрофлора різного характеру, переважно як у монокультурі, так і в асоціації з іншими мікроорганізмами. Особливого значення набувають госпітальні штами – грамнегативні мікроорганізми – Acinetobacter spp.

Проведення морфологічного дослідження показало, що загоєння ран м’яких тканин після ампутації на рівні стегна у хворих групи порівняння характеризується пролонгованими запальними змінами, які розвиваються на тлі порушень системи мікроциркуляторного русла, що гальмувало процеси репарації. При цьому значний час у знову сформованій грануляційній тканині зберігаються мікроабсцеси та ознаки вторинного некротизування. У цих хворих на 5 добу кількість НПЯЛ зменшено в 61,4 рази, а на 7 добу їх питома вага практично зрівнюється з відповідним показником у основній групі хворих.

Летальність у цій групі хворих становила 8 пацієнтів (13,1%). Причиною смерті сталася гіпостатична пневмонія - 2 людини, тромбоемболія легеневої артерії - 4 хворих, ерозивна кровотеча з кукси стегнової артерії  - 2 пацієнти.

У пацієнтів основної групи показання до виконання ампутації нижньої кінцівки на рівні стегна  були такі:

1.       Необоротне прогресування ішемії кінцівки згідно даних клінічного на інструментального обстеження.

2.       Зростання ендогенної інтоксикації у хворого за даними ЯМР-релаксації (збільшення поздовжної Т1 та поперечної Т2 релаксації).

3.       Обширні ділянки вологої гангрени з приєднанням інфекції;

4.       Виражений больовий синдром, який практично некупірується призначенням наркотичних препаратів;

5.       Неефективність консервативного лікування та раніше зроблених реконструктивних операцій на судинному руслі кінцівки.

Таким чином, крім загальноприйнятих показань до виконання ампутації, значну діагностичну цінність являло вивчення показників ЯМР-релаксації тканинних рідин. Аналіз отриманих даних свідчить про те, що в крові хворих було виявлено зростання поздовжної Т1 та поперечної Т2 релаксації. Це підтверджується не тільки підвищенням рухомості молекул води, але й її реструктуризацією, прискоренням протонного обміну міжкристалічною та вільною фракцією рідини. На тлі гідратації молекул частина вільної ендогенної води переходить в гідрировану  фракцію, яка формується через накопичення молекул ліпоїдної та ліпопротеоїдної структури. При цьому значно збільшувався вміст вільної фракції води (показник Т1) до 1140 ± 0,6 мс. Таким чином, було встановлено специфічність змін показників поздовжньої та поперечної релаксації протонів тканевої води біологічних рідин. Ці данні побічно свідчать про прогресування явищ ендогенної інтоксикації.

 Виходячи з незадовільних результатів лікування хворих групи порівняння, в основній групі використовували розроблений метод виконання ампутації нижньої кінцівки на рівні стегна та пристрої.  

В основу запропонованого нами способу ампутації покладено удосконалення техніки виконання операції шляхом оригінального викроювання шкіряного клаптя, завдяки чому створюються оптимальні умови загоювання рани й формування кукси з подальшим успішним протезуванням.

Ампутація виконується таким чином: у сагітальній площині викроюються латеральний та медіальний клапті, довжини яких співвідноситься як 2/3 до 1/3. Одночасно з викроюванням шкіряного клаптя з латерального боку береться широка фасція стегна з tr.iliotibialis (fascia lata з латерального боку має апоневротичну побудову й посилена tr.iliotibialis, який є сухожилком m.tensor fascia lata). Це служить додатковим каркасом при формуванні ампутаційної кукси. Потім перетинають у циркулярному напрямку м’язи, судинно-нервовий пучок та виконують алкоголізацію сідничного нерва.

При ампутаціях кінцівки нами використовувся пристрій для викроювання шкіряно-фасціальних клаптів (патент №49158А), який дозволяє отримати оптимальні за формою й співвідношенням радіусів шкіряно-фасціальні клапті та сприяє зіставленню країв  шкіряної рани без натягу.

Пристрій складається з двох тонких пружинних дротів, кінці яких з’єднані між собою за допомогою затискачів. Пружинні дроти про градуйовані за всією довжиною рівномірно розміщеними штрихами. Застосовується він таким чином: після обробки операційного поля на вибраний рівень ампутації накладається запропонований пристрій у необхідному співвідношенні півкіл. Потім обрана форма дротяного півкола фіксується затискачем. Розтин шкіри з підшкірною клітковиною та поверхневою фасцією виконується по ходу дрота скальпелем.

З метою зменшення травматизації навколишніх тканин та скорочення часу оперативного втручання нами використовувалась модифікована лігатурна голка Дешана (патент №56711А), у якій рухома головна частина дозволяє перев`язувати як з правого, так і з лівого боку, за допомогою одного інструменту. Кістка перепилюється, потім з’єднуються передні та задні групи м’язів, медіальна група з’єднується з латерально розташованим tr.ilioibialis і латеральною групою м’язів. Дренування ран здійснювалось двома отвірними поліхлорвініловими трубками: однією – до зрізу стегнової кістки, іншою – під шкіряно-фасціальний клапоть з подальшою активною аспірацією.

У ході обстеження було відмічено, що післяопераційний період у пацієнтів основної групи характеризувався зменшенням больового синдрому в післяампутаційній куксі на 5 – 6 добу, фантомні болі  відмічені у 7% хворих, явища набряку м’яких  тканин знижалися до 3 доби. У клінічних аналізах крові нейтрофільний лейкоцитоз знижувався й на 4 добу післяопераційного періоду відмічено його нормалізація, показники ШОЕ приходили до норми на 7 добу.

Проведене морфологічне дослідження показало, що загоєння тканин післяампутаційної кукси при застосуванні загальноприйнятих методів виконання ампутації на рівні стегна характеризувалось пролонгованими запальними змінами, що розвиваються на тлі розладів системи мікроциркуляції, що значно гальмує процеси репарації, при цьому тривалий час у знову утвореній грануляційній тканині зберігаються мікроабсцеси й ознаки вторинного некротизування. Застосування розробленого методу проведення ампутації кінцівки сприяло не тільки активації бактерицидних властивостей НПЯЛ, але й підсилювало процес мікро- й макрофагоцитозу бактеріального й тканинного детриту в 3,6 рази. При цьому практично не визначалися мікроабсцеси й вторинні некрози новоствореної тканини, спостерігалося збільшення числа фібробластів, функціонально активних макрофагів, відмічено більш раннє формування грануляційної тканини, активізування процесів фібрилогенезу .

Результати кількісних морфологічних  досліджень свідчать про те,що виконання ампутації на рівні стегна згідно запропонованої методики , у порівнянні зі звичайною, сприяє формуванню й дозріванню грануляційної тканини у фіброзну в терміни від 3 до 5 доби, що випереджає терміни загоєння ран у хворих групи порівняння в середньому в 1,7 рази.