КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕПТИЧНОЇ ВИРАЗКИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ В СПОЛУЧЕННІ З СИНДРОМОМ ПОДРАЗНЕНОГО КИШЕЧНИКУ ТА ЇХ ТЕРАПІЯ



title:
КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕПТИЧНОЇ ВИРАЗКИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ В СПОЛУЧЕННІ З СИНДРОМОМ ПОДРАЗНЕНОГО КИШЕЧНИКУ ТА ЇХ ТЕРАПІЯ
Альтернативное Название: Клинико-патогенетические особенности ПЕПТИЧЕСКОЙ язвы двенадцатиперстной кишки в сочетании с синдромом раздраженного кишечника И ИХ терапия
Тип: synopsis
summary:

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням знахо­ди­ло­ся 150 хворих на ПВДПК, яка перебігала у сполученні з СПК та 30 осіб з ізольованою ПВДПК у віці 19-59 років. Обстежені хворі, які мали сполучену патологію – 121 чоловік (80,7%) і 29 жінок (19,3%) й були роз­по­ділені на дві групи: основну – 77 хворих і групу зіставлення – 73 па­цієнта, рандомізованих за віком, статтю, тривалістю та частотою за­гострень захворювання. 30 осіб з ізольованою ПВДПК, які входили до ко­н­трольної групи, були розподілені нас­тупним чином: 27 (90,0%) чо­ловіків та 3 (10,0%) жінки. Верифіка­ція діаг­нозу здійснювалася на під­ставі даних анамнезу, клі­нічної картини, резу­ль­татів комплексного лабо­ра­торного та істру­мен­­таль­ного обсте­ження. У всіх пацієнтів ПВДПК бу­ла у ста­дії загострення, тобто за даними ен­до­ско­пі­ч­ного до­с­лідження у всіх хворих був діаг­нос­тований ви­раз­ковий дефект ци­бу­ли­ни ДПК. Діаг­ноз СПК виставляли за наявністю симптомів, згідно Римських критеріїв ІІІ, а для диференційованої діагностики засто­со­ву­вали іррігоскопію тов­с­того кишечника.


В процесі обстеження хворих на ПВДПК, сполучену з СПК, було вста­­нов­ле­но, що пацієнтів з ви­разковим анамнезом до 1 року було 48 (32,0%), від 1 до 4 років – 47 (31,3%) та від 5 до 10 років – 41 (27,3%), тоб­то процентне спів­від­но­шен­ня було прак­тично однаковим. У групі з вираз­ко­вим анамнезом до 1 ро­ку, вперше пептична виразка була вияв­ле­на у 35 па­цієнтів (23,3%). Самою мало­чи­­се­ль­ною була група з  вираз­ко­вим ана­м­­незом більш 10 років – 14 (9,3%) хво­­рих.


 Із загальної кількості обстежених хворих на ПВДПК, сполучену з СПК, по­мір­ний ступінь клінічного пере­бігу хвороби був виявлений у 124 осіб (82,7%), легкий – у 18 пацієнтів (12,0%), важкий – у 8 хворих (5,3%). У  91 хворого (60,7%) виразка зна­хо­ди­лася на передній стінці бульби ДПК, у 11 осіб (7,3%) - на задній, у 8 хворих (5,3%) – на вер­хній та у 16 (10,7%) – на нижній стінці. Окрім того, у 29 па­ці­єн­тів (19,3%) спо­сте­рігалися руб­цева деформація та множинні ерозії бульби, у 19 хворих (12,7%) - було по­єд­нання рубцевої деформації, ерозії  та виразкового дефекту.


У 30 пацієнтів контрольної групи розподіл відбувався наступним чи­ном: з ви­разковим анамнезом до 1 року  - 3 хворих (10,0%) , від 1 до 4 років – 9 осіб (30,0%), від 5 до 10 років – 7 пацієнтів (23,3%), більше 10 років – 5 обстежених (16,7%), вперше встановлений діагноз ПВДПК – 6 хворих (20,0%). За ступенем клінічного перебігу: легкий – у 19 хворих (63,3%), помірний – у 9 осіб (30,0%), важкий – у 2 пацієнтів (6,7%). Локалізація виразкового дефекту у хворих  з ізольованою ПВДПК на передній стінці бульби ДПК була у 8 пацієнтів (26,6%), на верхній – у 4 осіб (13,3%) та на нижній – у 4 хворих (13,3%), а у решти (14 - 46,7%) бу­ли виявлені ерозивні пошкодження СО ДПК у сполучені з руб­це­вою деформацією.


Діагноз ПВДПК верифікували за допомогою загально-клінічних ме­то­дів, ендоскопії верхніх відділів травного каналу з одночасним взяттям біопсійного матеріалу для ідентифікації хелікобактеріозу (гістологічно) і встановлення ступеня тяжкості та активності супутнього хронічного гастродуоденіту. Ен­до­скопічне обстеження  ДПК проводилось за допо­мо­гою фібро­гаст­ро­ско­пів – «Олімпус – Q20» та «Пентакс – FG29W» (Япо­нія). Кислотоутворююча й кислото­нейтрал­ли­зу­юча функції шлунка вивчались за допомогою внутрішлункової рН-метрії – «ИкЖ-2, 53.01.» (Україна). За даними гісто­ло­гічного обсте­ження НР виявлявся у всіх обстежених хворих. Ступінь обсіменіння НР, запальної інфі­ль­трації, стадію атрофії вивчали згідно з Сіднейською класифікацією гастритів. Діагноз СПК ставили за допомогою загально-клінічних тес­тів та іррі­го­скопії, згідно Рим­ських кри­теріїв ІІІ. Порушення мікробіоценозу кишеч­ни­ку виявляли за методикою  Chier R. в модифікації Харченко Н.В.(2000).


Імунологічне обстеження клі­тинних показників імунітету проведено 95 хворим. Оцінка імунологічного статусу, вклю­чала вивчення клітинної ланки імунітету: загальну кількість Т-(СD3+), В-лі­м­­фоцитів (СD22+), су­б­популяций Т-хелперів/індукторів (СD4+) і Т-су­п­ресорів/кілерів (СD8+) у цитотоксичному тесті з відповідними мо­но­к­ло­на­льними анти­тілами, а також функціональну активность Т-лімфо­ци­тів за допо­мо­гою РБТЛ з мітогеном ФГА. Рівень ЦК крові (IL1β, IL2, IL4 та ФНПα) визначали за допомогою імуно­фе­р­ментного аналізу (ІФА).


Лікування хворих здійснювалося у відповідності зі схемою АХБТ (Маастрихтський консенсус ІІІ: де-нол (віс­му­ту суб­ци­т­рат) по 240 мг 2 рази на день, амоксицилін 500 мг 2 рази на день, фура­золідон по 50 мг 3 рази на день та омепразол 20 мг на ніч. Наприкінці АХБТ усі хворі приймали еубіотик – лактовіт-фор­те в до­зі 2 капсули 2 рази на день протягом 14 діб. Таке лі­ку­вання ми умо­в­но по­значили як «базисне», його отримували хворі з ізольованою ПВДПК (30 осіб). Па­цієнти, що ма­ли ПВДПК, сполучену з СПК, одер­жу­вали «ба­­зи­сне» лікування та, за не­обхідністю, регулятори моторної функції ки­ше­чника (згідно Римських критеріїв ІІІ). Хворі ос­но­в­ної групи (77 осіб) до­да­т­ко­во отримували імунофан по 1мл 0,005% роз­чи­ну, вну­т­рішньо­м’язово 1 раз на добу, про­тягом 10 діб та крім того вод­ним 0,005% розчином імуно­фану (1,0 мл) од­нократно зро­шу­вали виразковий дефект СО ДПК при ФГДС дослі­джен­ні.


Статистична обробка отриманого матеріалу проводилася на персо­наль­ному комп’ютері за допомогою спеціальних програм із викорис­тан­ням описової статистики, дисперсійного аналізу, методу множинного по­рівняння (за критеріями Ньюмена-Кейсла), критерію достовірності Ст'ю­дента та коефіцієнту кореляції Пірсона, факторного аналізу (про­грами BIOSTAT, “Statistika 5” for Windows). Значення по групах по­каз­ників представлені як вибіркове середнє, вибіркове стандартне відхи­лен­ня (X±S). Оцінювали середні значення (М), їх помилки (m), коефіцієнти кореляції (r) і достовірність статистичних показників (p). Взаємозв'язок між кількісними ознаками вивчався за коефіцієнтами кореляції Пірсона та ран­гової - Спірмана. При цьому використовували комп’ютер ПК “Pen­ti­um II”, за допомогою якого проводили також графічну обробку ма­теріалу.


Результати власних досліджень та їх обговорення. Особли­востя­ми клінічних проявів у хворих на ПВДПК, сполучену з СПК, було перева­жан­ня больового синдрому з поєднанням болю одночасно в епігас­т­рії та за хо­­дом товстого кишечнику – у 148 хворих (98,5%), у 85 обсте­жених (56%) було постійне відчуття дискомфорту в животі без чіткої локалізації. По­яву абдомі­наль­ного болю або дис­комфорту, які ло­калізувалися у різ­них ділянках живота, хворі відмічали переважно протягом останніх трьох мі­сяців, а іноді й більш. Аналіз клінічних проявів свід­чить, що до по­ча­т­ку лікування най­бі­льш характерними озна­ками для пацієнтів ос­новної гру­пи та групи зіставлення були біль з локалізацією в епі­гас­т­ра­ль­ній ді­ля­нці та за ходом товстого ки­шечнику – у 111 хворих (74,0%), диском­форт в животі та «го­ло­д­ний» біль – у 103 па­цієнтів  (68,7%). У 107 осіб (71,3%) було спо­лу­че­н­ня «голод­но­го»,  нічного «епігастрального» бо­лю та дискомфорту в жи­воті, у 49 хво­рих (32,7%) біль локалізувався у пі­ло­ро­ду­о­де­на­ль­ній зоні. У 27 осіб (18,0%) були больові від­­чу­т­тя в об­ла­сті пра­вого під­ребер’я, у 83 па­цієнтів (55,3%) – спос­терігався  біль не пос­тійного характеру за ходом товстого кишечнику без чіткої ло­калізації.


Всі обстежені хворі на ПВДПК, сполучену з СПК, мали скарги на біль різної інтенсивності. Больові відчуття були різноманітного харак­те­ру: від тупих, ниючих у 95 пацієнтів (63,3%),  до пекучих, ріжучих у 38 хво­рих (25,3%), частіше вони мали періодичний характер. Зв'язок  бо­льо­вого синдрому з прийомом їжі спостерігався у 40 пацієнтів (26,7%), причому «голодні» болі мали місце у 103 осіб (68,7%): у 59 хворих (39,3%) біль з’являвся одразу або через 0,5 години після прийому їжі, у 26 (17,3%) – через 1,5-2 години. У 11  хворих (7,3%)  біль був пос­тій­ний, не зв’язаний з прийомом їжі. Диспептичні прояви у пацієнтів обох груп з великою сталістю супроводжували больовий син­дром: нудо­та вияв­ля­лась у 67 пацієнтів (44,7%) та блювання – у хворих 12 (8,0%). Печія спо­стерігалася у 98 обстежених (65,3%). та, як правило, попереджала поя­ву болю, у 40 хво­рих (26,7%) пе­чія сполучалася з больовим син­д­ро­мом, повторюючи той же зв’язок з при­йомом їжі, що й біль. Відрижка повітрям була у 98 пацієнтів (65,3%) зі сполученою патологією, у 15 осіб (10,0%)  відмічалась відрижка тухлим або кислим.


В той же час, 30 пацієнтів із ПВДПК без наявності СПК (контрольна група) мали больовий синдром із чіт­кою локалізацією в епіга­с­т­ральній (22 хворих – 73,3%) або пілородуоденальній ділянках (8 осіб – 26,7%). Скарг з боку товстого кишечнику ці хворі не мали. Що сто­су­ється хара­к­теру болю, то 21 пацієнт (70,0%) скаржився на тупі, ниючи болі,  9 хво­рих (30,0%) – на ріжучі, пекучі; зв’я­зок з прийомом їжі був у 16 осіб (53,3%), «голодні» болі мали місце у 22 хворих (43,3%). Диспептичні прояви у цих пацієнтів характеризувалися нудотою у 17 осіб (56,7%), блю­­ванням у 8 хворих (26,7%). Печія спостерігалася у 21 хворого (70,0%),  відрижка повітрям – у 7 осіб (23,3%).


Всі хворі на ПВДПК, сполучену з СПК, окрім болю, мали й інші скарги з боку тов­с­того кишечнику. Так, 142 пацієнти (94,6%) від­зна­чали схильність до порушення стільця у виді закрепів (частота стільця в них складала менш 3 випорожнень на неділю та напружування при дефе­кації). Скар­ги на здуття жи­вота та урчання пре­д’яв­ляв 81 хворий (54,0%) на ПВДПК, сполучену з СПК. Метеоризм відзначався більш ніж у половини всіх хворих – 92 особи (61,3%), зменшення болю піс­ля де­фе­ка­ції – у 25 хворих (16,7%), зміню­ван­ня зовнішнього вигляду сті­ль­ця (гру­­д­куватий або шерехатий) – у 49 пацієнтів (32,7%). Астено-нев­ротичний синдром різного ступеня вираженості також мав місце у всіх пацієнтів на сполучену патологію і харак­те­ри­зувався скаргами на за­га­льну слабкість у 138 осіб (92,0%), під­вищену стом­люваність – у 90 хворих (60,0%), знижену працездатність – у 86 пацієнтів (57,3%), емо­цій­­ну лабільність – у 82 осіб (54,6%) та пору­шення сну – у 43 хворих (28,7%). В контрольній групі прояви астено-невротичного синдрому бу­ли тільки у 5 хворих (16,0%) у вигляді порушень сну на тлі «го­ло­д­ного» нічного болю.


При обстеженні у 127 пацієнтів (84,7%) з наявністю сполу­че­ної па­то­логії були виявлені порушення з боку кількісного та якісно­го складу мікробіоценозу кишечнику. Відмічалося підвищення росту протеолітич­ної і знижен­ня рос­ту сахаролітичної флори, зниження загальної кіль­ко­с­ті біфідо­бак­те­рій в серед­ньому з 8,7±0,1 до 7,2±0,1 lg КУО/г фекалій (р<0,001), аци­дофільних лакто­бак­те­рій – в середньому  з 6,1±0,2 до 5,2± 0,14 lg КУО/г фекалій (р<0,001). Встановлені також зміни кількості кишкової палички зі сла­бо вираженими фермен­тативними вла­сти­во­стями (32,5% проти 16,4%; р<0,001) і кокових форм мік­ро­ор­га­нізмів (28,2% про­ти 16,4%; р<0,05). Виявлено підвищення пільності умовно-патогенної мікро­флори, частіше бакте­рій роду цитробактер в се­ред­ньо­му з 2,0±0,2 до 5,1±0,2 lg КУО/г фе­ка­лій (р<0,001). Дисбіотичні по­ру­ше­н­ня з боку кишечнику визначалися у 104 чоловіків (69,3%) і 23 жінок (15,3%) у віці 40 років і старше з тривалістю захво­рю­вання від 3 до 7 років. При цьому, до початку лікування помірні по­ру­шення мікро­біоценозу бу­ли вияв­лені у 58 хворих (38,7%) із сполученою пато­ло­гією, легкі у 44 осіб (29,3%), у 25 пацієнтів (16,7%) мали місце виражені пору­шення мікро­біоценозу ки­шеч­нику.


За даними ФГДС-обстеження виразкові дефекти були різними за пло­щею та глибиною. Серед пацієнтів із ПВДПК, сполученою з СПК, у 17 хво­рих (11,3%) діаметр виразок був до 0,5 см, у 113 па­цієнтів (75,3%) – від 0,51 до 1,0 см. Площа виразкового дефекту більша за 1,0 см відмічена у 7 хво­рих: у 4 (5,2%) основної групи та 3 (4,1%) гру­пи зіс­тав­лення. Виразки були переважно помірної глибини, за винятком 28 па­цієнтів (18,7%) із гли­бо­кими виразковими дефектами, у 29 хворих (19,3%) бу­ли виявлені множинні ерозивні пошкодження СО ДПК у сполучені з руб­це­вою деформацією із великою площею запалення всієї товщі (гіпере­мія та набряк) СО ДПК різного ступеня вира­же­ності. Рубцева деформація ци­бу­лини ДПК 1-11 ступеня на тлі виразкового дефекту СО спос­те­рі­га­лася у 48 хворих (32,0%). Прицільна біопсія СО ДПК також вия­ви­ла у всіх обстежених виражену ступінь обсіменіння НР та ІІ тип запаль­ного інфільтрату.


 В контрольній групі хво­рих (30 осіб) з ізольованим перебігом ПВ ДПК, у 14 осіб (46,7%) діаметр вираз­кового дефекту був від 0,51 до 1,0 см, у 1 хворого (3,3%) до 0,5 см, у 1 пацієнта (3,3%) більший за 1,0 см, а у реш­ти (14 хворих - 46,7%) бу­ли виявлені множинні ерозивні пош­ко­д­же­н­ня СО ДПК у сполучені з руб­це­вою деформацією. Виразки були не гли­бо­­ки­­ми, за винятком 3 па­цієнтів (10,0%) з глибокими виразками та по­мі­рною площею запалення СО ДПК. Прицільна біопсія СО ДПК у 19 об­с­те­жених (63,3%) контрольної групи виявила помірну сту­пінь об­сіменіння НР та ІІ тип запального інфільтрату, у 11 хво­рих (36,7%) - слабку ступінь обсіменіння НР та І тип запального ін­фі­ль­т­рату.


Імунологічне обстеження клі­тинних показників імунітету, зокрема рівню ЦК крові в динаміці було проведено у 95 хворих, серед них 35 осіб з впе­рше виявленим виразковим дефектом у цибулині ДПК, у решти (по 30 хворих в кожній групі) з рідкими та частими загос­тре­н­ня­ми хвороби. В результаті проведених імунологічних досліджень вияв­лено, що в об­сте­жених хворих мали місце по­ру­шен­­ня з боку клітинної ла­н­­ки іму­нітету, а їх ви­ра­з­ність залежала від частоти виникнення за­го­стрень ПВДПК, сполученою з СПК. Ці імунні по­ру­шення характе­ри­­зу­ва­лись наяв­ніс­тю Т-лім­фопенії різ­­ного ступеня вира­же­ності та дис­ба­­лан­су суб­по­пу­ля­цій­но­го складу Т-лім­фо­­­ци­­тів, який переважно по­лягав у змен­шен­ні числа Т-хел­пе­рів/індукторів (CD4+-клітин) на тлі збе­ре­ження нор­ма­ль­ної або по­мір­но зни­женої кі­ль­кос­ті Т‑суп­­ре­со­рів/к­і­ле­рів (CD8+-клі­тин). Рі­­вень за­га­льної популяції Т‑лімфоцитів (CD3+) у цих хворих скла­дав 63,6±2,1%, тобто знижувався у відносному обчи­с­ленні в се­ред­ньому в 1,14 ра­зи (р<0,05) порівняно з нормою та в 1,3 рази (р<0,05) - при абсо­лют­ній кіль­кості. В групі пацієнтів з вперше вияв­леною ПВ ДПК, спо­лу­ченою з СПК, мала місце тен­ден­ція до зниження рів­ня CD4+ ‑лім­­фо­ци­тів, при цьому да­ний по­казник ві­ро­гід­но відрізнявся від нор­ми лише при його абсо­лют­но­му вира­ху­ванні (0,72±0,03х109/л; р<0,05). В той же час, рівень CD8+-клітин у хворих цієї групи знахо­дився в межах норми. При розвитку хронічного процесу в цибулині ДПК з виникненням загострення рівень CD3+ був в середньому 59,6±2,3%, а абсолютна кіль­кість скла­дала 0,86±0,09х109 г/л, що достовірно менше норми (р<0,05). Спостерігалося зни­жен­ням кі­ль­кос­ті цир­­­­ку­лю­ю­чих Т-хел­пе­рів/індукторів (CD4+), у той час як рівень Т-суп­ре­со­рів/кі­ле­рів (CD8+) у біль­шос­ті об­сте­же­­них хворих за­ли­шався в межах норми або помірно знижався, у зв’я­зку з чим імуно­ре­­гуля­тор­­ний ін­­декс Th/Ts (CD4/CD8) був також переважно знижений. Поряд з цим відмічалося при­гнічення функ­­ці­о­на­ль­ної ак­­тив­ності Т-лім­фо­цитів за да­ними РБТЛ. Кратність різниці показника РБТЛ в групі хво­рих з рідкими загос­тре­н­нями ПВДПК складала 1,3 ра­зи від норми, а у хво­рих при розвитку час­тих загострень хвороби - в 1,4 рази (р<0,05). Вірогідних змін рівня В-лі­м­­фоцитів (CD22+) у крові групи хворих з вперше встановленою ПВ ДПК, спо­­лу­че­ною з СПК, ви­­я­влено не було. Од­нак, у пацієнтів з три­валим хронічним перебігом хвороби відмі­ча­ло­ся по­мір­не зни­­ження як абсолютної, так і відносної кількості В-­клітин.


У хворих з вперше встановленим діагнозом ПВДПК, сполученої з СПК, у гострий період вияв­ле­но суттєве зро­стан­­ня про­запальних ЦК (IL-1β, IL-2, ФНПα) на тлі зниження вміс­ту протиза­па­ль­ного ЦК (IL-4) у крові. Причому, ступінь під­ви­щен­ня кон­цент­ра­ції прозапальних ЦК чіт­ко корелював з вира­же­ністю клі­ніч­них про­я­вів та площею вираз­кового де­фекту у цибулині  ДПК в об­­с­­те­же­них па­ці­єнтів з наявністю СПК. Сере­д­ній рівень ІL-1β в обс­те­жених хворих з вперше вияв­ле­ною ПВ ДПК, спо­лученою з СПК скла­дав 28,3±3,4 пг/мл (при нормі 18,8±1,7 пг/мл; р<0,01). Слід відмітити, що, мак­симальний вміст ІL-1β (70,2± 6,8 пг/мл) відз­на­чався у хворих з вираженим больовим та диспептич­ним синдромах, зок­ре­ма з наявністю «го­лод­ного» бо­лю, нудоти, блю­ван­ня, зниження або від­су­тності апетиту. Вміст IL-2 у крові хворих на ПВДПК у сполученні з СПК зростав в середньому в 1,5-3,5 рази в по­рів­нянні з нор­мою (20,8±2,4 пг/мл; р<0,01). Підвищення кон­цент­рації IL-2 коливалося в ме­жах від 31,0±1,5 пг/мл до 87,0±4,6 пг/мл і складало в се­редньому 32,1±2,6 пг/мл, що достовірно від­різ­ня­лося від норми (р<0,01). У пацієнтів з вираз­ко­вим дефектом в ци­бу­лині ДПК ко­­ли­ван­ня кон­цен­т­рації ФНПα спосте­ріга­лося в межах від 50,5пг/мл до 130,0пг/мл, а в середньому скла­дало 68,2±23,6 пг/мл (р<0,01), що було вище норми в 1,7 рази (р<0,01). Отже, вміст прозапальних ЦК у хворих з вперше встанов­ле­­ним діаг­но­зом ПВДПК, яка перебігала у сполученні з СПК, був ві­ро­гід­но вищим, ніж у здорових осіб (р<0,05 – 0,01).


Середній рівень протиза­па­ль­ного ЦК – IL-4 у крові хворих зі сполу­че­­ною патологією системи травлення складав 39,8±1,7 пг/мл, що було в 1,2 рази нижче за норму <0,05).


Рівень IL-1β у хворих з наявністю рідких за­го­с­трень ПВДПК, спо­лу­ченою з СПК, був під­ви­щений в 2,8 рази і складав у се­ред­ньо­му 46,8± 3,9 пг/мл (р<0,05), у хворих з розвитком загострень хвороби не рідше 2 разів на рік зростання вмісту IL-1β складало 52,8±2,8 пг/мл, що було вищим в 1,3 рази, ніж у хворих в час­тими загостреннями ПВДПК і в 3,8 рази вище нор­ми (р<0,001). Кратність підвищення вмісту ІL-2 по­ка­зало зростання його у хво­рих із рідкими загостреннями ПВДПК скла­дало у се­ред­ньому 2,7 рази (56,3±4,3 пг/мл; р<0,01), а у па­цієн­тів з час­тими загос­т­рення ви­разкового процесу від­бу­ва­лося більш суттєве під­вищення рівня IL-2 – до 73,1±5,8 пг/мл (р<0,01). Дослідження концентрації ФНПα у крові хворих з хронічним пере­бігом ПВДПК, спо­лу­ченої з СПК, показало підвищення його рівня у біль­шості (57 осіб – 95,0%) обс­те­же­них. У па­цієн­тів з наявністю рід­ких загострень ПВДПК спо­сте­рі­гало­ся зро­стан­ня рів­­ню ФНПα у крові середньому до 62,8±3,1 пг/мл, а при частих загостреннях ПВДПК – до 53,8±2,5 пг/мл (р<0,01). Концент­ра­ція про­ти­за­пального IL-4 у крові хворих з хронічним перебігом ПВДПК, спо­лу­­ченої з СПК, коливалася в межах від 30,2 пг/мл до 95,4 пг/мл, при цьому се­редня його кількість склала 64,8±11,7 пг/мл (р<0,01).


У па­ці­єн­тів з рідкими загостреннями ПВДПК, сполученої з СПК, крат­ність зро­стання рі­вня IL-4 у кро­ві в по­рівнянні з нор­мою скла­да­ла 1,5 рази і його показник досягав 71,2±3,6 пг/мл (р<0,01). У хво­рих з час­ти­ми за­гостреннями ПВДПК рі­­вень IL-4 у се­ред­ньому скла­дав 78,3± 10,7 пг/мл, тобто його зростання було в 1,7 рази (р<0,05) стосовно нор­ми (р<0,05).


Призначення імунофану у 45 пацієнтів (58,4%) основної гру­пи на тлі «базисної» терапії сприяло прискоренню ліквідації больового абдомі­на­льного синд­рому (болю в епігастрії  та за ходом ки­ше­ч­нику), що було за­ре­є­с­тровано у хворих основної групи через 3,8±0,1 дня, а у 32 пацієнтів (43,8%) групи зіста­влення – через 4,9±0,1 дня (р<0,05). При цьо­му вище­зазначені скарги повністю зникли (тобто клінічна ремісія бу­ла дося­гнута) через 2 тижня у  63 хво­рих (81,8%) ос­новної групи та 43 хворих (58,9%) групи зіставлення. Через 4 тижні повна клінічна ремісія бу­ла досягнута у  76 пацієнтів (98,7%) основної групи та у 66 осіб (90,4%) групи зіставлення, однак у 45 обстежених (61,6%) з них зберігалося відчуття дискомфорту в животі і лише у 21 па­цієнтів (28,8%) скарги з боку травної системи були повністю відсутні в цей період обстеження. Ін­тенсивність диспептичних скарг знижувалась більш повільно. Так, зни­кнення печії, нудоти, метеоризму та підви­щення апетиту у 52 об­с­тежених (67,5%) основної групи було зареєс­тровано в середньому через 5,6±0,1 дня, у решти обстежених вираженість озна­чених проявів  хво­ро­би за цей період суттєво зменшувалась. У 46 пацієнтів (63,0%) групи зіставлення вище означені скарги зникли через 7,2±0,1 дня (р<0,05).


При обстеженні стану товстого кишечнику у хворих ос­новної групи (ПВДПК з наявністю СПК), після завершення курсу лікування з ви­ко­ристанням еубіотику (лактовіту-форте) та додатковим вклю­чен­ням іму­но­фану у 65 пацієнтів (84,4%) зникли озна­ки обстипації,  нор­малі­зу­ва­вся зов­ні­шній вигляд стільця – 31 хворий (40,3%). Спостері­галася також но­р­­ма­­лі­за­ція ба­к­те­­рі­о­грам кало­вих мас у 52 осіб (67,5%), пок­ращення – у 23 пацієнтів (29,8%), позитивних змін мікро пейзажу кишечнику не бу­ло лише у 2 хворих (2,5%). При цьому відбувався ріст са­харолітичної фло­ри, підви­ще­ння загальної кількості біфідобакте­рій в серед­ньому до 8,5± 0,23 lg КУО/г фекалій (р<0,05), ацидофільних лакто­бак­те­рій – в серед­ньо­му до 6,0±0,15 lg КУО/г фекалій (р<0,05), зниже­н­ня рівня умовно-па­то­генної мікро­флори – в середньому до 2,4±0,12 lg КУО/г фе­ка­лій (р<0,05), що свідчить про відновлення порушених мік­робно-асоціа­тивних зв’язків у кишеч­ни­ку. У 49 пацієнтів (67,1%) групи зіста­в­ле­ння за­лишились ознаки обс­ти­пації, а при повторному обстеженні ста­ну киш­кової мікрофлори було відмічено лише не­значне покращення по­каз­­ників стану мікро­біо­ценозу кише­ч­нику у 31 хворого (42,4%), без позитивних змін – у 24 па­цієн­тів (32,8%), норма­лі­за­ція мікрофлори – у 17 осіб (23,3%). В бактеріограмах хворих групи зіставлення було нез­на­чне підвищення сахаролітич­ної флори та загальної пільності біфідо­бакте­рій в серед­ньому до 6,5±0,18 lg КУО/г фекалій (р<0,05), ацидо­фі-льних лак­то­­бак­те­рій – в середньому до 5,1 ±0,12 lg КУО/г фекалій (р<0,05), рі­вень умовно-патогенної мікро­флори – коли­ва­вся в серед­ньому від 3,2± 0,12 до 2,6±0,14 lg КУО/г фе­ка­лій (р<0,05).


 Застосовані у групах ліку­ва­льні комплекси через 4 тижні забез­пе­чу­вали високу частоту руб­цю­ван­ня виразок. Однак максимальний від­соток клініко-ендо­ско­піч­ної ре­місії ПВДПК був досягнутий у 74 хворих (96,0%) основної групи, де­що мен­ший в групі зіставлення - у 61 пацієнта (83,6%). На 15-20 день з початку лікування у 72 хворих (93,5%) ос­но­вної гру­пи на контрольній ФГДС визначалося повне рубцювання ви­ра­з­кового дефекту без ознак запа­ле­н­ня та у 5 осіб (6,4%) основної групи – руб­цю­вання з наявністю гіперемії та запалення навкруги рубця; у групі зіста­в­лення у 64 пацієнтів (87,7%) також визначалося повне руб­цю­ва­н­ня ви­раз­кового дефекту, але переважно зі збереженням за­пального валу та гі­пе­ремією нав­круги рубця, у 9 хворих (12,3%) з групи зіс­тавлення від­мічалося част­кове рубцювання ви­ра­з­кового дефекту із збереженням запалення.


При повторному імунологічному дослідженні після завершення лі­­ку­вання з включенням імунофану відзначено покра­щен­ня показ­ни­ків клі­тинного імунітету у хворих на ПВДПК, спо­лучену з СПК. Нор­ма­лі­за­ція іму­ноло­гіч­них показників після завер­шен­ня лікування вста­новлена у 65 пацієнтів (84,4%) ос­новної групи, а в групі зіставлення – у 47 хворих (64,4%), що було в 1,3 рази ліпше; у 12 осіб (15,6%) ос­но­в­ної групи та 17 хворих (23,3%) групи зіставлення діаг­нос­тувалася тен­де­нція до їх по­кращання. В цілому у хворих основної групи через 12-14 діб від початку лікування спо­сте­рі­га­лася ліквідація Т-лімфо­ци­то­­­пе­нії, підви­щен­­­ня кількості Т-хел­пе­рів/індукторів (CD4+) та нор­ма­лізація іму­но­­ре­­гу­ля­тор­но­го ін­дексу CD4/CD8, збіль­шен­ня показників РБТЛ. Разом з регуляторним впли­­вом імунофану на кон­центрацію про­запальних ЦК (ФНПα, IL-1β, IL-2) у крові має місце його вира­же­на дія на вміст протизапального (IL-4) ЦК. Введення іму­но­фану дозволило зме­н­шити концентрацію ФНПα в 2,5 раз рази по від­но­шенню до початкового рівня. У пацієнтів групи зіставлення рівень ФНПα в цей період обсте­ження скла­дав 49,1±3,4 пг/мл, тобто кратність змен­шен­ня концентрації цьо­го ЦК у крові була 1,2 рази. На фоні зниження концентрації ФНПα у кро­ві об­с­те­же­них хворих від­бувалося зменшення рівня ІL-1β в 1,6-2,3 ра­зи. У 63 хворих (86,3%) основної групи після за­вер­шення курсу ліку­вання вміст IL-2 знизився до вер­х­ньої межі норми, хоча у 13,7% пацієнтів цей по­ка­з­ник залишався достовірно підвищеним. Кон­центрація IL-4 в ос­нов­ній гру­пі знизилася за цей період в середньому в 1,4 рази і до­сягла ме­жі нор­ми.


При повторному дослідженні через 6 місяців після завер­шен­ня лі­ку­вання у більшості (64 - 83,1%) пацієнтів основної групи на момент об­сте­ження скарг на стан здоров’я з боку сис­теми травлення не було, у ре­ш­ти (9 - 11,6%) хворих основної групи спостерігалося періодичне від­чуття диском­форту в животі, особливо під час порушеннь в дієті. Ен­до­ско­піч­на картина в таких хворих від­по­ві­дала хронічному гастро­дуо­де­ніту в стадії ре­місії на тлі рубцевої де­фо­р­­мації цибулини ДПК. В групі зіставлення у 42 хворих (57,5%) було практично постійне відчуття диском­форту в жи­воті, особливо під час порушення в дієті, у 8 пацієнтів (10,9%) відбу­ва­лося загострення ПВДПК, сполученої з СПК, у решти (23-31,5%) скарг на стан здоров’я з боку сис­теми травлення не було. Ен­до­ско­піч­на картина від­по­ві­дала хронічному гастро­дуоденіту в стадії нестійкої ремісії на тлі рубцевої де­фо­р­­мації цибулини ДПК або виразкового дефекту СО ДПК. В цій групі хворих також відмі­чалося помірне підвищення рівню про­ти­за­па­ль­ного IL-4 в 1,2-1,3 рази від­носно норми і складало у середньому 59,7±2,8 пг/мл.


З метою з`ясування тривалості імунокоригуючого ефекту імунофану у хво­рих на ПВДПК, сполучену з СПК, було проведено імунологічне до­с­­­­лідження в обстежених через 6 (у 29 осіб) та 12 місяців (у 21 пацієн­та) після завершення ліку­ван­­ня. Вивчення клітинних показників іму­ні­тету через 6 місяців після за­кін­чен­­ня курсу лікування з додатковим приз­на­ченням імунофану до­зво­ли­ло відмітити рівень за­гальної кількості CD3+-клі­тин у середньому 68,2±2,0%, а рівень Т-хел­пе­рів/ін­дук­то­рів - 40,5± 1,2% (р<0,01). У зв`язку з цим у бі­ль­­­шості реконвалесцентів імуно­регу­ля­тор­ний ін­декс CD4/CD8 знахо­ди­в­ся в межах норми (1,92±0,05).  В даний термін дослідження у жодного пацієнта не було ре­єстро­ва­но зро­­стання рівня прозапальних (IL-1β, IL-2, ФНП-α) ЦК.


Обстеження хворих через 12 місяців після лікування показало, що в цей пе­ріод серед хворих, що одержували імунофан, у 43 па­ці­єн­тів (55,8%) взагалі не було за­гострень ПВДПК, сполученої з СПК,  загостре­н­ня 1 раз на рік мало місце у 27 осіб (35,1%), 2 рази на рік – у 6 хво­рих (7,8%).  Середня частота заго­с­трень ПВДПК складала 1,32±0,15 (р<0,05) на рік. У групі зіставлення відсу­т­ність загострень протягом року від­мі­чали 9 пацієнтів (12,3%), загострення 1 раз на рік – 55 хворих (75,4%), 2 ра­зи на рік - 9 осіб (12,3%). Частота загострень ПВДПК у групі зіста­в­лення скла­дала 1,84±0,19 (р<0,05).


У переважної більшості обстежених  хворих (18 – 85,7%) на ПВ ДПК, спо­лучену з СПК, через 12 місяців диспансерного спо­стере­жен­ня було вияв­лено помірне зро­стання рівня прозапального (IL-1β) ЦК у кро­ві до 22,8±2,1 пг/мл, що було 1,2 разів вище нор­ми (р<0,05). Рівень ФНПα у крові реконвалесцентів складав в се­ред­ньому 43,3±3,3 пг/мл, у хво­рих з рівнем ФНПα ви­ще 56,0 пг/мл протягом наступного тижня розвинулася роз­горнута клі­нічна картина загострення ПВДПК, сполученої з СПК (абдомінальний біль, печія та метеоризм, ознаки обс­ти­пації). Рівень IL-2 у крові у більшості па­ці­єнтів (12 – 60,0%) з ко­морбідною патологією органів системи трав­лення складав у се­редньому 25,3±1,4 пг/мл, а  у решти обстежених його вміст залишався в межах нор­ми (20,4±2,8 пг/мл). У 17 реконвалесцентів (80,8%) ма­в місце нормальний рівень ІL-4 у крові – від 42 до 50 пг/мл (середній рівень – 48,3±3,7 пг/мл), у 3 осіб спостерігалося підвищення вмісту ЦК у крові до 52,5±3,1 пг/мл (р<0,05). Зни­же­ння вмісту IL-4 у крові в період диспансерного спо­сте­реження було у 1 (4,7%) пацієнта і його значення - 25,1 пг/мл.


Таким чином, застосовування імунофана до­зволило досягнути стійкої клініко-лабораторної та ендоскопічної ре­місії ПВДПК, сполученої з СПК, яка, в більшості випадків, зберігалася впродовж 6-12 місяців після завершення лікування.


 


ВИСНОВКИ


 У дисертації наведено нове вирішення актуальної наукової за­дачі – оптимізації лікування пептичної виразки дванадцятипалої киш­ки, спо­­лученої з синдромом подразненого кишечнику. Було дослід­жено вплив ци­то­кінового профілю на клінічні прояви, стан мікрофлори кишечнику, фун­к­ціональні, ендоскопічні, морфологічні зміни слизової  обо­­лон­ки шлунку і дванадцятипалої кишки у пацієнтів з коморбідною па­то­ло­гією. Розроб­ле­на ефективна схема лікування в комплексі з імуно­ко­рек­тором.


1. Клінічний перебіг ПВДПК, сполученої з СПК, мав деякі особ­ли­во­с­ті. Па­цієнти скаржилися одночасно на біль в епігастральній ділянці та за ходом тов­стого кишечнику (98,5%) або почуття дискомфорту в животі без чіткої ло­калізації (56,0%). У всіх хворих на коморбідну патологію во­д­ночас мали міс­це больовий, дис­пептичний та астено-нев­ро­тичний си­н­дроми на тлі симптом­матики з боку товс­того кишечнику (метеоризм, закріпи, зміни зовнішнього виг­ля­ду стільця тощо).


2. При ФГДС-дослідженні хворих з вказаною коморбідною пато­ло­гією, бу­ло встановлено, що в таких пацієнтів переважає помірна глибина вираз­ко­вого де­фек­ту з ура­жен­ням всієї товщі слизової оболонки та бі­ль­шим ступе­нем активності запа­лення СО ДПК. При ізольованому пере­бі­гу ПВ ДПК (контрольна група) у біль­шості ви­пад­ків спо­с­терігалися по­мі­рна ступінь об­сіменіння слизової обо­лонки шлунку НР, І або ІІ тип за­па­­ль­ного ін­філь­трату, а при поєднаному перебігу ПВДПК з СПК – ви­ра­жена сту­пень об­сі­ме­ніння слизової оболонки шлунку НР та ІІ тип запа­ль­ного ін­­фі­ль­­т­рату. У 127 пацієнтів (84,7%) з наяв­ністю сполу­че­ної па­то­логії бу­ли та­кож виявлені чітко виражені порушення з боку кіль­кіс­ного та якіс­но­­го скла­ду мікробіоценозу кишечнику, з переважанням умо­­в­но-пато­ге­н­ної мі­к­­рофлори (Klebsiella, Citrobacter, Clostridium), що  додатково спри­я­ли  роз­ви­т­ку СПК.


3. Загострення ПВДПК, сполученої з СПК, супроводжувалися пору­шен­­нями з боку показників клітинної ланки імунітету у вигляді Т-лімфопенії різ­ного ступеню вираженості, дисбалансу основних субпопу­ля­цій Т-клітин, вна­слі­док чого імунорегуляторний індекс CD4/CD8 мав чітку тенденцію до зни­ження. Вивчення функціональної активності Т-лімфоцитів показало сут­тєве зни­­ження пока­з­ників РБТЛ у хво­рих з коморбідною пато­ло­гією. Сту­пінь ви­яв­ле­них імуно­ло­гічних порушень коре­лювала із часто­тою ви­ник­нення загос­трень ПВДПК.


4. В групі осіб з впер­ше виявленим де­фе­к­том СО ПВДПК, спо­лу­ченої з СПК, спостерігалося зростання у крові рівня проза­па­льних ци­то­кінів (IL-1β, ІL-2, ФНПα) в 1,5-3,0 рази, на тлі зниження вмісту проти­запаль­но­го цитокіну (IL-4). При хро­ніч­ному перебігу ПВДПК, сполученої з СПК, в періоді заго­с­трення від­мі­ча­лося менш виражене зро­стання вмісту про­за­па­ль­них цитокінів (IL-1β, IL-2 та ФНПα) на тлі помірного підвищення вмісту протизапального ци­то­кіну (IL-4). Ви­яв­ле­ний позитивний кореля­ти­в­ний зв`язок між ступенем зростання кон­центрації про­запальних ци­то­­кі­нів у крові та розміром виразкового дефекту і вира­же­ністю активності за­па­­лення у СО ДПК.


5. Включення імунотропного засобу імунофану до комплексного ліку­ван­ня хво­рих із сполученою патологією, сприяє досяг­нен­ню стій­­кої ремісії ПВДПК, сполученої з СПК, а саме, прискорення зникнення болю в епігастрії та за ходом ки­ше­ч­нику, нудоти, метеоризму тощо, при цьому за­гоєння виразкового дефекту відбувалося на 4-5 днів раніше в по­рівнянні з хворими гру­пи зіставлення. Додаткове включення імунофану до антихелікобактерної тера­пії в ком­біна­ції з еубіо­ти­ком, сприяє рубцю­ва­н­ню ви­разкового дефекту, більш повної норма­лі­за­ції стану мікрофлори ки­ше­чнику та усуненню про­явів СПК.


6. Застосування імунофану в комплексному лікуванні хворих на ПВДПК, сполучену з СПК, сприяло корекції пору­шень клітин­ного іму­ні­­тету: ліквідації Т-лімфопенії, нормалізації основних субпопуляцій, іму­норе­гу­ляторного індексу CD4/CD8, а також зниженню рівню про­за­паль­них (ФНПα, ІЛ1β, IЛ2) та про­ти­запального (IL-4) цитокінів у крові з нормалізаціею й цитокінового профілю. 


 


7. Комплексна терапія з додатковим призначенням хворим на ПВДПК, спо­лу­чену з СПК, імуноактивного препарату імунофану дозволила досягнути стій­кої ремісії, яка зберігалася впродовж 6-12 місяців

 


Обновить код

Заказать выполнение авторской работы:

The fields admited a red star are required.:


Заказчик:


SEARCH READY THESIS OR ARTICLE


Доставка любой диссертации из России и Украины