ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ, ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ ТА КОРЕКЦІЯ УСКЛАДНЕНЬ У ЖІНОК ІЗ СИФІЛІСОМ В АНАМНЕЗІ

summary

Матеріали та методи дослідження У відповідності з метою та задачами наукового дослідження робота проводилась в 2 етапи. На першому етапі ретроспективно проаналізовано 100 історій пологів жінок, які хворіють сифілісом та 80 історій пологів здорових вагітних. На другому етапі досліджено 120 жінок, з яких: основну групу склали 60 вагітних жінок із сифілісом в анамнезі; до контрольної групи віднесено 60 вагітних жінок без акушерської і соматичної патології.

Також досліджено 60 вагітних з сифілісом в анамнезі, які були розділені на 2 групи:

Група І - 30 жінок - одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи;

Група ІІ - 30 жінок - яким здійснювали лікувально-профілактичні заходи за розробленою авторською схемою.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи проводились згідно наказом МОЗ України №582 та №620, та полягали у застосуванні спазмолітинів, токолітиків, гормональних препаратів, комплексів вітамінів та мікроелементів, препаратів, що покращують мікроциркуляцію.

Відмінними особливостями запропонованої нами методики є проведення профілактично-лікувальних заходів під час вагітності у жінок з сифілісом в анамнезі. До вищезазначеної традиційної терапії додатково призначали імуномодулятор бластомуніл, дюфастон, плаценту композітум та коензим композітум (антигомотоксичні препарати).

Зазначене лікування застосовували у терміни 14-16, 26-28, 32-34 тижня вагітності.

В процесі обстеження вагітних визначали особливості анамнезу і катамнезу, порівнювали показники соціального положення, фертильності, паритету, перебігу попередніх вагітностей, пуерперального періоду, стан новонароджених та результати об’єктивного, лабораторного та інструментального обстеження. Отримані дані заносили у спеціально розроблені анкети.

З метою оцінки стану фетоплацентарного комплексу проводили ультразвукову фотометрію. Ультразвукові дослідження проводились на апараті “АLOKA SSD-256”. Для оцінки внутрішньоутробного стану плода та скоротливої діяльності матки кардіотокографічні дослідження – на фетальному моніторі ВМТ. Визначення БФПП проводили транс- абдомінальним скануванням за допомогою ультразвукового сканера.

Визначення показників імунограми виконували методом трьохкольорової проточної цитометрії з використанням моноклональних антитіл. Препарат досліджували в люмінесцентному мікроскопі, оснащеному фазово-контрастним пристосуванням (“Люмам-Т3”). Оцінювали характеристики показників імунограми: наявність і активність різних видів імунних клітин (СD), їх абсолютні значення.

Для оцінки імунного статусу вагітних проводили кількісне визначення IL-1b,  IL-6 і TNFα в сироватці крові досліджуваних жінок імуноферментним методом за допомогою тест-систем ТОВ “Протеїновий контур” (С.-Петербург).

Більшість лабораторних досліджень виконували за допомогою методу ІФА. Кількісне визначення прогестерону, плацентарного лактогену(ПЛ), хоріонічного гонадотропіну, естріолу, естрадіолу, кортизолу в сироватці крові проводилось методом твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA), сандвіч-типу з використанням наборів Рlacental Lactogen Diagnostic Kit HPL EIA KIT (ВСМ-Diagnostic Systems Laboratories, США), “Стероид ИФА-кортизол” (Санки-Петербург, Росія).

Концентрацію ПАПП-А, IGF-I в сироватці венозної крові визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу “сандвіч”-варіанту з використанням моноклональних антитіл тест-системи -  ферти тест М (ДІА-М, Москва, Росія), ПАПП-А – Elisa (DSL Diagnostics), ІФА-наборів для визначення IGF-I без екстракції (DSL-10-2600) (Diagnostic System Laboratories, Техас, США) та ІФА-АД-цАМФ ( ДИА-М, Москва, Росія).

Ефективність лікування у жінок обох груп визначали за даними клінічних проявів, об’єктивного обгляду, даних перебігу вагітності, пологів та стану новонародженого, УЗД, КТГ та визначення в сироватці крові вмісту прогестерону, ПЛ, естріолу, естрадіолу, кортизолу, ПАПП-А, IGF-I,  лімфоцитарних субпопуляцій, інтерлейкіну 1b (IL-1b), інтерлейкіну 6 (IL-6) і фактору некрозу пухлини α (TNFα). Крім цього для оцінки ефективності лікувальних заходів використовували достатньо інформативний діагностичний метод кольпоцитологічного дослідження, який відображає гормональну насиченість організму вагітної жінки. Для гормональної цитодіагностики робили підрахунок клітин в мазку, реєстрували наявність або відсутність складчастості клітин, розташування їх, наявність інших елементів.

 Дослідження проводились перед призначенням терапії і через 21 день після застосування альтернативних методів лікування.

Отримані цифрові дані опрацьовували статистично з використанням сучасних методів варіаційної статистики при допомозі програми Excel Microsoft Office з застосуванням для абсолютних чисел критерію Стьюдента.

Результати досліджень та їх обговорення. В результаті ретроспективного аналізу встановлено, що особливостями перебігу сифілісу в сучасних умовах є перевага прихованих рецидивних форм, малосимптомний перебіг інфекції у вагітних. Наявність сифілісу у жінок часто реєструвалась під час вагітності. Перебіг вагітності та пологів у жінок з різними видами сифілісу в більшості випадків був ускладнений багаточисленними патологічними станами.

Так, найчастіше у вказаної групи жінок мала місце анемія вагітних (31,0%), загроза переривання вагітності (21,0%), плацентарна недостатність (28,0%), токсикоз 1-ї половини вагітності (16,0%), ЗВУР (22,0%) та внутрішньоутробна гіпоксія плода. Також було виявлено маловоддя у 8,0% вагітних з сифілісом, багатоводдя – у 17,0%, пізній гестоз – у 12,0%, пієлонефрит вагітних – у 5,0%, вади розвитку плода – у 4,0% та внутрішньоутробне інфікування плода – у 7,0%.

Щодо ускладнень під час пологів, то найчастіше мало місце передчасне вилиття навколоплідних вод – 22,0%. Часто трапляється також раннє вилиття навколоплідних  вод – 17,0%, родовий травматизм (розриви шийки матки, промежини, статевих губ) спостерігалися у 15,0% випадків, аномалії відділення посліду – у 14,0% досліджуваних жінок. Також нами констатовано аномалї скорочувальної діяльності матки у 6 жінок (6,0%) та кровотечі у ІІІ-му періоді пологів у 2-х породіль (2,0%) внаслідок гіпотонії матки.

Післяпологовий період у жінок, що хворіють сифілісом, супроводжувався у 7 породіль (7,0%) лактостазом, у 12 породіль (12,0%) - анемією і у 5 жінок (5,0%) – післяродовим ендометритом.

Другим етапом дослідження було вивчення особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду,стану плода та новонародженого у жінок із сифілісом в анамнезі. Середній вік жінок складав  26,3±2,2 років. Так, в першу чергу необхідно відмітити велику кількість безробітних у основній групі, що склало 33,33% в порівнянні з контрольною, де ця цифра становила 26,67%. Встановлено достатньо високий відсоток сифілісу в анамнезі у службовців - 15,0% та у різноробочих – 18,33% в порівнянні з контрольною групою відповідно 13,33% та 15,0%.

Початок менструальної функції в обох групах не відрізнявся і в середньому складав 12-15 років. У більшості обстежених регулярний менстру-альний цикл встановився відразу. Щодо початку статевого життя, то у жінок основної групи він складав 15,8±1,3 роки, в той час як в контрольній групі даний показник становив 18,6±1,4 роки. Дані показники свідчать, що жінки основної групи, тобто ті, що мали сифіліс в анамнезі, достатньо рано розпочали статеве життя, що могло спричинити їх інфікування, в тому числі і сифілісом.

У ході досліджень були проаналізовані особливості репродуктивної функції жінок даних груп. Звертає на себе увагу суттєво високий рівень самовільних абортів (15,0% у жінок основної групи та у 11,67% жінок контрольної групи практично здорових вагітних). Передчасні пологи ми спостерігали в анамнезі у основній групі у 20,0% жінок і у контрольній групі у 11,67% жінок.

Частіше всього в анамнезі мали місце запальні процеси репродуктивної системи (35,0% у жінок основної групи та 26,66% у жінок контрольної групи), патологічні зміни шийки матки (30,0% у жінок основної та 10,0% у жінок контрольної групи). Проліферативні процеси матки були у 13,33% вагітних основної групи та у 5,0% вагітних контрольної групи, перенесені гінекологічні операції – у 5,0% жінок основної групи та у 6,66% жінок контрольної групи.

Щодо перебігу вагітності у досліджуваних жінок, то анемія вагітних мала місце у 30,0% у вагітних основної групи та 8,33% у вагітних контрольної групи, загроза переривання вагітності у 21,67% вагітних основної групи та 1,67% вагітних контрольної групи, плацентарна недостатність – у 25,0% жінок основної групи та у 3,33% вагітних контрольної групи, ЗВУР – у 18,33% вагітних жінок основної групи та в жодному випадку в контрольній групі практично здорових жінок. Токсикоз 1-ї половини вагітності зустрічався у 15,0% в основній групі жінок із сифілісом в анамнезі та у 3,33% в контрольній групі. Маловоддя було діагностовано у 5,0% вагітних основної групи та у 1,67% вагітних контрольної групи, багатоводдя – у 8,33% жінок основної групи та у 1,67% жінок контрольної групи. Прееклампсія була діагностована у 11,67% вагітних основної групи та у 5,0% вагітних контрольної групи. Також ми спостерігали пієлонефрит вагітних у 6,67% жінок основної групи та у 1,67% вагітних контрольної групи.

За даними КТГ у плодів обстежуваних жінок із сифілітичною інфекцією в анамнезі часто відмічається внутрішньоутробне страждання плода. При аналізі базального ритму у вагітних основної групи ми виявили порушення частоти серцевих скорочень у 6 (10,0%) вагітних і у 3 (5,0%) жінок контрольної групи. Найбільш характерною патологічною ознакою була тахікардія від 161 до 181 скорочення за хвилину і більше, яка була відмічена в 4 (6,67%) спостережень у жінок основної групи і у 2 (3,33%) вагітних контрольної групи. Брадикардія (нижче ніж 110 серцевих скорочень за хвилину) визначена у 2 (3,33%) вагітних основної групи та у жодної з вагітних контрольної групи.

При проведенні комплексної доплерографічної оцінки стану матково-плацентарного та фетоплацентарного кровообігу у досліджуваній групі вагітних в 7(11,67%) жінок основної групи були виявлені геодинамічні порушення, у жінок контрольної групи – в 3(5,0%) випадків.

При аналізі перебігу пологів встановлено, що передчасне і раннє вилиття навколоплідних вод мало місце 33,33% у жінок основної групи та 6,67% у вагітних контрольної групи, передчасні пологи у 10,0% жінок основної групи та у 3,33% жінок контрольної групи, аномалії скорочувальної діяльності матки у 11,67% в основній групі та 3,33% у жінок контрольної групи, дефект посліду відмічено в 10,0% жінок основної групи та 1,67% жінок контрольної групи. Кровотечі у ІІІ-у періоді пологів відмічались у 11,67% породіль основної групи та у 3,33% вагітних контрольної групи. Родовий травматизм – у 6,67% жінок основної групи та у 3,33% жінок контрольної групи. У 1-ї вагітної основної групи було передчасне відшарування плаценти (1,67%).

В післяпологовому періоді у жінок основної та контрольної групи діагностовано наступні ускладнення: післяпологовий ендометрит спостерігався у трьох  жінок основної групи (5,0%) та у жодному випадку в жінок контрольної групи. Анемія – у 8,83% жінок основної групи та 1,67% жінок контрольної групи. Лохіометра була у 8,33% вагітних із сифілісом в анамнезі основної групи та у 1,67% вагітних контрольної групи. Післяпологовий період ускладнився розходженням швів після оперативних втручань у 5,0% жінок основної групи.

Щодо новонароджених, то нами встановлено значно більшу кількість розладів ЦНС у новонароджених жінок основної групи - 11,67% у дітей основної групи та 8,33% у дітей контрольної групи. Двоє дітей (3,33%) у жінок основної групи були незрілими.

Для вивчення функціонального стану системи мати-плацента-плід у вагітних досліджуваних груп нами досліджено вміст гормонів у сироватці крові в терміні вагітності 30 тижнів. У групі вагітних з фізіологічним перебігом вагітності  рівень прогестерону становив 620,45±32,19 нмоль/л. У групі вагітних з плацентарною недостатністю ми виявили статистично достовірні (р<0,05) показники зниження концентрації прогестерону 487,93±24,2нмоль/л. У групі жінок із сифілісом в анамнезі концентрація естрадіолу була достовірно нижчою у жінок основної групи (42,45±5,12нмоль/л) ніж у жінок з фізіологічним перебігом вагітності(56,43±3,34нмоль/л). Рівень кортизолу у крові вагітних з сифілісом в анамнезі був достовірно нижчим(585,34±45,87нмоль/л) порівняно з жінками із фізіологічним перебігом вагітності (734±42,78 нмоль/л). У спектрі гормональної продукції трофобласту провідне місце займає хоріонічний гонадотропін людини. У вагітних основної групи не виявлено статистично достовірних змін концентрації ХГЛ. З метою визначення функціонального стану плодової частини фетоплацентарного комплексу ми визначили концентрацію естріолу у сироватці крові жінок досліджуваних груп. Оскільки синтез естрогенів відбувається і в плаценті і в організмі плода , визначення їх рівня достовірно свідчить про стан системи мати-плацента-плід. Так, концентрація вказаного гормону у жінок із сифілісом в анамнезі становила 45,32±3,22 нмоль/л, а у практично здорових жінок 59,41±,45 нмоль/л.

Однак, крім гормональної функції, однією з важливих функцій плаценти є синтез великої кількості біологічно активних речовин білкової природи.  У вагітних основної групи ми виявили статистично достовірне  (р<0,05)зниження рівня плацентарного лактогену 5,9±0,5 мкг/мл проти 8,9±0,7мкг/мл у контрольній групі. Зв’язаний з вагітністю плазменний глюкопротеїд (ПАПП-А)мав наступну концентрацію: 281,6±44,7мкг/мл в групі з сифілісом в анамнезі і 332,2±21,7мкг/мл у практично здорових жінок. З метою визначення функціональної активності метаболічних процесів в плаценті ми визначали вміст інсуліноподібного фактору росту (IGF-1) в сироватці крові вагітних: 455,7±34,2мкг/мл в основній групі і 521,3±34,5мкг/мл в контрольній групі.

При вивченні імунологічного статусу встановлено, що у вагітних з сифілісом в анамнезі показники CD4+ клітин до початку лікування були понижені (р<0,05). Так, у групі пацієнток основної групи рівень CD4+ лімфоцитів склав 29,37±3,42% проти 45,82±4,84% у контрольної групи. Наростання дефіциту рецепторів CD4+ у жінок із сифілісом в анамнезі є переконливим свідченням вираженої дискоординації роботи імунної системи в даній групі пацієнток. Показник CD8+ лімфоцитів на момент первинного обстеження в  основній групі  був 30,18±4,32%, а в групі здорових жінок він був вищий і складав 32,14±1,86%. Показник CD56+(NK) у жінок основної групи був дещо нижчий (12,63±2,76%), ніж у контрольній групі (14,42±1,97%) (р<0,05). Поряд з цим, нами виявлені різкі зміни зі сторони кількісного вмісту активованих фракцій Т-лімфоцитів. Так, рівень ІПО47+ (HLA-DR+) клітин був зменшений до 8,84±0,46% у основній групі порівняно із групою здорових жінок – 12,34±0,35%. Характеристика кількості CD24+(ІПО24+) не мала маніфестних патологічних спрямувань                              ( 16,18±1,07% у основній групі та 15,04±0,94% у контрольній групі). Проте, нами встановлено значне зменшення вмісту CD150+(ІПО3+) субпопуляції лімфоцитів до 4,86±0,67% у основної групи порівняно із здоровими вагітними - 6,42±1,05% у контрольній групі.