ДИНАМІКА ПРОФІЛЮ РИЗИКУ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ В ЖІНОЧІЙ ПОПУЛЯЦІЇ : ДИНАМИКА ПРОФИЛЯ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В женской популяции

summary

Матеріали і методи дослідження. З метою вивчення поширеності основних ФР ССЗ (І етап дослідження), оцінки динаміки епідеміологічної ситуації (ІІ етап дослідження) була сформована випадкова вибірка із 1450 жінок віком 20-64 роки, що мешкали в Солом'янському районі м. Києва на початок 2004 року. Обстежено        977 жінок, що склало 67,4 % від кількості запрошених. Під час проведення обстеження використовували стандартні методи дослідження та уніфіковані критерії оцінки ВООЗ. Програма обстеження включала: заповнення анкет, що вміщують анамнестичні та соціально-демографічні дані; опитування за стандартною кардіологічною анкетою ВООЗ для виявлення стенокардії напруги та інфаркту міокарда (ІМ) в анамнезі; реєстрацію ЕКГ спокою з наступним кодуванням її за Міннесотським кодом; вимірювання артеріального тиску (АТ); антропометричні вимірювання; забір венозної крові натще для визначення вмісту ліпідів і ліпопротеідів в плазмі крові; опитування про куріння та фізичну активність; анкетування за Госпітальною шкалою тривоги та депресії для виявлення ТДС.

Діагноз ішемічної хвороби серця (ІХС) виставляли на підставі даних стандартної кардіологічної анкети ВООЗ, позитивна відповідь на яку свідчила про наявність типової стенокардії напруги, і характеру змін на ЕКГ спокою.

Проводили 2 незалежних вимірювання АТ після п'ятихвилинного відпочинку з інтервалом 2-3 хвилини. В аналіз даного дослідження включали середню величину з двох вимірювань. Групу осіб з АГ, згідно з критеріями ВООЗ і рекомендаціями Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування АГ, склали обстежені з рівнем систолічного АТ (САТ), який дорівнював або був більший за 140 мм рт.ст., і/або діастолічного АТ (ДАТ), що дорівнював або був більший за 90 мм рт.ст.

НМТ оцінювали за допомогою БМІ (відношення маси тіла в кілограмах до квадрату зросту в метрах). Жінки з БМІ меншим, ніж 18,5 кг/м² склали групу з недостатньою масою тіла. До групи з надлишковою масою тіла відносили осіб зі значеннями БМІ від 25 до 29,9 кг/м², а до групи з ожирінням – зі значеннями БМІ, що дорівнюють або перевищують 30 кг/м².

Курцями вважали жінок, які щоденно викурюють хоча б одну сигарету. Фізична активність вважалася недостатньою, якщо час роботи сидячи складав
5 годин і більше та активне дозвілля взимку і влітку, враховуючи час, що витрачається на ходу до роботи і з роботи, становив менше, ніж 10 годин на тиждень.

В групу з ДЛП відносили осіб з гіперхолестеринемією (ГХС) (рівень ХС дорівнює або перевищує 240 мг/дл), і/або гіпертригліцеридемією (ГТГ) (рівень ТГ дорівнює або перевищує 200 мг/дл), і/або з рівнем ХС ЛПВЩ, меншим ніж 40 мг/дл.

Для вивчення поширеності ТДС протестовано 935 жінок віком 20-64 роки, що складає 95,7 % від усіх обстежених осіб. Використовували Госпітальну шкалу тривоги та депресії (HADS), розроблену A.S.Zigmond та R.P.Snaith в 1983 році для скринінгового виявлення цих станів. Під час інтерпретації даних враховували сумарний показник по кожній підшкалі А (тривога) і D (депресія), відокремлюючи при цьому 3 області значень: 0-7 балів – норма; 8-10 балів – субклінічно виражена тривога/депресія; 11 балів та вище – клінічно виражена тривога/депресія.

При розрахунку стандартизованих показників за стандарт брали повіковий склад жіночого населення України.

Для оцінки змін профілю ризику жіночої популяції результати проведеного дослідження співставляли з даними, одержаними при обстеженні аналогічної за віком популяції 1154 жінок, що мешкали на тій же території в 1981-1982 рр. (ІІ етап дослідження).

З метою вивчення внеску основних ФР ССЗ в смертність (ІІІ етап дослідження), проводили встановлення життєвого статусу жінок віком 40-64 роки в кількості 629 осіб, обстежених в 1981-1982 рр., через Центральне адресне бюро з одночасним переглядом актових записів про смерть в РАГСах м. Києва і лікарських свідоцтв про смерть в міському статистичному управлінні.

Загальну смертність і смертність від різних причин розраховували на        1000 людино-років спостереження (ЛРС). При аналізі даних смертності розраховували: атрибутивний ризик (популяційний показник, що характеризує наскільки ФР визначає смертність від тієї чи іншої причини та дозволяє ранжувати ФР в залежності від їх прогностичного значення) та відносний ризик (відношення між категоріями максимального і мінімального ризику).

Створення бази даних та їх статистичну обробку здійснювали на персональному комп’ютері за допомогою програми "Microsoft Office Excel 2003" та наданого ВООЗ пакету прикладних програм по аналізу епідеміологічних даних "Epi-Info" і медичної інформаційно-статистичної системи “Епідеміологія”. Для виявлення вірогідності відмінностей між групами використовували критерій
t-Стьюдента. Для виявлення взаємозв’язку між показниками обчислювали коефіцієнт кореляції Пірсона.

Основні результати дослідження. При аналізі даних І етапу дослідження у 25,2 % обстежених осіб виявлено підвищений рівень АТ. Частота АГ вірогідно збільшується у кожному десятиріччі, починаючи з вікової групи 35-44 роки.
В структурі переважає АГ І ступеня – 49,4 % випадків, доля АГ ІІ ступеня дорівнює 35,9 % і АГ ІІІ ступеня – 14,7 %.

Середньопопуляційні значення САТ і ДАТ у жінок відповідають встановленим нормам, лише у віковій групі 55-64 роки середні значення САТ їх перевищують (142,4±1,6) мм рт.ст. При достатній обізнаності обстежених жінок про наявність АГ (89 %) залишаються незадовільними показники охоплення медикаментозним лікуванням (56 %) та його ефективності: нормалізації АТ досягає тільки чверть хворих (25 %).

Порушення обміну ліпідів зареєстровано у 35,1 % обстежених. З віком розповсюдженість їх зростає від 23,4 % у групі 20-24 роки до 56,1 % в 55-64 роки (р<0,001).

Найпоширенішим із ліпідних порушень є ГХС: гранично підвищений рівень ХС (200-239 мг/дл) зареєстровано у 33,9 %, високий – у 18,9 % осіб. Середньопопуляційні значення загального ХС перевищують нормальний рівень, починаючи вже з 35-річного віку – (205,7 ± 2,9) мг/дл.

Розповсюдженість помірної ГТГ (150-199 мг/дл) становить 10,7 %, вираженої (200 мг/дл і більше) – 6,3 %; середньопопуляційні значення ТГ відповідають оптимальним (112,8±1,8) мг/дл в усіх вікових категоріях.

Поширеність гіпоальфахолестеринемії (гіпо-α-ХС) – 27,2 %. Характерним є той факт, що цей вид порушення обміну ліпідів реєструється в усіх вікових групах однаково часто. Середньопопуляційний рівень ХС ЛПВЩ становить (45,2±0,5) мг/дл, що відповідає нормальним його значенням.

На момент обстеження відсоток жінок, які курять, складає 18,5 %. Найбільш несприятлива ситуація в групі 25-34 роки, де поширеність куріння сягає 32,4 %. Повікова розповсюдженість цього ФР має тенденцію до зниження від 22,9 % в
20-24 роки до 5,5 % в 55-64 роки.

Надлишкову масу тіла мають 26,5 % осіб, на ожиріння страждає кожна п’ята (20,6 %) обстежена жінка. Частота цього ФР прогресивно збільшується з віком. Визначено, що середньопопуляційні значення БМІ перевищують встановлений ВООЗ оптимальний рівень – (26,1±0,18) кг/м².

Деякі дослідники (Гундаров І.А., Матвєєва С.В., 2000) вважають доведеним ФР смерті, в тому числі і від ССЗ, недостатню масу тіла. Встановлено, що майже у чверті (22,9 %) обстежених жінок віком 20-24 роки маса тіла розцінюється як недостатня, загальна розповсюдженість цього ФР становить 7,1 %.

Виявлено, що найбільш поширеним (48,0 %) із основних ФР є недостатня фізична активність, яка визначається майже у половини жінок, однаково часто в усіх вікових групах.

Результати дослідження свідчать, що будь-які ФР ССЗ, що аналізуються, відсутні лише у 13,3 % обстежених жінок; кількість осіб з одним чинником складає 35,1 %, двома – 27,7 %, трьома і більше факторами – 23,9 %.

Виявлений високий ступінь концентрації та агрегації ФР корелює з високою (14,0 %) поширеністю ІХС в жіночій популяції. Частота визначеної ІХС складає 10,7 %, у тому числі, ІМ – 1,0 %, стенокардії – 6,7 %, безбольової форми – 3,6 %; можливої ІХС – 3,3 %.

Під час вивчення поширеності психоемоційних порушень та їх зв’язку з основними ФР ССЗ в жіночій популяції, ознаки ТДС виявлені у 51,5 % обстежених, причому у 30,8 % осіб вони мають субклінічний характер, а у 20,7 % – клінічно виражені. Отже, кожна п’ята жінка в популяції потребує додаткового психологічного обстеження за участю лікаря-спеціаліста, а третина – певної психотерапевтичної допомоги від лікаря-кардіолога.

Встановлено факт підвищення поширеності ТДС з віком – від 38 % в
20-34 роки до 67,1 % в 55-64 роки. Аналіз структури ТДС показав, що у більшості (52,4 %) жінок з розладами переважає тривожна симптоматика, питома вага осіб з переважно депресивною симптоматикою складає 21,6 %. Відомо, що саме тривожна симптоматика значно підвищує ризик розвитку та обумовлює тяжкість ІХС.

Психоемоційні розлади вірогідно більше поширені серед жінок з середньою освітою, ніж серед тих, хто має вищу, а також частіше визначаються у вдових жінок порівняно з незаміжніми, заміжніми та розлученими. Відмінності в частоті ТДС у заміжніх та розлучених практично відсутні (55,2 % і 54,3 % відповідно), хоча в структурі порушень є тенденція до більшої розповсюдженості серед заміжніх субклінічних станів, а серед розлучених – клінічно виражених.

Під час оцінки залежності розповсюдженості ФР ССЗ від наявності чи відсутності психоемоційних розладів встановлено, що у жінок з ТДС вірогідно частіше, ніж у жінок без них, реєструється АГ, надлишкова маса тіла та ожиріння. Серед осіб з ТДС частіше виявляються такі порушення ліпідного обміну, як ГХС, ГТГ, зниження рівня ХС ЛПВЩ, але вірогідність розбіжностей встановлена лише по відношенню до ГТГ (рис.1).

Рис. 1. Поширеність ФР у жінок з ТДС та без ТДС (%)

Примітка: * – р < 0,05.

Порівняльний аналіз середніх значень ФР свідчить про вірогідно більш високі рівні САТ, ДАТ, БМІ, ТГ та більш старший вік групи з ТДС. За допомогою методу попарної кореляції встановлені прямі кореляційні зв’язки ТДС з наступними показниками: віком, БМІ, САТ, ДАТ, ТГ, що ще раз підтверджує встановлену закономірність про взаємозв’язок ФР ССЗ з психоемоційними порушеннями.

Обґрунтовує вищезазначене також той факт, що серед осіб з підвищеним АТ виявлено більшу поширеність психоемоційних порушень у порівнянні з нормотензивними особами (61,5 % і 51,4 % відповідно, р<0,05). Питома вага
ТДС серед жінок з БМІ ³25 кг/м² перевищує аналогічний показник серед жінок з БМІ < 25 кг/м² (57,2 % і 44,8 % відповідно, р<0,05). Серед осіб з ліпідними порушеннями також більша частота тривоги та депресії у порівнянні з тими, хто не має ДЛП, але вірогідність розбіжностей виявлено тільки по відношенню до ГТГ (62,8 % і 50,6 % відповідно, р<0,05).

Встановлено, що серед осіб з клінічно вираженими станами, тобто з максимальними значеннями даних HADS (13-21 бал), частота ГТГ в 2,7 рази перевищує аналогічну у осіб з мінімальними значеннями HADS (0-4 бали) – 8,6 і 3,2 % відповідно; ожиріння – в 2,2 рази (31,2 і 14,0 % відповідно); АГ – в 1,7 рази (25,8 і 15,0 % відповідно); ГХС – в 1,6 рази (24,7 і 15,0 % відповідно). Відносний ризик ІХС у жінок з клінічними ТДС перевищує його в групі без ТДС в 2 рази, зокрема, ІМ – в 2 рази, стенокардії напруги – в 6 разів.

Згідно даних літератури (Погосова Г.В., 2004), у кожного п’ятого пацієнта з діагнозом ІХС присутні ознаки клінічно вираженої депресії. В нашому дослідженні поширеність всіх ТДС серед осіб з ІХС (60,1 %) перевищує аналогічну серед осіб без неї (49,6 %), але розбіжності не вірогідні. Клінічно виражені ознаки тривоги і/або депресії присутні у кожної четвертої жінки з діагнозом ІХС (24,3 %). Враховуючи значний негативний вплив ТДС на прогноз у хворих на ІХС, своєчасне виявлення та лікування таких пацієнтів має важливе практичне значення.

Другим етапом дослідження був аналіз динаміки профілю серцево-судинного ризику в жіночій популяції (табл. 1).

Таблиця 1

Динаміка поширеності факторів ризику серед жінок віком 20-64 роки (%)

Вік (роки)	Номер обстеження	АГ	ДЛП	К	НМТ	Ожиріння	НФА
20-24	І	5,2	26,4	10.4	27,1	5,2	39,6
	ІІ	3,8	23,4	22,9	4,8	2,9	47,6
25-34	І	4,5	18,8	10,0	34,7	13,6	28,6
	ІІ	3,5	24,5	32,4*	18,5	6,9	50,3*
35-44	І	19,2	22,5	5,6	47,5	24,3	36,9
	ІІ	16,3	31,9	18,8	27,9*	20,7	43,3
45-54	І	44,9	28,4	0,5	40,1	48,2	46,0
	ІІ	42,6	40,9	11,8	38,0	32,1*	48,5
55-64	І	70,7	38,8	2,2	38,2	55,5	34,4
	ІІ	61,4	56,1*	5,5	40,6	38,2*	51,2*
Стандарти- зований показник	І	28,4	26,5	5,5	38,2	29,7	37,4
	ІІ	25,2	35,1*	18,5*	26,5*	20,6*	48,0*

Примітка. * – р < 0,05 у порівнянні з даними І обстеження.

Результати обстежень жіночої популяції, проведених з інтервалом в 25 років, свідчать про те, що розповсюдженість АГ вірогідно не змінилась (28,4 та 25,2 % відповідно), хоча присутня явна тенденція до її зниження.

Позитивним є факт зменшення питомої ваги важкої АГ в 1,6 рази та збільшення частки м'якої АГ (І ступеня), що свідчить про покращення лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на контроль АТ.

Аналіз трендів середньопопуляційних значень АТ свідчить про зменшення САТ на 3,0 мм рт. ст. (р<0,01) і ДАТ на 4,0 мм рт. ст. (р<0,001).

Протягом 25 років в 2 рази збільшилась обізнаність хворих про наявність АГ (44,7 і 88,7 % відповідно, р<0,05), охоплення медикаментозним лікуванням (32,0 і 56,4 % відповідно, р<0,05) та його ефективність (10,6 і 24,8 % відповідно, р<0,05).

Але, на фоні загальних позитивних кількісних і якісних змін в динаміці АГ, встановлено й негативні тенденції, здатні впливати на показники здоров’я у бік їх погіршення (збільшення питомої ваги ізольованої систолічної АГ).

Виявлені негативні тенденції в динаміці ДЛП, поширеність якої за 25 років зросла в від 26,5 до 35,1 %, (р<0,05), переважно за рахунок суттєвих змін ліпідного профілю у жінок після 55 років.

Аналіз динаміки розповсюдженості різних видів ДЛП свідчить про зменшення поширеності ізольованих форм, таких як ізольована ГХС (від 8,9 до 7,0 %) і ізольована ГТГ (від 2,7 до 0,7 %) та зростання частоти асоційованих ліпідних порушень: сполучення ГХС і гіпо-a-ХС – в 6 разів, ГТГ і гіпо-a-ХС – в 2 рази та сполучення ГХС, ГТГ і гіпо-a-ХС – в 4,3 рази.

Під час вивчення трендів порушень ліпідного спектру виявлено збільшення частки осіб з ГХС в 1,7 рази (від 10,9 до 18,9 % відповідно, р<0,05), підвищеним рівнем ХС ЛПНЩ – в 2 рази (від 13,6 до 27,1 % відповідно, р<0,05), з гіпо-a-ХС – в 2,2 рази (від 12,4 до 27,2 % відповідно, р<0,05). Поширеність ГТГ за період спостереження не змінилась, але зменшилась кількість осіб з оптимальним рівнем цього показника за рахунок збільшення майже в 2 рази частки осіб з гранично підвищеним рівнем ТГ.

Середньопопуляційне значення загального ХС вірогідно зросло на 15,9 мг/дл, ТГ – на 14,7 мг/дл, ХС ЛПНЩ – на 23,9 мг/дл, а середній рівень ХС ЛПВЩ зменшився на 11,2 мг/дл.

Поширеність куріння серед жінок зросла протягом періоду спостереження в 3,4 рази від 5,5 до 18,5 % відповідно (р<0,05).

Встановлено вірогідне зменшення як розповсюдженості надлишкової маси тіла (38,2 і 26,5 % відповідно), так і ожиріння (29,7 і 20,6 % відповідно).

Середньопопуляційні значення БМІ знизились на 1,6 кг/м² (р<0,05), причому в усіх вікових групах. Зменшення розповсюдженості НМТ, ожиріння і середніх значень БМІ відбулося за рахунок збільшення частки осіб з нормальною вагою в 1,4 рази, але, в більшому ступені, з причини збільшення в 7 разів кількості осіб з недостатньою масою тіла.

Аналіз динаміки питомої ваги осіб з НФА продемонстрував збільшення кількості жінок, які ведуть малорухомий спосіб життя від 37,4 до 48,0 % (р<0,05), причому негативні зміни стосувались всіх вікових груп.

Виявлено негативну тенденцію, особливо в молодших вікових групах, до зменшення питомої ваги осіб без ФР (від 17,8 до 13,3 %) та збільшення долі осіб з асоціацією трьох та більше чинників (від 17,6 до 23,9 %).

За період спостереження поширеність ІХС вірогідно не змінилася, хоча й простежується тенденція до її зниження від 17,4 до 14,0 %. Несприятливим є факт збільшення в 3 рази питомої ваги жінок з ішемічними змінами на ЕКГ за відсутності больового синдрому.

Вивчення внеску ФР ССЗ в смертність жінок було завданням ІІІ етапу дослідження. Проведено ретроспективний аналіз спостереження за 629 жінками віком 40-64 роки. За період, який в середньому складає 23,7 роки, зареєстровано 210 випадків смерті. Загальна смертність в жіночій популяції становить 16,29 на 1000 ЛРС, причому у кожному наступному десятиріччі відбувалось її зростання в
2 рази у порівнянні з попереднім. В структурі накопиченої смертності ССЗ посіли головне місце – 56,7 %, онкологічні хвороби склали 24,8 %, інші захворювання – 15,2 %, нещасні випадки, травми, отруєння – 3,3 %.

Група померлих від усіх причин відрізнялася від групи живих жінок вірогідно більшою поширеністю АГ, ДЛП і тенденцією до більшої розповсюдженості ожиріння, НФА на скринінзі. Нами виявлено, що найрозповсюдженішими ФР серед померлих від усіх причин є АГ, ожиріння і НФА, від ССЗ – АГ, ожиріння і ДЛП, від інших захворювань – АГ, НФА і ДЛП. Всі померлі мали вірогідно вищі середні рівні всіх ліпідних показників, САТ, ДАТ, БМІ, ніж живі жінки.

В когорті померлих жінок статистично вірогідно переважають особи високого ризику, тобто з комбінацією трьох і більше ФР у порівнянні з групою жінок, що вижили: 45,2 і 30,7 % відповідно.

Аналіз тенденцій розподілу жінок за кількістю ФР виявив, що група, причиною смерті якої були ССЗ, відрізняється від тих, хто вижив, меншою в
2,8 рази квотою осіб низького ризику (без ФР) та більшою в 1,6 рази квотою осіб високого ризику (три і більше ФР). Якщо в групі жінок, що вижили, третина осіб мали сполучення трьох і більше чинників на скринінзі, то в групі померлих від ССЗ такі особи склали половину.

Аналізуючи смертність жінок різного рівня ризику, ми зареєстрували мінімальні показники смертності в групі осіб, що не мали жодного або мали тільки один ФР на скринінзі. Розбіжності в показниках накопиченої смертності з'являються за наявності двох чинників. Встановлено, що відносний ризик загальної смерті за наявності двох чинників ризику складає 1,5 умов.од., трьох і більше – 2,1 умов.од., серцево-судинної смерті – 1,9 умов.од. при двох ФР і
3,2 умов.од. – при трьох.

Ретроспективний аналіз показав, що 50,2 % жінок віком 40-64 роки мали підвищений рівень АТ. Серед них за період спостереження померло 44,6 % осіб.
В структурі накопиченої смертності групи жінок з АГ 66,0 % склали ССЗ. Загальна смертність в цій когорті в 2,3 рази більше, ніж в порівнювальній групі (без АГ і ІХС на скринінзі).

Підвищений АТ асоціюється як зі збільшенням ризику смерті від ССЗ майже в 4 рази, так і смерті від інших захворювань майже вдвічі (рис. 2).

Рис. 2. Смертність жінок з АГ і нормальним АТ на 1000 ЛРС

Аналіз залежності смертності від рівня АТ, згідно з класифікацією ВООЗ встановив: якщо відносний ризик смерті осіб з оптимальним АТ умовно прийняти за одиницю, то ризик смерті осіб з нормальним АТ складатиме 1,6 умов. од.,
а з підвищеним нормальним – 2,0 умов. од.

Нами визначено, що для загальної смертності вирішальне значення має ізольована САГ, а для серцево-судинної – змішана АГ. Наявність у жінок підвищен­ого САТ не тільки збільшує відносний ризик смерті в 3 рази у порівнянні з групою без АГ, але й впливає на тривалість життя, скорочуючи його майже на 5 років.

Розраховуючи атрибутивний ризик, тобто смертність, обумовлену безпосереднім впливом АГ, встановлено, що більше половини (57,2 %) всіх випадків смерті і три чверті (75,7 %) випадків смерті від ХСК пов’язані з підвищеним рівнем САТ. Вплив підвищеного ДАТ на ризик смерті виявився менш вираженим, але значущим: атрибутивний ризик загальної смерті складає 39,6 %, серцево-судинної – 66,7 %.

За допомогою децильного аналізу встановлено оптимальні значення АТ, при яких спостерігаються мінімальні показники накопиченої смертності і найбільша тривалість життя: САТ в межах 110-116 мм рт.ст., ДАТ – 60-76 мм рт.ст (рис. 3, 4). Реально існуючі середньопопуляційні рівні САТ (123,5±0,8) мм рт. ст. на 7,5 мм рт.ст., а ДАТ (77,3±0,4) мм рт. ст. – на 1,3 мм рт.ст. перевищують оптимальні.

 

			Рис. 4. Загальна смертність жінок в децилях розподілу ДАТ (на 1000 ЛРС)

Нами з’ясовано, що підвищений АТ вірогідно скорочує тривалість життя: жінки, САТ яких перевищує 182 мм рт.ст., вмирають майже на 7 років раніше, ніж з САТ<116 мм рт.ст. В свою чергу, ДАТ≥100 мм рт.ст. скорочує життя на 5,6 років
у порівнянні з ДАТ<76 мм рт.ст.

Показники загальної і смертності від ХСК в групі з надлишковою масою тіла і ожирінням в нашому дослідженні відповідно в 1,4 та 2 рази більші, ніж в групі осіб з нормальною вагою і без ІХС. Результати роботи свідчать про відсутність суттєвих відмінностей у рівнях накопиченої смертності жінок з нормальною та надлишковою вагою. В той же час, велике значення у формуванні показників смертності має ожиріння, наявність якого обумовлює збільшення коефіцієнтів загальної смертності в 2 рази, а серцево-судинної – в 3 рази у порівнянні з особами з нормальною вагою.

За допомогою децильного аналізу встановлено, що мінімальний рівень смертності відповідає значенню БМІ в межах 22,1-24,3 кг/м² (друга дециль розподілу). Реальний середньопопуляційний рівень БМІ (26,1±0,18) кг/м² значно перевищує встановлені нами оптимальні значення.

Загальна і серцево-судинна смертність в когорті осіб з ДЛП відповідно в 1,7 і 2,1 рази більша, ніж в групі порівняння (без ДЛП і ІХС). Аналіз смертності в залежності від виду ДЛП показав, що мінімальні показники реєструються в групі з ізольованими формами, а серед жінок з комбінаціями ліпідних порушень коефіцієнти смертності перевищують аналогічні в середньому в 2 рази. Найнесприятливі­шим
в прогностичному плані визначено сполучення ГТГ і гіпо-a-ХС.

Аналіз смертності в групах осіб з початково різними значеннями загального ХС, показав, що цей показник майже не відрізняється в групах з нормальним (менше 200 мг/дл) і гранично підвищеним ХС (200-239 мг/дл). В той же час, у осіб з високим рівнем ХС відносний ризик загальної смерті становить 1,8, а смерті від ХСК – 1,5 умов.од, що підтверджує значення ГХС у формуванні показників смертності.

Децильний аналіз виявив, що рівень загального ХС, при якому зареєстровано мінімальні показники накопиченої смертності, становить 158-175 мг/дл (друга дециль розподілу). З цієї межі відбувається поступове підвищення коефіцієнтів смертності, але найзначніші зміни спостерігаються після досягнення значень загального ХС 240-259 мг/дл (дев’ята дециль), де показник смертності в 2,3 рази перевищує відповідний в другій децилі, а при рівні ХС 260 мг/дл і більше – в           3 рази. Отже, оптимальним рівнем загального ХС у жінок слід вважати значення в межах 158-175 мг/дл. Реально існуючий середньопопуляційний рівень ХС (210,2±1,5) мг/дл на 35 мг/дл перевищує встановлені нами оптимальні значення.

Визначено, що несприятливий вплив на показники смертності спричиняють вже гранично підвищені концентрації ТГ: загальна смертність при рівні ТГ≥150 мг/дл більша в 1,6 рази, серцево-судинна – в 1,9 рази, ніж у осіб з оптимальним рівнем ТГ.

Децильний аналіз демонструє поступове зростання смертності з третьої децилі розподілу ТГ (87–96 мг/дл), причому найвиразніші зміни відбуваються після досягнення значень ТГ 150–190 мг/дл (дев’ята дециль) – в 2,3 рази і значень більше 190 мг/дл (десята дециль) – в 3 рази. Таким чином, оптимальними значеннями ТГ, при яких накопичена смертність жінок мінімальна, є рівень в межах 61-86 мг/дл. Реальні середньопопуляційні значення ТГ (112,8±1,8) мг/дл на 26,8 мг/дл перевищують встановлені оптимальні, що свідчить про необхідність посилення профілактичної роботи на популяційному рівні.

Когорти жінок з нормальним і високим (≥60 мг/дл) рівнем ХС ЛПВЩ принципово не відрізняються за рівнем смертності. За період спостереження мінімальний рівень смертності у жінок спостерігається при значеннях ХС ЛПВЩ 50-63 мг/дл (шоста дециль розподілу). Максимальний показник накопиченої смертності спостерігається в десятій децилі, тобто при рівнях ХС ЛПВЩ нижче    34 мг/дл. Середній рівень ХС ЛПВЩ в жіночій популяції (45,2±0,5) мг/дл на        4,8 мг/дл менше встановленого оптимального значення.

Для визначення внеску ліпідних показників в смертність ми розраховували атрибутивний ризик для кожного з них. Найбільш суттєвим за впливом на загальну і серцево-судинну смертність в жіночій популяції виявилась ГТГ. Серед інших ліпідних порушень, для загальної смерті більше значення має ГХС, а для смерті від ХСК – гіпо-a-ХС.

Смертність від усіх причин та від ХСК в групі осіб з недостатньою фізичною активністю майже не відрізнялась від аналогічного показника в групі порівняння (достатня фізична активність, відсутність ІХС). Відсутність істотного впливу куріння на смертність в нашому дослідженні є наслідком малої кількості померлих осіб, які курили.

Для вивчення внеску ФР в тривалість життя аналізували середній термін тривалості життя жінок від моменту обстеження в групах осіб з різними чинниками ризику. За впливом на тривалість життя ФР розподілили в порядку зменшення: САГ – ГТГ – сполучення САГ і ДАГ – ГХС – підвищений вміст ХС ЛПНЩ – низька концентрація ХС ЛПВЩ – ожиріння, недостатня фізична активність – надлишкова маса тіла – ДАГ. При оцінці показників загальної і серцево-судинної смертності в групах осіб з різними ФР, вони розподілились за своїм значенням наступним чином в порядку зменшення: АГ – ДЛП – ожиріння – недостатня фізична активність – надлишкова маса тіла.

Нами встановлено, що загальна смертність в когортах зі стенокардією напруги та безбольовою формою ІХС принципово не відрізняється, а смертність від ХСК у жінок за відсутності ангінозного болю навіть більша, ніж у осіб з больовим варіантом. Звертає на себе увагу факт високої смертності серед осіб зі змінами ЕКГ, що трактуються як можливі. Підраховано, що наявність визначеної ІХС на скринінзі збільшує відносний ризик серцево-судинної смерті в 1,7 рази, у тому числі наявність ІМ – в 2,4 рази, безбольової форми – в 2 рази та стенокардії напруги – в 1,5 рази, та зменшує тривалість життя на 2,4 роки, в тому числі наявність ІМ – майже на 5 років, безбольової форми – на 2 роки і стенокардії напруги – на 1,7 роки. Таким чином, отримані дані свідчать про прогностичну цінність епідеміологічних критеріїв ІХС.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі отримано нові наукові результати, які в сукупності вирішують актуальне завдання превентивної кардіології – обґрунтування підходів до розробки диференційованих профілактичних заходів серед жінок.

1.   Профіль серцево-судинного ризику сучасної жіночої популяції характеризується високою поширеністю факторів ризику: артеріальна гіпертензія – 25,2 %; дисліпопротеідемія – 35,1 %; куріння – 18,5 %; надлишкова маса тіла і ожиріння – 47,1 %; недостатня фізична активність – 48,0 %. Групу низького ризику складають тільки 13,3 % жінок, тоді як 86,7 % популяції підлягають втручанню з корекції факторів ризику ССЗ.

2.   Поширеність психоемоційних порушень, а саме тривожно-депресивних станів, в жіночій популяції віком 20-64 роки не поступається поширеності традиційних факторів ризику ССЗ і становить 51,5 %, причому в структурі тривожні порушення переважають над депресивними. Результати дослідження свідчать про обтяженість осіб з тривожно-депресивними станами традиційними факторами ризику ССЗ: АГ, надлишковою масою тіла, ожирінням, дисліпопротеідемією та більш високими середніми значеннями показників. Наявність зв’язку між цими станами та ССЗ підтверджує факт вірогідно більшої розповсюдженості психоемоційних розладів у жінок з АГ, надлишковою масою тіла, ожирінням, гіпертригліцеридемією.

3.   Протягом 25 років в жіночій популяції відбулися несприятливі зрушення та погіршення епідеміологічних умов формування ССЗ: вірогідне збільшення поширеності таких факторів ризику, як дисліпопротеідемія, куріння та недостатня фізична активність; підвищення середньопопуляційних значень ХС, ТГ,                ХС ЛПНЩ, КА і зниження рівнів ХС ЛПВЩ; зменшення розповсюдженості надлишкової маси тіла та ожиріння відбулося за рахунок зростання в 7 разів питомої ваги жінок з недостатньою масою тіла; при відсутності вірогідних змін в загальній частоті ІХС та зменшенні поширеності можливої ІХС втричі зросла частота її безбольової форми.

4.   Група померлих жінок відрізнялась на скринінзі від тих, що вижили, більшою кількістю осіб з високим ризиком (наявність трьох і більше факторів ризику), вірогідно більшою поширеністю АГ і дисліпопротеідемії, вищими середніми значеннями САТ, ДАТ, БМІ, ХС, ТГ, КА. Серед померлих від ССЗ у порівнянні з групою живих на скринінзі частіше визначались АГ, дисліпопротеідемія і ожиріння.

5.   Наявність двох факторів ризику збільшує ризик загальної смерті в
1,5 рази, смерті від ССЗ – в 1,9 рази, а сполучення трьох і більше чинників – в 2 та 3 рази відповідно. Найбільший внесок у рівень смертності має АГ: половина всіх випадків смерті та три чверті випадків смерті від ССЗ обумовлені підвищеним рівнем АТ. Серед ліпідних показників найбільший вплив як на загальну, так і на серцево-судинну смертність, має гіпертригліцеридемія.

6.   За впливом на показники загальної і серцево-судинної смертності фактори ризику розподіляються в порядку зменшення: АГ – дисліпопротеідемія – ожиріння – недостатня фізична активність – надлишкова маса тіла; ранжований за ступенем впливу на тривалість життя жінок ланцюжок факторів ризику виглядає наступним чином: САГ – ГТГ – сполучення САГ і ДАГ – ГХС – підвищений вміст ХС ЛПНЩ – низька концентрація ХС ЛПВЩ – ожиріння, недостатня фізична активність – надлишкова маса тіла – ДАГ.

7.   Наявність епідеміологічного діагнозу визначеної ІХС збільшує відносний ризик серцево-судинної смерті в 1,7 рази і скорочує тривалість життя на 2,4 роки, ІМ – в 2,4 рази і скорочує тривалість життя майже на 5 років, безбольової форми – в 2 рази і на 2 роки та стенокардії напруги – в 1,5 рази і на 1,7 роки.

8.   Оптимальні значення цифрових показників, при яких зареєстровано мінімальні рівні смертності, складають: САТ – 110-116 мм рт.ст.; ДАТ –               60-76 мм рт.ст.; БМІ – 22,1-24,3 кг/м²; загальний ХС – 158-175 мг/дл (4,1-               4,5 ммоль/л); ТГ – 61-86 мг/дл (0,7-1,1 ммоль/л); ХС ЛПВЩ – 50-63 мг/дл (1,3-      1,6 ммоль/л).

Практичні рекомендації

1. Результати проведеного дослідження переконливо доводять необхідність своєчасного виявлення та адекватної корекції таких факторів ризику ССЗ, як АГ, дисліпопротеідемія, куріння, ожиріння та недостатня фізична активність первинними структурами охорони здоров’я. При дослідженні ліпідного спектру крові необхідно визначати не тільки рівень загального ХС, але й важливий в прогностичному плані для жінок рівень ТГ.

2. З огляду на збільшення поширеності безбольової форми ІХС, рекомендовано більш ретельне обстеження жінок з будь-якою підозрою на наявність цього захворювання (Холтерівське моніторування ЕКГ, навантажувальні ЕКГ-проби).

3. Під час здійснення заходів з корекції факторів ризику слід орієнтуватись на оптимальні значення показників, яким відповідають мінімальні рівні смертності. Рівнями показників, при яких значно підвищується ризик смерті, є: САТ – вище 140-151 мм рт.ст; ДАТ – вище 90-96 мм рт.ст.; БМІ – вище 29,5-30,5 кг/м²; ХС – вище 240-260 мг/дл (6,2-6,7 ммоль/л); ТГ – вище 150-190 мг/дл (1,7-2,1 ммоль/л); ХС ЛПВЩ – нижче 47-50 мг/дл (1,2-1,3 ммоль/л).

4. Враховуючи високу поширеність в жіночій популяції розладів психоемоційного стану, наявність взаємозв’язку між ними та традиційними факторами ризику ССЗ, доцільно первинним структурам охорони здоров’я визначати не тільки загальновідомі чинники ризику, але й виявляти (за допомогою скринінгових тестів) та спільно з психотерапевтами коригувати тривожно-депресивні стани.