РАЗРАБОТКА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ОСТЕОПЕНИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ : РОЗРОБКА СУЧАСНИХ МЕТОДІВ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ У ЖІНОК З ОСТЕОПЕНІЧНИМ СИНДРОМОМ

summary

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було обстежено 154 жінки, які були розподілені на 4 клінічні групи: I клінічну групу склали 34 (22,08 %) жінки з ОПС під час вагітності, без клінічних проявів патологіі ОРС, остеопенія у яких виявлена за допомогою інструментальних та лабораторних методів дослідження (ОПС-Д); II клінічна група представлена 68 (44,16 %) жінками з ОПС під час вагітності, з наявністю клінічних симптомів патології ОРС (ОПС-К); III клінічну групу склали 32 (20,78 %) жінки з ОПС у післяпологовому періоді з пошкодженням зчленувань тазу при пологах (ОПС-Р), у 20 з них перебіг вагітності, пологи і післяпологовий період вивчено ретроспективно, за архівними даними; IV – контрольна група представлена 20 (12,98 %) здоровими вагітними (КГ).

Клінічне обстеження жінок відповідало положенням наказів МОЗ України щодо обстеження вагітних в умовах жіночої консультації та вагітних і породіль в умовах акушерського стаціонару, а також алгоритмам та об’єму терапії акушерських ускладнень.

Всім жінкам проведено загальноприйняте акушерське клініко-лабораторне обстеження. За наявності супутньої патології проводилися консультації лікарів суміжних спеціальностей: травматолога, терапевта, невропатолога, кардіолога, ендокринолога.

Вагітним проводилося ультразвукове дослідження з визначенням біофізичного профілю плода на апараті “LOGIQ 100 PRO” (США). Кардіотокографічне дослідження плода проводили на апараті “BIOSYS BFM-800” (Корея) за W. Fischer (1976 р.) з використанням тестів функціональної діагностики.

Для оцінки стану ОРС вагітним і жінкам з пошкодженням тазових зчленувань при пологах проведена ультразвукова денситометрія КТ апаратом “Lunar Achilles+” (США). У післяпологовому періоді за необхідності проведено рентгенологічне обстеження кісток тазу на апараті “Рентген-40” при напрузі - 80 кВ, наснагою 1,0 мА, фокусній відстані 100 см, з експозицією 0,5 секунди, фільтром 2 мм АL, навантаженням дози - 1,67 Р/хв.

Вивчення загального кальцію і неорганічного фосфору в сироватці крові проводили на біохімічному аналізаторі „BTS-330” фірми “BioSystems” (Іспанія) з використанням наборів “BioSystems” (Іспанія).

Рівень паратгормона і маркерів кісткового метаболізму (остеокальцина, β-CrossLaps) визначали імуноелектрохемілюмінісцентним методом з використанням наборів фірми “Хоффман-Ла Рош” (Німеччина) на автоматичному аналізаторі „Elecsys-2010” фірми “Хоффман-Ла Рош” (Німеччина).

Дослідження кальцитоніну і протеоглікана агрекана проводилось методом імуноферментного аналізу на фотометрі „Humareader” фірми “Human” (Німеччина) з використанням наборів фірми Biosource (USA).

Cтатистична обробка отриманих цифрових результатів була проведена програмою статистичного аналізу Microsoft Excel 2000 з використанням параметричних і непараметричних методів. Нами визначені: середня величина ознаки, помилка середньої величини, середнє квадратичне відхилення, стандартне значення критерію Ст`юдента та величини достовірності.

Основні результати дослідження. Проведений аналіз показав, що різниці у віці між жінками у групах дослідження встановлено не було (р > 0,05). Проте, у вагітних віком до 18 років ОПС частіше діагностовано за допомогою інструментальних методів дослідження, а у віці 35 років і старше збільшується частота клінічних проявів ОПС. За даними аналізу клініко-анамнестичних даних, у обстежених жінок найчастіше виявлялась патологія органів травлення і сечовиділення, які у пацієнток групи ОПС-К складали 16,2 % і 14,7 % відповідно, а в групі ОПС-Д - 14,7 % і 11,8 %. Частота варикозної хвороби у групі ОПС-Р досягала 12,5 %. Проляпс мітрального клапана діагностований у 14,7 % вагітних ОПС-К.

За даними гінекологічного анамнезу нами встановлено, що пізнє менархе було у 1 (2,9 %) вагітної групи ОПС-Д, у 4 (5,9 %) вагітних групи ОПС-К і у 2 (6,2 %) жінок групи ОПС-Р. Нерегулярні місячні були у 3 (8,8 %) пацієнток з групи ОПС-Д, у 7 (10,3 %) ОПС-К і у 4 (12,5 %) ОПС-Р.

У структурі гінекологічної патології у пацієнток з ОПС значно переважають захворювання запального характеру і кіста яєчника. У жінок з клінічними проявами ОПС резекція яєчника складає 8,8 %, а тубектомія – 2,9 %.

Маніфест клінічних проявів ОПС при вагітності зареєстровано нами у термінах від 8 до 38 тижнів гестації, що в середньому складає 29,5 ± 0,9 тижнів, а у післяпологовому періоді симптоми патології КЗА відмічені на 1,7 ± 0,2 добу.

Нами були розроблені анкети, що відображають основні скарги та об`єктивні ознаки з боку КЗА при вагітності та у післяпологовому періоді, які дозволяють характеризувати локалізацію, інтенсивність, характер больового синдрому та ступінь основних клінічних проявів ОПС за допомоги бальної оцінки (додаток).

Як показали анкетні дані, вагітні групи ОПС-К скаржилися на біль в кістках тазу у 48 (71,6 %) випадках, нижньому відділі хребта – у 8 (11,9 %), а також на біль у тазових зчленуваннях. При цьому у II триместрі біль відзначалась в ділянці лобкового зчленування (ЛЗ) у 12 (75,0 %) вагітних, правому крижово-клубовому зчленуванні (ККЗ) у 2 (12,5 %), що поєднувалась з болем у області ЛЗ, а в III триместрі відповідно – у 42 (82,4 %) і у 8 (15,7 %) пацієнток, а також були локалізовані в лівому ККЗ у 2 (3,9 %) жінок. Породіллі з групи ОПС-Р скаржилися на біль в ділянці ЛЗ в 31 (96,9 %) випадку, а одна – на біль в ділянці ККЗ з обох боків (3,1 %).

Нами зафіксовано, що із збільшенням терміну гестації інтенсивність болю посилюється. Крім того, звертає увагу значення рухового навантаження в реалізації больового синдрому. У вагітних з клінічними проявами ОПС заслуговують увагу також наступні скарги. Так, біль в нижніх кінцівках має місце у 39 (58,2 %) вагітних, причому відмічено збільшення частоти з 43,8 % у II триместрі до 62,7 % у III триместрі. Зомління кінцівок відзначали 30 (44,8 %) вагітних, із збільшенням ступеня проявів даної ознаки з 1 бала у II триместрі до 1,2 ± 0,1 бала у III триместрі, (р < 0,05). Відносно високою була частота скарг на зміну ходи типу “качиної”, яка в II триместрі була у 6 (37,5 %) вагітних, а в III триместрі – у 18 (35,3 %). Майже кожна четверта жінка скаржилася на періодичні судоми в нижніх кінцівках, частота і ступінь яких зростали з терміном вагітності, складаючи 12,5 % у II триместрі та досягали 41,2 % у III триместрі (1 бал та 1,2 ± 0,1 бала, р < 0,05). Посилення зубного карієсу при вагітності відмічено 12 (17,9 %) пацієнтками.

У породіль з симптомами пошкодження зчленувань тазу при пологах, крім больового симптому, в 23 (71,9 %) випадках відмічено порушення ходи типу “качиної”, з максимальною величиною 2,8 ± 0,1 бала, що вище (р < 0,001) показників ОПС-К. Біль у нижніх кінцівках відзначали 7 (21,9 %) породіль групи ОПС-Р (2 бала проти 1,4 ± 0,1 бала у вагітних ОПС-К, р < 0,001). Скарги на біль в паху були у 4 (12,5 %) породіль групи ОПС-Р (2 бала проти 1,5 ± 0,1 бала в групі ОПС-К, р < 0,001).

Суб'єктивні скарги дисфункції КЗА у вагітних та породіль з ОПС підтверджуються даними об'єктивного обстеження. Так, у вагітних клінічної групи ОПС-К були відмічені біль при пальпації ЛЗ у 58 (85,3 %) випадках, тазових кісток – у 44 (64,7 %), крижі – у 7 (10,3 %). У пацієнток групи ОПС-К були виявлені: симптом Вернейля - 34 (50,0 %) випадків; симптом ротації стегна – 15 (22,1 %); симптом прилиплої п'яти – 4 (5,9 %); симптом Ларрея - 28 (41,2 %).

У всіх породіль з пошкодження зчленувань тазу при пологах відмічена хворобливість ЛЗ, яка в одному випадку поєднувалась з хворобливістю правого ККЗ, а в іншому - правого і лівого ККЗ. Майже у кожної п'ятої жінки було западання при пальпації над лоном. Виявлено набряк в ділянці ЛЗ у 4 (12,5 %) пацієнток. Зміна ходи (типу “качиної”) відмічена у 26 (81,3 %) породіль групи ОПС-Р, досягаючи максимальної оцінки в 2,8 ± 0,1 бала, (р < 0,001). Крім того, 12 (37,5 %) з них не могли самостійно пересуватися. Нами відмічені позитивні симптоми Ларрея (2,1 ± 0,1 бала), симптом Вернейля (2,2 ± 0,2 бала), які перевищували (р < 0,001) відповідні показники у вагітних з групи ОПС-К.

Загальна сума балів у обстежених нами пацієнток групи ОПС-Р досягала максимального значення (30,9 ± 2,5 балів порівняно з 21,3 ± 0,9 балами в групі ОПС-К, р < 0,001), при цьому I ст. клінічних проявів ОПС діагностована у 7 (58,3 %) породіль групи ОПС-Р, а II ст. – у 5 (41,7 %).

Узагальнений аналіз показав, що реалізація ОПС можлива, як протягом вагітності, так і безпосередньо після пологів. Клінічна картина має прояви у вигляді болю в кістках тазу, нижньому відділі хребта, кінцівках, а також в зчленуваннях тазу, з'являється “качина хода”, судоми та інш., що є наслідком гормональних чинників, статичного навантаження і метаболічних змін під час вагітності, які впливають на всі ланки ОРС жінки. Відмічено збільшення чисельності і тяжкості клінічних проявів із збільшенням терміну вагітності, проте максимальні клінічні прояви ОПС зафіксовані у породіль з пошкодженням зчленувань тазу при пологах. Нечисленні скарги і клінічні прояви у породіль групи ОПС-Р у деяких випадках набувають виражені риси ортопедичної патології, внаслідок чого, акушери-гінекологи вимушені були звертатися до консультації ортопедів-травматологів.

При проведенні ультразвукової денситометрії 18 жінкам, які скаржились на патологію з боку ОРС під час вагітності, виявлено, що у 10 (55,6 %) з них зустрічалося зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), у 8 (44,4 %) виявлена нормальна мінералізація кістки. У 31 (39,7 %) вагітних, які не пред'являли скарги на зміни з боку ОРС, тобто при обстеженні на “доклінічному етапі” протягом II триместру, було виявлено знижену мінералізацію, причому у 23 (74,2 %) з них діагностовано остеопенію, а у 8 (25,8 %) – ОП. Показники в групі ОПС-Д були нижчі (р < 0,05), ніж в групі ОПС-К.

Ультразвукова денситометрія у 11 жінок групи ОПС-Р була проведена через 6,2 ± 1,5 років після патологічних пологів, з них у 6 (54,5 %) відмічено зниження МЩКТ з переважною частиною остеопенії III ступеня (27,3 %).