ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАЦИОННАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА : ДІАГНОСТИКА І ОПЕРАЦІЙНА ТАКТИКА ПРИ ПОСТНЕКРОТИЧНИХ УСКЛАДНЕННЯХ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ

summary

Матеріали і методи дослідження. Для розв’язання поставлених у роботі задач було створено базову тривимірну модель скелета (поперекові хребці, тазові кістки), органів черевної порожнини (печінки, жовчного міхура, ободової кишки, сечового міхура), позачеревного простору (дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, нирки, черевна аорта, нижня порожниста вена), паріетальний листок очеревини, фасцій і клітковинних шарів у відповідності з їхніми топографо-анатомічними взаємовідношеннями і схемою Стромберга, шкірних покривів (груди, живіт, спина, кінцівки). Розміри створюваних органів були регламентовані відповідно до атласа анатомії людини Р.Д. Синельникова, 1972 р. Для цього була використана програма 3ds max 5, що дозволяє в ручному режимі відтворювати об’єкти тривимірної графіки будь-якого ступеня складності, з корегуванням відповідно до індивідуальних топографо-анатомічних особливостей конкретного пацієнта.

При моделюванні обсягу запального процесу в самій залозі, сальниковій сумці, зачеревних клітковинних просторів, кіст підшлункової залози використовували дані, отримані після ультразвукового сканування.

Усі пацієнти, які знаходяться на лікуванні в хірургічному стаціонарі 6 МКЛ м. Сімферополя і склали основну групу хворих для даної роботи, були піддані ультразвуковому скануванню. Техніка дослідження підшлункової залози та її тканинного оточення виконувалася за загальновизнаною методикою. Під час обстеження використовували ультразвуковий апарат ALOKA SSD 1000 з датчиком 3,5 МГц  і датчиком 5 МГц (у худих пацієнтів).

Зробивши антропометричні виміри – передньозадній і поперечні розміри грудної клітки, живота  за областями, відстань від мечоподібного відростка грудини до пупка, відстань від пупка до лобкового зрощення – вносили відповідні зміни шляхом масштабування в 3D модель корпуса пацієнта. Цим досягається повна ідентичність органотопіки у хворого і його віртуальної моделі.  

Після проведеного ультразвукового обстеження органів черевної порожнини й позачеревного простору мали всі необхідні показники для побудови тривимірної моделі органів і їх скелето- й органотопічного взаємозв’язку в конкретного пацієнта (печінка, підшлункова залоза, селезінка, нирки, магістральні судини).

Для визначення цифрових характеристик площі та обсягу враження залози  і клітковинних просторів у середовищі програмування Borland Delphi 8 була розроблена спеціалізована програма. Вихідними даними програми для виконання розрахунків був заданий контур, який у реальному масштабі переносився зі знімка 3D об’єкта на координатну сітку в основному окні програми. Після автоматичного завершення побудови обрисів у площинах «x» і «y» замкнутий контур набував реалістичного вигляду осередку враження в конкретного хворого. Далі задавали розрахункову глибину області (площина «z»). Як  результат, програма обчислює площу або обсяг  ділянки враження.  

За період 2003 – 2006 рр. у 1-ому й 2-ому хірургічних відділеннях 6 міської лікарні м. Сімферополя, на базі якої знаходиться кафедра хірургічних хвороб ФПО КДМУ ім. С.І. Георгієвського, на стаціонарному лікуванні перебували 74 пацієнти (53 чоловіки, 21 жінка) у фазі постнекротичних ускладнень панкреонекрозу.

Матеріалом даної роботи є результати обстеження і лікування 42 хворих із гнійними ускладненнями панкреатиту, 32 хворих - із постнекротичними кістами підшлункової залози. Вік хворих коливався в межах від 23 до 76 років. Ці пацієнти сформували основну лікувальну групу. Загальна кількість хворих із різними формами панкреатиту за цей період склала 426.

З метою порівняльної оцінки адекватності запропонованих нових методів діагностики і лікування постнекротичних форм гострого панкреатиту була ретроспективно вивчена група хворих із 619 осіб, які знаходились на стаціонарному лікуванні в 6 МКЛ за 1999-2003 роки. Показники цих пацієнтів стали основою створення групи порівняння.

Порівняльну й об’єктивну оцінку ступеня важкості стану хворого  проводили за інтегральними шкалами Аpache-II, Ranson, Glasgow, SAPS і власною шкалою.

Усі хворі  були піддані  загальноклінічному обстеженню за органами і системами. Обов’язкова лабораторна діагностика: ЗАК, ЗАС, глюкоза крові, амілаза крові, діастаза сечі, білірубін, АЛТ, АСТ, ЛФ, тимолова проба, електролітний склад, сечовина, білок, креатин, азот сечовини, сечова кислота, коагулограма, середні молекули. Із інструментальних обстежень: оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, рентгенографія органів грудної порожнини, УЗД гепатопанкреатобіліарної системи, ЕФГДС, КТ. Останнє було застосоване тільки у 4 хворих, з огляду на важкість і нетранспортабельність пацієнтів із даною патологією. За показаннями проводилася плевральна пункція, лапароскопія, лапароскопічне дренування.

При формуванні запального інфільтрату в сальниковій сумці чи в клітковині позачеревних просторів змінювалася щільність тканин, що виявлялося під час УЗ-сканування. Розміри наявного інфільтрату і його розташування мали чітку кількісну характеристику. Ехо-семіотика запальних інфільтратів практично у всіх випадках була ідентичною. Під час ультразвукового сканування вони візуалізовувались у вигляді ехо-позитивних структур високої щільності еліпсоподібної чи неправильної форми. За виявленою структурою відзначалася наявність масивної акустичної тіні, яка не дозволяла диференціювати розташовані нижче тканини. При розташуванні в безпосередній близькості до магістральних судин визначалося передавальне пульсування, особливо за наявності рідинного компоненту в порожнині інфільтрату. Рідинний компонент інфільтрату поряд із щільною ехо-структурою візуалізувався у вигляді ехо-негативного елемента, який повторював його контур.

При відмежованому накопиченні рідини поза органами, що свідчить про формування панкреатогенного абсцесу чи несправжньої кісти, проводили лікувально-діагностичні пункції під контролем УЗД. Щоб відрізнити транссудат від екссудату, використовувалася проба Рівальта. У всіх хворих проба була позитивною, що свідчить про запальну етіологію рідинного накопичення. Під час мікроскопічного дослідження в нативних і забарвлених (за Граммом) препаратах визначали наявність еритроцитів, лейкоцитів, нейтрофільних лейкоцитів, лімфоцитів, плазматичних клітин, макрофагів, бактерій. 

Після направленої ехоконтрольованої пункції здійснювалося кількісне визначення бактерій в отриманому матеріалі. Пряме призначення даного дослідження – верифікація інфікованості та встановлення показань для оперативного втручання.

Для даних цілей використали метод Gould у модифікації Ю.М. Фельдмана із співав. (1984) для визначення кількості бактерій у середовищі та запропонований для виявлення аеробних і факультативно анаеробних мікроорганізмів у будь-якому рідкому середовищі, коли вміст бактерій в 1 см³ більше 10³.

Технологія методу секторних посівів (спосіб Gould) заключалася в наступному: бактеріологічною петлею 3 мм проводили посів пунктату в 1-й сектор чашки Петрі з поживним середовищем (30-35 штрихів). Після пропалювання петлі проводили 4 штрихові  посіви їх 1-го сектору в 2-й. Потім із 2-го - в 3-й, із 3-го - в 4-й, попередньо пропалюючи петлю після кожного пересіву. Чашки інкубували в термостаті при 37° 20 годин. Далі проводили підрахунок кількості колоній у секторах.

Інфікування первинних стерильних зон панкреонекрозу пояснюється з позицій сучасної патоморфології транслокацією умовно-патогенною мікрофлорою ендогенного внутрішньокишкового походження. В.С. Савельєв із співав., (2000 р.) стверджують, що існує безпосередня залежність між масштабом некрозу, обсягом ураження паренхіми підшлункової залози, поширеністю некротичного процесу в парапанкреативній жировій клітковині та позачеревному просторі з імовірністю їх контамінації й інфікування ендогенною мікрофлорою.

Проводилося вивчення цитохімічних показників (СДГ, ЛДГ) нейтрофілів периферійної крові хворих.

Клінічна, лабораторна й інструментальна діагностика у хворих із постнекротичними кістами підшлункової залози не відрізнялася від такої ж при панкреонекрозі. Виконувалися лікувально-діагностичні пункції рідинних утворень із наступним бактеріологічним, біохімічним і цитологічним аналізами.

Ступунь інфікованості вмісту кісти характеризував ріст колоній мікроорганізмів після посіву і підрахунку за методикою Gould.

Для всіх хворих проведене комплексне лікування, основними компонентами якого були: застосування блокаторів панкреатичної секреції, інфузійна, антибактеріальна, антиферментна, кардіотонічна, респіраторна терапії, парентеральне харчування. Антибіотикотерапія була обов’язковим компонентом інтенсивної терапії хворих на важкий гострий панкреатит. Термін її проведення був не менший ніж 14-16 днів у поєднанні з протигрибковими препаратами. Призначалися широкоспекторні антимікробні препарати, ефективні по відношенню як грам негативних, так і грам позитивних, аеробних і анаеробних мікроорганізмів. Це було необхідно для запобігання проникнення мікробної флори в осередки некрозів. Призначаючи антибіотики, враховували їхню здатність потрапляти в тканину підшлункової залози й клітковини, що оточує її, у період запалення.

Развиток гнійних ускладнень у середньому припадав на період 16-28 діб від початку захворювання. Клінічними ознаками, які вказують на можливе інфікування, є такі: поліорганна недостатність протягом 2-3 діб, що не блокується, ендогенна інтоксикація. У цьому випадку ми проводили тонкоголкову аспірацію тканини ПЗ під ультрасонографічним контролем із наступним дослідженням аспірата. Для тонкоголкової аспірації використовували голки розміром  G 15-20. Значні за обсягом утворення дренувалися стилет катетерами. Для проведення дренажу вибиралася така траєкторія, яка обходила великі судини і петлі кишечника. Аспірат тканини чи рідини  сальникової сумки в терміновому порядку забарвлювали за Граммом, проводили його цитологічний, біохімічний аналіз, посів на поживні середовища. Після евакуації ексудату здійснювалися динамічні УЗД й рентгенологічні фістулографії, які уточнювали поширеність некротичного процесу. Далі з метою більш ефективної санації застосовувалася методика бужування  фістульних ходів. Розширення дренажних каналів сприяло кращому відтоку в’язкого вмісту з некротичних осередків. Постійне промивання порожнин антисептичними розчинами покращувало відторгнення  некротизованої клітковини.

Наступним завданням було видалення інфікованого тканинного детриту. Для цього вдавалися до методики лапаратомій із мінідоступу. Принциповою особливістю оперативного втручання з приводу інфікованого панкреонекрозу вважали, що одноразової оперативної допомоги недостатньо. Тому санація гнійно-некротичних осередків здійснювалася шляхом етапних програмованих некрсеквестректомій.

Задачею таких операцій за «програмою» було поступове втручання в гнійно-некротичні осередки. Першочергового значення надавали дренуванню цих зон, а не радикальному видаленню всіх тканин, пов’язаному з рядом ускладнень, що мають прямий зв’язок із летальним кінцем. Мінімальний характер втручання під час перших програмованих операцій дає можливість стабілізувати стан пацієнтів, зменшити вплив патологічного процесу на органи-мішені (серце, легені, нирки). При поширеному інфікованому панкреонекрозі кожна з поетапно проведених операцій була підготовкою важкого хворого до більш обширного наступного втручання.

У зв’язку з необхідністю направленого локального втручання в гнійно-некротичний осередок застосовували попереднє тривимірне моделювання поширеного панкреонекрозу з наступним визначенням зони оптимального оперативного доступу до епіцентру гнійно-некротичного осередку.

Під час перших дренуючих втручань до зони деструкції підходили з мінідоступів, оскільки пропонована методика попереднього комп’ютерного віртуального моделювання давала можливість дуже точно визначити положення  патологічного осередку й вибрати необхідний доступ до нього. Для цього в програмі 3ds max віртуально сформували найкоротший раціональний операційний підхід без пошкодження магістральних судин, органів і інтактних зон клітковинних просторів. Керуючись анатомічними орієнтирами (мечоподібний відросток грудини, остисті відростки грудних і поперекових хребців, пуп, передні верхні ості клубових кісток, середньоключичні, передні, середні й задні пахові, лопаткові лінії), проводили транслокацію віртуальної лінії розрізу на шкірні покриви живота чи поперекові ділянки хворого.

З урахуванням тривимірного зображення поширеності і направленості осередків некротичних уражень вибір між лапаротомією і люмботомією визначався розрахунком глибини рани. При цьому вибирали доступ із меншою відносною глибиною рани. Орієнтирами «переносу» з віртуального об’єкта на конкретного пацієнта були кісткові структури і стандартні проекційні лінії грудей і живота. Застосовувалася прозора градуйована плівка з кроком 2 см, яка накладалася на шкірні покриви хворого. Відповідно до віртуального зображення позначалися точки передбачуваного шкірного розрізу, визначалася вісь операційної дії. Таким чином проводилося «накладання» віртуального тривимірного зображення місця і напряму розрізу на реальне операційне поле. При цьому вибір його був сугубо індивідуальний, відповідно до зони доступності і кута нахилу вісі операційної дії.