АНАТОМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ КЛУБОВО-СЛІПОКИШКОВОГО ПЕРЕХОДУ В РАННЬОМУ ПЕРІОДІ ОНТОГЕНЕЗУ ЛЮДИНИ : Анатомические особенности клубов-СЛИПОКИШКОВОГО ПЕРЕХОДА В раннем периоде онтогенеза человека

summary

Матеріал і методи. Дослідження проведено на 125 тру­пах та органокомплексах плодів і новонароджених людини без явних макро­скопічних ознак відхилень від нормальної будови шлунково-кишкового тра­кту. Матеріал зібраний з гінекологічних клінік та дитячого патанатомічного бюро м. Чернівці в період 2001-2003 років. Періоди внутрішньоутробного розви­тку систематизовані за класифі­кацією Г.А.Шмідта (1968). Віковий склад об’єктів дослідження визначали за зведеними таблицями Б.М.Пэттена (1959), Б.П.Хватова і Ю.Н.Шаповалова (1969) на підставі вимірювання тім’яно-п’яткової та тім’яно-куприкової довжин.

Для гістологічного дослідження фрагменти клубово-сліпокишкового сегмента плодів та новонароджених фіксували в забуферному нейтральному формаліні. Промивали проточною водою протягом доби, попередньо обробивши його в розчині 5% сірчанокислого натрію для уникнення набряку сполучної тканини. Зневоднювали препарати шля­хом проведення через батарею спиртів висхідної концентрації (від 30є до аб­солютного спирту включно). Серії гістологічних зрізів завтовшки 10-15 мкм виготовляли в трьох взаємноперпендикулярних площинах із парафінових блоків за допомогою санного мікротома. Гістоло­гічні зрізи дофарбовували на предметних скельцях гематоксиліном і еозином та за методом ван Гізон. Після фіксації канадським бальзамом препарати вивчали під світловим мікроскопом.

Для макроскопічного дослідження плодів та новонароджених розтинали черевну порожнину, петлі тонкої кишки зміщували вниз і меді­ально для огляду термінального відділу клубової кишки, висхідної ободової кишки, сліпої кишки та червоподібного відростка. Вивчали взаєморозташу­вання, відношення до очеревини та правої нирки складових компонентів клубово-сліпокишкового сегмента, виконували фотодокументування (Ю.Т.Ахтемійчук та ін., 2000). Після макроскопічного дослідження виконували рентгенографію. Між етапами дослідження матеріал зберігали в 10% формаліні.

Довжину червоподібного відростка вимірювали сантиметровою стрічкою від його верхівки до клубового сосочка (разом із сліпою кишкою). Діаметр висхідної ободової кишки вимірювали штангенциркулем безпосередньо над клубовим сосочком. Діаметр термінального відділу клубової кишки вимірювали в місці її впадання в товсту кишку. Діаметр сліпої кишки вимірювали безпосередньо під клубовим сосочком. Цифрові дані заносили в протоколи, після чого систематизували в таблиці для математичної обробки.

Методом тонкого препарування під контролем мікроскопа МБС-10 досліджу­вали анатомічні особливості клубового сосочка.

Скелетотопію, голотопію та рентгенанатомію клубово-сліпокишкового сегмента вивчали за допомогою апарата EDR–750B, з напругою на трубці 40-50 кВ, сила струму – 25-50 мА, фокусна відстань – 90,0 см, експозиція –  25-34 с (А.І.Парахін та ін., 2000; Ю.Т.Ахтемійчук та ін., 2005).

Для дослідження архітектоніки клубово-ободовокишкової артерії за­стосовували метод ін’єкції. У грудну частину аорти за допомогою катетера вводили контрастну суміш (свинцевий сурик, універсальний клей, ефір), аж до її витікання з пупкових артерій. Клубово-сліпокишковий сег­мент видаляли разом з брижою.

Для виготовлення топографоанатомічних зрізів досліджуваний матеріал попередньо зберігали в спеціальному розчині (24% хлористий цинк у 40% формальдегіді) про­тягом 1-1,5 місяця залежно від розміру об’кта. Після цього очеревинну поро­жнину заповнювали розчином желатини, що додатково фіксувало органи і структури. Далі виконували зрізи в одній із трьох взаємно перпендикулярних площин, завтовшки 0,5-1,0 см за допомогою спеціального ножа. Виготовлені зрізи поміщали в теплу воду для звільнення від желатини. На кожному зрізі проводили морфометричні вимірювання, вивчали анатомічні взаємовідношення компонентів клубово-сліпокишкового сегмента. Для оцінки вірогідності отриманих даних користувалися непараметричним критерієм надійності для незалежних вибірок – Уілкоксона-Манна-Уїтні (U), коли принаймні одна з вибірок не розподілена за нормальним законом. Він найзручніший при відносно невеликій кількості спостережень (<60). Для твердження про вірогідність відмінностей використовували зага­льноприйняту в медико-біологічних дослідженнях величину рівня вірогідності – р ≤ 0,05.

Результати дослідження та їх аналіз. За нашими даними, форма, розміри, будова та взаємовідношення компонентів клубово-сліпокишково­го сегмента між собою та суміжними органами протягом плодового періоду динамічно змінюються. Відсутність функціонального навантаження та функціональна незрілість тканин не дозволяють структурно диференціювати його складові частини. Проксимальний відділ товстої кишки в плодів являє собою видовжений рівномірно звужений конус, що на початку плодового періоду (4-5 міс.) закручений у вигляді завитка, в середині плодового періоду (6-7 міс.) – у вигляді петлі, наприкінці пренатального розвитку (8-10 міс.) має форму гачка. Сліпа кишка у плодів являє собою купол рівномірно звуженої та зігнутої товстої кишки, що має форму конуса. Все це разом із замикальною неспроможністю клубового сосочка, відсутністю анатомічної межі між червоподібним відростком та сліпою кишкою свідчить про відсутність у плодів сліпої кишки як окремо сформованого органа. Червоподібний відросток у плодів являє собою верхівку конуса, з відносно великою довжиною, характеризується варіабельністю форми та положення. Отже, сліпу кишку та червоподібний відросток у плодів необхідно розглядати як одну анатомічну структуру. У новонароджених біля основи відростка спостерігається звуження як просвіту, так і зовнішнього діаметра сліпої кишки, що є ознакою формування анатомічної межі між кишкою та відростком. В ділянці звуження спостерігаються складки слизової оболонки.

Результати нашого дослідження дають підстави заперечити висновок В.Н.Ватамана и др., (1985) про те, що клубовий сосочок може бути сосочкоподібного або лійкоподібного типу, оскільки лійкоподібний тип клубового сосочка доцільніше кваліфікувати аномальним анатомічним утворенням, а сосочковий тип – недорозвинутим білабіальним сосочком. На нашому матеріалі виявлено, що сосочок овальної і круглої форми та білабіальний сосочок є послідовними етапами становлення його будови. Відповідно клубово-сліпокишковий клапанно-сфінктерний апарат у процесі свого морфогенезу проходить стадії сосочка (сфінктерної структури) та скла­дки слизової оболонки (клапанної структури). Отже, назви “баугінієва заслінка”, “ілеоцекальний клапан”, чи “клубовий сосочок” не відтворюють комплексу морфофізіологічних особливостей даної структури. Як показали наші дослідження, клубовий сосочок є частиною клубової кишки, яка випинає в просвіт товстої кишки. Цей анатомічний факт свідчить про безпідставність твердження В.Н.Ватамана и др. (1985) щодо утворення клубового сосочка лише за рахунок товстої кишки.

Анатомічні зміни клубово-сліпокишкового сегмента впродовж плодового періоду відбуваються за типом "інвагінації". Просвіт клубово-сліпокишкового переходу на 4-му місяці частково закривається в ділянці клубового сосочка, про що свідчать форма сосочка та клубового отвору. На початку плодового періоду (4-5 міс.) клубовий сосочок має круглу форму з точковим отвором. На 7-му місяці у привідній петлі (термінальний відділ клубової кишки) накопичується максимальна кількість меконія, наслідком чого є утворення ампулоподібного розширення клубової кишки, зменшення товщини її стінки, сплощення та розширення крипт і ворсинок слизової оболонки.

У період з 5-го по 7-й місяці спостерігається прискорене збільшення діаметра термінального відділу клубової кишки, який збігається з періодом сповільненого збільшення діаметра товстої кишки. В середині плодового періоду (7-й міс) діаметр ампулоподібно розширеного термінального відділу клубової кишки перевищує діаметр початкового відділу товстої кишки.

Нами встановлено, що положення клубово-сліпокишкового сегмента та просторове спрямування його компонентів певною мірою залежить від їх взаємовідношень з правою ниркою. На початку плодового періоду (4-5 міс.) клубово-сліпокишковий сегмент розміщується біля медіаль­ної поверхні верхнього полюса правої нирки, чим зумовлено дорсолатеральне спрямування термінального відділу клубової кишки. В середині плодового періоду (6-7 міс.) клубово-сліпокишковий сегмент опускається до середньої та нижньої третини вентромедіальної поверхні правої нирки, чим зумовлено вентральне спрямування термінального відділу клубової кишки.

Подальше збільшення кількості меконія призводить до розтягування “шийки інвагіната” (клубового сосочока). На 7-8 місяцях внутрішньоутробного розвитку ширина стінки клубового сосочка зменшується, а його діаметр збільшується, форма сосочка змінюється з круглого до овального (за віссю висхідної ободової кишки), а точкова форма клубового отвору змінюється на овальну. Наведені процеси призводять до відновлення прохідності кишечнику. Починаючи з 8-го місяця, відбувається наповнення меконієм товстої кишки, про що свідчить збільшення її діаметра, який починає переважати над діаметром тонкої, сплощення і розширення крипт та ворсинок слизової оболонки, зменшення товщини стінок. “Голівка інвагіната” (клубовий сосочок) частково стримує рефлюкс, стінки товстої кишки розтягуються і тоншають. Одночасно спостерігається інтенсивне збільшення діаметра товстої кишки, що збігається в часі зі сповільненим зростанням діаметра тонкої кишки. Інтенсивніше розширення товстої кишки відбувається навпроти і нижче клубового сосочка, формується анатомічна межа між сліпою кишкою та червоподібним відростком.

Розтягування стінок товстої кишки призводить до розтягування клубового сосочка. Спочатку він набуває овальної форми перпендикулярно осі висхідної ободової кишки. Клубовий отвір при цьому щілиноподібний, а з початком активного наповнення кишечнику меконієм – губоподібної форми. Поряд з інтенсивним наповненням товстої кишки меконієм змінюється і її розміщення. Переміщення висхідної ободової кишки із вентромедіальної поверхні верхнього полюса правої нирки до вентральної поверхні середньої та нижньої її третини зумовлює зміну положення висхідної ободової кишки з дорсомедіального до вентромедіального. Зменшення тиску в термінальному відділі клубової кишки призводить до збільшення товщини його стінки. Динаміка зміни морфометричних параметрів клубово-сліпокишкового сегмента плодів представлена в таблиці.

У новонароджених клубово-сліпокишковий сегмент визначається під правою ниркою, що зумовлює краніальне та вентролатеральне спрямування термінального відділу клубової кишки, краніальне та дорсолатеральне спрямування висхідної ободової кишки.

Скелетотопія клубово-сліпокишкового сегмента змінюється від рівня середини тіла І поперекового хребця (на початку плодового пе­ріоду) до рівня нижнього краю V поперекового хребця. В неонатальному періоді проекція клубово-сліпокишкового переходу на хребетний стовбур змінюється в межах висоти тіла V поперекового хребця.

Пренатальна динаміка ангіоархітектоніки клубово-сліпокишкового сегмента характеризується розгалуженням клубово-ободовокишкової артерії, утворенням численних анастомозів між гілками клубово-ободовокишкової артерії та басейнами інших гілок верхньої брижової артерії. У складі судинного русла досліджуваного сегмента визначаються такі судинні структури, як артеріальні дуги та кільця. На підставі макромікроскопічного дослідження нами виділено два типи розгалуження клубово-ободовокишкової артерії: 1) магістральний – всі гілки почергово відходять від стовбура клубово-ободово­кишкової артерії, без чітких анастомозів між собою та басейном клубовоки­шкової артерії; 2) розсипний – гілки клубово-ободовокишкової артерії утво­рюють аркади, артеріальні кільця, численні додаткові гілки та анастомози як між собою, так і з іншими гілками верхньої брижової артерії