ХРОНИЧЕСКАЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ: ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ И ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ : ХРОНІЧНА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ У ДІТЕЙ: ПСИХОСОМАТИЧНІ АСПЕКТИ РОЗВИТКУ ТА ПРИНЦИПИ КОМПЛЕКСНОЇ ТЕРАПІЇ

summary

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено клінічне спостереження 161 дитини з ХГДП у віці від 9 до 17 років, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні 19 ДКБ та не мали клінічно значущої патології інших органів та систем. Контрольну групу склали 49 практично здорових дітей відповідного віку і статі, обстежених у дитячих шкільних колективах м. Харкова. Серед 161 дитини з ХГДП, що увійшли до основної групи, 33 спостерігалися з ВХШ та ДПК, 128 – з ХГД, з них у 51 дитини виявлено ерозійні поразки СОШ і ДПК.

Критеріями включення дітей в дослідження були: наявність у них однієї з клінічних форм ХГДП (ХГД, ХЕГД, ВХ), підтверджена різними методами дослідження, і згода дитини та її батьків на участь у дослідженні. Критеріями виключення були: вік дітей до 9 років, наявність вагомої патології інших органів і систем. Діагноз захворювання фор­мулювався відповідно до загальноприйнятої класифікації хронічних гастритів, дуо­денітів і гастродуоденітів у дітей, прийнятої і затверд­женої VII Конгресом педіат­рів Росії та країн СНД у Москві у 2002 р., та класифікацією ВХШ і ДПК (Баранов А.А., 1996).

Відповідно до нозологічних форм ХГДП, усіх хворих основної групи було поді­лено на три підгрупи. Першу склали хворі з недеструктивними варіантами ХГД (47,8%), другу – хворі з ХЕГД (31,7%), третю – хворі з ВХШ і ДПК (20,5%). Кожну з підгруп залежно від наявності НР було поділено на НР(+) і НР(-).

Для верифікації діагнозу всім дітям проводилася ФЕГДС гнучким ендоскопом “OLIMPUS” GIF-P2. У якості експрес-діагностики, а також для виявлення супутньої патології, проводили ультразвукове дослідження органів черевної порожнини з використанням ехографа SAL-38A фірми “TOSHIBA”. Функціональний стан кислотоутворюючої функції шлунку вивчали за допомогою інтрагастральної рН-метрії по Лінару Е.Ю. За показаннями деякі діти основної групи підлягали ректороманоскопії та іррігографії.

Інфікованість НР визначалася у 133 дітей основної та 30 дітей контрольної групи з використанням аміачного дихального тесту “ХЄЛІК-тест”, ТОВ “АМА” (Свідоцтво № 225905, 1998).

Клінічне обстеження доповнювалося психологічним, що дозволяло створити цілісне уявлення про стан дитини. Виявлення біологічних, соціальних і психо­логічних чинників ризику формування і прогресування ХГДП грунту­валося на ретельному вивченні анамнезу на підставі алгоритму збору інформації клинико-біографічним методом (Кулаков С.А., 2003), аналізу медичної форми 122/0 і 112, інтерв’ювання, яке проводилося роздільно з дітьми та їх батьками. При визначенні стресогенності життєвих подій дитини (зокрема, наявності хронічних психотравмуючих ситуацій та гострих психотравм) керувалися методикою “Лист життєвих подій підлітків” (Подільський А.І., Ідобаєва О.А., 2000).

Для виключення психіатричної патології та глибшого дослідження психічного статусу дітей консультував дитячий психоневролог.

Методологію психодіагностичного дослідження було розроблено спільно з доцентом кафедри загальної психології Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна, к.психол.н. Гімаєвою Ю.А. Адекватність і висока інформа­тив­ність вибраних експериментально-психологічних методик при дослідженні дітей у сучасних умовах підтверджується численними публікаціями. Вивчення індиві­дуально-типо­логічних властивостей і міжособових відносин дітей проводили з використанням дитячого варіанту індивідуально-типологічного опитувальника (ІТДО) Собчик Л.Н. Для оцінки рівня тривожності застосовували шкалу реактивної і особової тривожності C.D.Spielberger, адаптовану Ханіним Ю.Л., рівня депресії – опитувальник CDI (Children’s Depression Inventory) Ковач М., реакцій агресивності та ворожості – методика діагностики показників і форм агресії Басса А., Дарки А. Наявність алекситимії визначали за допомогою Торонтської Алекситимічної Шкали (TAS). У якості психодіагностичного інструмента для виявлення типу батьківського ставлення використовували тест-опитувальник батьківського ставлення (Варга А.Я., Столін В.В.).

Для оцінки ефективності комплексного лікування ХГДП із включенням психотерапії серед хворих дітей було виділено дві групи: перша включала 30 дітей, які одержували базисну терапію у поєднанні з психотерапією; друга – 35 дітей, які отримували лише базисну терапію. Базисна терапія складалася з лікувально-охоронного режиму та медикаментозного лікування, що включало потрійну антихелікобактерну терапію (у разі НР (+) форми ХГДП), Н2-блокатори, рідше (у дітей із ВХ) інгібітори Н+/К+-АТФази, антацидні препарати, цитопротектори, і при необхідності (моторних порушеннях) – прокінетик. Дітям першої групи було включено психотерапію і психокорекцію, що обумовлю­валось виявленими в процесі психодіагностичного дослідження психологічними особливостями, їх внутрішньо- та міжособовими проблемами. Методологію психотерапевтичних занять було розроблено спільно з асистентом кафедри психотерапії ХМАПО, к.мед.н. Федосєєвим В.А. Психотерапевтичні заходи складалися з 28 групових і індивідуальних занять, які проводилися 3 рази на тиждень по 1,5 години під час стаціонарного лікування та протягом двох місяців у амбулаторних умовах. Вони включали раціональну, ігрову, когнітивно-поведінкову психотерапію, арт-терапію із застосуванням комплексу, спрямованого на роботу з алекситимічними пацієнтами (Макарова О.Ф., 2001), методи м’язової релаксації. З батьками дітей проводилися індивідуальні консультації. Дітям обох груп психологічне тестування проводили двічі: під час вступу до стаціонару (в перші 5 днів) і через два місяці після виписки з нього, що у дітей першої групи співпадало із закінченням всього курсу психотерапевтичних занять.

Результати дослідження оброблено з використанням програмного пакету SPSS 11. Статистичну обробку проводили непараметричними критеріями (c2, а також його модифікації – точний критерій Фішера і критерій Крамера V). Для визначення значущості відмінностей при вживанні різних методів лікування використовували критерій Мак-Німара і Кокрена. З метою виявлення ступеня зв’язку між параметрами застосовували кореляційний аналіз за Спірменом.

Результати дослідження та їх обговорення. У результаті проведеного дослідження встановлено, що уперше госпіталізовано з приводу ХГДП було 35,4 % дітей (причому у всіх трьох підгрупах ця кількість була приблизно однаковою). Нинішня госпіталізація була другою у 41,6 % дітей, третьою – у 14,3 %, четвертою – у 6,2 %, п’ятою – у 2,5 %. Серед дітей із ВХ істотно частіше зустрічалася третя госпіталізація (р< 0,001), а серед дітей з ХГД і ХЕГД – друга (р< 0,05). У 15,2 % дітей із ВХ спостері­гав­ся рецидивуючий перебіг патології, з них у 9,1 % – другий рецидив, у 6,1 % – третій.

Загальна інфікованість НР хворих дітей склала 69,2 %. Вагомих відмінностей інфікованості при трьох нозологічних формах ХГДП не виявлено: ХГД – 68,1 %, ХЕГД – 71,1 %, ВХ – 69,6 %. Відносно низька інфікованість дітей з ВХ відтворює сучасну тенденцію до збільшення НР(-) форм ВХ, і в даному випадку пояснюється частішим проведенням курсів антихелікобактерної терапії під час попередніх госпіталізацій – 45,5 %. НР-інфікованість практично здорових дітей склала 46,7 %, при цьому ні анамнестичних даних, ні скарг, ні змін при об’єктивному дослідженні з боку ШКТ у них виявлено не було.

Середній вік початку захворювання при ХГД (8,2±3,6 років) і ХЕГД (8,5±3,9 років) припадає на молодший шкільний вік, що, на нашу думку, пов’язано зі зміною способу життя при вступі до школи, підвищеними вимогами до психіки дитини в цей період, складнощами адаптації в перші роки навчання. У дітей з ВХ він дорівнює 10,7±2,7 роки й пов’язаний із переходом з молодшої школи у середню.

Анамнез захворювання значно скорочувався при прогресуванні патології: у дітей з ХГД переважав термін захворювання – від 5 до 10 (27,3 %) і від 3 до 5 років (22,1 %), з ХЕГД – від 1 до 3 років (33,3 %), р<0,05, і з ВХ – до 1 року (30,3 %) і від 1 до 3 років (30,3 %), р<0,05.

Причинами розвитку ХГДП, на думку дітей, були: на 1 місці – причина не відома (37,8 %), на 2 місці – порушення харчування та способу життя (36,0 %), на 3 – ряд психологічних причин, а саме: несприятлива психологічна обстановка вдома та у школі, гострі психотравми, покарання за провину (26,7 %). В міру поглиблення патології істотно рідше дітьми відчувався зв’язок із порушенням харчування (р<0,01), частіше реєструвалася версія хвороби “як покарання за погані вчинки” (р< 0,05) або причина захворювання дітьми не вказувалась (р<0,01). Останні факти є одним із показників нижчої інтрапсихічної діяльності, поганого саморозуміння дітей із ВХ, наявності у них відчуття провини. На думку матерів, головними причинами розвитку ХГДП у дітей є: порушення харчування та способу життя (37,3 %), особові риси дитини – “надмірна емоційність і вразливість”, “нервовість”, “ранимість”, “переживання емоцій в собі” (24,2 %), гостра психотравма (12,4 %), частий прийом антибіотиків (9,9 %), перенесені кишкові інфекції (7,5 %). При прогресуванні патології серед основних причин, за версією матерів, більшої ваги набували особові риси дитини (р<0,01), меншої – порушення дієти, кишкові інфекції, прийом антибіотиків, часті ГРЗ. Таким чином, в обох випадках проводився зв’язок розвитку патології із психологічними чинниками, що підкреслює також і психосоматичну природу ХГДП, яка найчіткіше простежується у хворих на ВХ.

Із біологічних факторів, що розглядаються в роботі, основне значення в розвитку ХГДП відіграють:

· Спадковий чинник, а саме обтяжена спадковість по гастродуоденальній патології, нервово-психічним і ПСЗ. Коефіцієнт спадкової обтяженості гастродуоденальною патологією та ПСЗ у дітей із ХГДП в 2,5 рази вищий, ніж у здорових дітей. Несприятливу спадковість з нервово-психічних захворювань (неврози, алкоголізм, психічні захворювання) виявлено у 32,9 % дітей із ХГДП, що в 4 рази перевищує результат в контрольній групі (8,2 %), р<0,001.

· Перинатальні чинники – загроза переривання вагітності (r=0,28, р<0,001), пери­на­тальне ураження ЦНС гіпоксичного генезу (r=0,28, р<0,001), внутрішньоутробне інфікування плоду та постнатальна інфекція (r=0,19, р<0,01), патологічні пологи (кеса­рев розтин, акушерські щипці) (r=0,22, р<0,01). У 55,3 % дітей перинатальне ураження ЦНС трансформувалося в різні симптомокомлекси резидуально-органічного генезу, через що діти перебувають на диспансерному обліку у невролога в даний час.

· Відсутність грудного та раннє штучне вигодовування. Грудне вигодовування було відсутнє у 24,5 %, раннє штучне спостерігалося у 78,9 % дітей із ХГДП, що істотно вище порівняно із здоровими дітьми, р< 0,001.

· Стани, що забезпечують несприятливий преморбідний фон. Хронічний тонзиліт і часті рецидиви ГРЗ зустрічалися значно частіше у дітей із ХГДП, ніж у здорових, р< 0,05.

· Алергічний чинник. Алергологічний анамнез був обтяжений у 36,6 % дітей із ХГДП, що статистично достовірно вище, ніж в контрольній групі – 16,3 %, р< 0,01. Причому, значно більше цей показник був виражений у дітей із ХГД (41,6 %) і ХЕГД (41,2 %), ніж у дітей із ВХ (18,2 %), р< 0,05, що свідчить про важ­ли­вість алергічного чинника при формуванні ХГД та його істотне зменшення в патогенезі ВХ.

У прогресуванні ХГДП та формуванні деструктивних форм патології значну роль відіграють перші три із вказаних вище чинників. Такий висновок зроблено через чітко виявлену тенденцію до їх значимого зростання по мірі прогресування ХГДП. Так, при обтяженні форми ХГДП порівняно збільшуються: ступінь обтяженої спадковості нервово-психічними (р< 0,001) та ПСЗ (р< 0,05), досягаючи максимуму при ВХ; поява таких перинатальних чинників, як загроза переривання вагітності (р< 0,05), патологічні пологи (р< 0,05) та ураження ЦНС переважно гіпоксичного генезу (р< 0,05); а також поширення раннього штучного та відсутність грудного вигодовування (р< 0,01).

Частота появи чинників, які могли б ненапряму свідчити про напруженість імуні­тету у дітей із ХГДП (інфекційний індекс, наявність повторюваних ГРЗ і хронічного тонзиліту), не має достовірних відмінностей при НР (+) і НР (-) формах патології, що не підтверджує припущення про можливий зв’язок частішого НР інфікування дітей із первинно несприятливим станом імунної системи.

У клінічній картині ХГДП у дітей переважають скарги диспептичного й астено-веге­тативного характеру. Больовий абдоминальний синдром зустрічався в 89,4 % випадків, причому частіше при ХЕГД – 96,1 %. Безбольовий варіант клініки відносно частіше спостерігався у дітей із ВХ порівняно з іншими нозологічними формами, що підтверджує відому на сьогодні тенденцію до безсимптомної течії ВХ (Івашкін В.Т., 2001; Кільдіярова Р.Р., 2007). При прогресуванні ХГДП достовірно зменшувалась здібність дітей до словесного опису характеру болю (р<0,01), образність та символічність скарг (р<0,001), вони були бідними і носили малоінформативний характер (р<0,05). Істотно частіше зустрічався спосіб пояснення скарг у вигля­ді конкретизації “хворого органу” або повідомлення діагнозу (р<0,01). Вищезазначені особливості, на нашу думку, пов’язані з наявністю у дітей алекситимії, а скарги дитини можуть бути її індикатором. Больовий абдоминальний синдром при обтяженні патології значно частіше провокувався емоційним чинником (р<0,05), про що свідчить кореляційний аналіз (r=0,27, р<0,05), а харчовий – мав все менший вплив.

Суб’єктивне переживання болю не відповідає тяжкості ХГДП – при прогресуванні патології суб’єктивна оцінка сили болю достовірно знижується, р<0,001. Ця особливість має як біологічне (підвищується поріг сприйняття болю при тривалій больовій імпульсації), так і психологічне (пов’язане з відносно меншим виявом сенситивності та емотивності у дітей із деструктивними формами) пояснення. При НР (+) формах ХГДП біль в животі мав характер розлитого, нелокалізованого та нападоподібного (r=0,22, p<0,05).

Скарги диспептичного характеру були більш вираженими у дітей із ХГД і ХЕГД, але діти із ВХ частіше відчували нудоту, блювоту та гикавку. Діти із ХГД (р<0,05) іс­тот­но частіше мали знижений апетит, а діти із ВХ – підвищений (р<0,05). Зв’язок диспептичних скарг з емоційним станом дитини значимо виразнішим був у дітей із де­структивними формами патології – при ХГД нудота частіше виникала після їжі (р<0,01), а у дітей із ХЕГД і ВХ– після емоційного навантаження – відповідно (р<0,01) та (р<0,001).

Астено-вегетативний синдром істотно більше був виражений у дітей із ХГДП порівняно з умовно здоровими (р<0,01). При прогресуванні ХГДП вираженість астенічних скарг значно знижується (р<0,001), а скарг невротичного характеру – достовірно збільшується (р<0,001). У дітей із ХГД виявлено переважання астенічних  скарг – млявість (р<0,001), стомлюваність (р<0,001), запаморочення (р<0,001), а у дітей із ВХ – скарг невротичного характеру – дратівливість (р<0,01), зниження настрою (р<0,001), конфліктність (р<0,001), агресивність (р<0,001), плаксивість (р<0,001). Зниження уваги й пам’яті достовірно частіше зустрічалося у дітей із ХГДП, ніж у дітей контрольної групи – 55,3 % (р<0,001), що вказує на виснажливість у них нервових процесів. Також у дітей із ХГДП достовірно частіше, порівняно із здоровими дітьми, зустрічалися розлади сну, що є одним із проявів ПСР і невротизації особи. Найбільш часто у них реєструвалися переривистий сон і тривале засипання (р<0,001), рідше – вони скаржилися на кошмарні сни, підвищену сонливість вдень і раннє пробудження (р<0,05). Частота порушень сну вагомо збільшувалася при прогресуванні патології (р<0,05).

Серед моторних порушень при всіх формах ХГДП ДГР зустрічався частіше, ніж ГЕР. У дітей з ВХ достовірно частіше реєструвалися виражені форми порушень – II ступінь ГЕР (р<0,001) і III ступінь ДГР (р<0,05).

Оцінка секреторної функції шлунку дозволила вияснити, що по мірі обтяження форми ХГДП кислотоутворююча функція збільшується (r=0,31, р<0,001), а олужнюю­ча – зменшується (r=0,25, р<0,01), що співпадає з даними інших дослідників (Бєлоусов Ю.В., 2007; Павленко Н.В., 2007). Нормоацидний стан у дітей із запально-деструк­тивними змінами в ГДЗ і компенсована олужнююча функція при ВХ взагалі не спостерігалися.

Аналіз індивідуально-типологічних властивостей показав, що у дітей із ХГДП істотно вища порівняно з здоровими дітьми та досягає рівня акцентованих рис сенситивність, емотивність і тривожність (р<0,001), а значно нижча – інтроверсія (р<0,001), що характеризує хворих дітей як чутливих стосовно позасередовищних чинників, ранимих, недовірливих, нерішучих, з мінливим настроєм, низькою інтра­психічною активністю, недостатнім саморозумінням. Профіль особистості дітей із ВХ вагомо відрізняється від такого при ХГД і ХЕГД за рахунок акцентованої агресивності (р<0,05) і значущо більш вираженої спонтанності (р<0,01), що нарівні з високими (хоча і менш вираженими, ніж при ХГД і ХЕГД) рисами сенситивності, емотивності й тривожності, є яскравим свідченням наявного у цих дітей ВОК.

ВОК у дітей із ХГДП зустрічався в 77,1±4,0% випадків, що у двічі вище, ніж в контрольній групі – 36,7±6,9%, р<0,05. Переважаючий тип конфлікту – за шкалою тривожності-агресивності (р<0,001), в його основі лежить незбалансованість бажань і можливостей – прагнення тривожних, ранимих, надчутливих і психологічно залежних від сильнішої особи дітей до самоствердження, лідерства та незалежності призводить до формування перманентного психологічного дискомфорту та значної емоційної напруги. ВОК при ХГД і ХЕГД практично однаково поширений та зустрі­чається більше, ніж у кожної другої дитини (62,4% і 63,4%). При ВХ він реєструється у кожної дитини, причому в 30,4% випадків – одразу два типи.

Акцентованим і дезадаптуючим стилем міжособової поведінки дітей із ХГДП є конформність, компромісність і залежність (р<0,01). У дітей із ВХ разом із значним поширенням цих характеристик, відзначається підвищена неконформність і лідерст­во, які, по суті, є протилежними тенденціями і являються проявом ВОК.

При дослідженні рівня алекситимії виявлено, що дітей із ХГДП в цілому характеризує істотно більше виражена алекситимія, ніж у здорових дітей (у останніх вона практично відсутня – 4,1 %), р<0,01. Її середній рівень у хворих дітей дорівнює 65,4±12,4, що відповідає зоні ризику розвитку алекситимії і достовірно вище, ніж у контрольній групі – 58,3±10,1, р<0,001. Середній бал алекситимії у здорових дітей свідчить про відсутність у них даної риси. При прогресуванні ХГДП значно збільшується рівень середнього балу алекситимії (64,5±15,3 – при ХГД, 69,1±14,2 – при ХЕГД і 73,2±13,9 – при ВХ) і її поширеність (при ХГД – 8,6±3,6%, при ХЕГД – 31,7±7,2%, а при ВХ – у кожного другого пацієнта – 56,0±9,9%).

Показники особової і ситуативної тривожності при всіх нозологічних формах ХГДП були достовірно вищими, ніж у здорових дітей, р<0,001. Високий рівень ситуативної тривожності реєструвався у кожної четвертої дитини з ХГДП, а особової – у кожної третьої. При розвитку деструкції в ГДЗ у дітей зростав середній показник як ситуативної (р<0,05), так і особової тривожності, але останній мав більш виражену тенденцію (р<0,01). Число дітей із високим рівнем особової тривожності прогресивно збільшувалося при обтяженні ХГДП: 28,6±6,0% – при ХГД, 46,3±13,4% – при ХЕГД і 52,2±10,4% – при ВХ. Відповідно число дітей із низьким рівнем – прогресивно зменшувалося, причому при ВХ він взагалі не зустрічався.

Статистично вагомими відмінностями дітей усіх клінічних форм ХГДП від здорових за типами агресії та ворожості є: агресія аутодеструктивної спрямованості (р<0,001), відчуття образи (р<0,01) і низький негативізм (р<0,01). Перевищення норми у хворих дітей виявлено також і за реакціями фізичної та вербальної агресії. При деструктивних формах ХГДП інтенсивність агресивних реакцій у дітей знижується (фізичної, р<0,05; вербальної, р<0,001; непрямої агресії, р<0,001), а ворожих (образа, р<0,01; підозрілість, р<0,05) і аутодеструктивних (р<0,001) – значно збільшується.

Середній показник рівня депресії у дітей із ХГДП у жодній із підгруп не досягав критичного значення – 19-20 балів (13,42±5,82), але був достовірно вищий (р<0,001), ніж в контрольній групі. Суттєвих відмінностей при порівнянні середніх значень у дітей із різними формами ХГДП не знайдено. Наростання рівня депресії при прогре­суванні патології не виявлено. Так, у дітей із ХГД і ВХ він має практично однакове значення (14,0±5,0 і 14,5±6,6 відповідно) та істотніше відрізняється від контрольної групи (р<0,001), ніж у дітей із ХЕГД (11,8±6,3, р<0,01).

Таким чином, аналіз психологічного профілю дітей із ХГДП, дозволив виявити психологічні особливості, що в цілому характеризують дітей із ХГДП й істотно відрізняють їх від здорових дітей, і властиві кожній нозологічній формі ХГДП, а в деяких випадках є для них специфічними. Перші свідчать на користь їх впливу на виникнення ХГДП, а показники, які якісно або кількісно відрізняють кожну з підгруп (особливо дітей із ВХ), сприяють розвитку важких форм ХГДП. Так виражена суперечність індивідуально-типологічних властивостей, наявність ВОК, низька інтра­психічна активність є чинниками, що впливають на розвиток ВХ. Рівень алексити­мії, особової тривожності, відчуття провини, образи і підозрілості значно збільшується по мірі наростання тяжкості соматичного захворювання, що свідчить про те, що вони є детермінантами, які обумовлюють розвиток деструктивних форм ХГДП.

Важливу інформацію щодо проблеми первинності або вторинності виявлених психологічних особливостей дітей із ХГДП одержано при порівняльному аналізі психологічного стану дітей із ВХ при загостренні та клініко-ендоскопічній ремісії захворювання (середній термін ремісії – 13,2±2,6 місяців). Результати переконують, що більшість показників психологічного профілю не змінюються у фазі ремісії. Активніше за інші показники знижується рівень ситуативної тривожності й депресії (хоча достовірності відмінностей не знайдено – р=0,085), що може характеризувати їх як більш реактивні (тобто пов’язані з реакцією психіки на важку клінічну картину соматичного захворювання). Стабільність індивідуально-типологічних властивостей, і відповідно ВОК і соціально-типологічних тенденцій, особової тривожності, алекситимії, показників агресії ще раз свідчать на користь того, що вони є предикторами розвитку важких форм ХГДП.

Проблема природи депресії вимагає подальшого дослідження, оскільки її рівень має виражену тенденцію до зниження під час ремісії ВХ, що могло б свідчити на користь гіпотези про її вторинність, але не наростає при обтяженні картини ХГДП, що не узгоджується з цією гіпотезою. Дані про динаміку ситуативної тривожності свідчать на користь її реактивного походження.

Кореляційний аналіз виявив сильний кореляційний зв’язок між ВОК і формуванням ХГДП (r=0,71, р<0,01) і слабкий – між окремими індивідуально-типологічними властивостями та її розвитком. Цей факт дозволяє відзначити, що сама по собі надмірна або недостатня вираженість окремих рис характеру дитини не призводить до розвитку ХГДП, а формування глибинного ВОК може бути вагомим психологічним чинником її розвитку та прогресування. Системна оцінка особистості хворого, а не виділення окремих типологічних властивостей, вирішує питання про очевидну суперечність відомих до сьогодні даних про особливості особистості хворих із ВХ.

Одним із завдань роботи було визначення можливих відмінностей психологічних характеристик у дітей з НР(+) і НР(-) варіантами ХГДП. Порів­няль­ний аналіз психологіч­них особливостей дітей із урахуванням наявності або відсутності у них НР показав, що істотних відмінностей індивідуально-типоло­гіч­­них властивостей, рівня тривожності, депресії, алекситимії, більшості пара­мет­рів агресії не знайдено. Виявлено лише достовірно вищу вираженість ворожих реакцій (підозрілості й образи) у НР(+) дітей. Звідси стає очевидним, що психо­логічні чинники мають однаково важливий вплив на розвиток як НР(+) так і НР(‑) ХГДП. Це спростовує існуючу сьогодні гіпотезу про наявність двох альтер­на­тивних шляхів патогенезу ВХ: для одного – істотним чинником є НР, тоді як інший відображає значну перевагу психосоматичних детермінант (Шабанова Г.Ж., 2000).

При оцінці ролі мікросоціальних чинників, ми дотримувалися їх поділу на внутрішньосімейні та позасімейні. Перші в дослідницьких цілях було поділено на психотравмуючі ситуації, перманентно існуючі в сім’ї, та гострі психотравми сімейного генезу. Аналіз внутрішньосімейних мікросоціальних чинників у дітей із ХГДП дозволив зробити висновок, що роль хронічних психотравмуючих ситуацій сімейного характеру у формуванні ХГДП більш вагома, ніж гострих психотравм.

Із хронічних внутрішньосімейних мікросоціальних чинників найбільше значення у формуванні ХГДП мали: патологічні типи ставлення батьків до дитини – “відторгнення” (р<0,001), “маленька невдаха” (р<0,001), “авторитарна гіперсоціалі­зація” (р<0,001), які перешкоджають гармонійному розвитку індивідуальності дитини, загострюють ВОК, роблять його уразливим до дії емоційних стресів; напружено-конфліктні відносини між подружжям (р<0,001), у чому переконують ті факти, що матері дітей із ХГДП в 2,5 рази частіше, ніж матері здорових, висловлювали незадоволення шлюбом (р<0,001), а 44,7% хворих дітей знаходилися в стані постій­ної тривоги за розпад сім’ї (розлучення батьків) (р<0,001); ранні дисгармонійні стосунки матері і дитини, що беруть початок під час вагітності і в неонатальному періоді, про що свідчать небажаність вагітності для матері (р<0,001), розчарування очікуваною статтю та зовнішністю дитини (р<0,05); дисгармонійні стосунки дитини з батьками (р<0,001); незадовільні матеріально-побутові умови, які спостерігаються в 2,7 рази частіше, ніж в контрольній групі (р<0,001), і є причиною сімейних конфліктів і низької самооцінки дитини; зловживання батьків алкоголем (р<0,001); конкурентні й конфліктні стосунки із сібсами (р<0,01); неповна біосоціальна структура сім’ї (р<0,05); значна різниця у віці між дітьми й батьками (р<0,05), що може бути причиною сімейних конфліктів і виявляється у невідповідності поведінки дитини стереотипам, прийнятим батьками, оскільки вони формувалися в різних соціальних умовах, і, в свою чергу, призводить до порушення соціальної адаптації та посилення ВОК у дітей (Кушнір С.М., 2004).

При прогресуванні ХГДП збільшувалася частка таких хронічних внутрішньосімейних чинників як дисгармонійні стосунки між батьками (р<0,001); патологічні типи батьківського ставлення до дитини – “відторгнення”, “маленька невдаха”, “симбіоз” (р<0,01); дисгармонійний стан матері під час вагітності (р<0,05); порушені відносини в системі “мати-дитина” на ранніх етапах розвитку (р<0,05); неповна сім’я (р<0,05); зловживання батьків алкоголем (р<0,05), що свідчить про їх вплив на формування важких деструктивних форм ХГДП.

Кількість гострих психотравм сімейного генезу не мала істотних відмінностей в групі дітей із ХГДП і умовно здорових, за винятком фактору розлуки з матір’ю (р<0,05). Жодна з них не мала й достовірних кореляційних зв’язків із розвитком ХГДП. Більше того, деякі із сімейних психотравм (смерть батьків, поява молодшої дитини в сім’ї, повідомлення про важку хворобу близьких) більше кількісно представлені в контрольній групі. На нашу думку, це дозволяє зробити висновок, що в розвитку ХГДП важливою є не кількість психотравм, що впливають на дитину, а їх тривалість та недостатні адаптивні можливості психіки дітей із ХГДП.

Крім порушених внутрішньосімейних відносин, діти із ХГДП мають і дисгармонійні позасімейні відносини, про що свідчать тривала й важка адаптація їх в колективі однолітків в дитячому садку та школі (р<0,001), конфліктно-ворожі відносини з однокласниками (р<0,001) й викладачами (р<0,01), роль “козла відпущення” в дитячому колективі (об’єкт насмішок, знущань та ігнорувань) (р<0,001). Також вони відчувають страх невідповідності вимогам викладача й переживають за можливі невдачі при перевірці знань (р<0,001), мають (зі слів дітей) навчальні навантаження значно вищи за їх здібності (р<0,001).

Порушення психологічного статусу, висока стресогенність внутрішньосімейної та позасімейної сфери дітей із ХГДП, які виявлено в результаті психодіагностичного дослідження, а також відсутність позитивної динаміки порушених психологічних характеристик у дітей із клинико-ендоскопічною ремісією ВХ після проведення лише соматотропної терапії (що ставило їх у групу ризику за розвитком рецидиву), диктувало необхідність комплексного лікування дітей із ХГДП за впливом на психоемоційну сферу. Для вирішення цього завдання було запропоновано метод комплексної корекції із застосуванням психотерапії, яку було спрямовано на роз’яснення причин виникнення наявних у дітей порушень, формування правильного ставлення до свого стану й лікування, відреагування конфліктів і страхів, посилення уваги до почуттів, зміну ставлення до минулого травматичного досвіду, навчання адаптивним навичкам та засвоєння нових моделей поведінки.

При зіставленні динаміки соматичних і психологічних характеристик у ході виключно соматотропної терапії і при підключенні психотерапії було виявлено істотно більші позитивні зміни у групі дітей із комплексною терапією. Так, редукція абдомі­нального больового, диспептичного, астено-вегетативного й астено-невротичного синдромів була швидшою і виразнішою у дітей із комплексною терапією. До 14 дня від початку лікування у 96,7% цих дітей зник біль в животі (з базисною терапією – 79,4%), р<0,05; у 93,3% були відсутні скарги диспептичного характеру (в другій групі всього 40,0%), р<0,05; у 66,7% дітей істотно зменшилися прояви астенічних та у 70,0% невротичних скарг (в другій групі відповідно 17,6 і 22,9%), р<0,05.

Позитивний результат комплексної програми лікування підтверджувався також статистично доведеним поліпшенням експериментально-психологічних показників. У ході психотерапії знизився рівень такої індивідуально-типологічної властивості як тривожність (р<0,05), зменшилися прояви ВОК (особливо його типу “агресивність-тривожність”, р <0,05), редукувалася ситуативна тривожність (р<0,001), депресія (р<0,001), відчуття провини й образи (р<0,001), істотно упав рівень фізичної, вербальної і непрямої агресії (р<0,05). Значні позитивні зміни в групі дітей з комплексною терапією мав і показник алекситимії: збільшилася питома вага дітей без алекситимії (р<0,01), значно знизився відсоток “алекситимічних” дітей (р<0,05) і дітей, які знаходяться в зоні ризику по її розвитку (р<0,01). Виражену тенденцію до зниження мали сенситивність, емотивність, прояви ВОК по типу “спонтанність-сенситивність” і особова тривожність.

При проведенні соматотропної терапії позитивна динаміка відмічалася тільки стосовно ситуативної тривожності (р<0,05) й рівня депресії, що аналогічно результатам, одержаним при дослідженні психологічного профілю дітей із ремісією ВХ, і є ще одним свідченням реактивності цих показників.

Результати дослідження вказують на необхідність проведення психодіагностики з метою виявлення дітей із ХГДП, що мають виражені психологічні особливості, як під час стаціонарного лікування, так і на етапі диспансерного нагляду і реабилитаційних заходів, та своєчасного надання їм адекватної психотерапевтичної допомоги. Це дозволить підвищити ефективність лікування і профілактичних заходів даній категорії пацієнтів, запобігти рецидивуванню і прогресуванню ХГДП, якісно поліпшити життя та соціальну адаптацію дітей.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації проведено теоретичне обгрунтування та нове вирішення актуаль­ного наукового завдання – підвищення ефективності лікування хронічної гастродуо­денальної патології у дітей через комплексне вивчення біологічних, психологічних і соціальних особливостей і розробку комплексної терапії, що включає методи психотерапії та психокорекції.

2. Важливими біологічними чинниками ризику формування хронічної гастродуоденальної патології у дітей є: спадкова обтяженість психосоматичними й нервово-психічними захворюваннями; патологія перинатального періоду; порушене вигодовування; стани, що забезпечують несприятливий преморбідний фон. Вірогідність розвитку деструктивних форм патології визначається ступенем обтяженості психосоматичними і нервово-психічними захворюваннями.

3. При всіх клінічних формах хронічної гастродуоденальної патології у дітей відзначаються такі психологічні особливості: акцентовані індивідуально-типологічні властивості – сенситивність та емотивність; істотно висока тривожність і низька інтроверсія; високий рівень алекситимії, депресії, ситуативної і особової тривожності, відчуттів провини й образи; низький рівень негативізму; дезадаптуючий стиль між­особової поведінки. Найвагоміша характеристика – наявність внутрішньоособового конфлікту, в основі якого лежить дисбаланс прагнень і можливостей дитини.

4. Психологічними предикторами деструктивних форм хронічної гастродуоденальної патології у дітей є: наявність внутрішньоособового конфлікту й алекситимії, висока особова тривожність і низька інтроверсія, інверсія агресивних реакцій з направлених зовні на аутодеструктивні (відчуття провини) та ворожі (образа і підозрілість).

5. Відсутність виразної динаміки виявлених психологічних порушень у дітей при ремісії виразкової хвороби є важливим фактом, що свідчить на користь їх первинної природи (і, відповідно, спростовує гіпотезу про їх соматопсихічне походження). Виняток становить ситуативна тривожність, що має реактивне походження.

6. Виявлені психологічні особливості в цілому не мають достовірних відмінностей у дітей з НР(+) і НР(-) формами гастродуоденальної патології, що вказує на рівнозначну участь психологічних детермінант у розвитку, як НР-асоційованих, так і НР-неасоційованих форм патології. Проте ворожі реакції (відчуття образи й підо­зрі­лості) значно більше виражені в НР- інфікованих дітей.

7. Вагомий вплив на формування та прогресування хронічної гастродуоденальної патології у дітей роблять мікросоціальні чинники внутрішньосімейного та позасімейного характеру. При цьому важлива не кількість психотравм, яких зазнають діти, а їх тривалість (роль хронічних психотравмуючих ситуацій істотніша, ніж гострих психотравм) та недостатні адаптивні можливості психіки, характерні для дітей із хронічною гастродуоденальною патологією.

8. Клінічні прояви різних форм хронічної гастродуоденальної патології у дітей тісно пов’язані з їхніми психологічними особливостями й корелюють із важкістю процесу.

9. Включення до комплексної терапії хронічної гастродуоденальної патології методів психотерапії та психокорекції (раціональної, когнітивно-поведінкової, ігрової й арт-терапії з програмою подолання алекситимії у дітей) сприяє швидкій і вираженій редукції больового абдомінального, диспептичного й астено-вегетативного синдромів, нормалізує психоемоційний статус дитини, тим самим перешкоджаючи прогресуванню та рецидивуванню патології.