МОЖЛИВІСТЬ СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ РАПТОВОЇ СЕРЦЕВОЇ СМЕРТІ ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ : ВОЗМОЖНОСТЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ внезапной сердечной смерти по результатам лабораторных исследований

summary

Матеріал і методи дослідження.  Для судово-медичного визначення походження судинної недостатності у випадках раптової смерті внаслідок ГІХС лабораторними методами були вивчені серця та цільна кров від 110 трупів людей зрілого віку (20-45 років). Із загальної кількості були взяті серця від 48 трупів здорових людей (контрольна група), які загинули внаслідок механічної травми, несумісної з життям без алкогольного фону.   

З метою вивчення патоморфологічних, біохімічних та біофізичних змін міокарда та цільної крові були досліджені 62 сердець людей, які померли раптово внаслідок ГІХС без алкогольного фону. Усі зазначені об’єкти підлягали комплексному дослідженню: судово-медичному, гістологічному біохімічному та біофізичному - лазерній поляризаційній мікроскопії міокарда шлуночків. 

Розтин трупів та їх судово-медичне дослідження проводили за загальновизнаним методом з евентерацією внутрішніх органів за Г.В. Шором. Вилучення матеріалу для дослідження проводилось у морзі бюро судово-медичної експертизи управління охорони здоров`я Луганської обласної державної адміністрації. Верифікація причин смерті проводилась у відповідності до МКХ-10.З метою єдиного уніфікованого підходу, що виключав явища аутолізу тканин, судово-медичне дослідження (експертиза) трупів і взяття секційного матеріалу та крові проводилось у терміни не пізніше чим 24 години після настання смерті. Причина смерті визначалась на підставі даних зовнішнього та внутрішнього дослідження органів і тканин, даних судово-токсикологічного, судово-гістологічного і судово-біохмічного досліджень.

З метою дослідження змін стану мітохондріального апарату скорочувальних кардіоміоцитів шлуночків при гострій ішемії міокарда було проведене експериментальне дослідження на 12 білих, безпородних щурах, які утримувались в умовах віварію ЦНДЛ Луганського державного медичного університету.  В основу моделювання гострої ішемії міокарда були покладені рекомендації Н.О. Горчакової, І.С. Чекмана, А.І. Солов`йова (2001), за якими  шляхом  внутрішньоочеревинного введення щурам 1 ОД вазопресину або пітуїтрину  (під контролем ЕКГ) створювався пітуїтриновий (вазопресиновий) коронароспазм.

Статистичний аналіз демографічних змін та смертності серед мешканців м. Луганська й Луганської області був проведений шляхом аналізу звітних документів бюро судово-медичної експертизи управління охорони здоров`я Луганської обласної державної адміністрації за термін 2002-2006 р.р. Всього було вивчено 7185 актів і висновків судово-медичних експертиз (досліджень) щодо вивчення  причин смертності серед мешканців м. Луганська та 35085 актів і висновків судово-медичних експертиз (досліджень) щодо вивчення причин смертності серед мешканців Луганської області. Також були досліджені звіти статистичного відділу управління міського та обласного відділів охорони здоров’я за термін 2002-2006 роки.  В зв¢язку з відсутністю  необхідного об’єму кількісної і якісної інформації із зазначеної офіційної доповідно-облікової документації, на основі рекомендацій Г.Г. Автандилова, Т.А. Гевондяна (1983), були використані вибіркові дослідження показників смертності внаслідок  ІХС.

Враховуючи складність розподілу кількості матеріалу за наведеними нижче методиками дослідження та морфометрії, яка включала вивчення на одному і тому ж серці таких різнорідних структурних тканин як епікард, міокард і ендокард, були використані принципи набору матеріалу дослідження з урахуванням всієї повноти вибірки (які відображали контроль, патологію – ГІХС), репрезентативних по відношенню до органа в цілому згідно рекомендацій А.Ю. Сопільника і співавт. (1982). Необхідний об¢єм вибірки був розрахований із 95% рівня безпомилкового судження (Р=0,95). Розподіл матеріалу за віком був проведений згідно класифікації, запропоновоної Л.К. Семеновою  (1978).

Для більш адекватного та повного вирішення поставлених задач, був використаний широкий вибір морфологічних та лабораторних методик з обробкою отриманих результатів методами математичного аналізу.

Препарування було використане для відділення епікарда, ендокарда, вилучення субепікардіального жиру, для забору матеріалу із різних шарів шлуночків серця з наступним його вивченням гістологічними, біохімічними та біфізичними методами. 

З метою виявлення особливостей ангіоархітектоніки термінальних відділів судинної системи серця при гострій ішемії міокарда, була застосована ін¢єкція кровоносного русла серця туш-желатиновою масою згідно з рекомендаціями Н.А. Джавахішвілі, М.Е. Комахідзе (1967). З метою виявлення архітектоніки внутрішньоорганної і субендокардіальної кровоносної системи (у тому числі і венозного субендокардіального сплетіння – так званих судин В`єссена-Тебезія), проводилась згідно з рекомендаціями А.А. Сушка , Л.В. Чернишенко (1963). Для одномоментного виявлення судин ГМЦР та ендотеліальних клітин ендокарда була використана методика внутрішньоорганної імпрегнації Ю.Є. Виренкова  і співавт. (1982).

 Для гістометричного вивчення тканин шлуночків серця використовували фарбування гістологічних зрізів гематоксилін-еозином по загальновизнаній методиці. Матеріал фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, розчинах Буена, Карнуа, обезводжувались у спиртах висхідної концентрації, після дегідратації заключали в парафін. На санному мікротомі МС-2 виготовляли зрізи тканин товщиною до 7 мкм і фарбували гематоксиліном та еозином, а також за Малорі за загальновизнаними методиками,  залізним гематоксиліном за Ван-Гізон у поєднанні з резорцин-фуксином за Вейгертом, комбіноване  забарвлення шляхом поєднання ШИК-реакції, колоїдним залізом за Хейлом та гематоксилін-оранжем. Поряд з цим, зрізи забарвлювались  за методиками імпрегнації нітратом срібла по В.В. Купріянову  (1969) та за методикою Н.З. Слінченка  (1964).

Морфологічне дослідження мітохондріального апарата серця включало ультраструктурне вивчення й гістохімічне вивчення міокарда лівого шлуночка. Електронно-мікроскопічне дослідження проводили за схемою, запропонованою В.Я. Карупу, на електронному мікроскопі ЕМВ-100Б при прискорюючій напрузі 75 кВ і первинних збільшеннях від 2000 до 25000.

З метою встановлення особливостей патологічних змін ендокарда та субендокардіального простору шлуночків серця були застосовані скануюча електронна мікроскопія нативних та корозійних препаратів (СЕМНП і СЕМКП)  згідно з рекомендаціями Караганова Я.Л. і співавт. (1983). Отримання сканограм з нативних препаратів міокарда проводилось після їх обезводнення, напилення йонами металу, вивчення під скануючим електронним мікроскопом (СЕМ) «Jeol-35».

Загальний судово-токсикологічний аналіз проводився з метою визначення вмісту алкоголю у всіх трупів брали кров і сечу. Вивчались 5 мл крові і 5 мл сечі методом газо-рідинної хроматографії на хроматографах типу “Л-6”і “ХМ-8МД”. Особливості судово-медичної діагностики смертельних отруєнь етиловим  алкоголем на основі визначення кількісного вмісту спиртів в крові і сечі оцінювались  згідно з методичними рекомендаціями „Судово-медична діагностика смертельних отруєнь етиловим  алкоголем” (2005).

Для пошуку непрямих доказів змін компонентів стінки шлуночків, отриманих при вивченні кровоносного русла серця в зв¢язку з порушенням обміну речовин при раптовій смерті  внаслідок ГІХС, була проведена мікроспектрофотометрія, а саме -  порівняльне кількісне вивчення вмісту нуклеїнових кислот (НК) в кардіоміоцитах (КМЦ) як в нормі, так і при ГІХС. Для цього був застосований метод фарбування НК в гістологічних препаратах при товщині зрізів 5 мкм галлоцианін-хромовими квасцями по Ейнарсону. Кількісні показники вмісту НК отримували за допомогою методу мікроспектрофотометрії цитоплазми і ядер КМЦ. Даний метод дозволяв проводити порівняльне дослідження на основі даних про світлооптичну щільність цитоплазми і ядер КМЦ при стандартних умовах гістохімічних реакцій та одинакової тощини зрізів. Мікроспектрофотометрію проводили на однопроменевому скануючому інтегруючому мікроспектрофотометрі (СИМ-2) при оптичному збільшенні  600х та довжині хвилі монохроматичного променя 560 мм. У кожному препараті визначали світлооптичну щільність цитоплазми і ядер 30 КМЦ. Площа вимірюваних ділянок складала 25 кв. мкм.

Виходячи з того, що гістологічне дослідження не завжди може підтвердити гострі ішемічні порушення в міокарді, оскільки для розвитку виразних морфологічних змін в серці необхідно не менше 6-12 годин, з метою об’єктивізації судово-медичного дослідження та встановлення реальної можливості післясмертного виявлення патологічних змін в міокарді  у випадках раптової смерті  внаслідок ГІХС  було проведене вивчення маркеру некрозу – серцевого Тропоніна І в цільній крові. В основу принципу дії тесту на визначення сТn І покладено принцип хроматографії, при якій відбувається міграція нанесених антитіл до сТn І вздовж мембрани, реакція вказаних компонентів із реагентом, який заздалегідь нанесений на тестову ділянку мембрани і захоплює для селективного визначення сТn І в цільній крові, сироватці чи плазмі. В результаті  реакції утворюється кольорова лінія, наявність якої свідчить про позитивний результат, в той час як відсутність лінії вказує на негативний результат тесту. Пороговий рівень визначення сТn І  становить 0,5 нг/мл. Кількісний вміст сТn І чи ступінь його підвищення в крові, плазмі чи сироватці – тест не визначає. Тому він не може бути єдиним критерієм ГІХС, ІМ, а в сукупності з іншими лабораторними (перш за все – гістологічним) методами дослідження. Матеріалом дослідження була кров, узята із порожнин шлуночків серця 11 трупів осіб молодого та зрілого віку, що померли раптово, без наявних ознак насильницької смерті. Дослідження проводилося в умовах моргу Луганського обласного бюро судово-медичної експертизи.

З метою встановлення додаткових критеріїв диференціальної діагностики патологічних станів серця на основі власного способу визначення патологічних змін біологічних тканин (патент України на  корисну модель №26357, 2007), було проведене дослідження лазерних поляриметричних зображень міокарда шлуночків серця осіб, загиблих внаслідок механічної травми (контрольна група - 7 осіб), та раптово померлих внаслідок гострої ішемічної хвороби серця ( 9 осіб).

 Отримані дані опрацьовувались методами математичного аналізу для об¢єктивізації і кількісного описання властивостей як органа в цілому, так і його структурних компонентів:  біометричний аналіз, варіаційна статистика. Розбіжності між груповими середніми величинами вважались вірогідними за умови довірчої імовірності безпомилкового судження не менш 0,95 (Р< 0,05) (Г.Г. Автандилов, 1984; Г.Ф. Лакін, 1990).